Prof. Dr. Muzaffer MetintaşOsmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Eskişehir [email protected]
PLEVRA HASTALIKLARI
KONUŞMA PLANI
. Plevra yapısı ve fonksiyonu
. Plevral sıvı oluşum mekanizmaları. Eksüda ve transüda nedenleri. Konvansiyonel radyoloji. İleri görüntüleme yöntemleri. Plevral sıvılı bir hastaya yaklaşım. Nedene göre tanı. İnvaziv işlemler. En sık nedenlerde dikkat edilecekler. Olgu örnekleri
Plevra:
- Paryetal
- Visseral
OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi
Plevra:
- Paryetal - Visseral
SKPK
C
D
E
F
G
SK PK
C
D
E
F
GH
H
- 5+ 30 + 24
35 29
+ 34 + 34+ 5
29 29
H
SKPK
C
D
E
F
G
plevral aralıkta sıvı katmanı 10-30 mikron
genişliğinde,
0.3 ml / kg - vücut kitlesi miktarındadır=
18 - 22 ml;
protein konsantrasyonu
1 g / dL’ dir;
plevra boşluğunda subatmosferik bir
basınç vardır=0 / -10 cmH20;
OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi
Plevra:
. kapalı sistemdir
. torasik organların volüm belirlenmesine katkıda bulunur
. parankime gelen
sıvının drenaj alanıdır.OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD
Arşivi
Patolojik düzeyde plevral sıvı nasıl oluşur
OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi
Gelen sıvı artışı Basınç değişiklikleri
Sıvı oluşumunda artış
Patolojik düzeyde plevral sıvı nasıl oluşur
OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi
Emilen sıvı azalışı
Patolojik düzeyde plevral sıvı nasıl oluşurEkstraplevral alandan sıvı
gelişi
• Hematoraks
• Şilotoraks
• Asit nedenli diyafragmatik geçiş
Konjestif kalp yetmezliğiSirozNefrotik sendromSüperior vena kava obstrüksiyonuKonstriktif perikarditFontan prosedürüÜrinotoraksPeriton dializiGlomerülonefritMiksödemPulmoner emboli*Sarkoidozis*
Transüda yapan nedenler
Enfeksiyon hastalıklarıMalign hastalıklarMetastatik patolojilerMezotelyomaPulmoner emboliGastrointestinal sistem hastalıklarıPanreatitÖzefagus perforasyonuSubdiafragmatik abseİntrahepatik abseİntrasplenik abseDiyafram hernileriAbdominal cerrahi sonrasıŞilotoraksÜremi Kollojen doku hastalıklarıRomatoid artritSistemik lupus eritematozisİlaç nedenli lupus
Sjögren sendromuChurg- Straus sendromuWegener granülomatozisAilesel Akdeniz ateşiİlaç nedenli plevral sıvıHemotoraksRadyasyon tedavisi sonrası plevral sıvıDressler sendromuKoroner by-pass cerrahisi sonrası sıvıPerikardial hastalıklarAsbest teması nedenli benign plevral sıvıMeig sendromuOveryan hipersitimülasyon sendromuSarkoidozisAkciğer transplantasyonu sonrası sıvıFetal plevral sıvıPostpartum plevral sıvıAmiloidozisElektrik yanması
Eksüda yapan nedenler
Plevra hastalıkları sıklığı 4-5 / 1.000 / Yıl
ABD + EU: 600.000.000 / Yıl = 2.500 000 / Yıl
TÜRKİYE: 70.000.000 / Yıl = 290.000 / Yıl
Neden
Kalp yetmezliğiParapnömonik plörezi
Malign plevral sıvıPulmoner
tromboemboliViral nedenler
Koroner arter cerrahisiSiroz
GİS hastalıklarıKollojen doku
hastalıklarıTüberküloz
MezotelyomaBAP
%
35-3621-2214-1511-127-8552-31< 1< 1< 1
EPİDEMİYOLOJİ
Light RW. Pleural Diseases, 2001.Metintas S. Plevra Hastalıkları, TD Yayınları,
2002
Metintaş S. Plevra Hastalıkları, TD Yayınları; 2003
KKY 80 000Bakteriyel pnömoni 40 000Metastatik malign plevral sıvı 30 000Tüberküloz plörezi 1 500Mezotelyoma 600Diğerleri 50 000 Toplam >200,000 / yıl
Türkiye için düşünülen plevral sıvı insidensi
Yakınmalar ve Fizik Muayene
Standart radyoloji
OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi
Tipik plevral sıvı
Standart radyoloji Atipik plevral sıvı
Standart radyoloji Atipik plevral sıvı
Standart radyoloji Atipik plevral sıvı
Standart radyoloji – Plevral kalınlaşma
A B
C
A B
C D
Standart radyoloji - Plevral nodüler kalınlaşma
A B
C D E
A B
C D E
Standart radyolojiEk bulgular
Standart radyoloji Ek Bulgular
Bilgisayarlı toraks tomografisi
Metintas M. Eur J Radiol 2002; 41: 1.
