Download pdf - Officieel orgaan van de Nederlandse Orthopaedische ... · PDF fileOfficieel orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging Officieel orgaan van d Vereniging ... Bas de Hartog,

rthopaedieONederlands Tijdschrift voor

Officieel orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Officieel orgaan van dVereniging

December 2014, Vol. 21, Nummer 4

England and Wales: The 21,170 Triathlon knees reported in the 2012 NJR have the lowest revision rate of the top 5 brands (1.65% at 5 years)1.

Sweden: The 2,951 Triathlon knees reported in the Swedish Knee Arthroplasty Register have the lowest relative risk of revision at 0.49% of all brands2.

New Zealand: The 1,616 Triathlon knees reported in the 2011 registry have the joint lowest revision rate of the top 5 brands3.

Orthopaedics

ProvenPerformance

1/ England and Wales National Joint Registry 2012.

2/ Swedish Knee Arthroplasty Register Annual Report 2012.

3/ The New Zealand Joint Registry Report 2011.

This communication is strictly intended for healthcare practitioners and should not be distributed to patients. A surgeon must always rely on his or her own professional clinical judgment when deciding whether to use a particular product when treating a particular patient. Stryker does not dispense medical advice and recommends that surgeons be trained in the use of any particular product before using it in surgery. The information presented is intended to demonstrate the breadth of Stryker product offerings.A surgeon must always refer to the package insert, product label and/or instructions for use before using any Stryker product. The products depicted are CE marked according to the Medical Device Directive 93/42/EEC. Products may not be available in all markets because product availability is subject to the regulatory and/or medical practices in individual markets. Please contact your Stryker representative if you have questions about the availability of Stryker products in your area. Stryker Corporation or its divisions or other corporate affiliated entities own, use or have applied for the following trademarks or service marks: Stryker, Triathlon. All other trademarks are trademarks of their respective owners or holders.The products listed above are CE marked according to European Medical Device Directive.This material is not intended for distribution outside the EU and EFTA. TRIATH-POS-13

For more information visit www.stryker.nl or contact our productmanager:[email protected] or +31 (0)6 200 329 81

97

99

102

106

111

115

119

120

December 2014, Vol. 21, Nummer 4

oorwoord

Voor sommige artikelen is additioneelmateriaal beschikbaar op de websitewww.ntv-orthopaedie.nl, waaronderkleurenfoto’s en/of videobeelden.Deze artikelen zijn herkenbaar aande volgende pictogrammen:

i

Kleurenfoto's

Videobeelden

Inhoud

VoorwoordTaco Gosens

Pseudoaneurysm formation as a complication of a superomedial portal with knee arthroscopyLaurens Kaas, Michiel H. van Werkum, Rob H.W. van de Mortel and Mario J.G.M. Speth

Intra articular dislocation of the patella following a superior pole sleeve fracture in a 9-year-old boyBas de Hartog, Menno H. Raber, Tomas Winkelhorst and Ariaan D.P. van Walsum

Een 19-jarige man met langdurig onbegrepen hielpijn - zeldzaam synoviaalsarcoomNick S. Vinken, Roel J.H. Custers en M. Remmelt Veen

An adolescent with a varus leg deformityJolanda Boetje, Reinoud Brouwer and Jos J.A.M. van Raaij

Obesity and total knee arthroplasty - Does weight loss prior to total knee arthroplasty improve outcome?Yvette S. Keemink, Karsten D. Ottink and Cees C.P.M. Verheyen

Proefschriften

Van de Vereniging

In de hoedanigheid als hoofdredacteur van het NTVO viel mij de eer te beurt om deel te mogen nemen aan het jaarlijkse dankdiner van de NOV. Op dit diner is het fijn om collegae uit het vak te spreken en de dankwoorden van de voorzitter te mogen aanvaarden, maar de reviewers en auteurs zijn niet aanwezig.In deze laatste editie van 2014 wil ik daarom aandacht vragen voor de reviewers. Niet alleen de reviewers van de geaccepteerde manuscripten, maar ook die van niet-gepubliceerde manuscripten en de overige redactieleden verdienen een dankwoord.Dit jaar werd het diner opgeluisterd door een voordracht over de vier gedaanten van de arts. Allereerst de verlosser, waar alle hoop is gebaseerd, dan de engel, als hij de klachten van de patiënt laat verdwijnen, vervolgens de mens, als de patiënt weer opkrabbelt en zijn normale routine opneemt en uiteindelijk de duivel, als de rekening wordt gepresenteerd. Deze vier gedaanten bepaalden het beeld van de arts in de 18e en 19e eeuw maar tegenwoordig is het veelal de duivel die het gezicht van de arts bepaalt, als we de media mogen geloven. Met het verlies van de rol van verlosser kunnen we leven, een engel voelen we ons al tijden niet meer, maar menselijk blijven is ons doel.Wat ook is veranderd ten opzichte van toen, is het verschil in doctor medicinae en chirurgijn. Mocht de eerste destijds alleen diagnoses stellen en de laatste alleen behandelen, in de arts van tegenwoordig worden deze vaardigheden verenigd. Sterker nog, de hedendaagse arts wordt beoordeeld op zeven competenties, waarvan het medisch handelen de centrale competentie is.Het schrijven en beoordelen van manuscripten voor het NTVO vraagt ook andere competenties, nl wetenschap en kennis, professionaliteit, communicatie, samenwerking, organisatie en maatschappelijk handelen. Daarmee zijn de auteurs en reviewers de echte artsen en engelen van deze tijd!Namens de redactie van het NTVO wens ik u een fijn 2015 met groei op alle competenties.

Dr. Taco Gosens, hoofdredacteur

Quick Response (QR) codes worden gebruikt voor een directe link naar het proefschrift. Hiervoor heeft u een smart-phone en een QR code reader app nodig.

Vol 21

dec ’14

rthopaedieONederlands Tijdschrift voor

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging werd op 1 mei 1898 in Amsterdam opgericht.

De Vereniging heeft als doel: - Het bevorderen van studie en het verbreiden van kennis

van de conservatieve en operatieve ortho pedie onder artsen.

- Het behartigen van de sociale belangen van de artsen die de orthopedie uitoefenen, zowel binnen de vereni-ging als daar buiten.

Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie is het officiële orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Het heeft ten doel de leden van de Vereniging en andere geïn-teresseerden te informeren over ontwikkelingen op ortho-pedisch gebied, waarbij zowel klinische als fundamentele aspecten worden belicht. Deze doelstelling wordt verwe-zenlijkt in de vorm van oorspronkelijke artikelen, edito-rials en verslagen van wetenschappelijke vergaderingen, met name die van de NOV. Naast verenigingsnieuws wordt ook aandacht besteed aan recent verschenen literatuur en proefschriften. Voorts worden congressen, symposia en workshops op het gebied van de orthopedie aangekondigd.

Beweringen en meningen, geuit in de artikelen en medede-lingen in deze publikatie, zijn die van de auteur(s) en niet (noodzakelijkerwijs) die van de redactie. Grote zorgvuldig-heid wordt betracht bij de samenstelling van de artikelen. Fouten (in de gegevensverwerking) kunnen echter niet altijd voorkomen worden. Met het oog hierop en omdat de ontwik-kelingen in de medische wetenschap snel voortschrijden, wordt de lezer aangeraden onafhankelijk inlichtingen in te winnen en/of onderzoek te verrichten wat betreft de vermelde diagnostische methoden, doseringen van medi-cijnen, enz. De redactie wijst elke verantwoordelijkheid of aansprakelijkheid voor (de juistheid van) dergelijke gegevens van de hand en garandeert noch ondersteunt enig produkt of enige dienst, geadverteerd in deze publikatie, noch staat de redactie garant voor enige door de vervaar-diger van dergelijke produkten gedane bewering.

Conform de richtlijnen van de Inspectie voor de Gezond-heidszorg (sectie reclametoezicht) zijn reclame-uitin-gen voor en productinformatie van receptgeneesmid-delen door farmaceutische bedrijven in het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie alleen gericht op personen die bevoegd zijn om de betreffende geneesmiddelen voor te schrijven.

UITGEVER & REDACTIESECRETARIAATSerendipity PublishingDorpsweg 811676 GE TwiskTelefoon: 0651-174410E-mail: [email protected]

RICHTLIJNEN VOOR AUTEURSwww.ntv-orthopaedie.nl

OPLAGE & FREQUENTIE1.550 exemplaren, verschijnt elk kwartaal

ABONNEMENTENHet Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordt gratis toegezonden aan alle leden van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Abonnementen Beneluxlanden

64,91 per jaar (excl. 6 % BTW).

COPYRIGHT© 2014 NOV & Serendipity Publishing

ISSN 1 380-653X

REDACTIEDr. Taco Gosens, hoofdredacteurDr. Harmen B. EttemaDr. Wouter L.W. van HemertDr. Hans (J).G.E. HendriksDr. Loes Janssen Dr. Job L.C. van Susante

CORRECTORENMw. Sue Morrenhof-AtkinsonDr. Ernst L.F.B. Raaymakers

REVIEWERSArnold Besselaar, Mw. Dr. Ingrid C.M. van der Geest, Victor A. van de Graaf, Vincent A. Groen, Joris P.S. Hermus, Dr. Sander Koeter, Duncan E. Meuffels, Joris J.W. Ploegmakers, Frank Th.G. Rahusen, Mw. Heleen M. Staal, Prof. Dr. Jan D. Visser.

OVERIGE REVIEWERSMw. Hanneke I. Berends – van Genderen, Lennard G.H. van den Boom, Dr. Hans (J).G.E. Hendriks, Dirk Jan Hofstee, Mw. Anne Karelse, Mw. Dr. Daniëlle D. Langeloo, Dr. Peter A. Nolte, Jan Willem van Ommeren, Bas F. Ongkiehong, Andrzej Piatkowski de Grzymala, Dr. Wim H.C. Rijnen, Mw. Jose M.H. Smolders, Dr. Job L.C. van Susante, Walter A.P.C. van der Weegen, Dr. Paul E. Zollinger.

98 Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 21, Nr 4, december 2014

Vol 21

dec ’14

Introduction

Pseudoaneurysms of the arteries around the knee are a rare complication after knee arthroscopy. The popliteal and superior and inferior genicu-late arteries are most affected.1-3 The descending geniculate artery can also be affected. This artery descends from the femoral artery in Hunter’s chan-nel, several centimeters above the medial side of the knee. It divides into two branches: the saphen-ous and articular branch.4 The descending genicu-late artery can be at risk when using a superomedi-al portal, which can be used for a suction or inflow canula.4,5 In this case report we present a patient who developed a pseudoaneurysm of the descend-ing geniculate artery at the site of the superome-dial portal. Only two cases of this complication are known in literature.4,5

Patient

A 75-year-old male was presented to our hospital on the suspicion of a septic arthritis of his left knee. There was an acute onset of knee pain, since the day before without any history of trauma. Physical examination revealed an effusion of the affected knee, with a painful passive range of motion of 120

degrees of flexion with an extension deficit of 5 degrees. He had no fever (37.2°C) . Radiographs of the knee showed chondrocalcinosis of the lat-eral meniscus. Blood laboratory tests showed slightly increased infection parameters, with a white blood cell count (WBC): 10.6x109/L (normal value: 3-10x109/L), and C-reactive protein (CRP): 24 mg/L (normal value: <10mg/L). Arthrocenthe-sis of the affected knee revealed clouded syno-vial fluid and cultures were taken. The patient’s medical history showed angina pectoris, ischemic cardiomyopathy, aorta valve stenosis and multiple transient ischemic attacks. Medication included acenocoumarol. The patient was admitted for ob-servation. The following day the patient’s knee pain increased and infection parameters increased (WBC: 10.1x109/L, CRP: 100 mg/L). An arthroscopic

L. Kaas, MD PhD, resident orthopaedic surgery1,4, M.H. van Werkum, MD, fellow intervention radiology2, R.H.W. van de Mortel, MD, vascular surgeon3, M.J.G.M. Speth, MD, orthopaedic surgeon1

1 Department of Orthopaedic Surgery, 2 Department of Radiology, 3 Department of General Surgery, all Sint Antonius

Hospital, Nieuwegein/Utrecht, the Netherlands4 Currently: Clinical Orthopaedic Research Center–midden

Nederland (CORC-mN), Department of Orthopaedics, Diakonessenhuis, Utrecht/Zeist, The Netherlands

Corresponding author: L. KaasEmail: [email protected]

Pseudoaneurysm formation as a complication of a superomedial portal with knee arthroscopy

Laurens Kaas, Michiel H. van Werkum, Rob H.W. van de Mortel and Mario J.G.M. Speth

This report presents a 75-year-old male with a pseudoaneurysm of the descending geniculate artery at the superomedial portal site after arthroscopic knee lavage for a septic arthritis. The pseudoaneurysm was likely caused by an iatrogenic lesion of the descending geniculate artery when introducing a suction cannula through the superomedial portal site. This is a rare complication and only 2 other cases are reported in literature. Successful treatment consisted of percutaneous embolization of the pseudoaneurysm.

