SECTIUNEA III

FORMULARE

Contine formularele destinate pe de o parte , sa faciliteze elaborarea si prezentarea ofertei si a documentelor care o insotesc si , pe de alta parte , sa permita comisiei o evaluare rapida si corecta a tuturor ofertelor depuse .

Fiecare ofertant care participa , in mod individual sau ca asociat , la procedura pentru atribuirea contractului de achizitie publica are obligatia de a prezenta formularele prevzute in cadrul acestei sectiuni , completate in mod corespunzator si semnate de persoanele autorizate .

FORMULARUL 1 Scrisoarea de inaintare

FORMULARUL 2Formularul de oferta

FORMULARUL 3 Scrisoare de garantie de participare la licitatieFORMULARUL 4 Declaraie de eligibilitate

FORMULARUL 5 Declaraie privind nencadrarea in prevederile art.181

FORMULARUL 6Informatii generale

FORMULARUL 7Lista principalelor produse furnizate in ultimii 3 ani

FORMULARUL 8Declaratie privind calitatea de participant la procedura

FORMULARUL 9Declaratie privind subcontractantii

FORMULARUL 10Certificat de participare la procedura cu oferta independenta

FORMULARUL 11Declaratie privind indeplinirea criteriilor de calificare

FORMULARUL 12Acord de asociere

FORMULARUL 13Solicitare de clarificariFORMULAR 14 Declaratie pe proprie raspundere privind neincadrarea in prev. art.69 Formular 1 OFERTANT Inregistrat la sediul

............................................ autoritatii contractante

(denumire/nume) Nr. ........... / ..................

Scrisoare de inaintare

Catre ,

Administratia Nationala Apele Romane

Administratia Bazinala de Apa Arges Vedea Pitesti

Strada Calea Campulung nr. 6-8

Ca urmare a anuntului de participare publicata in SEAP nr. .. din data de privind procedura de licitatie deschisa pentru atribuirea contractului de achizitie publica de furnizare.., noi......................................................................................

(denumirea/numele ofertantului)

v transmitem alturat, urmtoarele:

1. Coletul sigilat si marcat n mod vizibil, continnd :

a) scrisoarea de inaintare

b) garantia de participare;

c) imputernicire;

d) oferta.

Avem speranta c oferta noastr este corespunztoare si va satisface cerintele dumneavoastr.

Data completrii...................

Cu stim,

Ofertant

(semntura autorizat)

Formular 2 OFERTANTUL

____________________

(denumirea/numele)

FORMULAR DE OFERTACatre ....................................................................................................

(denumirea autoritatii contractante si adresa completa)

Domnilor,

1. Examinand documentatia de atribuire, subsemnatii, reprezentanti ai ofertantului

_________________________________________________, ne oferim ca, in conformitate

(denumirea/numele ofertantului)

cu prevederile si cerintele cuprinse in documentatia mai sus mentionata, sa furnizam ___________________________________pentru suma de

(denumirea produselor)

________________________________________________________lei, reprezentand

(suma in litere si in cifre)____________________ euro, la care se adauga taxa pe valoarea adaugata in valoare de

(suma in litere si in cifre)

_________________________lei. (suma in litere si in cifre)

2. Ne angajam ca, in cazul in care oferta noastra este stabilita castigatoare, sa furnizam produsele conform graficului anexat.

3. Ne angajam sa mentinem aceasta oferta valabila pentru o durata de ________________________________________________________zile, respectiv pana la data de

(durata in litere si cifre)

___________________________, si

(ziua/luna/anul)

ea va ramane obligatorie pentru noi si poate fi acceptata oricand inainte de expirarea perioadei de valabilitate.

4. Pana la incheierea si semnarea contractului de achizitie publica aceasta oferta, impreuna cu comunicarea transmisa de dumneavoastra, prin care oferta noastra este stabilita castigatoare, vor constitui un contract angajant intre noi.

5. Alaturi de oferta de baza:

|_| depunem oferta alternativa, ale carei detalii sunt prezentate intr-un formular de oferta separat, marcat in mod clar "alternativa";

|_| nu depunem oferta alternativa.

(se bifeaza optiunea corespunzatoare)

6. Am inteles si consimtim ca, in cazul in care oferta noastra este stabilita ca fiind castigatoare, sa constituim garantia de buna executie in conformitate cu prevederile din documentatia de atribuire.

7. Intelegem ca nu sunteti obligati sa acceptati oferta cu cel mai scazut pret sau orice alta oferta pe care o puteti primi.