BTT Kenar düzeni
OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi
Mezotelyoma
PPP
PPP
BTT Kenar düzeni
OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi
Mezotelyoma
Plörezi TB
Mezotelyoma
BTT Kenar düzeni
OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi
Mezotelyoma
BTT Ek Bulgular – Çepeçevre tutulum
OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi
BTT Ek Bulgular – Mediastinal plevra
OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi
11.1.2003
24.11.2003
BTT Ek Bulgular – Mediastinal plevra
OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi
Mezotelyoma
Plörezi TB
BTT Ek Bulgular – Fissür
Mezotelyoma
Benign asbest plörezisi
Ampiyem
OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi
BTT Ek Bulgular - Fissür
OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi
BTT Ek Bulgular – Komşu bölgelerde etkilenim
OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi
BTT Benign değişiklikler
OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi
BTT Benign değişiklikler
OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi
Metintas M. Eur J Radiol 2002; 41:1
BTT bulgularının malign – benign ayırımındaki yarararı
Sadece sıvı görünümü var
Sadece ince bir plevral kalınlaşma var
Lenfadenopatiler
Diyafram altı yayım
Transmural perikardial tutulum
Göğüs duvarı – fasia tutulumu
Prognoz
Tedaviye cevap
Erken nüksü yakalamak
Biopsi rehberliği
Sorunlu özellikler
Görüntüleme yöntemleri Sorunlar
-
-
+/?
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
-
+
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
BT MRI
MAŞ/66Y-E: Akciğer adenokanser; bronkoskopi ve sitioloji adenokanser
Manyetik rezonans
Plevral ince yüzey
Manyetik rezonans
Diyafram altı yayılım
Hierholzer J: Chest 2000;118:604.
Perikard
Manyetik rezonans
Transmural tutulum
OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi
1. Plevral tipik BT görüntüleri olmadığında boyanma özelliği nedeniyle ayırıcı tanı,
2. Göğüs duvarı, diyafram ve kısmen perikart tutumunu göstermede hastalığın yaygınlığını çok kameralı BT’ler öncesindeki makinalara göre daha detaylı gösterebilir.
Manyetik rezonans görüntüleme
Hierholzer J: Chest 2000; 118:604.Eibel R: Cur Opin in Oncol 2003;15:131.
Knuuttila A: Acta Radiologica 2001;42:502Healan R: Lung Cancer 2004;45S:S59.
Manyetik rezonans
BT ile MR etkinliği
Sadece sıvı görünümü var
Sadece ince bir plevral kalınlaşma
Lenfadenopatiler
Diyafram altı yayım
Perikardial transmural tutulum
Göğüs duvarı – fasia tutulumu
Prognoz
Tedaviye cevap
Erken nüksü yakalamak
Biopsi rehberliği
Sorunlu özellikler
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
PET
Görüntüleme yöntemleri
Sorunlar
-
+/-
+/?
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
-
+/-
+/-
+/-
?
