MANEJO INTRAOPERATORIO DE TUMORES PERIROLÁNDICOS Y TUMORES PRÓXIMOS A LA
VÍA PIRAMIDALGerard Plans Ahicart*, Isabel Fernández Conejero**, Andreu Gabarrós Canals*
Jordi Pedro Pérez**, Oscar Godino Martínez*
*Servicio de Neurocirugía ** Servicio de Neurofisiología
Hospital Universitario de Bellvitge
TUMORES PERIROLÁNDICOS
TUMORES PRÓXIMOS A LA VÍA PIRAMIDAL
• Paciente despierto controlando la función de movimento
• Estímulo 60 Hz (Ojemann) paciente despierto
• Estímulo 60 Hz amb pacient dormido
• Estímul 60 Hz con paciente dormido + EMG
• Estímulo monopolar tren de 5 con paciente dormido y control EMG
Posibilidades de control de la función de movimiento en cirugía tumoral
Características del estímulo de Penfield / Ojemann
ISI= 20 ms (50 Hz)
Estimulación bipolar selectivaEvidencia bibliográficaRespuesta subcortical todo o nadaNo se puede realizar monitorización contínuaCrisis intraoperatorias elevadas con el paciente dormido
1 ms 1 ms
Características del estímulo tren de 5
Estimulación monopolar (puede ser selectiva)Posibilidad de monitorización contínua durante la resecciónMapping subcortical distancia dependienteEscasa incidencias de crisis intraoperatorias
Técnica de tren de estímulos (1 tren por seg.)
0.5 ms
ISI= 4 ms (250Hz)
35 CASOS
10 GBM (WHO IV)
8 Astrocitomas anaplásicos (WHO III)
2 Oligodendrogliomas anaplásicos (WHO III)
1 Oligoastrocitoma anaplásico (WHO III)
4 Astrocitomas de bajo grado (WHO II)
1 Oligoastrocitoma de bajo grado (WHO II)
1 Xantoastrocitoma pleomórfico (WHO II)
8 Metástasis (mama, pulmón)
CASUÍSTICA
PASO Nº 1: POTENCIALES EVOCADOS SOMESTÉSICOS REGISTRO CORTICAL
2
3
4
5
FASE REVERSA: LOCALIZACIÓN DEL SURCO CENTRAL
Localización de áreas de estimulación cortical positiva
Obtención de un umbral selectivo de estimulación
PASO Nº 2: MAPPING CORTICAL DEL STRIP MOTOR
PEM por estimulación cortical directa
Control continuo de la actividad del tracto corticospinal
PASO Nº 3: ELECTRODO DE ESTIMULACIÓN CORTICAL
PASO Nº 4: RESECCIÓN TUMORAL
REGISTRO CONTÍNUO DE LOS PEM
MAPPING SUBCORTICAL
Control con estimulación transcraneal
C1
C2
C3
C4
Cz-
6cm
C3´
C4´
Cz´
Fz
C1R
Ref
CASOS CLÍNICOS
ASTROCITOMA ANAPLÁSICO PARIETAL IZQUIERDO
PEM establesR subcortical a 10 mA en tibial anterior
Varón 34 años
Crisis comiciales parciales y TCG
Registro PEM sin incidencias
Estimulación subcortical negativa
ASTROCITOMA ANAPLÁSICO FRONTO-INSULAR
SC
Varón 40 años
Estatus mioclónico cara y mano
Parálisis facial central derecha
Mínima paresia distal ESD
INCIDENCIAS
R subcortical aberrante cara
R subcortical mano 10 mA
Aumento umbral PEM 5mA mano
ASTROCITOMA ANAPLÁSICO ROLÁNDICO IZQUIERDO
Registro cortical de la mano al final de la cirugía
MUJER 37 años
Crisis comiciales. No focalidad
Primera cirugía año 2007
Técnica bipolar 60 Hz
OLIGOASTROCITOMA GRADO II CÍNGULO IZDO
Crisis comiciales frecuentes
Intolerancia a fármacos
RMN tras la primera cirugía
PRE POST
PRE POST
Identificación positiva del cortex motor y monitorización de los PEM en 97% de los pacientes de la serie ( 1 PACIENTE transcraneal)
Intensidad más utilizada: 15mA (8-20 mA)
RESULTADOS (1)
Crisis intraoperatorias parciales motoras: 3 pacientes (8,5%)
Corta duración
Irrigación con suero frío
No interferencia en evolución postoperatoria
Cambios en los PEM: 7 pacientes (20%) 5mA 4 paciente4mA 1 paciente3mA 1 pacienteDesap 1 paciente
RESULTADOS (2)
Identificación positiva de la vía piramidal: 21 pacientes (60%)25mA 1 paciente15mA 6 pacientes10 mA 4 pacientes9mA 1 paciente8mA 2 paciente7mA 1 paciente6 mA 1 paciente5 mA 5 pacientes
RESECCIONES MUY PRÓXIMAS A LA VÍA PIRAMIDALSIN DEFICIT NEUROLÓGICO
RESULTADOS (3)
POSTOPERATORIO INMEDIATO
TRANSITORIO EN EL 67 % DE LOS CASOS
12 pacientes (35%)
4 pacientes con nueva focalidad neurológica persistente a los 3 meses de la cirugía
11% nuevos deficits definitivos
Hallazgos neurofisiológicos en los pacientes con deficit
Tipo tumor PEM R subcortical Tipo deficit Duración
M1 estable neg Leve mano 15 dias
AA estable 15 mA AMS izda 3 semanas
AA estable 10 mA brazo AMS izda 4 semanas
AA estable 15 mA brazo AMS izda permanente
AA estable 15 mA pierna pierna leve 7 dias
GBM desap tibial 5 mA tibial plejia distal permanente
AA desap mano 5 mA mano plejia mano permanente
GBM estable neg leve cara 2 semanas
GBM estable 5mA hemiparesia 3/5 2 semanas
M1 Aum 5mA 3mA pierna plejia distal pierna permanente
GBM transcraneal 10mA mano paresia leve mano 2 semanas
AA estable 8mA mano cara paresia leve mano 2 semanas
ALTERACIÓN NEUROFISIOLÓGICA
INTRAOPERATORIA
Desaparición de la respuesta cortical de los PEM
Aumento del umbral de los PEM y R subcortical a 5mA
DEFICIT NEUROLÓGICO
Control CONTÍNUO de la actividad del tracto corticospinal
durante la resección CON DATOS OBJETIVOS
Feedback intraoperatorio de la distancia a la vía piramidal
durante la resección subcortical (respuesta intensidad-
dependiente)
Escasa incidencia de crisis intraoperatorias
Relación directa entre hallazgos neurofisiológicos y estado
clínico del paciente al mes de la intervención
CONCLUSIONES