Figure 1. 3D reconstruction of a CT angiography of the affected knee. It shows the popliteal artery (1), the descending geniculate artery (2) and the pseudoaneu-rysm (3).

www.ntv-orthopaedie.nl/kaas2104/i

Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 21, Nr 4, december 2014 99

Vol 21

dec ’14

lavage of the knee was performed on the same day. A tourniquet was applied during surgery. Cefalozin was started intravenously post-operatively. After three days the cultures showed a Staphylococcus Aureus, and cefalozin was switched to flucloxacil-lin. A second arthroscopic lavage was performed five days after initial surgery due to increasing pain and swelling of the knee and increasing infection parameters. The same portals were used for this second procedure. Administration of flucloxacil-lin was continued for two weeks intravenously and subsequently two weeks orally. Blood cultures re-mained negative and an ultrasound examination of the heart showed no vegetation. A primary source of the septic arthritis was not identified. During regular follow-up 2 months after surgery, physical examination of the affected knee revealed a pain-less, soft, pulsating tumour with a diameter of 3 cm on the superomedial side, just anterior to the incision of superomedial portal. No hematoma or post-operative bleeding occurred during hospital stay. On previous follow-up visits no pulsating mass was noted. Additional CT angiography after an ini-tial ultrasound showed a pseudoaneurysm of the descending geniculate artery with diameters of 31 by 20 mm (Figure 1).

Intervention

Treatment of the pseudoaneurysm consisted of selective embolization with coils through the left common femoral artery (Figure 2). Because of va-sodilatator-resistant (Tolazoline) vasospasm, only the afferent artery could be coiled. Post-emboli-zation ultrasonography showed no flow in the pseu-doaneurysm.

Comparison

Arthroscopic surgery of the knee is among the most common orthopaedic procedures and complication rates range between less than 1% to 8%. Complex arthroscopic procedures are associated with higher complication rates.6,7 Vascular injuries after knee arthroscopy, such as injury to the popliteal and genicular artery, are reported in less than 1% of all complications.2,3,8 Most iatrogenic pseudoaneu-rysms after knee arthroscopy are reported at the popliteal artery and/or vein. Other localisations include the lateral inferior genicular artery, de-scending genicular artery, recurrent tibial artery and medial superior genicular artery (Figure 3).9 If

Figure 2. Image of the pre-embolization angiograpghy. The pseudoaneurysm is marked with arrows, although it is hard to see due to vasospasm and/or a possible thrombosis of the pseudoaneurysm.

Figure 3. Schematic drawing showing the vascular anat-omy of a right knee and localisation of the pseudoan-eurysm in the described patient (X). 1: lateral superior genicular artery. 2: medial superior genicular artery. 3: saphenous branch of the descending genicular artery. 4: medial inferior genicular artery. 5: lateral inferior genicular artery.



Survivorship comparison at 10 years1 Likely to be satisfied2

What would your patients choose?

©2013 Biomet. All pictures product names and trademarks herein are the property of Biomet, Inc. or its subsidiaries. References: 1. AOANJR (The Australian Orthopaedic Association

National Joint Replacement Registry). Determined based on the comparison of cumulative survival rate at 10 years between PKA and TKA 2. Study by researchers at Washington

University in St. Louis, Missouri, US. Portions of study funded by Biomet. Determined based on adjusted odds ratio calculation.

Find out more at oxfordpartialknee.net

Oxford Partial Knee

There’s more to consider than just survivorship when deciding between PKA and TKA.

A recent multi-centre study2 found that Oxford Partial Knee patients are 2.7 times

more likely satisfied with their ability to perform activities of daily living, as compared

to total knee patients.

Weighed against a lower survivorship rate at 10 years1…

what would your patients choose?

Vol 21

dec ’14

one chooses to routinely use a suction canula, a su-perolateral portal can be used as an alternative for the superomedial portal. An advantage of this por-tal is that no iatrogenic damage to the medial vas-tus muscle is done. However, damage to the lateral superior geniculate artery is a possible danger.A pseudoaneurysm can develop after a direct pen-etration or partial laceration of an artery, after for example introduction of a scalpel or trocart. This allows haemorrhage into surrounding tissue, which organizes itself into a hematoma, and contains the bleeding. The artery remains patent and arterial flow continues and endothelialisation is established.10 Symptoms of a pseudoaneurysm following knee ar-throscopy can be haematoma, haemarthosis, and/or a pulsatile mass. They usually occur within 2 to 3 weeks or up to the 10th week after surgery.11 The di-agnosis can be confirmed with ultrasonography and/or CT arthrography. Spontaneous thrombosis may oc-cur in pseudoaneurysms with a diameter of less than 2 cm. Non-operative treatment includes, compres-sion and selective embolization using coils or gel-foam fragments. Surgical treatment can consist of evacuation of the aneurysmal cavity and ligation or suturing of the feeding vessel (in case of pseudoan-eurysm in a small artery). Vein patches to close the arterial defect are described in refractory cases.12

In this case a minimally invasive treatment modality was preferred by means of selective embolization. Because of the superficial localisation of the lesion, no treatment might have caused a risk of serious bleeding in a knee injury, such as a minor penetrat-ing knee trauma at the site of the pseudoaneurysm. The pseudoaneursym of the descending geniculate artery in this patient was probably caused by the in-troduction of a plastic suction cannula with a blunt trocar using a superomedial portal during the first or second arthroscopy (in which the same superomedial portal was used). A review of the literature revealed 2 case reports of a pseudoaneurysm of the descend-ing geniculate artery that presented with a pulsatile mass at the superomedial portal site following knee arthroscopy: Tozzi et al.4 and Aldrich et al.5 both de-scribe a case of a pseudoaneurysm of the descending genicular artery located at the superomedial portal in a patient after partial meniscectomy. Treatment consisted of surgical ligation in both cases.

Outcome

Six weeks after embolization of the patient no re-currence occurred. This case report shows that,

although the incidence is low, the treating surgeon must be aware of pseudoaneurysm formation as a complication of knee arthroscopy if the patient presents with a pulsating mass near a portal site. It can be adequately treated with endovascular em-bolization of the lesion.

Disclosure statementThe authors have no conflicts of interest to declare.

References

1. Audenaert E, Vuylsteke M, Lissens P, Verhelst M, Verdonk R. Pseurdoaneurysm complictaing knee arthroscopy. A case report. Acta Orthop Belg 1995; 69: 382-384.

2. Puig J, Perendreu J, Fortuno JR, Branera J, Falco J. Transarterial embolization of an inferior genicular artery psuedoaneurysm with arteriovenous fistula after arthroscopy. Korean J Radiol 2007; 8: 173-175. doi: 10.3348/kjr.2007.8.2.173

3. Small NC. Complications in arthroscopic surgery of the knee and shoulder. Orthopedics 1993; 16: 985-988.

4. Tozzi A, Ferri E, Serrao E, Colonna M, De Marco P, Mingialardi N. Pseudoaneurysm of the descending genicular artery afterarthroscopic meniscectomy: Report of a case. J Trauma 1996; 41: 340-341.

5. Aldrich D, Anscheutz R, LoPresti C, Fumich M, Pitluk H, O’Brien W. Pseudoaneurysm complicating knee arhros-copy. Arthroscopy 1995; 11: 229-230.

6. Kim TK, Savino RM, McFarland EG, Cosgarea AJ. Neurovascular complications of knee arthoscopy. Am J Sports Med 2002; 30: 619-629.

7. Salzler MJ, Lin A, Miller CD, Herold S, Irrgang JJ et al. Complications after arthoscopic knee surgery. Am J Sports Med 2013; 42: 292-296. doi: 10.1177/0363546513510677

8. Committee on Complications of the Arthroscopy Association of North America. Complications in arthros-copy: the knee and other joints. Arthroscopy 1986; 2: 253-258.

9. Sharma H, Singh GK, Cavanagh SP, Kay D. Pseudoaneurysm of the inferior medial geniculate artery following primary total knee arthroplasty: delayed presentation with recurrent haemorrhagic episodes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006; 14: 153-155. doi: 10.1007/s00167-005-0639-4

10. Sise MJ, Shackford SR. Vascular trauma. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, red.: Sabiston Textbook of Surgery. Philadelphia: Elsevier-Saunders, 2012: 1885-1800.

11. Lee KB, Song SY, Kwon DJ, Shin J, Paik SH. Pseudoaneurysm of the medial superior genicular artery after arthro-scopic partial meniscectomy. Clin Orthop Surg 2009; 1: 173-175. doi: 10.4055/cios.2009.

12. Manning MP, Marshall JH. Aneurysm after arthroscopy. J Bone Joint Surg Br 1987; 69: 151.



Vol 21

dec ’14

Introduction

A sleeve fracture of the patella is an avulsion of the periosteum and cartilage and in some cases bone from the patella due to rapid contraction of the quadriceps muscle or due to direct trauma.1,2,3 Typically there is no mid-substance rupture of the adhering tendon. It is a rare injury but on the other hand, with 57%, it is the most common frac-ture of the patella in children.2,4 This injury can occur either the upper or lower pole of the patel-la, with fractures of the upper pole being far less reported.1,3,5-9 We report on a 9-year old patient with a sleeve fracture of the superior pole of the patella followed by intra-articular dislocation of the patella. To our knowledge, this type of injury, has only been described once in previous literature.3

Patient

A 9-year-old boy was seen in the emergency depart-ment after he had hit his left knee against a fence after falling from a swing. After the injury the boy was unable to walk and could not move the left knee. On examination the leg was extended and there was no obvious heamarthrosis. There was a suprapatel-lar laceration of the skin, suggesting a direct blow. Further examination revealed an unusual shape of the knee and patella. The patient was unable to ac-tively or passively move his knee and was neither able to raise nor flex his knee. X-rays of the knee showed an intra articular dislocation of the patella with the patella lying in a transverse position and with the articular surface facing in the distal direc-tion. (Figure 1). Our patient and his family were in-formed that data concerning his case would be used for publication. The patient and family consented.

Intervention

Because the X-rays did not show an osseous injury, a rupture of the quadriceps tendon was considered to be the most likely cause. Because, in our opin-ion, an indication for surgery existed, ultrasound was not carried out. In the operating room the suprapatellar wound was enlarged and the quad-riceps tendon was explored, and was found to be intact. Thereafter, the knee itself was explored through a medial para-patellar arthrotomy. This re-vealed a sleeve fracture of the superior pole of the patella, with only the inferior pole of the patella still attached to the extensor apparatus. The intra- articular dislocation of the patella was reduced, and the patella was re-aligned with the avulsed fragment and quadriceps tendon. The reduction was stable and no fixation was used. The patient was treated with 4 weeks immobilisation in a knee splint in extension.

Comparison

The clinical presentation of a sleeve fracture is that of a child or adolescent with acute pain and inability to use his leg after either a rapid accel-eration of a direct trauma to the knee. In the case

B. de Hartog M.D1, resident in orthopaedic surgery, M.H. Raber M.D2, resident in surgery, T. Winkelhorst M.D2 and A.D.P. van Walsum M.D2, PhD, trauma surgeons1 Department of Orthopedic Surgery, Isala kliniek, Zwolle,

The Netherlands2 Department of Trauma Surgery, Medisch Spectrum

Twente, Enschede, The Netherlands.Corresponding author: B. de HartogEmail: [email protected]

Intra articular dislocation of the patella following a superior pole sleeve fracture in a 9-year-old boy

Bas de Hartog, Menno H. Raber, Tomas Winkelhorst and Ariaan D.P. van Walsum

Figure 1. AP and lateral view of the left knee, showing an intra-articular dislocation of the patella with the patella lying in a transverse position with the articular surface facing in the distal direction.


Vol 21

dec ’14

of an intra-articular dislocation, the knee has an obvious abnormal presentation. Passive and active motion is often impaired. A straight leg raise is im-possible. A sleeve fracture without obvious dislocation is notoriously hard to diagnose on a plain X-ray and requires a high index of suspicion.1,2,3,10 This is because there is often no bony fragment avulsed but only periosteum and cartilage. Worth noting is that in the case of a sleeve fracture of the superior pole, due to the rigid patellar tendon there is no contraction and no sign of patella baja. This makes the diagnosis even more challenging. Ultrasonog-raphy can be very helpful in diagnosing the injury and to determine the extent of the damage.1,2,3 In our case there was an obvious unusual shape of the knee and the X-ray revealed the intra articular dislocation of the patella. Treatment of a sleeve fracture can be either a closed or open reductionalthough the fracture gap should not exceed 2 mm. An intra-articular dislocation of the patella follow-ing a sleeve fracture has only been described once by Maripuri et al.3 The authors describe a fourteen-year-old boy who sustained a direct blow to his knee. This resulted in an injury comparable to our case. They treated the patient with closed reduc-tion under intravenous morphine sedation. An ul-trasound examination, after the reduction, showed a fracture gap of 2 mm after which the patient was treated with an extension splint for 4 weeks, fol-lowed by knee exercises. After ten weeks of follow up the patient had regained full knee movement and an X-ray revealed a good fracture union. Other authors suggest that internal fixation is mandatory because dislocation can lead to the aforementioned problems of enlargement of the patella.1,2,10,11 In retrospect an internal fixation with a suture of the patella and the avulsed frag-ment could have easily been performed. This would reduce the chance of a secondary dislocation. We therefore suggest performing an internal fixation after reduction. The treatment of our patient was influenced by assumption that the dislocation of the patella was the result of a quadriceps tendon rupture. Prior to this case the authors were not fa-miliar with the diagnosis sleeve fracture.In case of an intra-articular dislocation of the pa-tella following a trauma in a child, be aware of the possibility of a sleeve fracture. A conventional x-ray and especially an ultrasound can be useful in diagnosing the injury. An attempt at closed reduc-tion under adequate sedation can be undertaken. After closed reduction an ultrasound should be made to confirm an adequate reduction. In case of a failed closed reduction an open procedure should

be performed. In either case an anatomical reduc-tion of the fracture should be pursued.