+
+
+
+/-
+/-
-
+/-
BT MRI
PET – BT - MR
OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi
M Epitelyal Mezotelyoma
Görüntüleme yöntemleri
PET – BT - MR
OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi
M Epitelyal Mezotelyoma
Görüntüleme yöntemleri
Hasan Hüseyin Gönen
PET – BT - MR
OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi
M Miks Mezotelyoma
Görüntüleme yöntemleri
PET – BT - MR
OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi
Benign asbest plörezisi
Görüntüleme yöntemleri
PET – BT - MR
OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi
Tüberküloz plörezi
Görüntüleme yöntemleri
PET – BT
OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi
M Epitelyal Mezotelyoma
M Epitelyal Mezotleyoma
Görüntüleme yöntemleri
Melloni B: Eur Respir J 2004; 24:814.
Malign hastalığı tayin etmede
Duyarlılık % 89
Özgüllük % 71
Görüntüleme yöntemleri
PET
Mezotelyoma’da prognoz tayini.
Mezotelyoma’da evreleme için.
Görüntüleme yöntemleri
Torasik USG
Görüntüleme yöntemleri
Torasik USG
Sorular:
1. Torosentez yapalım mı ?
2. Sıvı eksüda / transüda ?
3. Eksüda ise neden nedir ?
Soru 1:
Torosentez yapalım mı ?
2. Kalp yetmezliği
1.
Hayır
yapm
ayalım
!
Kalp yetmezliği var; ne zaman torosentez yapalım ?
+ Ağrı
+ Ateş
Sıvı asimetrik ise
OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi
Soru 2:
Torosentez yaptık; sıvı eksüda / transüda ?
Light kriterleri:
1.Plevral sıvı protein / serum protein ≥ 0,5
2.Plevral sıvı LDH / serum LDH ≥ 0,6
3.Plevral sıvı LDH laboratuar üst sınırının ≥ 2 / 3
Albümin / protein farkı:
Serum albümin - plevral sıvı albümini ≥ 1,2
Serum protein - plevral sıvı protein ≥ 3,1
Enfeksiyon hastalıklarıMalignhastalıklarMetastatik patolojilerMezotelyomaPulmoner emboliGastrointestinal sistem hastalıklarıPanreatitÖzefagusperforasyonuSubdiafragmatikabseİntrahepatik abseİntrasplenik abseDiyafram hernileriAbdominal cerrahi sonrasıŞilotoraksÜremi Kollojen doku hastalıklarıRomatoid artritSistemik lupus eritematozisİlaç nedenli lupus
Sjögren sendromuChurg- Straus sendromuWegener granülomatozisAilesel Akdeniz ateşiİlaç nedenli plevral sıvıHemotoraksRadyasyon tedavisi sonrası plevral sıvıDressler sendromuKoroner by-passcerrahisi sonrası sıvıPerikardial hastalıklarAsbest teması nedenli benign plevral sıvıMeigsendromuOveryan hipersitimülasyonsendromuSarkoidozisAkciğer transplantasyonu sonrası sıvıFetal plevral sıvıPostpartumplevral sıvıAmiloidozisElektrik yanması
Eksüda yapan nedenler:
Soru 3: Sıvı eksüda; neden nedir ?
Bilgisayarlı toraks tomografisi
Kapalı plevra iğne biopsisi
Sıvı kültürleri
BACTEC Kültür
Polimeraz zincir reaksiyonu
Manyetik rezonans
ADA
RF
Lupus hücresiSitoloji
LJ kültür
Sintigrafi
Lizozim
Bilgisayarlı toraks tomografisi
Kapalı plevra iğne biopsisiSıvı kültürleri
BACTEC Kültür
Polimeraz zincir reaksiyonu
Manyetik rezonans
ADARF
Lupus hücresi
Sitoloji
LJ kültür
Sintigrafi
Lizozim
TorakoskopiYaymalar
Yönlenim nereye ?
