Neumonía Adquirida en la Comunidad
Marco Antonio Vanegas Vásquez Neumología II
Tipo
s de
neum
onía
Neumonía
Adquirida en
comunidad
Adquirida en el
Hospital
Asociada al uso de
ventilador
Asociada a cuidados
de la salud
Harrison, T. R. et al.(2015). Harrison's principles of internal medicine . McGraw-Hill .
Patógenos
Típicos
Atípicos
NeumococoH. influenzaeS. aureus (MRSA)
K. pneumoniaeP. aeruginosa
M. PneumoniaeC. PneumoniaeLegionella
Virus de la InfluenzaAdenovirusVirus sincitial respiratorioMetapneumovirusParainfluenza
Harrison, T. R. et al.(2015). Harrison's principles of internal medicine . McGraw-Hill .
Proceso fisiopatológico
Infección de vías respiratorias inferiores, por aspiración, vía hematógena o extensión de focos infecciosos contiguos (pleura o mediastino)
Reacción inflamatoria mediada por macrófagos alveolares, fuga alveolocapilar y atracción neutrofílica
Expresión del síndrome clínico de neumonía
Harrison, T. R. et al.(2015). Harrison's principles of internal medicine . McGraw-Hill .
Causas microbianas de neumonía según el sitio de atención clínica
Pacientes ambulatoriosPacientes hospitalizados
Fuera de UCI UCI
Streptococcus pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae M. pneumoniae S. aureus
Haemophilus influenzae C. pneumoniae Legionella spp
Chlamydia pneumoniae H. Influenzae Bacilos gramnegativos (K. pneumoniae y P. aeruginosa)
Virus respiratorios Legionella spp H. Influenzae
Virus respiratorios
Harrison, T. R. et al.(2015). Harrison's principles of internal medicine . McGraw-Hill .
Distribución de etiología microbiana en la NAC de acuerdo al lugar
Microorganismo Ambulatorio % Hospitalizados (no UCI) % Hospitalizados en UCI %
Streptococcus pneumoniae 20-35 18-39 15-22
Mycoplasma pneumoniae 1.3- 18 3-10 2-3
Chlamydophila pneumoniae 1.8- 5 2-10 0-3
Haemophilus influenzae 1.5- 10 4- 5.5 3-4
Virus respiratorios 13- 36 10- 13 4-9
Legionella spp 2- 6 3.6- 7 8- 20
Infecciones polimicrobianas 0-9 10- 14 11- 20
Staphylococcus aureus .5 1- 2 1- 3
Bacilos gram negativos 1- 1.3 .5- 2 1- 3
Pseudomonas aeruginosa .5 1- 4 1- 5
Cillóniz, C., & et al. (2016). Community acquired pneumonia related to intracellular pathogens. ‑ Intensive Care Med.
Abordaje clínico de un paciente con sospecha de neumonía asociada a la comunidad
Interrogatorio cuidadoso Exploración física • Inspección•Palpación •Percusión •Auscultación
Cuadro clínico típicoFiebre
Tos productiva mucopurulenta
Disnea
Dolor torácico tipo pleurítico
Datos de consolidación a la exploración física
Estertores a la auscultación
LeucocitosisHarrison, T. R. et al.(2015). Harrison's principles of internal medicine . McGraw-Hill .
Infiltrado Pulmonar • Éste puede ser mono o
multilobar y su aspecto es de una zona homogénea de mayor densidad, presente en el 80% de los pacientes a la presentación
• Se diferencia de la neumonía atípica, que presenta un infiltrado de predominio intersticial
Radiografía típica: Caso clínico •Paciente de 73 años de
edad acude al hospital por dolor torácico.
• En la radiografía se encuentra neumonía multilobar del pulmón izquierdo
Poll et al. Pathogenesis, treatment, and prevention of pneumococcal pneumonia . Lancet 2009; 374: 1543–56
Caso clínico •Hacia el día 10, la paciente
muestra una extensa consolidación pulmonar con áreas cavitadas en el pulmón izquierdo
• Se detecta derrame paraneumónico
Poll et al. Pathogenesis, treatment, and prevention of pneumococcal pneumonia . Lancet 2009; 374: 1543–56
• A los 12 días de hospitalización, se confirma por tomografía la
consolidación pulmonar y cavitación, con presencia de broncograma aéreo.• La paciente se recobró después de 2
meses a partir del inicio del cuadro clínico.
• Estos pacientes pueden tardar hasta 6 semanas para normalizarse
radiográficamente
Caso clínico
Poll et al. Pathogenesis, treatment, and prevention of pneumococcal pneumonia . Lancet 2009; 374: 1543–56
Exploración física en el paciente con neumonía
• Fiebre (65% a 90%)
• Taquipnea (FR 24-30 por minuto, 45%)
• Taquicardia (>100 por minuto, 45%)
• Miringitis bullosa: infecciones por Mycoplasma
• Estertores (78%)
• Signos de Consolidación (29%)
Condensación Derrame Pleural Causas Neumonías
NeoplasiasEdema pulmonar agudo Absceso pulmonar Infarto pulmonar Hemorragias pulmonares
Trasudados: Insuficiencia Cardiaca o HepáticaSíndrome nefróticoExudados: Derrame paraneumónico, empiema.Hemotórax
Inspección Disnea. Signos de insuficiencia respiratoria (tiraje y uso de músculos accesorios)Disminución de amplitud de movimientos respiratorios
Disminución de la amplitud de movimientos respiratoriosAbombamiento del hemitórax afectado
Palpación Disminución de la expansión inspiratoriaAumento de las vibraciones vocales
Disminución de expansión inspiratoriaDesaparición de las vibraciones vocales en el derrame y aumento por encima del mismo
Percusión Matidez MatidezAuscultación Estertores crepitantes
Soplo tubáricoPectoriloquia. Broncofonía.