Outcome

After the arthrotomy and reduction of the patella there was an anatomical re-alignment between the patella and the avulsed fragment. Also the articu-lar surface of the patella could be visualized, and there was no major osteochondral lesion. Because of the stable anatomical reduction, the surgeon decided that further fixation of the patella and the avulsed quadriceps tendon was not obligatory. The patient was treated with 4 weeks immobiliza-tion in a knee splint in extension. After 4 weeks the patient started with partial weight bearing and physiotherapy eventually followed by full weight bearing. After the surgery and immobilisation the patient started with partial weight bearing and physiotherapy (Figure 2). Follow up after 3 months showed that the patient had a full range of motion and had no pain during physical exercise. During the last follow up 1 year after surgery the patient had a full range of motion of the affected knee and had comparable strength in both legs.

Literature

To our knowledge, a sleeve fracture of the supe-rior pole of the patella has only been described six times in the literature.1,3,5-8 (Table 1) The patho-genesis of sleeve fractures has been described by Hunt et al. In a child the quadriceps- and patellar tendon are directly attached to the cartilage of the patella and not through Sharpey’s fibers, as seen in adults. A strong force will separate the cartilage from the bone instead of rupturing the tendon.2 Kosuge described, three types of sleeve fractures of the patella: the inferior patellar pole, superi-

Figure 2. After anatomical reduction a cast was applied.



Vol 21

dec ’14

or patellar pole and the proximal tibial tubercle fracture (which is actually more an avulsion of the apophysis).10 Combining our case with the one de-scribed by Maripuri et al. we believe an elaboration of the Kosuge classification system is applicable.10 (Figure 3). In addition to the superior pole avulsion, we propose to incorporate an intra-articular dislo-cation in the Kosuge classification. Besides being a very comparable injury to the superior pole sleeve fracture, the incorporation of the intra articular dislocation variant in the classification might help other physicians recognize the injury. The avulsed fragment has bone forming capacity which, when not reduced, can result in enlarging of the patella or even the formation of an second ‘patella’.2,3 This injury can also result in significant damage to the cartilage of the articular surface.10

Recommendation

A sleeve fracture superior pole of the patella with in-tra articular dislocation of the patella is a rare injury. The diagnosis can come as a surprise to the treating surgeon . There should be a high index of suspicion for a patellar sleeve fracture when a child is pre-sented with a knee injury and inability of a straight leg raise. We strongly advice the treating surgeons to do an ultrasound examination of the extensor apparatus if there is no obvious osseous lesion. The treatment should consist of anatomical reduction, and fixation of the avulsed periosteum to the patel-la. If not treated correctly the bone forming ability of the periosteum can result in enlarging the patella and permanent disability. Follow up of the injury can be supported by the use of ultrasound .

Figure 3. The Kosuge classifica-tion of patellar sleeve fractures with incorpora-tion of the intra articular disloca-tion of a superior pole sleeve fracture (2B).

Table 1.

Article Number Treatment Post op treatment Result of patients

Van Isacker et al. 1 Open reduction, 4 weeks Immobilisation Full recovery at 8 weeks transosseous sutures Maripuri et al. 1 Closed reduction 4 weeks immobilisation Full recovery at 10 weeks Bishay 1 Open reduction, 5 weeks immobilisation Full recovery at 9 weeks figure of eight suture Brennan et al. 1 Open reduction, Not clear Full recovery at 6 months anchor suture * Kumar et al. 1 Open reduction, 6 weeks immobilisation Full recovery at 16 weeks anchor suture Kaivers et al. 1 Open reduction, 6 weeks immobilisation Full recovery at 8 weeks Transosseous sutures

* Suffered injury after initial plication of the medial patellofemoral ligament, inferomedial advancement of his vastus medialis obliquus muscle and a percutaneous lateral release for recurrent dislocations of the patella.


Bas de Hartog, Menno H. Raber, Tomas Winkelhorst and Ariaan D.P. van Walsum

Vol 21

dec ’14

Conflict of interest statementThere had been no conflict of interest of any kind while working of this manuscript.

AcknowledgementsWe would like to thank M.C Buis, M.D for her contribution to this manuscript in the form of the drawing of the sleeve fracture classification.

References

1. Van Isacker T, De Boeck H. Sleeve fracture of the upper pole of the patella: A Case report. Acta Orthop. Belg, 2007;73:114-117

2. Hunt DM, Somashekar N. A review of sleeve fractures of the patella in children. The Knee 2005;12:3-7

3. Maripuri SN, Mehta H, Mohanty K. Sleeve fracture of the superior pole of the patella with an Intra-Articular Dislocation. J bone joint Surg Am. 2008;90:385-389

4. Bates DG, Hresko MT, Jaramillo D. Patellar sleeve fracture: demonstration with MR imaging. Radiology

1994;193(3):825-75. Bishay M. Sleeve fracture of the upper pole of the

patella. J Bone joint Surg [Br] 1991;73-B:3396. Brennan S, Walls R, Jackson M, Moran R. Superior pole

sleeve fracture following patellar stabilisation. The Knee 2009;16:235-237

7. Kumar K, Knight DJ. Sleeve fracture of the superior pole of the patella: a case report. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005;13:299-301

8. Kaivers P, Busch T, Lies A. An avulsion (sleeve) fracture of the proximal patella pole in a child. Diagnosis, treatment and results in a patient after a fall onto the knee. Unfallchirurg 2003;106:676-679

9. Khanna G, El-khoury GY. Sleeve fracture at the superior pole of the patella. Pediatr Radiol 2007;37:720-723

10. Kosuge DK, Balaji VB, Ahad N, Vemulapalli K. Proximal tibial sleeve fracture: case report of a rare injury and review of the literature. Eur J Trauma Surg 2010;4:388-391

11. Kaar TK, Murray P, Cashman WF. Transosseous suturing for sleeve fracture of the patella; a case report. Ir J Med Sci 1993;162(4):149



Vol 21

dec ’14Inleiding

Weke delenzwellingen zijn meestal goedaardig, zoals bijvoorbeeld lipomen. De verhouding tussen de benigne weke delentumoren en de maligne we-ke delentumoren (sarcomen) is niet bekend door de onderdiagnostiek van de benigne variant, maar wordt geschat op 100:1.1 Weke delensarcomen worden gedefinieerd als mesenchymale proliferaties die plaatsvinden in extraskeletale en niet-epitheliale weefsels in het lichaam. De viscera, de bedekkende vliezen van de hersenen en het lymfatische systeem worden daar-bij meestal buiten beschouwing gelaten.1 Weke delensarcomen zijn ingedeeld naar het soort cellen waaruit ze bestaan of waarop ze lijken. Er worden honderden histologische subtypen onderscheiden. Enkele veel voorkomende soorten zijn het liposar-coom, leiomyosarcoom, synoviaalsarcoom, rhab-domyosarcoom, fibrosarcoom, angiosarcoom en het epitheliaalsarcoom. Weke delensarcomen hebben in Nederland een jaarlijkse incidentie van ongeveer 0,06 per 1000 inwoners.1 Dit percentage bedraagt circa 1-5% van alle tumoren en komt neer op minder dan 1000 we-ke delensarcomen per jaar in Nederland. Per zie-kenhuis en per dokter betekent dit een zeer laag aantal. De locaties waar weke delensarcomen meestal voorkomen zijn de benen (40%, waarvan driekwart in de bovenbenen), de borst en de buik (25%), de armen (15%) en het hoofd/halsgebied (15%).1,4,5,7 De oorzaak van weke delensarcomen is veelal on-bekend (m.u.v. het Kaposi sarcoom). Ze zullen meestal de novo ontstaan. Aan de hand van een casus willen wij illustreren

dat er een fors delay in de diagnostiek kan optre-den door verschillende oorzaken.

Ziektegeschiedenis

Een 19-jarige man met een blanco voorgeschiede-nis presenteert zich op onze polikliniek met al ja-ren bestaande pijnklachten aan de rechter voet, ter plaatse van de hiel. Hij is eerder bij een col-lega orthopaedisch chirurg geweest in een ander ziekenhuis, alwaar een gipsbehandeling gedurende zes weken werd ingesteld voor een ons onbekende diagnose. De gipsimmobilisatie gaf tijdelijke klach-tenverlichting voor de patiënt. Na verwijdering van het gips kwamen de klachten binnen enkele weken weer terug. Tijdens het eerste consult vertelt de patiënt dat hij nog steeds klachten van de hiel heeft die gelei-delijk verergeren. Bij het lopen op blote voeten is de hiel pijnlijk. De eerste passen ’s ochtends zijn altijd pijnlijk. Er is geen sprake van nachtpijn en de pijn is niet bewegings-afhankelijk. De patiënt kan nog altijd voetballen. Er is eerder geen sprake geweest van trauma op de hiel. Bij lichamelijk onderzoek wordt er beiderzijds een forse maar corrigeerbare pes planovalgus gezien.

Een synoviaalsarcoom is een zeldzame aandoening, waarvan de diagnose vaak laat gesteld wordt. Dit kan van invloed kan zijn op de prognose. We zullen dit aan de hand van een casus bespreken.

N.S. Vinken, semi-arts orthopedie (thans AIOS orthopedie), Dr. R.J.H. Custers, AIOS orthopedie (thans orthopedisch chirurg), Dr. M.R. Veen, orthopedisch chirurg, Sint Antonius Ziekenhuis NieuwegeinCorrespondentie: N.S. VinkenEmail: [email protected]

Een 19-jarige man met langdurig onbegrepen hielpijn - zeldzaam synoviaalsarcoom

Nick S. Vinken, Roel J.H. Custers en M. Remmelt Veen

Figuur 1. Belaste laterale röntgenopname van de rechter voet bij eerste polikliek bezoek. Deze röntgen opname toont geen ossale afwijkingen.


Vol 21

dec ’14

Tevens is er herkenbare drukpijn ter plaatste van de calcaneus bij de aanhechting van de fascia plantaris. Er is sprake van drukpijn over de flexor- pezen mediaal, maar de bewegingen in Chopart en Lisfranc zijn pijnloos. De conventionele röntgen- opnames (in AP- en laterale richting) tonen geen ossale afwijkingen (Figuur 1). Differentiaal-diag- nostisch wordt er gedacht aan fasciïtis plantaris, surmenage, rigide platvoet bij (partiële) coalitie, subklinisch verlopende abcedering en osteomye-litis. Uiteindelijk wordt de werkdiagnose fasciïtis plantaris bij pes planovalgus gesteld, bij eerder redelijk resultaat van de behandeling. De patiënt worden een nachtspalk en een corrigerende zool voorgeschreven.Tijdens controle na zes weken vertelt de patiënt dat er een milde verbetering is opgetreden. In overleg met patiënt wordt besloten het huidige beleid niet te wijzigen en verder expectatief te blijven. Een jaar later komt de patiënt op eigen initiatief terug naar de polikliniek met toenemende pijn-klachten en ook een zwelling in de hiel. Zijn op-leiding heeft hij hierom moeten stoppen. Er is een drukpijnlijke, niet scherp afgrensbare, ca. 4 x 3 cm grote, vast-elastische en niet-rode zwelling me-diaal van de calcaneus. Opnieuw worden er rönt-

genopnames gemaakt, van beide voeten dit keer, die geen afwijkingen tonen (Figuur 2). Er wordt pragmatisch gedurende twee weken diclofenac in combinatie met omeprazol voorgeschreven, wat geen enkele pijnverlichting geeft. Omdat er dan wordt getwijfeld aan de diagnose fasciïtis planta-ris wordt er verdere diagnostiek verricht, namelijk een botscan. De nucleair geneeskundige beschrijft de botscan als een zeer actieve fasciïtis plantaris in combinatie met een achillespees tendinitis (Figuur 3), passend bij een CRPS-I. Ook wordt er een cysteuze afwijking in de calcaneus vermeld. Van- wege het gunstige effect van de gipsimmobilisatie een jaar eerder en de uitslag van de botscan wordt patiënt opnieuw behandeld met gipsimmobilisatie gedurende een periode van zes weken in combina-tie met diclofenac en omeprazol. Wederom heeft dit slechts een tijdelijk effect. Tij-dens de volgende controle na de immobilisatie is sprake van een zeer drukpijnlijke, elastische zwel-ling mediaal van de calcaneus die af en toe warm en rood wordt. Ondanks dat de botscan een CRPS-I liet zien, lijkt de huidige klinische presentatie niet overeen te komen met deze diagnose.