Data _____/_____/_____, _____________, in calitate de _____________________, legal autorizat sa semnez

(semnatura)

oferta pentru si in numele ____________________________________.

(denumirea/numele ofertantului)

Formular 3BANCA

___________________

(denumirea)

SCRISOARE DE GARANTIE BANCARA

pentru participare cu oferta la procedura de atribuire a contractului de achizitie publica

Catre ___________________________________________

(denumirea autoritatii contractante si adresa completa)

Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului _______________________,

(denumirea contractului de achizitie publica)

noi ____________________, avand sediul inregistrat la ______________________,

(denumirea bancii) (adresa bancii)

ne obligam fata de _____________________________________ sa platim suma de

(denumirea autoritatii contractante)

__________________________, la prima sa cerere scrisa si fara ca aceasta sa aiba

(in litere si in cifre)

obligatia de a-si motiva cererea respectiva, cu conditia ca in cererea sa autoritatea contractanta sa specifice ca suma ceruta de ea si datorata ei este din cauza existentei uneia sau mai multora dintre situatiile urmatoare: a) ofertantul _____________________ si-a retras oferta in perioada de valabilitate

(denumirea/numele)

a acesteia

b) oferta sa fiind stabilita castigatoare, ofertantul ___________________________

(denumirea/numele)

nu a constituit garantia de buna executie in perioada de valabilitate a ofertei;

c) oferta sa fiind stabilita castigatoare, ofertantul ___________________________

(denumirea/numele)

a refuzat sa semneze contractul de achizitie publica in perioada de valabilitate a ofertei.

d) CNSC respinge o contestatie a ofertantului ___________________________,

(denumirea/numele) in conformitate cu prevederile art.278.1 alin. (1) din OUG 34/2010,Prezenta garantie este valabila pana la data de ______________________.

Parafata de Banca _____________ in ziua ______ luna ________ anul _____

(semnatura autorizata)

Formular 4OFERTANTUL

____________________

(denumirea/numele)

DECLARATIE PRIVIND ELIGIBILITATEA

Subsemnatul, reprezentant mputernicit al _______________________________,

(denumirea/numele si sediul/adresa operatorului economic)

declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din procedur i a sanciunilor aplicate faptei de fals n acte publice, c nu ne aflm in situaia prevazut la art. 18o din Ordonana de urgena a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziie public, a contractelor de concesiune de lucrri publice i a contractelor de concesiune de servicii, respectiv n ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotrre definitiv a unei instane judectoreti pentru participarea la activiti ale unei organizaii criminale, pentru corupie, fraud i/ sau splare de bani.

De asemenea, declar c la prezenta procedur nu particip n dou sau mai multe asocieri de operatori economici, nu depun candidatur/ofert individual i o alta candidatur/ofert comun, nu depun ofert individual, fiind nominalizat ca subcontractant n cadrul unei alte oferte.

Declar ca nu am membri in cadrul consiliului de administratie/organ de conducere sau de supervizare si/sau nu am actionari sau asociati persoane care sunt so/soie, rud sau afin, pn la gradul al patrulea inclusiv, sau care se afla in relatii comerciale cu persoane ce detin functii de decizie in cadrul autoritatii contractante.

Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor orice documente doveditoare de care dispunem.

Prezenta declaraie este valabil pn la data de _________________________ .

(se precizeaz data expirrii perioadei de valabilitate a ofertei)

Ofertant,

_________________

(semnatura autorizata)

Formular 5OFERTANTUL

____________________

(denumirea/numele)

DECLARATIE

Privind neincadrarea in situatiile prevazute la art.181 din OUG nr.34/2006

Subsemnatul(a).................................................. (denumirea, numele operatorului economic), n calitate de ofertant/candidat/concurent la procedura de ......................... (se menioneaz procedura) pentru atribuirea contractului de achiziie publica avnd ca obiect ...................................................... (denumirea podusului, seviciului sau lucrrii i codul CPV), la data de .............. (zi/luna/an), organizat de ................................................ (denumirea autoritii contractante), declar pe proprie rspundere c:

a) nu sunt n stare de faliment ca urmare a hotararii pronuntate de judecatorul sindic;

b) mi-am ndeplinit obligaiile de plat a impozitelor, taxelor i contribuiilor de asigurri sociale ctre bugetele componente ale bugetului general consolidat, n conformitate cu prevederile legale n vigoare n Romnia sau n ara n care sunt stabilit pn la data solicitat.................