Sıvının ön analizi
Sıvının ön analizi
Renk
Hücre dağılımı
Amilaz
pH
Glukoz
Trigliserid
Kolesterol
Plevral sıvının renk analizi
Plevral sıvının renk analizi
Hematokrit ≥ % 1
Hematokrit ≥ ½ Serum Htk
Plevral sıvının renk analizi
Trigliserid ≥ 110
mg/dL
Trigliserid normal
ama kolesterol
yüksek değer
Plevral sıvının hücre analizi
Akut nedenler:
Parapnömonik plörezi
PTE
Erken dönem kollojen doku
Erken dönem plörezi tüberküloz
Kronik nedenler:
Malign plevral sıvıPlörezi tüberkülozRomatoid artritŞilotoraksLenfomaSarkoidozisKoroner cerrahisi sonrası sıvı
Plevral sıvının hücre analizi
OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi
Plevral sıvının hücre analizi
OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi
Plevral sıvının hücre analizi
OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi
Blastlar Malign histiositler
Plevral sıvının hücre analizi
Özel nedenler
Pnömotoraks
Hemotoraks
Benign asbest sıvısı
Parazitik hastalıklar
Mantar infeksiyonları
İlaca bağlı sıvılar
Hipereosinofilik sendrom
Churg – Straus sendromu
Sarkoidozis
Sıvının ön analizi
Renk
Hücre dağılımı
Trigliserid
Kolesterol
Amilaz
Glukoz
pH
ADA
Yüksek plevral sıvı amilazıÖzefagial rüptür
Pankreatik plevral sıvı
Malign plevral sıvı
Düşük plevral sıvı glukozuParapnömonik plörezi
Tüberküloz plörezi
Malign plörezi
Romatoid plörezi
Lupus plörezi
Özefagial rüptür
Düşük plevral sıvı pH < 7,30Parapnömoik plörezi
Özefagial rüptür
Kronik RP
Malign plevral sıvı
ADA düzeyi > 40
Parapnömonik plörezi
Kronik RP
Malign plevral sıvı
Tüberküloz plörezi
Lenfoma nedenli sıvı
ADA düzeyi > 65
Kronik RP
Tüberküloz plörezi
Lenfoma nedenli sıvı
Bilgisayarlı toraks tomografisi
Kapalı plevra iğne biopsisiSıvı kültürleri
BACTEC Kültür
Polimeraz zincir reaksiyonu
Manyetik rezonans
ADARF
Lupus hücresi
Sitoloji
LJ kültür
Sintigrafi
Lizozim
TorakoskopiYaymalar
Yönlenim nereye ?
Sıvının ön analizi
Tanı Plevra sıvısı sitolojik incelemesi
Squamoz hücreli akciğer kanseri, lenfoma ve mezotelyoma da düşük,
Primer veya sekonder adenokanser’de,
Meme kanseri metastazlarında daha yüksek.
Genel olarak tanı şansı % 40 - 87.Tanı oranı tümöre bağlı;
Tanı Kapalı plevra iğne biopsisi
Tanı şansı genel olarak % 50 kabul edilir.
Tanı Kapalı plevra iğne biopsisi
Tanı Görüntüleme eşliğinde iğne biopsisi
Abrams biopsi iğnesi ile:Duyarlılık 47%, özgüllük 100%, NKD 44%, PKD 100%BT-rehberliğinde biopsi:Duyarlılık 87%, özgüllük 100%, NKD 80%, PKD 100%
30 Mezotelyoma hastasında doğru tanı oranı % 83.3.
Maskell NA: Lancet 2003;361:1326.
Metintas M: J Comput Assist Tomogr 1995;19:370.
Tanı Torakoskopi
Tanı Torakoskopi
Tanı Torakoskopi
OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi
MEZOTELYOMA
M. Metintaş Arşivi
PLÖREZİ TÜBERKÜLOZ ÖRNEKLERİ
M. Metintaş Arşivi
ROMATOİD PLÖREZİ
BTS Guideline. Thorax 2003;58.
Esas olarak primer neden tedavisi yapılır.