Figuur 3. Spect-CT. 1 Jaar en 2 maanden na het eerste polikliniekbezoek. Activiteit calcaneus ter plaatse van de insertie van de achillespees en cysteuze afwijkingen in calcaneus.

Figuur 2. Belaste laterale röntgenopname van de rechter (A) en linker (B) voet. Een jaar na het eerste polikliniek bezoek. Op deze opnames worden geen ossale afwijkingen gezien.

A

B



COPAL® G+C: De Gouden standaard in revisie en voor hoog-risico patienten

COPAL® G+V: Voor septische revisie b bewezen aanwezigheid van MRSA/MRSE*

COPAL® spacem: Speciaal cement voor het maken van spacers

Expert in revisie

C

OPAL ®

www.heraeus-medical.com

* Meticilline-resistente Staphylococcus aureus/Meticilline-resistente Staphylococcus epidermidis

Vol 21

dec ’14

Er wordt besloten een dynamische MRI met con-trast (volgens tumorprotocol) te maken. Op de MRI is een deels intra-ossaal, deels extra-ossaal gelegen ruimte innemend proces te zien. Dit bevindt zich in en mediaal van de calcaneus. Er is doorbraak van de cortex te zien en uitbreiding van de massa in de weke delen aan de mediale zijde (Figuur 4).Op basis van deze informatie wordt besloten patiënt door te verwijzen naar de Commissie voor Been- tumoren te Leiden. Na een biopsie in Leiden kan de diagnose monofasisch synoviaalsarcoom gesteld worden. De patiënt is hiervoor behandeld middels een onderbeenamputatie rechts. Er was geen indi-catie voor (neo)adjuvante therapie. Stageringson-derzoek werd verricht in de vorm van een CT-thorax, welke geen metastasen toonde. Twee maanden later werd de scan herhaald en is ook dan negatief. Patiënt revalideert tenslotte in een revalidatie-centrum. Follow-up zal plaatsvinden in het LUMC.

Synoviaalsarcoom

Anders dan de naam doet vermoeden zijn syno-viaalsarcomen niet afkomstig van synoviaalcellen; ze lijken er slechts op. Morfologisch zijn er van synoviaalsarcomen twee subtypes te onderscheiden, namelijk het bifasische en het monofasische syno-viaalsarcoom. De klassieke pathologie is een bifasisch celtype (combinatie van epitheliale- met lange spoelcel-len). De epitheliale cellen zijn lang en rond, geor-ganiseerd in nesten of koorden met een positieve kleuring voor keratine. Vaak is er ook histologisch sprake van calcificatie aan de periferie met een variabele vascularisatie.

Histologisch worden synoviaalsarcomen gekarakte-riseerd door een specifieke chromosomale translo-catie t(X;18) (p11;q11).12

Figuur 4. MRI rechter voet. 1.5 Jaar na het eerste polikliniekbezoek. A Coronale vlak, T1 gewogen opname. B Transversale vlak, T1 gewogen opname met contrast. C Sagitale vlak, T2 gewogen opname. In de mediale zijde van de calcaneus is een ruimte-innemend proces zichtbaar dat door de mediale cortex heen is gebroken. Het proces is te vervolgen tot subcutaan. Afmeting van het proces in het sagittale vlak meet 9,6 cm, in het coronale vlak 4 cm. Op de T1 gewogen opname is het proces iso-intens met spierparenchym. Op de T2 gewo-gen opname is er diffuus inhomogeen verhoogd signaal. De vetsuppressie toont geen uitdoving. Er is ingroei van het proces in de plantaire fascie. Na intraveneus contrast is er een verhoging van de signaalintensiteit passende bij aankleuring. De aangrenzende ligamenten worden ver-plaatst. Er is geringe betrokkenheid dorsaal in de talus.

A

B

C



Vol 21

dec ’14

Synoviaalsarcomen komen meestal voor tussen de leeftijd van 15-40 jaar. In Nederland is de verdeling als volgt: 11% 0-19 jaar, 46% 20-44 jaar, 35%- 45-69, 7% >70 jaar.1 Tussen 2000-2008 zijn er 1.147 syno-viaalsarcomen gerapporteerd. De verhouding tussen mannen en vrouwen is ongeveer gelijk. Synoviaalsarcomen zijn ver-antwoordelijk voor 5-13% van de maligne weke delentumoren.1-6

De klassieke presentatie van een synoviaalsarcoom is een langzaam groeiende pijnlijke massa nabij een gewricht. Wanneer de tumor zich oppervlakkig in een extremiteit bevindt, zal deze zich bij een kleinere diameter eerder klinisch presenteren dan wanneer de tumor diepgelegen is. Andere klachten die op kunnen treden zijn secundair aan verdruk-king van de weke delen door de tumor. De onderste extremiteit is in 60-70% van de geval-len aangedaan. Meestal manifesteert de tumor zich in de fossa poplitea, maar ook de voet, bovenste extremiteit en proximale romp kunnen aangedaan zijn.4,5,7

Patiënt- en dokterdelay zijn niet ongewoon bij synoviaalsarcomen vanwege de vaak vage en aspeci-fieke presentatie. Eén studie laat zien dat patiën-ten gemiddeld 2,5 jaar wachten voordat ze naar de dokter gaan.6 Omdat de diagnose lastig te stellen kan zijn, kan er ook regelmatig sprake zijn van een doktersde-lay (soms twee tot vier jaar)6. Röntgenopnames in 2 richtingen kunnen een scherp omschreven gelobuleerde weke delenmassa laten zien. In één derde van de gevallen kunnen er calcificaties wor-den gezien in de laesie, met name in het perifere gedeelte.4,5,7,8 Met CT kunnen met name veranderingen in ossale structuren worden waargenomen. Ook hierop kun-nen calcificaties in de weke delen worden gezien.8

Scintigraphie kan een verhoogde opname van Tech-netium99 laten zien, maar in verband met de lage specificiteit zal deze stap vaak overgeslagen kun-nen worden.8

MRI is het beste beeldvormend onderzoek om sy-noviaalsarcomen aan te tonen.7-10 Op MRI kunnen niet-specifieke heterogene massa’s gezien worden. De laesies zijn veelal multiloculair met interne septa en scherp begrensd.10 Meer dan 40% van de synoviaalsarcomen laten een laag signaal zien op T1 en een hoog signaal op T2 gewogen opnames, lijkend op hemorrhagie (wat ook aanwezig kan zijn in de laesie). Door de aanwezigheid van hemorr-hagie en ook solide componenten, kan er sprake zijn van “triple signal” intensiteit (hyperintensi-teit, isointensiteit en hypointensiteit relatief ten opzichte van vet).8,10

Een echo- of CT geleide biopsie zal uiteindelijk uit-sluitsel geven over de aard van de laesie.8 De behandeling van synoviaalsarcomen bestaat uit het ruim excideren van de tumor, hetgeen in deze casus overeenkomt met een onderbeensamputa-tie. Door gebrek aan gerandomiseerd onderzoek is de toegevoegde waarde van chemotherapie en ra-diotherapie niet goed bekend. Bij irradicale resec-tie is alleereerst re-resectie of amputatie geïndi-ceerd. Bij irradicale verwijdering en bij patiënten met metastasering wordt meestal wel adjuvante therapie toegepast.12,13 De 5-jaarsoverlevings is 52 procent voor patiënten met synoviaalsarcomen van alle leeftijden en alle stadia in Nederland.1 Andere studies laten iets be-tere uitkomsten zien (5-jaarsover-leving van 68% (10% voor de groep met metastasen en 76% voor patiënten met locale afwijkingen) tot 76%.13 De studie van Guadagnolo et al. (2007) is de enige ons bekende studie met een follow-up van langer dan 5 jaar. Deze studie geeft een 5-10-15-jaars overle-ving weer van respectievelijk 76%, 57% en 51%. Bij een tumor groter dan 5 cm, is de overleving lager en de ratio van metastasen hoger.14

Bespreking casus

Synoviaalsarcoom is een zelden voorkomende weke delentumor. Door de wisselende en vaak milde presentatie kan de diagnose lastig te stel-len zijn. Hierdoor kan er een fors delay ontstaan in de diagnostiek. In deze casus was er lange tijd geen sprake van een palpabele zwelling. Omdat de klachten suspect waren voor een fasciïtis plantaris en bevestigd leken te zijn middels een botscan, is patiënt hier langdurig en herhaaldelijk voor behan-deld. Toen eenmaal de tumor manifest werd door een palpabele zwelling, is de tumor aangetoond middels MRI. Terugkijkend is het aannemelijk dat het synoviaalsarcoom al jaren aanwezig was, aan-gezien de klachten al jaren (intermitterend) aan-wezig waren.

Abstract

We report a case of a young man with a synovial sar-coma of the right hind foot. In retrospect, it took several years to diagnose this malignancy. This was due to the intermitting presentation of pain, close-ly resembling fasciïtis plantaris. Treatment for fas-ciïtis plantaris was mildly effective. The swelling of the lesion became manifest after a couple of years, but still wasn’t seen on plain X-rays. Finally, it took a MRI and a biopsy to find the diagnosis.


Nick S. Vinken, Roel J.H. Custers en M. Remmelt Veen

PROKNOT

Technology

Duncan Loop Duncan Loop

Te

Gryphon® knotless suture anchor with proknot™ technologyControl without compromise.

Attune knee systemStability in motion.

Radial head prosthesis systemTrue texture. Uniform fi t.

www.depuysynthes.com

You inspire us to deliver total solutions that advance patient care

At the DePuy Synthes Companies,

we listen to the moving stories of

patients experiencing orthopedic and

neurological conditions and to the

healthcare professionals who treat

them. Then we deliver total solutions

to help people live full lives.

JOINT RECONSTRUCTION

TRAUMA

SPINE

SPORTS MEDICINE

NEUROLOGICAL

CRANIOMAXILLOFACIAL

POWER TOOLS

BIOMATERIALS

DePuy Synthes Computerweg 14 3821 AB AmersfoortCustomer Service T. 033 450 06 33

Dep

Syn

1400

2

Vol 21

dec ’14

DankwoordDr. Dijkstra, orthopedisch chirurg, werkzaam in het LUMC en lid van de bottumoren commissie wordt hartelijk bedankt voor zijn bijdrage.

Literatuur

1. Nederlanse Kankerregistratie/Oncoline2. Wolden SL, Alektiar KM. Sarcomas across the age

spectrum. Semin Radiat Oncol 2010; 20(1):45-51.3. Ferrari A, Sultan I, Tien Huang T, Rodriguez-Galindo C,

Shehadeh A, Meazza C, Ness KK, Casanova M, Spunt SL. Soft Tissue Sarcoma Across the Age Spectrum: A Population-Based Study From the Surveillance Epidemiology and End Results Database. Pediatr Blood Cancer 2011;57:943–949

4. Kransdorf MJ. Malignant soft-tissue tumors in a large referral population: distribution of diagnoses by age, sex and location. American Journal of Radiology 1995;164:129–34

5. Kransdorf Kransdorf MJ, Murphy MD. Imaging of Soft Tissue Tumors. Philadelphia: WB Saunders Company; 1997:304–13

6. Brennan MF, Singer S, Maki RG, et al. Sarcomas of the soft tissues and bone. In: DeVita VT, Hellmann S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles and practice of oncology, vol. 35. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2005:1584

7. Bakri A, Shinagare AB, Krajewski KM, Howard SA, Jagannathan JP, Hornick JL, Ramaiya1 NH. Synovial Sarcoma: Imaging Features of Common and Uncommon

Primary Sites, Metastatic Patterns, and Treatment Response. American Journal of Radiology 2012; 199:208–215.

8. O’Sullivan PJ, Harris AC, Munk PL. Radiological features of synovial cell sarcoma. Br J Radiology 2008; 81:346–356

9. Sheldon PJ, Forrester DM, Learch TJ. Imaging of intraar-ticular masses. Radiographics 2005;25:105–19.

10. Blacksin MF, Siegal JR, Benevenia J, Aisner SC. Synovial sarcoma: frequency of non-aggressive MR characteris-tics. JCAT 1997;21:785–9.

11. Speth BM, Krieg AH, Kaelin A, Exner GU, Guillou L, Von Hochstetter A, Jundt G, Hefti F. Synovial sarcoma in patients under 20 years of age: a multicenter study with a minimum follow-up of 10 years. J Child Orthop 2011;5:335–342

12. Palmerini E, Staals EL, Alberghini M, Zanella L, Ferrari C, Benassi MS, Picci P, Mercuri M, Bacci G, Ferrari S. Retrospective Analysis of 250 Patients Treated at a Single Institution Cancer (2009);115:2988-98

13. Ferrari A, Brecht IB, Koscielniak E, Casanova M, Scagnellato A, Bisogno G, Alaggio R, Cecchetto G, Catania S, Meazza C, Veen C, Kirsch S, Dantonello T, Carli M, Treuner J. The role of adjuvant chemotherapy in children and adolescents with surgically resected, high-risk adult-type soft tissue sarcomas. Pediatr Blood Cancer 2005; 45(2):128–134.