Silencio auscultatorio sobre el derramePor encima, signos de condensación (Soplo tubárico, pectoriloquia)
Factores de riesgo para neumonía neumocócica y enfermedad neumocócica invasiva
Factores de alto riesgo
Edad < 2 años y > 65Asplenia o Hipoesplenia AlcoholismoDiabetes mellitusAntecedente de influenza Defectos en la inmunidad humoral (complemento o inmunoglobulinas)Infección por VIH Adquisición reciente de una nueva cepa virulenta
Poll et al. Pathogenesis, treatment, and prevention of pneumococcal pneumonia . Lancet 2009; 374: 1543–56
Diagnóstico diferencial de la neumonía adquirida en la comunidad
Radiografía anormalInsuficiencia cardíaca congestiva con síndrome viral asociadoNeumonitis por aspiraciónInfarto pulmonarExacerbación aguda de fibrosis pulmonarExacerbación aguda de bronquiectasia Neumonitis por hipersensibilidadNeumonía eosinofílica aguda Vasculitis pulmonar La lesión pulmonar inducida por la cocaína ("pulmón de crack")
Radiografía normal Exacerbación aguda de EPOCInfluenzaBronquitis agudaTos ferinaAsma con síndrome viral asociado a explicar síntomas
Musher, D. M., & Thorner, A. R. (2014). Community-Acquired Pneumonia. The new england journal of medicine.
Neumonía Atípica por mycoplasma pneumoniae
•Más frecuente en niños >2 años y adultos jóvenes <40
años •Agente causal más común de neumonías atípicas (1 al 18%)•Más frecuente en verano y
otoño• Curso benigno
Neumonía Atípica por mycoplasma pneumoniae
• Suele tener un inicio gradual y prolongado >10 días• Fiebre y malestar general • Dolor de garganta y pecho• Tos • Coriza• Sibilancias a la auscultación• Estertores crepitantes (33%)• Disnea (en caso de derrame pleural -20%-)
Métodos radiológicos•Muestra una extensión más
prominente de lo que sugiere el cuadro clínico
• La radiografía de tórax muestra un patrón reticulonodular uni o bilateral o consolidación irregular principalmente en lóbulos inferiores
Neumonía viral (Virus de la Influenza, Sincitial respiratorio y Parainfluenza)
Mosenifar, Z., & et al . (2016, Agosto 17). Medscape. Retrieved from http://emedicine.medscape.com/article/300455-overview#a2
Síntomas comunes
Fiebre
Tos no productiva
Mialgias
Fatiga
Escalofríos
Cefalea
Rinitis
Mosenifar, Z., & et al . (2016, Agosto 17). Medscape. Retrieved from http://emedicine.medscape.com/article/300455-overview#a2
• Taquipnea y / o disnea• sibilancias• estertores• Retracciones esternal o intercostales• Matidez a la percusión• La disminución de los ruidos respiratorios• Pleuresía• Roce pleural• Cianosis (casos avanzados)
A la exploración física
Mosenifar, Z., & et al . (2016, Agosto 17). Medscape. Retrieved from http://emedicine.medscape.com/article/300455-overview#a2
Características clínicas asociadas a causas específicas
de NAC
Bacteriana y por legionella
• Presentación hiperaguda• Presentación con choque séptico• La ausencia de síntomas del tracto respiratorio superior• Enfermedad del tracto respiratorio superior inicial seguida de deterioro
agudo (lo que sugiere infección viral con superinfección bacteriana)• Recuento de glóbulos blancos > 15.000 o ≤6000 células por milímetro cúbico
con aumento• Bandas• Consolidación densa segmentaria o lobar • Nivel de procalcitonina, ≥0.25 g por litro
Musher, D. M., & Thorner, A. R. (2014). Community-Acquired Pneumonia. The new england journal of medicine.
Neumonía por microorganismos atípicos (mycoplasma y
chlamydophila) • La ausencia de factores que favorecen la neumonía bacteriana
típica• Conglomerado familiar• Tos persistentes> 5 días sin deterioro agudo• La ausencia de la producción de esputo• Recuento de glóbulos blancos elevado normal o
mínimamente• Nivel de procalcitonina, ≤0.1 g por litro
Musher, D. M., & Thorner, A. R. (2014). Community-Acquired Pneumonia. The new england journal of medicine.
Neumonías virales • La ausencia de factores que favorecen la neumonía bacteriana• La exposición a los contactos enfermos• Síntomas del tracto respiratorio superior en el momento de
la presentación• Infiltrados pulmonares en parches• Recuento de glóbulos blancos elevado normal o mínimamente• Nivel de procalcitonina, ≤0.1 g por litro
Musher, D. M., & Thorner, A. R. (2014). Community-Acquired Pneumonia. The new england journal of medicine.
Características asociadas a MRSA adquirido en la
comunidad:• Infiltrado cavitario o necrosis• El rápido aumento de derrame pleural• Hemoptisis franca (no sólo esputo sanguinolento)• Influenza (resfriado) concurrente• Neutropenia• Erupción eritematosa• Pústulas en la piel• Paciente joven, previamente sano• Neumonía grave durante los meses de verano
Neumonía por influenza • La ausencia de factores que
favorecen la neumonía bacteriana típica• Influenza activa en la comunidad• La aparición súbita de un síndrome
tipo resfriado•Prueba de diagnóstico positivo para
el virus de la influenza
Musher, D. M., & Thorner, A. R. (2014). Community-Acquired Pneumonia. The new england journal of medicine.