c) nu sunt in situatia ca in ultimii 2 ani sa nu imi indeplinesc sau sa imi indeplinesc in mod defectuos obligatiile contractuale, din motive imputabile mie, fapt care ar fi produs sau ar fi de natura sa produca grave prejudicii beneficiarilor mei;

d) nu am fost condamnat, n ultimii 3 ani, prin hotrrea definitiv a unei instane judectoreti, pentru o fapt care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greeli n materie profesional;

e) nu prezint informatii false sau nu prezinta informatiile solicitate de catre autoritatea contractanta in scopul demonstrarii indeplinirii criteriilor de calificare si selectie.

Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, orice documente doveditoare de care dispun.

nteleg c n cazul n care aceast declaraie nu este conform cu realitatea sunt pasibil de nclcarea prevederilor legislaiei penale privind falsul n declaraii.

Operator economic,

.

(semnatura autorizat )OFERTANTUL

Formular 6 _____________________

(denumirea/numele)INFORMATII GENERALE1. Denumirea/numele:

2. Codul fiscal:

3. Adresa sediului central:

4. Telefon:

Fax:

E-mail:

5Certificatuldeinmatriculare/inregistrare _________________________________(numarul, data si locul de inmatriculare/inregistrare)6. Obiectul de activitate, pe domenii: __________________(in conformitate cu prevederile din statutul propriu)7. Birourile filialelor/sucursalelor locale, daca este cazul: ______________________ (adrese complete, telefon/fax,certificate de inmatriculare/inregistrare)

8. Principala piata a afacerilor:

9. Cifra de afaceri pe ultimii 3 ani:

___________________________________________________________________

Cifra de afaceri anuala Cifra de afaceri anuala

Anul la 31 decembrie la 31 decembrie

(mii lei) (echivalent euro)

_______________________________________________________________

1.

2.

3._______________________________________________________________

Media anuala:

_______________________________________________________________

Ofertant,

_______________

(semnatura autorizata)Formular 7OFERTANTUl_____________

(denumirea/numeleDECLARAIE PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR

PRODUSE FURNIZATE N ULTIMII 3 ANI

Subsemnatul, reprezentant mputernicit al...........................................................................................,

(denumirea/numele i sediul/adresa candidatului/ofertantului)

declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat sunt reale.

Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsotesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie.

Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai ...........................................................................

(denumirea i adresa autoritii contractante)

cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtur cu activitatea noastr.

Prezenta declaraie este valabil pn la data de .

(se precizeaz data expirrii perioadei de valabilitate a ofertei)Nr.

crt.Obiectul contractuluiCodul CPVDenumirea/numele beneficiarului

AdresaCalitatea executantului*)Pretul total al contractuluiProcentul executat

(%)Cantitate

(UM)Perioada de derulare a contractului**)

1

2

....

Ofertant,

*) Se precizeaza calitatea in care a participat la indeplinirea contractului, care poate fi de: contractant unic, sau contractant conducator (lider de asociatie), contractant asociat, subcontractant

**) Se va preciza data de incepere si de finalizare a contractului

Formular 8

OFERTANTUL

_____________________

(denumirea/numele)

DECLARAIE

PRIVIND CALITATEA DE PARTICIPANT LA PROCEDUR

1.Subsemnatul, reprezentant mputernicit al .........................(denumirea operatorului economic), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c, la procedura pentru atribuirea contractului de achizitie publica .(se mentioneaza procedura), avand ca obiect ..(denumire si codul CPV), la data de ..(zi/luna/an), organizata de (denumirea autoritatii contractante), particip si depun oferta:

in nume propriu;

ca asociat n cadrul asociatiei ..;

ca subcontractant al ...;

(Se bifeaza opiunea corespunzatoare).

2. Subsemnatul declar c:

nu sunt membru al niciunui grup sau retele de operatori economici;

sunt membru n grupul sau reeaua a crei list cu date de recunoatere o prezint n anex.

(Se bifeaza optiunea corespunzatoare).

3. Subsemnatul declar c voi informa imediat autoritatea contractant dac vor interveni modoficri n prezenta declaraie la orice punct pe parcursul derulrii procedurii de atribuire a contractului de achiziie public sau, n cazul n care vom fi desemnai ctigtori, pe parcursul derulrii contractului de achiziie public.

4. De asemenea, declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie.

5. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai .................................................................... (denumirea si adresa autoritii contractante) cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legatur cu activitatea noastr.