14. Guadagnolo BA, Zagars GK, Ballo MT, Patel SR, Lewis VO, Pisters PWT, Benjamin RS, Pollock RE. Long-Term Outcomes for Synovial Sarcoma Treated With Conservation Surgery and Radiotherapy. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys 2007; 69: 1173–118.



Vol 21

dec ’14Introduction

A varus or valgus deformity of the legs is a com-mon phenomenon in children. It is usually a vari-ation on normal development. Children below the age of two often have physiological genua vara. Children above the age of three commonly devel-op genua valga. If the genua vara in an older child persists, metabolic or genetic diseases should be considered.1,2

Patient

A twelve-year-old girl came to the outpatient or-thopaedic department because of a deformity of the leg and painful knees. The girl has had a va-rus deformation of her legs since early childhood. In the last six months the leg deformity became progressive and she developed pain in both knees, mostly on the right side. Rising from a chair and sitting on her knees provoked pain. When she was walking, she had the feeling that ‘her lower leg was skewing between her upper legs’. She had no pain at night.Our patient still attends primary school and her motor development is normal. Her growth accel-eration in the last two years has been normal and she started menstruating four months ago. Her fa-ther says that his brother and grandmother both had genua vara, of an unknown cause. Upon physi-cal examination we saw a healthy, white slender girl 1.63 m tall (between 0 and +1SD) weighing 41 kg (-2SD), without dysmorphic marks. She showed a varus deformity of both legs, more on the right side (Figure 1). There was a leg length dis-crepancy of about 1 cm at the expense of the right. Gait showed a varus thrust, more on the right side

than on the left side.3 Flexion of the knees showed a maltracking of the patella laterally. In extension the patella pointed medially. There was no effu-sion. The collateral ligaments were stable in exten-sion; a flexion of 30° showed a slight defect laxity of both knees. The cruciate ligaments were stable. There was no pain upon palpation in the joint lines. The hips had normal mobility; flexion and rotation were painless. X-rays of both knees showed a sig-nificant varus axis and a medially positioned pa-tella (Figure 2a-d).4

Intervention

We referred the girl to a pediatrician for further evaluation of genetic or metabolic causes of her leg deformity.The pediatrician could not find any

underlying syndromal pathology, and the only findings from the physical exami-nation were genua vara. Diagnostic tests were used to search for metabolic causes. Laboratory testing did not show any ab-normalities in serum calcium, magnesium, phosphate, urea, al-kaline phosphatase or intact PTH. There was a small decrease in creatinin (44 umol/L; reference 50-90). The 25-OH vitamin D3 con-centration was lower (18nmol/L; reference 50-160). DEXA scan-ning showed normal bone mineralisation.

J. Boetje, Intern (now AIOS Orthopaedics), Dr. R.W. Brouwer and Dr. J.J.A.M. van Raaij, orthopaedic surgeons, Martini Hospital GroningenCorresponding author: J. BoetjeEmail: [email protected]

An adolescent with a varus leg deformity

Jolanda Boetje, Reinoud Brouwer and Jos J.A.M. van Raaij

We present the case of a 12-year-old girl with genua vara. The differential diagnosis and treatment options for genua vara in adolescents are discussed. This case report helps understand the normal development of the leg axis and the diagnostic reasoning and background of leg deformities.

Figure 1. Genua vara of our patient.


Vol 21

dec ’14

The pediatrician concluded that there was a vita-min D deficiency, possibly caused by a novice rick-ets disease. Treatment was started with vitamin D supplements of 1000 units daily.After the first outpatient visit we decided to do further investigation using whole-leg X-rays and X-rays of the hands. The whole leg radiographs showed a leg length discrepancy of 2.5 cm at the expense of the right leg. The measured mechanical axis on the right side was 17° varus on one loaded leg and 12° on two legs (normal: up to 6° valgus).5 The mechanical axis of the left leg was 14° varus on one loaded leg and 9° on two legs (Figure 3) without correction for the leg length discrepancy. The lateral distal femoral angle was on one loaded leg 79° for the left and 84° for the right leg (nor-mal: 79°- 83°). The medial proximal tibial angle was on one loaded leg 84° for the left and 82° for the right leg (normal: 85°-90°).6 The epiphyse of the medial tibia was closed, the lateral tibia and epiphyses of the distal femur were slightly open.

The X-rays of the hands showed a skeletal age of 13 years and 6 months, based on closure of the epi-physis basis metacarpal digit I and narrowing of the epiphysis proximal phalanges.7 Under these condi-tions further growth was not expected.

Comparison

Children below the age of two often have physiological genua vara. This leg axis is symmetric and the unloaded measured distance between the two femoral condyles rarely exceeds 10 cm. After the age of three most children develop genua valga. This variant almost always restores itself before the age of seven to a neutral leg axis (0°) or a slight valgus axis.5 With one-sided deviations one must be suspicious of underlying diseases.The most common cause for pathological genua vara is Blount disease. The varus deformity can ap-pear because of a disturbance in the ossification of the posteromedial part of the proximal tibial epi-physis. A leg length difference is also a possibility, and there may be problems with the knee joint. Blount disease most often develops in obese, ne-groid children and in children who walked early in childhood.8

Rickets (in children) and osteomalacia (in adults) occur because of inadequate bone matrix minerali-sation. Most often there is a deficiency of vitamin D or a defect in the metabolism.9 A study of Gordon et al. showed an asymptomatic vitamin D deficien-cy in 24.1% of adolescents with a mean age of 14.7 ± 2.0 years.10 The highest prevalence, 35.9%, was found in Afro-American adolescents. The preva-lence of vitamin D deficiency is slowly rising be-cause of low sun exposure, inadequate food intake, ethnicity and lack of exercise. Other causes are malabsorption by gastro-intestinal malabsorption due to gastrointestinal diseases or chronic kidney failure. The concentration of 25-OH-vitamin D is seasonal, at its lowest in winter. Deformities of the lower extremity are most seen in adolescents. The treatment consists of increasing the concentra-tion of 25-OH-vitamin D3 above 50 nmol/L. Next to the supplementation of vitamin D3 it is also rec-ommended to take sufficient calcium for optimal bone formation and remodelling.10

Besides rickets, asymptomatic vitamin D deficien-cy and Blount disease, differential diagnostics for genua vara in adolescents are chronic renal failure, focal fibrocartilaginous dysplasia, Trevor’s disease, and abnormalities due to genetic mutations, pre-vious fractures, infections or neoplasias. Chronic kidney failure is often associated with renal osteo-dystrophia; if it isn’t corrected adequately during the growing phase, it can result in bone deformi-

Figure 2. X-rays of both knees of our patient. (A and B): AP shot of the left and right knees. The epiphyseal plates of the distal femur and tibia are almost closed. (C and D): There is no indication on the lateral X-rays for an abnormal (high) position of the patella.

A B

C D



Vol 21

dec ’14

The disease manifests itself primarily in the ankle or foot. Trevor’s disease looks histologically simi-lar to an osteochondroma, starting from the epi-physis. Malignant deterioration is not known. The classic type is the most common, whereby more epiphyses are involved, generally on the medial side. When a patient is experiencing pain and dis-abilities in functional performance, the abnormal-ity can be resected.12

Focal fibrocartilaginous dysplasia is a benign dis-ease that causes deformities in the long bones of young children. The dysplasia is mostly a unilateral varus deformity, combined with torsion of the tibia or leg length differences. Initial treatment consists of watchful waiting.13 Skeletal dysplasia is a generalised, structural de-viation of bone and cartilage growth and model-ling. Presentation is with symmetric, bilateral de-viations. Most of these deviations occur during or shortly after pregnancy. Next to abnormalities of the legs there are several other external abnor-malities.14 Abnormalities based on an overgrowth or imbalance of a leg can be caused by a previous fracture, infection or neoplasia. Such deformities are mostly unilateral.1

This patient has been treated by the pediatrician for a hypovitaminosis, possibly based on rickets, by supplementing with Vitamin D. Our vision was that this girl had genua vara of unknown cause. Also, the blood tests did not show the associated deficien-cies in calcium, phosphate, AF and PTH that help diagnose rickets. If a deformity of the legs does not change during the following years, no natural im-provement of the leg axis should be expected in adolescents. Treatment can be conservative or with surgical in-terventions. The surgical treatment of genua vara in children can be a corrective tibial head oste-otomy or an hemiepiphysiodesis.15,16 Long-term results of a tibial osteotomy in young childhood are disappointing because of common recurrence of the genua vara. A reasonably effective treat-ment is a hemiepiphysiodesis of the affected leg. These corrections are successful if there is more expected growth. Disappointing results tend to oc-cur when the growth plate will be closing shortly after the operation; with skeletal ages between 13 and 15 years.16 A fully-grown adolescent is eligible for a corrective tibial osteotomy of the leg axis. The underlying cause should also be treated.

Outcome

On the second visit to the outpatient clinic the pa-tient and her parents were told that the patient would be eligible for a correction of the leg axis by

ties and a disturbed growth pattern. Renal osteod-ystrophia is mostly caused by a disturbance in the metabolism of calcium phosphate and of vitamin D and parathormone, and by changes in the somato-tropic line.11

Dysplasia epiphysealis hemimelica (Trevor’s dis-ease) is a rare cartilage overgrowth in one part of the epiphysis, most often affecting children.

Figure 3. Whole leg length X-rays of our patient. (A) Right-sided loading only. The varus angle of the knee is 17°. (B) Left-sided loading only. The varus angle of the knee is 14°.

A B


Jolanda Boetje, Reinoud Brouwer and Jos J.A.M. van Raaij

Vol 21

dec ’14

a tibial head osteotomy on both legs. Because of the expectation that there was no further growth, a hemiepiphysiodesis was not a suitable alternative. At this moment an expectant management with re-gard to the genua vara is being followed, and the patient is regularly seen on an outpatient basis.

Disclosure statement:Conflict of interest: no interest reported.Financial interest: no interest reported.

References

1. Rosenfeld SB. Approach to the child with bow-legs; Available at: http://www.uptodate.com.proxy-ub.rug.nl/contents/approach-to-the-child-with-bow-legs?source=search_result&search=varus+thrust&selectedTitle=1~103.

2. Diepstraten AFM; Variaties in groei; Verhaar JAN, Linden AJvd, fourth edition ed. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005. p. 255-256.

3. Chang A, Hochberg M, Song J, Dunlop D, Chmiel JS, Nevitt M, et al; Frequency of varus and valgus thrust and factors associated with thrust presence in persons with or at higher risk of developing knee osteoarthritis; Arthritis Rheum 2010 May; 62(5):1403-1411.

4. Cheema JI, Grissom LE, Harcke HT; Radiographic char-acteristics of lower-extremity bowing in children; Radiographics 2003 Jul-Aug;23(4):871-880.

5. Sabharwal S, Zhao C, Edgar M; Lower limb alignment in children: reference values based on a full-length standing radiograph; J Pediatr Orthop 2008 Oct-Nov;28(7):740-746.

6. Paley D; Principles of Deformity Correction, third edition 2005: Springer; 2005

7. Greulich W, Pyle S; Radiograpic atlas of skeletal develop-ment of the hand and wrist; 2nd edition 1959: Stanford, Stanford University Press

8. Sabharwal S; Blount disease; J Bone Joint Surg Am 2009 Jul;91(7):1758-1776.

9. Kumar P, Clark M; Rheumatology and bone disease; Kumar P, Clark M, Clinical Medicine, sixth edition ed. London: Elsevier Saunders; 2005. p. 600-601.

10. Gordon CM, De Peter KC, Feldman HA, Grace E, Emans SJ; Prevalence of vitamin D deficiency among healthy ado-lescents; Arch Pediatr Adolesc Med 2004 Jun;158(6):531-537.

11. Klaus G, Watson A, Edefonti A, Fischbach M, Ronnholm K, Schaefer F, et al; Prevention and treatment of renal osteodystrophy in children on chronic renal failure: European guidelines; Pediatr Nephrol 2006 Feb;21(2):151-159.

12. Struijs PA, Kerkhoffs GM, Besselaar PP; Treatment of dysplasia epiphysealis hemimelica: a systematic review of published reports and a report of seven patients; J Foot Ankle Surg 2012 Sep-Oct;51(5):620-626.

13. Choi IH, Kim CJ, Cho TJ, Chung CY, Song KS, Hwang JK, et al; Focal fibrocartilaginous dysplasia of long bones: report of eight additional cases and literature review; J Pediatr Orthop 2000 Jul-Aug;20(4):421-427.