Sıvı semptomatik ise
yada
Komplikasyon veya sekel geliştirme şansı varsa;
sıvıya yönelik tedavi işlemi de yapılmalıdır.
Kanıt A
Plevral patojili hastaya yönelik tedavi yaklaşımları
BTS Guideline. Thorax 2003;58.
Hastanın nefes darlığı var.
Filmde aynı tarafa mediastinal kayma yok.
Hastada intrabronşial obstrüksiyon bulgusu yok,
veya
Hastada sıkışmış akciğer yok: . İlk intraplevral basınç -5 cm H20, . 1 L sıvı aspire edildikten sonra “Elastance” 20 cm H20’ dan az.
500 ml sıvı alındıktan sonra hasta nefes darlığı azalıyor.Kanıt A
Sıvıya yönelik tedavi yaklaşımları
Plörodezis
Plörodezis İntraplevral basınç tayini
OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi
Plörodezis veya sıvı drenajı
Pratik tüp torakostomi
OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi
Putnam S: Ann Thorac Surg 2000; 69: 121.
Sıvıya yönelik tedavi yaklaşımları
Kalıcı tüp drenajı
Parapnömonik plörezi Sıvıya yönelik tedavi
Plörezi tüberküloz Temel Bilgi
Genç yaş grubu,
Müphem klinik seyir,
Serosanginöz, eksüdatif, lenfosit ağırlıklı sıvı,
ADA >
> 65 üstü ADA genç hastalarda tanı için yeterli
Mikrobiyolojik çalışmaların duyarlılığı çok düşük ve zaman alıcı,
Plevra biopsisi iyi bir tercih.
Akciğer tüberkülozu tedavisi,
Steroid tartışmalı,
Sıvı boşaltılması sadece masif sıvılarda gerekli
NH / K – 54 Y
Asbest teması +
Sırt ağrısı – 20 gündür
Plevral sıvı eksüda,
Serosanginöz görünümde
Olgu - 1
1.Plevral sıvı sitoloji
2.Plevral sıvı amilaz
3.Plevral sıvı ADA
4.Plevral sıvı hücre bakısı
Plevral sıvı üzerine ne çalışalım :
ADA 99, Glukoz 67 mg/dL,Yaymada tüm hücreler lenfosit
1.Plevral sıvı sitoloji
2.Kapalı plevra biopsisi
3.Plevral sıvıda ARB bakısı
4.Plevral sıvıda Lupus hücre araması
5.Bilgisayarlı toraks tomografisi
6.PPD
Tetkik öneriniz:
Kapalı plevra biopsisi tanı vermediPlevral sıvı ARB negatif
1.Plevral sıvı sitoloji
2.Kapalı plevra biopsisi tekrarı
3.Plevral sıvıda Lupus hücre araması
4.Bilgisayarlı toraks tomografisi
5.Torakoskopi
6.Plevra sıvısı tüberküloz için kültür
Yeni tetkik öneriniz:
Kazeifikasyon nekrozu gösteren granülomatöz inflamasyon
Öncelikli tedavi öneriniz:
1.İkili antitüberküloz tedavi – 12 ay
2.Üçlü antitüberküloz tedavi – 8 ay
3.Dörtlü antitüberküloz tedavi - 6 ay
Ek olarak aşağıdakilerden hangisini yaparsınız:
1.Plevral yapışıklık kalmasın diye oral 1 ay veya fazla steroid veririm,
2.Plevral yapışıklık kalmasın diye sıvıyı tamamen boşaltırım,
3.Göğüs tüpü mutlaka takar sıvıyı 5-7 gün drene ederim.
4.Sıvı sorun oluşturmuyorsa el sürmem.