OFERTANTUL

_____________________

(denumirea/numele)

(semnatura autorizat )

Formular 9

DECLARAIE

PRIVIND SUBCONTRACTANTII

Nr.crt.Denumire subcontractantPartea/partile din contract ce urmeaza a fi subcontractateDate identificare subcontractantAcord subcontractor

cu specimen de semnatura

Ofertant

.................

(semnatura autorizata)

Formular 10

CERTIFICAT

de participare la procedura cu ofert independent

I. Subsemnatul/Subsemnaii, ..................., reprezentant/reprezentani legali al/ai ................., ntreprindere/asociere care va participa la procedura de achiziie public organizat de ..........., n calitate de autoritate contractant, cu nr. ............ din data de .................,

certific/certificm prin prezenta c informaiile coninute sunt adevrate i complete din toate punctele de vedere.

II. Certific/Certificm prin prezenta, n numele ........................, urmtoarele:

1. am citit i am neles coninutul prezentului certificat;

2. consimt/consimim descalificarea noastr de la procedura de achiziie public n condiiile n care cele declarate se dovedesc a fi neadevrate i/sau incomplete n orice privin;

3. fiecare semntur prezent pe acest document reprezint persoana desemnat s nainteze oferta de participare, inclusiv n privina termenilor coninui de ofert;

4. n sensul prezentului certificat, prin concurent se nelege oricare persoan fizic sau juridic, alta dect ofertan-tul n numele cruia formulm prezentul certificat, care oferteaz n cadrul aceleiai proceduri de achiziie public sau ar putea oferta, ntrunind condiiile de participare;

5. oferta prezentat a fost conceput i formulat n mod independent fa de oricare concurent, fr a exista con-sultri, comunicri, nelegeri sau aranjamente cu acetia;

6. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri ntre concureni n ceea ce privete preurile/tarifele, metodele/formulele de calcul al acestora, intenia de a oferta sau nu la respectiva procedur sau intenia de a include n respectiva ofert elemente care, prin natura lor, nu au legtur cu obiectul respectivei proceduri;

7. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri ntre concureni n ceea ce privete calitatea, cantitatea, specificaii particulare ale produselor sau serviciilor oferite;

8. detaliile prezentate n ofert nu au fost comunicate, direct sau indirect, niciunui concurent nainte de momentul oficial al deschiderii publice, anunat de contractor.

III. Sub rezerva sanciunilor prevzute de legislaia n vigoare, declar/declarm c cele consemnate n prezentul certificat sunt adevrate i ntrutotul conforme cu realitatea.

Ofertant, Data

........................

Reprezentant/Reprezentani legali

(semnturi)

Formular 11

Operator Economic

..........................

(denumirea)

DECLARAIE

Subsemnatul, .............. reprezentant mputernicit al .................... (denumirea operatorului economic), n calitate de:

- ofertant unic (cu ofert individual)

- ofertant asociat (cu ofert comun)

la procedura de ................. (se menioneaz procedura) pentru atribuirea contractului de achiziie public avnd ca obiect ....................... (denumirea produsului,serviciului sau lucrrii), codul CPV .............organizat de ............ (denumirea autoritii contractante), la data de................ zi/luna/an),

declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din procedur i sub sanciunile aplicabile faptei de fals n acte publice, c ndeplinesc criteriile de calificare astfel cum au fost solicitate n documentaia de atribuire, dup cum urmeaz :

Situaia personal

Capacitatea de exercitare a activitii profesionale

Situaia economico-financiar

Capacitatea tehnic i/sau profesional

Standarde de asigurare a calitii

Standarde de protecie a mediului.

(se bifeaz dup caz)

Subsemnatul declar c informaiile furnizate n prezenta declaraie precum i Anexa acesteia sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, orice documente

doveditoare potrivit prevederilor legale.

Data completrii Operator economic,

...................................

(semntur autorizat)

ANEXA 1

Subsemnatul, .............. reprezentant mputernicit al ................. (denumirea operatorului economic), n susinerea DECLARAIEI menionez succinct modul concret de ndeplinire a documentelor* aa cum au fost solicitate n documentaia de atribuire de ctre autoritatea contractant:

A Situaia personal:

....................................

.

B Capacitatea de exercitare a activitii profesionale:

....................................

.

C Situaia economico-financiar:

....................................

.

D Capacitatea tehnic i/sau profesional:

....................................

.