14. Hurst JA, Firth HV, Smithson S; Skeletal dysplasias; Semin Fetal Neonatal Med 2005 Jun;10(3):233-241.

15. Castaneda P, Urquhart B, Sullivan E, Haynes RJ; Hemiepiphysiodesis for the correction of angular deformity about the knee; J Pediatr Orthop 2008 Mar;28(2):188-191.

16. Ferrick MR, Birch JG, Albright M; Correction of non-Blount’s angular knee deformity by permanent hemie-piphyseodesis; J Pediatr Orthop 2004 Jul-Aug;24(4):397-402.



Vol 21

dec ’14

IntroductionObesity has become a major burden to society with over 502 million people being classified as obese worldwide.1 In the Netherlands, more than half of the population over 50 years old has increased bodyweight (Body Mass Index (BMI) ≥25 kg/m2) and almost 14% of the population is classified as obese (BMI≥30 kg/m2).2 Individuals with obesity have a five-fold increased relative risk of developing os-teoarthritis (OA).3,4 Treatment of OA of the knee is initially non-operative. However, when symptoms progress a total knee arthroplasty (TKA) is often indicated.Up to 52% of all patients who underwent a TKA is obese.5 Numerous studies have investigated the re-lation between BMI and complication rates and clin-ical outcomes after TKA.5-17 A systematic review by Kerkhoffs et al . (2012) analysing 20 clinical trials comprising of 15,276 patients, found that obesity has a significantly negative influence on the clinical outcome of patients undergoing TKA with an infe-rior Knee Society Score (KSS, odds ratio 3.23, I2 0%) and an increased rate of deep infections (odds ratio 2.4, I2 0%) compared to non obese patients.16 The same odds ratio for device related infections was found by Friedman et al. (n=12,355 of which 445 morbid obese patients).13 However Suleiman et al. (2012) published a retrospective cohort study, com-prising a total of 1,147 TKA procedures and found no statistically significant differences in complica-tion rates between any of the BMI groups.17 Collins et al. (2012, n=395) reported that a BMI<30 was associated with a significantly better improvement in KSS.10 Several other articles confirm the nega-tive relation between (morbid) obesity and compli-cations and clinical outcome.5,6,12,14,15 There are also several articles contradicting this statement as they found similar beneficial outcome after TKA and no differences in complications when compar-ing BMI groups.7-9,11

One could assume that weight loss prior to TKA po-

tentially improves outcome after TKA or even pre-vent the need for TKA. In fact, it has been shown that a ten per cent weight reduction could result in an improvement of the Western Ontario and McMaster Universities’ (WOMAC) OA index of 28 per cent.18 The Dutch national guideline on Diagnosis and Treatment of Hip and Knee Osteoarthritis, last modified in 2007, recommends weight loss in order to improve function of the knee and hip.19 For mor-bid obese patients (BMI≥40 kg/m2) who fail to lose weight, bariatric surgery could be considered as an alternative approach for reducing weight.20

The aim of this PICO-CAT was to review the litera-ture, retrieve comparative original studies and as-sess whether weight loss prior to surgery leads to improved outcomes of total knee arthroplasty in obese patients with osteoarthritis of the knee. We hypothesized that weight loss prior to TKA leads to improved clinical outcomes and a reduced compli-cation rate.

MethodA comprehensive literature search was performed on January 15, 2014 (Cochrane database, Medline database, Embase database and Web of Science).

Y.S. Keemink, BSc, Drs. K.D. Ottink, MD, Dr. C.C.P.M. Verheyen, MD, PhD, Department of Orthopedic Surgery and Traumatology, Isala hospital, ZwolleCorresponding author: Dr. C.C.P.M. VerheyenEmail: [email protected]

Obesity and total knee arthroplasty - Does weight loss prior to total knee arthroplasty improve outcome?

Yvette S. Keemink, Karsten D. Ottink and Cees C.P.M. Verheyen

Figure 1. Search flowchart.


Vol 21

dec ’14

Search terms used for PubMed were based on the following PICO question and are shown in table 1.

Patiënt: Obese patients (BMI>30) with osteoarthri-tis of the kneeIntervention: Weight loss prior to surgeryComparison: Direct total knee arthroplastyOutcome: Functional outcome and complication rate

The Cochrane database did not yield any referenc-es. PubMed, Embase and Web of Science searches resulted in 140 references after exclusion of dupli-cates. Following title and abstract screening and cross-reference checking, four relevant articles were retrieved and included (figure 1).21-24 Critical appraisal of the full text articles was performed (table 2). Articles were graded on their level of evi-dence according to the Centre of Evidence Based Medicine (CEBM).25

ResultsInacio et al. (2013) performed a retrospective analysis of 10.718 TKAs to measure the effect of a 5% weight loss on the risk of surgical site infections (SSI) up to one year post-surgery and on the inci-dence of readmissions up to 90 days post-surgery.22

Patients were categorized into those who gained or lost weight and those who remained the same weight (weight change <5%). Approximately 12% of all participants lost weight of which 25% had a BMI<30 at the time of surgery. A total of 124 SSIs (1%) were observed in the entire cohort. The risk of developing a SSI and requiring a hospital readmis-sion were not significantly different between the cohorts. The authors concluded that a 5% weight loss was insufficient in providing benefits after TKA.16

Three retrospective analyses investigated the role of bariatric surgery for morbidly obese patients with osteoarthritis.21,23,24 Kulkarni et al. (2010) studied 84 individuals who had a TKA either, preceded or followed by bariatric surgery.21 The interval be-tween the surgeries was at least six months. They compared complication rates (including infection, deep vein thrombosis (DVT), pulmonary embolism (PE) and dislocation) and readmission rates up to 18 months post-operatively. Those patients who had bariatric surgery before having a TKA had a lower risk of developing complications when compared to those patients who underwent bariatric sur-gery following their TKA procedure. However, due to the relatively low number of complications (8),

Table 1. Search syntax

step Search criteria Items found

1 “weight loss”[Title/Abstract] OR “weight reduction”[Title/Abstract] OR “weight loss”[MeSH Major Topic] 61.029 2 arthroplasty, knee replacement[MeSH Terms] OR “total knee replacement”[Title/Abstract] OR “knee arthroplasty”[Title/Abstract] 17169 3 Search #1 AND #2 44

Table 2. Critical appraisal

Internal validity Level of Evidence

Author Year Study design Population Focus Baseline Exposure Outcomes Confounding Follow up equal Parvizi 2000 Case series 13 TKAs +/- +/- + + - -/- 4

Inacio 2013 Retrospective 10,718 TKAs + + +/- +/- - + 2b cohort studySeverson 2011 Retrospective 125 TKAs + + + +/- - +/- 2b cohort studyKulkarni 2010 Retrospective 84 TKAs + - +/- - - + 4 cohort study



*Een technologie van smith&nephewVERILAST™Oxidized Zirconium with XLPE

Designed for life

Ongeëvenaarde prestatiesVERILAST Technologie van Smith & Nephew is een unieke combinatie van OXINIUM™ met crosslinked poyethyleen, waarmee superieure resultaten behaald worden in traditionele knie -en heupprothesiologie. In-vitro slijtagesimulatie en klinische resultaten hebben aangetoond dat VERILAST Technologie de actieve levenswijze van de patiënt kan herstellen én een superieure langdurige prestatie levert.1,2

Voor meer informatie over VERILAST Technologie ga je naar:www.verilast.nl

1 R. Papannagari, G. Hines, J. Sprague and M. Morrison, “Long-term wear performance of an advanced bearing knee technology,” ISTA, Dubai, UAE, Oct 6-9, 2010.2 Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry Annual report. Adelaide: AOA; 2012.

Smith & Nephew Nederland C.V.www.smith-nephew.nl ™Handelsmerk van Smith & Nephew.

Een technologie van smith&nephew*Een technologie van smith&n

Vol 21

dec ’14

no statistically significant differences were dem-onstrated. Parvizi et al.(2000) published a case series where 8 patients had undergone 14 TKAs after having bari-atric surgery.23 Between 1980 and 1997, 13 cases of TKA following bariatric surgery were followed-up for an average of 3.7 years. Mean BMI was 49 kg/m2 at baseline and 29 kg/m2 at the time of TKA. Af-ter the TKA, the Knee Society Score (KSS) had im-proved significantly when compared to before ar-throplasty (p<0.01). The authors concluded that results of joint arthroplasty in surgically treated morbidly obese patients were rewarding with low complication rates. Severson et al. (2011) compared the 90 days post-surgery (TKA) complication rate between patients who had bariatric surgery >2 years prior to (N=61), ≤2 years prior to (N=25) and after TKA (N=39). Mean BMI at the time of TKA was respectively 38.5, 37.9 and 43.1kg/m2. A higher, yet statistically non-significant complication rate was found in the cohort that received bariatric surgery after TKA (21%) when compared to the cohorts that received bariatric surgery either ≤2 years (4%, p=0.08) or >2 years (16%, p=0.6) prior to TKA.24

Discussion/Critical appraisalSummarizing the analyzed articles a small amount of weight loss in morbidly obese patients did not lead to a better outcome of TKA however, a larger amount of weight loss by bariatric surgery did seem to improve outcome. However, due to the low quality of the analyzed articles no firm conclusion can be drawn as of yet. All four articles are retro-spective case series or cohort studies of which only one had sufficient power. The majority of patients were still classified as (morbid) obese at the time of surgery and complication rates were low. Selec-tion bias and other confounders were also likely to be present. Although there is marginal evidence supporting our hypothesis, the current paper does give a clear overview of the evidence currently available con-cerning TKA in (morbid) obese patient. Weight loss does improve the function and level of pain of the patient and could postpone or even prevent TKA. An argument not to lose weight prior to a TKA could be the induction of a state of catabolic metabolism which could result in wound healing disturbances resulting in increased incidence of wound infec-tions. However, in the study performed by Severson et al., the group who had bariatric surgery ≤2 years prior to TKA had the lowest complication rate and required no revision. The hypothesis of a TKA being necessary for achieving weight loss as a result of a reduction of pain and functional deficits restrict-

ing physical activity has not yet been supported by robust evidence. In fact, a recent study demon-strated that 13 per cent of patients who had a TKA lost weight (>5%) after TKA against 21 per cent who gained weight.12

ConclusionThere is only marginal evidence supporting the hy-pothesis that weight loss prior to surgery reduces complications and improves clinical outcome fol-lowing TKA in obese individuals. Possibly, a sub-stantial weight loss, for example by bariatric sur-gery, leads to a decreased complication rate. In the TKA population, obese patients have a higher risk of developing complications, lower knee function scores and poorer patient reported outcomes after TKA when compared to non-obese patients. These findings in the general population could support the benefits of weight reduction in obese TKA pa-tients. However, more robust evidence is needed to answer this uncertainty.

RecommendationA sufficiently powered trial with thorough meth-odology set up to provide an answer to our PICO question is obviously needed. In this randomised trial patients from one group complete an inten-sive weight loss program before undergoing a TKA, whereas patients from the other group have a TKA without being offered such a weight loss program.

Disclosure statement No funds were received in support of this study. No benefits in any form have been or will be received from a commer-cial party related directly or indirectly to the subject of this manuscript. The authors have no financial interest in the subject of this article.

References

1. Finucane MM, Stevens GA, Cowan MJ, Danaei G, Lin JK, Paciorek CJ, et al. National, regional, and global trends in body-mass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 9.1 million participants. Lancet 2011; 377: 557-567.

2. Blokstra A VP, Venmans LMAJ, Holleman P, Schouw YT van der, Smit HA, et al. Nederland de Maat Genomen, 2009-2010. Monitoring van risicofactoren in de algemene bevolking. (RIVM (ed.)). 2011.

3. Anderson JJ; Felson DT. Factors associated with oste-oarthritis of the knee in the first national Health and Nutrition Examination Survey (HANES I). Evidence for an association with overweight, race, and physical demands of work. Am J Epidemiol 1988; 128: 179-189.

4. Reijman M, Pols HA, Bergink AP, Hazes JM, Belo JN, Lievense AM, et al. Body mass index associated with onset and progression of osteoarthritis of the knee but



Vol 21

dec ’14

not of the hip: the Rotterdam Study. Ann Rheum Dis 2007; 66: 158-162.

5. Namba RS, Paxton L, Fithian DC; Stone ML. Obesity and perioperative morbidity in total hip and total knee ar-throplasty patients. J Arthroplasty 2005; 20: 46-50.

6. Amin AK, Clayton RA, Patton JT, Gaston M, Cook RE; Brenkel IJ. Total knee replacement in morbidly obese patients. Results of a prospective, matched study. J Bone Joint Surg Br 2006; 88: 1321-1326.

7. Amin AK, Patton JT, Cook RE; Brenkel IJ. Does obesity influence the clinical outcome at five years following total knee replacement for osteoarthritis? J Bone Joint Surg Br 2006; 88: 335-340.

8. Baker P, Petheram T, Jameson S, Reed M, Gregg P; Deehan D. The association between body mass index and the outcomes of total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2012; 94: 1501-1508.

9. Bin Abd Razak HR, Chong HC; Tan AH. Obesity does not imply poor outcomes in Asians after total knee arthro-plasty. Clin Orthop Relat Res 2013; 471: 1957-1963.

10. Collins RA, Walmsley PJ, Amin AK, Brenkel IJ; Clayton RA. Does obesity influence clinical outcome at nine years following total knee replacement? J Bone Joint Surg Br 2012; 94: 1351-1355.

11. Deshmukh RG, Hayes JH; Pinder IM. Does body weight influence outcome after total knee arthroplasty? A 1-year analysis. J Arthroplasty 2002; 17: 315-319.

12. Dowsey MM, Liew D, Stoney JD; Choong PF. The impact of pre-operative obesity on weight change and outcome in total knee replacement: a prospective study of 529 consecutive patients. J Bone Joint Surg Br 2010; 92: 513-520.

13. Friedman RJ, Hess S, Berkowitz SD; Homering M. Complication Rates After Hip or Knee Arthroplasty in Morbidly Obese Patients. Clin Orthop Relat Res 2013;

14. Jarvenpaa J, Kettunen J, Kroger H; Miettinen H. Obesity may impair the early outcome of total knee arthroplasty. Scand J Surg 2010; 99: 45-49.

15. Jarvenpaa J, Kettunen J, Soininvaara T, Miettinen H; Kroger H. Obesity has a negative impact on clinical outcome after total knee arthroplasty. Scand J Surg 2012; 101: 198-203.

16. Kerkhoffs GM, Servien E, Dunn W, Dahm D, Bramer JA; Haverkamp D. The influence of obesity on the compli-cation rate and outcome of total knee arthroplasty: a meta-analysis and systematic literature review. J Bone Joint Surg Am 2012; 94: 1839-1844.

17. Suleiman LI, Ortega G, Ong’uti SK, Gonzalez DO, Tran DD, Onyike A, et al. Does BMI affect perioperative com-plications following total knee and hip arthroplasty? J Surg Res 2012; 174: 7-11.

18. Christensen R, Astrup A; Bliddal H. Weight loss: the treatment of choice for knee osteoarthritis? A rand-omized trial. Osteoarthritis Cartilage 2005; 13: 20-27.

19. Bijsma JWJ; Bulstra SK. Diagnostiek en behandeling van heup- en knieartrose. CBO richtlijnen 2007;

20. Poolman RW; van Wagensveld BA. [Osteoarthritis of the knee: lose weight first?]. Ned Tijdschr Geneeskd 2013; 157: A6043.

21. Kulkarni A, Jameson SS, James P, Woodcock S, Muller S; Reed MR. Does bariatric surgery prior to lower limb joint replacement reduce complications? Surgeon 2011; 9: 18-21.

22. Inacio MC, Kritz-Silverstein D, Raman R, Macera CA, Nichols JF, Shaffer RA, et al. The Impact of Pre-Operative Weight Loss on Incidence of Surgical Site Infection and Readmission Rates After Total Joint Arthroplasty. J Arthroplasty 2013;

23. Parvizi J, Trousdale RT; Sarr MG. Total joint arthroplasty in patients surgically treated for morbid obesity. J Arthroplasty 2000; 15: 1003-1008.

24. Severson EP, Singh JA, Browne JA, Trousdale RT, Sarr MG; Lewallen DG. Total knee arthroplasty in morbidly obese patients treated with bariatric surgery: a comparative study. J Arthroplasty 2012; 27: 1696-1700.

25. Levels of Evidence, CEBM 2009, See for further details: http://www.cebm.net/?o=1025


Yvette S. Keemink, Karsten D. Ottink and Cees C.P.M. Verheyen

Vol 21

dec ’14

Proefschriften

During the last decade patient satisfaction has achieved a lot of attention mainly due to the grow-ing role of the patient as consumer. The outcome measurements in orthopaedic arthroplasty such as general function and patient satisfaction are be-coming more important for insurance companies. In this thesis a satisfaction visual analogue scale (VAS) was developed and validated, to evaluate the satis-faction of the patient after an arthroplasty. Satisfaction is a complex item which is influenced by many factors, including expectations but also pain, functional disability and quality of life. The satis-faction VAS reflects the patients’ well-being at the time of follow-up compared to their recollection of the preoperative situation. In literature it is stated that about 9 to 30 percent of patients after surgery are dissatisfied. Therefore a greater understanding of the determinants of patient satisfaction may help to improve subjective outcomes.

There is a moderate correlation between the satis-faction of the patient and surgeon five years after an total hip arthroplasty (THA). This suggests that patients and surgeons may evaluate the results of a THA from different perspectives and there is prob-ably a difference in expectation of the outome after an arthroplasty between a surgeon and patient.A good and proper preoperative information regard-ing the possible complications and risk factors will lead to a lower expectation satisfaction. Patients who scored relatively low on expectation satisfaction were more satisfied at time of follow-up. Better preoperative information leads to more realistic expectations, leading to more postoperative satis-faction.An objective knee scores such as the Knee Society Clinical Rating System (KSCRS), is a good tool to evaluate the outcome of total knee arthroplasties (TKA) for one observer, but is less useful to com-pare the outcome of TKA between observers. This support the conclusion, that the satisfaction VAS is an excellent addition to subjective patient reported outcome measurement (PROM’s) in joint replace-ment surgery.The number of patients requiring follow up after a hip of knee replacements will rise exponentially. This will increase the pressure on the outpatient depart-ment. The emphasis should focus on a simple and less time consuming way to carry out the follow up treat-ment. The pressure of the outpatient department could be reduced by sending postoperative patients a self-assisted questionaire (PROM’s) including the satisfaction VAS. The results of PROM’s including sat-isfaction VAS could be monitored by a nurse praction-er. When the patient scores normal on the PROM’s and satisfaction VAS, the follow up at the outpatient department can be reduced to once every 5 years. The Dutch Orthopaedic Association has formulat-ed and chosen criteria for PROM’s. However these PROM’s do not measure the utmost important fac-tor, the satisfaction of the patient. Therefore the author wants to argue that is important to score the satisfaction VAS at the same time as the PROM’s are scored. Patient satisfaction is the ultimate goal for all orthopaedic procedures and the satisfaction VAS is the only validated tool to determine the satisfac-tion of the patient after an arthroplasty.

Patient and surgeon satisfaction after knee and hip arthroplasty. Roy Brokelman, 14 december 2012.


Vol 21

dec ’14

Van de Vereniging

Stichting Dutch Orthopaedic Ladies Society10 jaar DOLS

Voor wie erover mocht twijfelen: Stichting DOLS is geen fe-ministisch bolwerk binnen de orthopedie. De Orthopaedic Ladies handelen ook niet vanuit een underdogpositie. “We zijn ons wel bewust van de gender difference”, aldus De-nise Eygendaal, voorzitter van de jubilerende stichting.

Naaldhakken, dominerend roze en een met pluche bedekte telefoon. Wie voor het eerst op de web-site van de Dutch Orthopaedic Ladies Society komt (www.stichtingdols.info), moet misschien even slikken. Of glimlachen natuurlijk! De organisatie legt met de website heel bewust het verschil tussen mannen en vrouwen onder een roze vergrootglas. “Die gender difference is de basis van ons bestaan”, verklaart Denise Eygendaal. “Tien, elf jaar geleden waren er veel minder vrouwen binnen de orthope-die werkzaam dan nu. Suzan Verdegaal, Annechien Beumer en ik spraken elkaar geregeld. We bespeur-den bij onze vrouwelijke collega’s de behoefte aan een netwerk. Dat werd Stichting DOLS.”

Old Girls NetworkWie als sporter de spelregels niet kent, kan niet meespelen. “Zo werkt het ook binnen de orthope-die”, aldus Eygendaal. “Hoe je het wendt of keert: er zijn verschillen tussen mannen en vrouwen. De orthopedie was en is nog steeds een mannenwe-reld: dan is het handig als je de geschreven en on-geschreven regels kent.” Daarmee is niet gezegd dat iedereen altijd díe regels moet volgen, maar je kunt er in ieder geval rekening mee houden. “We geven elkaar adviezen en we helpen elkaar om in-dividuele doelen te bereiken. We zijn gewoon een Old Girls Network.” Zo benadrukt Eygendaal dat de vrouwen binnen de orthopedie niet vanuit een un-derdogpositie handelen. “Wij zijn ervan overtuigd dat de orthopedische zorg beter is met zowel man-nelijke als vrouwelijke collega’s. In de opleiding is er al een bredere, vollediger kijk op het verle-nen van zorg. Competenties als ‘communicatie’ en ‘maatschappelijk handelen’ worden vaak nog als ‘soft’ betiteld, maar ze zijn essentieel voor de compleetheid van zorg; voor de zorgverlener en

Man/vrouwverdeling orthopedisch chirurgen. Bron: Capaciteitsorgaan.

voor de patiënt.” Daarnaast noemt Eygendaal de toenemende specialisatie, die kansen biedt voor vrouwen en mannen. “Niet iedereen heeft meer enorme spierballen nodig omdat hij of zij álle in-grepen moet kunnen uitvoeren. Iedere orthope-disch chirurg heeft de mogelijkheid om haar of zijn specialiteit te ontdekken en kan de competenties waarop zij of hij excelleert verder ontwikkelen. Dat is toch fantastisch. Aan die ontwikkeling willen we met DOLS actief bijdragen.”

Special Conference Gender DiversityEen special conference over gender diversity en de synergie van een multigender behandelteam … Eygendaal ziet het helemaal voor zich. “Ja, daar-over willen wij wel met de NOV om de tafel.” Ze haast zich om te zeggen dat de banden met de NOV heel goed zijn. “Het is niet zo dat wij met DOLS zijn gestart om ons af te zetten tegen de NOV; in te-gendeel. We zijn trots op ons lidmaatschap van de NOV. DOLS onderneemt andere activiteiten, over andere onderwerpen en in een andere sfeer.” Die sfeer is vaak leuk en gezellig, en zeker ook serieus. “Dat gedeelte delen we graag met onze mannelijke collega’s en dan het liefst binnen NOV context.”

Gabriëlle Kuijer, communicatieadviseur NOV, [email protected]


Vol 21

dec ’14

LROI-Rapportage 2013 Zicht op Kwaliteit & Veiligheid

In december 2014 verscheen de LROI-rapportage 2013, met als titel ‘Zicht op Kwaliteit & Veiligheid’. Deze titel weerspiegelt de visie en missie van de Stichting LROI om via een continu proces van meten, registreren en feed-back direct bij te dragen aan de verbetering van de kwa-liteit van zorg en aan het versterken van de patiëntveilig-heid. Alle NOV-leden krijgen een exemplaar toegestuurd, net als de zorgverzekeraars, de raden van bestuur van de instellingen en de industrie. Ook zal de rapportage als PDF beschikbaar komen op www.lroi.nl.

De LROI-rapportage 2013 beschrijft dat de com-pleetheid opnieuw verhoogd is: van 94% in 2012 naar 96% in 2013. In 2013 zijn 25.642 primaire to-tale heupprothesen (THP’s) en 23.738 primaire knieprothesen geregistreerd. Een revisie-ingreep aan een prothese is in de LROI gedefinieerd als elke verandering (plaatsing, vervanging en/of verwij-dering) van één of meerdere componenten van de gewrichtsprothese. In 2013 zijn 3.454 revisie-in-grepen aan de heup en 2.215 revisie-ingrepen aan de knie geregistreerd. Dit zijn revisie-ingrepen van álle prothesen die ooit zijn geplaatst en kunnen dus ook prothesen betreffen die geïmplanteerd zijn voor de start van de LROI-registratie (in 2007).

Prothese-eigenschappen en variatie in orthopedische zorgIeder jaar probeert de Stichting LROI nieuwe on-derwerpen aan bod te laten komen in de LROI-rap-portage. Dit jaar is ervoor gekozen om de prothese-eigenschappen en de variatie in orthopedische zorg te beschrijven. Het afgelopen jaar heeft de Stichting LROI de kwa-liteit van de LROI-data verder geoptimaliseerd. Een onderdeel daarvan was om alle artikelnummers van de prothese-onderdelen te categoriseren aan de hand van kenmerken zoals naam, type en mate-riaal van het component. Met deze categorisering kon een overzicht gemaakt worden van de meest geplaatste heup- en knie-implantaten en zijn de verschillende prothesecomponenten en -materia-len beschreven. In de LROI-rapportage wordt be-schreven dat in 2013 ongeveer 60 verschillende totale heupprothesen en 40 verschillende totale knieprothesen zijn gebruikt. Door de kwaliteit van deze prothesen beter in beeld te brengen, kan dit aantal verder teruggebracht worden. Daarnaast bevat de rapportage een beschrijving van de vari-atie in orthopedische zorg tussen de verschillende instellingen en de patiëntkenmerken die van in-vloed zijn op de uitkomsten van orthopedische zorg (casemix factoren). Al deze informatie geeft u nog meer inzicht in de orthopedische zorg, met name over de prothesen die in Nederland gebruikt wor-den voor knie- en heupprothesiologie.

Overlijdensdatum in LROIVanaf september 2014 is de LROI uitgebreid met de overlijdensdatum van mensen met een ge-wrichtsprothese. Deze variabele is nodig om zicht te bieden op de levensduur en dus de prestatie van de prothese. Uiteindelijk kan deze variabele bijdragen aan het verbeteren van de patiëntveilig-heid. De LROI is de eerste registratie in Nederland die een dergelijke koppeling heeft gerealiseerd. Bij deze koppeling is de privacy van de patiënt gewaar-borgd. De informatie-uitwisseling heeft plaatsge-vonden met behulp van de encryptieservice TRES van Zorg TTP. Alle BSN’s in de LROI worden met be-hulp van deze service geëncrypteerd.

Patiëntuitgave LROI-rapportageSamen met de LROI-rapportage zal een patiëntuit-gave van de rapportage worden verspreid. Dit be-treft een Z-card; een opvouwbare kaart met een overzicht van de belangrijkste gegevens over heup- en knieprothesen uit de LROI-rapportage. Met deze patiëntuitgave probeert de Stichting LROI de pa-tiënt meer bij de registratie te betrekken.

Liza van Steenbergen, epidemioloog LROI, [email protected]


Vol 21

dec ’14

10e Kwaliteitsdag NOV‘25 jaar Kwaliteitsvisitatie’

De jubileumeditie van de NOV Kwaliteitsdag, op 12 no-vember 2014 in de Jaarbeurs Utrecht, had als thema de kwaliteitsvisitatie. Ook dit kwaliteitsinstrument heeft dit jaar een jubileum; ze bestaat 25 jaar. Een prima gelegen-heid voor reflectie.

Kiki Lombarts begint met een passage uit haar ora-tie Performance van artsen Tussen tijd en techno-logie. “Er zijn drie pijlers voor professional perfor-mance”, zo verklaart ze. “Streven naar excellentie, handelen vanuit medemenselijkheid en rekenschap afleggen over de verantwoordelijkheden die horen bij het arts-zijn en of je gehandeld hebt volgens de artseneed.” Dit betekent: leer van de klinische ‘toppers’, wees een dokter met een koel hoofd en een warm hart en zet kwaliteitsvisitatie in ter on-dersteuning van zelfreiniging en zelfsturing. Kwa-liteitsvisitatie is een instrument dat thuishoort bij de professional; om als professionals de regie te behouden moet er echter wel gerechtvaardigd ver-trouwen zijn in het instrument. In de vragenronde verklaart Lombarts dat incidenten niet altijd te voorkomen zijn. “Evalueer wel of er een systeem-fout is.” Patrick Corstiaans benadrukt dat visitatie een in-strument moet zijn dat mogelijkheden biedt om tot verbeteringen te komen. “Het is belangrijk dat visi-teurs verbindingslijnen kunnen leggen: als iets niet goed lijkt te gaan, dan moeten ze nagaan welke invloed dat heeft op de rest van de organisatie. Die verbindingslijnen moet een visiteur automatisch in zijn hoofd hebben.” Openheid van zaken vragen en geven zonder elkaar te veroordelen, is belangrijk. “Als we met zijn allen vinden dat we ‘het al zo goed doen’, komen we niet verder.”Ton Vervest vertelt over de Taskforce Kwaliteits-visitatie die als opdracht had om een visie op de kwaliteitsvisitatie te ontwikkelen en een aanzet te geven tot een praktische uitwerking. “Om de regie te houden op het gebied van de kwaliteitsvisitatie is het nodig om te professionaliseren, te uniforme-ren en te intensiveren. Als we dat niet doen, verlie-zen we geloofwaardigheid.” De Taskforce ontwik-kelde een normenkader, gebaseerd op de Leidraad Waarderingssystematiek kwaliteitsvisitaties (Raad Kwaliteit OMS 2012). Er zijn normen op vier domei-nen: Evaluatie van zorg, Vakgroep functioneren, Patiëntenperspectief, Professionele ontwikkeling. De normen hebben vijf niveaus: voorbeeldniveau (compliment), basisniveau, te verbeteren (aanbe-veling), dringend te verbeteren (zwaarwegend ad-vies) en direct te verbeteren (voorwaarde).

Frank van Oosterhout geeft een overzicht van 25 jaar orthopedische visitaties. Hij licht enkele mijl-palen toe. De vernieuwing van de visitaties tussen 2005 en 2008 waarbij ook het kaderbesluit dat leidde tot meer verplichtingen aangaande visitaties wordt genoemd. Voor de NOV viel in 2008 een belangrijk besluit; kwaliteitsvisitaties worden vanaf dat mo-ment ook uitgevoerd in de opleidingsklinieken, in-clusief de UMC’s. Afgezien van een periode tussen 1999 en 2011 werden visitatierapporten altijd naar de Raden van Bestuur gestuurd omdat kwaliteit van zorg (ook) hun verantwoordelijkheid is. De historie van de kwaliteitsvisitatie wordt toegelicht aan de hand van veel cijfermateriaal en enkele anekdotes uit vroeger jaren.Marcel Daniëls pleit ervoor dat ‘minder goed func-tioneren’ herkend moet worden. “Dat moet in alle veiligheid kunnen, men moet er beter van worden.” Een aantal zaken die dit mogelijk maken zijn: ga uit van kwaliteitsverbetering, niet van ‘disfunctio-neren opsporen’; wees bereid om melding te doen bij de Inspectie als verbetering uitblijft; voeg een niet-medisch specialist toe aan het visitatieteam; bespreek het persoonlijke ontwikkelingsplan met de vakgroep; besturen moeten ook verantwoorde-lijkheid nemen en de Raad van Toezicht moet toe-zien; zorg voor samenhang rond de patiënt en tus-sen normen, waarden en instrumenten.Edith ter Braak buigt zich over opleiden en kwa-liteit van zorg: van bedreiging naar synergie. “Ei-genlijk zijn ziekenhuizen geen goede setting voor opleiden. De beperkte bekwaamheid van aios kan een bedreiging voor de kwaliteit van zorg zijn.” Ze pleit voor een geïntegreerde visitatie van opleiding en kwaliteit.Rolf Bloem staat stil bij de meerwaarde van een managementsysteem om te veranderen. “In het RDGG hebben we het ISO kwaliteitssysteem geïm-plementeerd. ISO 9001 gaat over processen. Het geeft geen waarborg over uitkomsten. Het systeem is maatwerk en levert geen onnodige bureaucratie op.” Hij vervolgt: “We leggen vast wat we doen, wat we verbeteren en hoe we borgen wat goed gaat. Het is allemaal toetsbaar en transparant. Voorheen gaf een visitatie altijd stress en gedoe. Maar ISO komt elk jaar langs, waardoor je de zaak niet laat versloffen. Van hieruit zijn we naar het volgende niveau gegaan: aandacht voor proactief beleid, risicomanagement. Het hebben van dit sy-steem zorgde voor een paradigmaverschuiving en levert ons nu veel op.”

Frank van Oosterhout, voorzitter Commissie KwaliteitMarleen Ploegmakers, ambtelijk secretaris Commissie Kwaliteit, [email protected]


Vol 21

dec ’14

Dr. Job Doornberg wint Mathijsenprijs 2014

Maud Effting en Marcel van den Bergh winnen NOV Zorg voor beweging Mediaprijs 2014

Dr. J.N. (Job) Doornberg wint met zijn wetenschappelijke publicatie ‘Fractures of the Upper Extremities’ de Mathij-senprijs 2014. Tijdens het NOV Najaarscongres in Veld-hoven (3 oktober 2014) was het de twaalfde keer dat de NOV de Mathijsenprijs uitreikte. De Mathijssenprijs heeft als doel wetenschappelijke arbeid in de vorm van een pu-blicatie en/of proefschrift te stimuleren. De prijs bestaat uit een oorkonde en een geldbedrag van € 3.000.

Voor de Mathijsenprijs komen in aanmerking leden en buitengewone leden van de NOV wiens leeftijd ten tijde van inlevering van het wetenschappelijk werk de veertig jaren niet overschrijdt. De jury van de Mathijsenprijs 2014 ontving dertien wetenschap-pelijke publicaties, ingediend door de auteurs zelf of door derden.

De nominaties zijn beoordeeld door een jury be-staande uit dr. P.J. Emans en dr. T.M. van Raaij van-uit de Commissie voor het Wetenschappelijk Werk, oud-prijswinnaar dr. R.J.H. Custers en prof. dr. B.J. van Royen. De jury beoordeelde de inzendingen op de factoren ‘Impact Factor’, ‘Klinische Relevan-tie’ en ‘Originaliteit’. Daarbij kwam Doornberg’s ‘Fractures of the Upper Extremities’ als winnaar naar voren.

Maud Effting, journalist, en Marcel van den Bergh, foto-graaf, winnen met hun productie ‘Onbekende ziekte: te weinig kennis over sarcomen’ de NOV Zorg voor bewe-ging Mediaprijs 2014. De combinatie van een persoonlijk verhaal en achtergrondinformatie vanuit de gezondheids-zorg, spreekt de jury aan. De productie is gepubliceerd in de Volkskrant, op 11 juni 2013. Het artikel staat op de NOV site, onder [Pers].

De NOV spreekt met de NOV Zorg voor beweging Mediaprijs haar waardering uit voor journalistieke producties die het algemeen publiek informeren over aandoeningen en klachten aan het bewegings-apparaat, over preventie en over (ontwikkelingen in) orthopedische behandelmogelijkheden. Produc-ties die dergelijke informatie op een voor de leek begrijpelijke manier en zowel medisch als technisch correct en compleet naar voren brengen, dingen mee naar de NOV Zorg voor beweging Mediaprijs.

De prijs bestaat uit een sculptuur en 2500 euro. De jury bestaat uit Denis Dartée (juryvoorzitter), dr. Jan Visser, dr. Miguel Sewnath, Sacha Margés (pa-

Winnaars van de Mathijsenprijs: dr. H.R. Eikelaar (1976); dr. Ir. R. Huiskes, dr. P. Jaspers en dr. J. Yp-ma (1982); dr. J.D. Visser (1985); prof. dr. R.G.T. Geesink (1988); dr. G.N. Homminga (1991); dr. B.W. Schreurs (1994); dr. M. de Kleuver (1999); dr. C.J.M. van Loon en dr. D. Eygendaal (2002); dr. J.J. Verlaan (2005); dr. T.G. van Tienen en dr. K.G. Auw Yang (2008); dr. R.J.H. Custers (2011); dr. J.N. Doornberg (2014).

tiëntenvertegenwoordiger; bestuurslid van de Ne-derlandse Vereniging Klompvoetjes) en Gabriëlle Kuijer (communicatieadviseur NOV).

Dr. Job Doornberg ontvangt de Mathijsenprijs 2014 uit handen van NOV-voorzitter Henk Koot.

Voorafgaand aan de ALV op 2 oktober 2014 in Veldhoven ontvangen Maud Effting en Marcel van den Bergh de NOV Zorg voor beweging Mediarijs 2014 uit handen van NOV-voorzitter Henk Koot.


96.4 % survival at seven years. [1, 2] The Affi nis shoulder prosthesis has an excellent survival rate. The probability of having NO humeral component revision within the fi rst seven years after surgery is 96.4 %.

Works even better!96.4%

Looks good?

[1] Mid- to long-term survivorship of an anatomical shoulder prosthesis. Irlenbusch U, Berth A, Blatter G, Zenz P. White Paper, Mathys Ltd Bettlach, 2013.[2] Mid-term survival rates of an anatomical shoulder prosthesis. Zenz P, Berth A, Blatter G, Irlenbusch U. Data were presented at ÖGO Congress, 12–14 Sep-tember 2013.

AVANTAGE Full Range of MotionOur common concern

12-16% of hip revision surgeries

are due to dislocation1-3

€58.5M - €78M annual total cost

of dislocation in EMEA4

The Avantage Double Mobility Acetabular

System

Ideal for patients at risk for dislocation

in primary and revision total hip arthroplasty

Combines large diameter articulation with

low friction arthroplasty to reduce risks of

polyethylene wear and dislocation

Engineered for optimum performance

with proprietary anatomical design and

E1 Antioxidant Infused Technology

A proven success

96.9% survivorship at mean 9 years5

22% of revision surgeries in The Netherlands

are performed with Avantage Acetabular Cups6

Over 150.000 cases in Europe

since launched in 19987

N°1 Cementless and Cemented Dual Mobility

Cup on the market since 20058

References:1. Swedish Hip Arthroplasty Registry (2012)2. National Joint Registry for England Wales and Northern Island, 10th Annual Report, 20133. Danish Hip Arthroplasty Register, Annual Report, 20114. Biomet Data analysis5. NJR data extract, March 2014 – analysed by Biomet6. LROI7. International data Biomet Inc8. Eucomed data reports. Period: 2005-2013

s

Cups6

lo

poly

F

Cup on the market since

R f

biomet.com©2014 Biomet, Inc.

All rights reserved