YT: 74/E
Nefes darlığı ve sol yan ağrısı, kilo kaybı
Eksüda niteliğinde ve hemorajik görünümde sıvı
Olgu - 2
1. Plevral sıvı hematokrit
2.Plevral sıvı sitoloji
3.Plevral sıvı trigliserid
4.Plevral sıvı ADA
5.Plevral sıvı hücre bakısı
6.Perfüzyon / ventilasyon sintigrafisi
Plevral sıvı üzerine ne çalışalım :
Hematokrik % 4Hücre bakısı % 70 lenfosit, arada mezotel hücre yığınları var
1.Plevral sıvı sitoloji
2.Kapalı plevra biopsisi
3.Plevral sıvıda ARB bakısı
4.Plevral sıvıda Lupus hücre araması
5.Bilgisayarlı toraks tomografisi
6.PPD
7.Torasik manyetik rezonans
Tetkik öneriniz:
- Plevral sıvı sitolojisi negatif- Kapalı plevra biopsisi “Epitelyal Malign Mezotelyoma”- BTT aşağıda
1.Plevral sıvı sitoloji tekrarı
2.Kapalı plevra biopsisi tekrarı
3.Bilgisayarlı toraks tomografisi tekrarı
4.Torakoskopi
5.PET veya tüm sistem taraması
Ayırıcı tanı için tetkik öneriniz:
YT Torakoskopisi
YT: Plörodezis sonrası
HE: 24/K – Doğum sonrası
Ani gelişen nefes darlığı, sağ yan ağrısı ve 38,1 0C ateş.
Anamnezinde aort kapak hastalığı, romatizma.
Serosanginöz eksüda niteliğinde plevral sıvı.
Olgu - 3
1. Ventilasyon / perfüzyon sintigrafisi
2.D-Dimer
3.Plevral sıvı sitolojisi
4.Plevral sıvı ADA
5.Plevral sıvı hücre bakısı
6.Plevral sıvı bakteriyel kültürü
7.Serum ANA, RF düzeyleri
Hasta üzerine ne çalışalım :
1.Proflaktik dozda düşük molekül ağırlıklı heparin
2.Tedavi dozunda düşük molekül ağırlıklı heparin
3.İkili antibiyotik tedavisi
4.Tedavi dozunda normal heparin
Hastaya tedavi başlar mısınız :
D-Dimer sınırda yüksek
1.Plevral sıvı sitolojisi
2.Plevral sıvı ADA
3.Plevral sıvı bakteriyel kültürü
4.Serum ANA, RF düzeyleri
5.Spiral bilgisayarlı toraks tomografisi
6.EKO
Hasta üzerine ne çalışalım :
Ventilasyon / perfüzyon sintigrafisi yapmayız !
Spiral BT plevral sıvı görünümü dışıda normal, EKO aort kapak hastalığı gösterdi, septum ve EF normal sınırlarda.
1.Plevral sıvı sitolojisi tekrar
2.Plevral sıvı ADA
3.Plevral sıvı bakteriyel kültürü
4.Serum ANA, RF düzeyleri
5.Kapalı plevra biopsisi
Hasta üzerine ne çalışalım :
1.Plevral sıvı sitolojisi 3 kez negatif
2.Plevral sıvı ADA düzeyi 7
3.Plevral sıvı bakteriyel kültürü üreme yok
4.Serum ANA, RF düzeyleri normal
5.Kapalı plevra biopsisi tanısız1.Plevral sıvı sitolojisi tekrar
2.Plevral sıvı bakteriyel kültürü tekrar
3.Kapalı plevra biopsisi tekrar
4.Torakoskopi
5.Tam doz antikoagülan tedavi
HE Torakoskopi
HE Torakoskopi sonrası filmleri
MAŞ - 66 Y/ E:
Tüp takılı vaziyette geldi.
Beş gündür devam eden ve gittikçe artan nefes darlığı, taşikardisi var.
Orta derecede sıvı varmış, tüp takılmış, tüpte hemorajik görünümde sıvı var. Oksijensiz hipoksemik.
Tek ajan antibiyotik ve O2 ile tedavide.
Olgu - 4
1.İkili antibiyotik verilmemesi,
2.Antibiyotik verilmesi,
3.Tanı konulmadan tüp takılması,
4.Tedavi dozunda heparinize edilmemesi,
Yanlış olan nedir:
1.Sıvı çalışılması; eksüda / transüda ve hemorajik sıvı için sıvı hematokriti,
2.Bronkoskopi,
3.Perfüzyon / Ventilasyon sintigrafisi,
4.Antibiyotik + kültür çalışmaları,
5.D-Dimer
6.Sitoloji + kapalı plevra biopsisi.