E Standarde de asigurare a calitii:

....................................

.

F Standarde de protecie a mediului:

....................................

.

*NOT: dac au fost solicitate se completeaz inclusiv cu diverse valori, cantiti sau alte asemenea.

neleg c n cazul n care primesc din partea autoritii contractante o solicitare de a

prezenta/completa certificatele/documentele edificatoare care probeaz/confirm ndeplinirea cerinelor de calificare prezentate mai sus, m oblig s le prezint n termenul stabilit.

Data completrii Operator economic,

...................................

(semntur autorizatFormular 12ACORD DE ASOCIERE

n vederea participrii la procedura de atribuire a contractului de achiziie public

Conform __________________________________________________.

(incadrarea legala)

Noi, parti semnatare: S.C. _______________________

S.C. ________________________

ne asociem pentru a realiza in comun contractul de achizitie publica ____

__________________________________________________________________.

(denumire obiect contract)

Activitati contractuale ce se vor realize in comun:

1. ___________________________________

2.____________________________________

___________________________________

Contributia financiara a fiecarei parti la realizarea sarcinilor contractului de

achizitie publica comun:

_______ % S.C. ___________________________

_______ % S.C. ___________________________

Conditiile de administrare si conducere a asociatiei:

liderul asociatiei S.C. _____________ preia responsabilitatea si primeste

instructiuni de la investitor in folosul partenerilor de asociere.

Modalitatea de impartire a rezultatelor activitatii economice desfasurate:

conform procentelor de participare a fiecarei parti la activitatea de realizare a

sarcinilor convenite de comun acord.

Cauzele incetarii asociatiei si modul de impartire a rezultatelor lichidarii:

incetarea asociatiei in cazul denuntarii unilaterale a unui asociat a contractului

de asociere;

modul de impartire a rezultatelor lichidarii este conform procentului de

participare a fiecarei parti pana la data incetarii asociatiei.

Repartizarea fizica, valorica si procentuala a contractului de achizitie publica

preluate de fiecare asociat pentru executie obiectivului supus licitatiei:

_______ % S.C. ___________________________

_______ % S.C. ___________________________

Liderul asociatiei:

S.C. ______________________

Alte clauze: _______________________________________________

_______________________________________________________

Data completarii:

LIDERUL ASOCIATIEI,

______________

__________________

ASOCIAT,

___________________Formular nr. 13

OFERTANTUL

nregistrat la sediul autoritii contractante

..

nr. ________ / ______________

(denumirea/numele)

SOLICITARE DE CLARIFICRI

Catre,

_________________________________

(denumire autoritate contractanta)

Referitor la ________________________ pentru atribuirea contractului de

(tip procedura)

achizitie publica __________________________________________________

___________________________________ COD CPV __________________,

va adresam urmatoarea solicitare de clarificari cu privire la:

1. ___________________________________________________________

________________________________________________________________

_______________________________________________________________.

2.____________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________.

3.____________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________.Fata de cele de mai sus, va rugam sa ne prezentati punctul dumneavoastra de vedere.

Cu consideratie,

S.C.____________________

(adresa)

(semnatur autorizat)

OPERATOR ECONOMIC

Formularul 14 ____________________

(denumirea/numele)

DECLARAIE

privind nencadrarea n situaiile prevzute la art. 691 din

Ordonana de urgen a Guvernului 34/2006

Subsemnatul(a),........................................., reprezentant imputernicit al.............................................................................(denumirea/numele si sediul/adresa operator economic) in calitate de ofertant la procedura de atribuire a contractului de achiziie public avnd ca obiect ..(denumire procedur), CPV ., organizat de catre A.N.Apele Romane- A.B.A.A.V.Pitesti, declar pe proprie rspundere c:

- nu am drept membrii n cadrul consiliului de administraie/organ de conducere sau de supervizare i/sau are acionari ori asociai persoane care sunt so/soie, rud sau afin pn la gradul al patrulea inclusiv, sau care se afl n relaii comerciale, astfel cum sunt ele prevzute la art. 69, lit. a din OUG 34/2006, cu persoane care dein funcii de decizie n cadrul autoritii contractante.

Subsemnatul declar ca informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg ca autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, orice documente doveditoare de care dispun.

neleg ca n cazul n care aceasta declaraie nu este conform cu realitatea sunt pasibil de nclcarea prevederilor legislaiei penale privind falsul n declaraii.

Data completrii:..................

Operator economic,

(semntura autorizat)PAGE 1