Ne yapılması gerekirdi:
1.Bronkoskopi,
2.Kapalı plevra biopsisi
3.Spiral dinamik bilgisayarlı tomografi.
4.EKO
Tanıya doğru ne yapalım:
Sıvı eksüda, hematokrit % 3,
Yaymada PMNL yoğun
D-Dimer normal
1.Tedavi dozunda heparin infüzyonu
2.Tedavi dozunda heparin + trombolitik
3.Dijital + diüretik
4.Diüretik
Tedavi için öneri:
Spiral BT sağ ana pulmoner arterde trombüs, üst ve kısmen orta loblarda perfüzyona izin var.
N: 118 /d-r; S: 26/d, TA: 100/60 mmHg geldiğine göre aynı değerler.
Nefes darlığı azaldı ama film değişti:
1.Kapalı plevra iğne biopsisi + Sitoloji,
2.Torakoskopi,
3.Plevra sıvı kültürleri,
4.Sıvıyı boşalt
5.Yeniden bilgisayarlı tomografi
6.Bronkoskopi
Tekrarlayan emboli mi var ? Yoksa başka sorun mu ? Ne yapalım:
Bronkoskopi:
KÖ- 76 Y/E:
Yüksek ateş, nefes darlığı, genel durum düşkünlüğü
Başka bir hastanede 4 gün yatmış, antibiyotik tedavisi almış, bilinç sorunları var, ateş düşmeyince gönderilmiş.
Ağır pnömoni kriterleri ile yoğun bakıma yatırıldı.
Olgu - 5
Plevral sıvı eksüda,
Görünüm hafif koyu serosanginöz
Glukoz 55 mg/dL
LDH 700
pH 7,10
Yaymada silme PMNL
1.Amoksisilin klavulanat + metranidazol
2.Sefuroksim aksetil + metranidazol
3.Vankomisin + metranidazol
4.Ceftazidim + metranidazol
Antibiyotik öneriniz:
Plevral sıvı 1 L boşaltıldı,
Kültürler alındı,
Antibiyotik başlandı.
1.İğne ile 1 L boşaltırım,
2.Yeride bırakır biraz daha beklerim,
3.Cerrahi dekortikasyona veririm,
4.Göğüs tüpü takarım.
Plevral sıvı için öneriniz:
Antibiyotik 4.gün, ateş devam ediyor,Genel durum aynı,Film ekte,Plevral sıvı pH 6,9:
Göğüs tüpü taktım,
Kültür asinetobakter üremesi olarak rapor edildi; antibiyogramı var; antibiyotikleri değiştirdik.
Film ekte:
1. Tüp drenajı yetmedi dekortikasyona ver,
2. İkinci bir tüp takarım,
3. Tüp içinden SF ile yıkarım,
4. Tüp içinden antibiyotik veririm,
5. Tüp içinden streptokinaz veririm.
Şimdi ne yapalım:
SAY- 29 Y/E:
Nefes darlığı, halsizlik.
Başka bir hastanede Romatoid Artrit tanısı almış; metotraksat + salozapril alıyor.
Sıvı saptanınca gönderilmiş.
Olgu - 6
Plevral sıvı eksüda,
Görünüm serosanginöz
Glukoz 45 mg/dL
LDH 370
pH 7,19
Yaymada silme lenfositler hakim.
Bk: 10,100 /dL
cRP: 6,4
Rom F (-)
Sedim 78 mm/saat
ADA 19/U/L
Plevral sıvı 1 L boşaltıldı,
Sitoloji 3 kez tanı vermedi
Kültürler ve yaymalar negatif,
Kapalı plevra biopsisi tanı vermedi.
Bronkoskopi
PET
Torakoskopi
Ne yapalım:
OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi