Protection des voies aériennes de l’enfant
Dr Vanessa GUELLEC Pr Gilles ORLIAGUET
DIU maintien des compétences en anesthésie pédiatrique7 janvier 2010
Protection des voies aériennes de l’enfant
Épidémiologie
Particularités anatomo-physiologiques de l’enfant
Implications anesthésiques
Moyens de protection des VAS
Situations particulières
A -
AirwayB -
Breathing
C -
CirculationD -
Disability
ERC Guidelines for resuscitation 2005. Pediatric Life SupportResuscitation 2005, 67S1: S97-S133.
Intubation: 54%LMA: 12% 0-1 an 1-7 ans 8-16 ans
n 3681 12495 6867Bronchospasme 19 (5‰) 25 4
Laryngospasme 17 (4 ‰) 31 9
SpO2 <
90% 56 (15‰) 90 24 Inhalation 2 4 4
Intubation difficile non prévue 9 (2‰) 7 6
IT œsophagienne 3 2 1Intubation sélective 6 3 1EtCO2 >
55
mmHg 8 10 1
Ré-intubation 13 17 7Total 133 191 59
n/1000 anesthésies 36,1 15,3 8,6
Causes respiratoires d’arrêt cardiaque
Laryngospasme
Bronchospasme
PNO
Inhalation
Autres
Intub. Œsophag.
Extub.accident.Oxygenation/
Ventila. difficile
Intub. difficile
Obstruction VAS
LangueGrosse par rapportÀ
la cavité
buccale
ÉpiglotteÉtroite, plus courte,
en U, se projetant au dessus du larynx
LarynxSitué
plus haut (C3-C4)
Angulé
et plus antérieur
CricoïdeÉtroit et conique
TrachéeDéviée vers le bas
et l’arrière
Anatomie des VAS
Nourrisson
Adulte Cote CJ, Lerman J, Todres ID: A practice of Anesthesia for Infants and
Children, Saunders Elsevier, 2009
Anatomie du larynx
Axes oraux (O), pharyngés (P) et trachéaux (T) et position de la tête chez l'enfant
Position neutreles 3 axes divergent
Surélévation de la têteT et P s'alignent
Sniffing
positionles 3 axes s'alignent
Axes aériens
Physiologie respiratoire
Respiration nasaleexclusive (< 4 mois)dominante
Larynx réflexogène→
laryngospasmeCompliance thoracique élevée
→ déformabilité thoracique Compliance pulmonaire basse
→ travail respiratoire, rôle des muscles IC
Physiologie respiratoire
CRF basse (≈ réserves O2)Désaturation rapideTemps d’apnée écourtéDurée de dénitrogénation diminuée
Fr pour maintenir la CRF pour un travail respiratoire minimal, VtconstantVolume fermeture ↓ → atélectasiesConsommation d’O2 (VO2) élevée
Physiologie respiratoire
Ventilation alvéolaire (VA) et ventilation minute (VM) élevéesChez le nouveau-né :
[VA/poids] = 2 x [VA/poids adulte][VM] = 2 x [VM adulte] (220 vs 100 ml/min/kg)[VA/CRF] = 4 [VA/CRF adulte]
Chez le nourrisson :VO2 = 3 x [VO2 adulte]
Physiologie respiratoire
Différences physiologiques respiratoires
enfant / adulte d’autant plus importantesque l’enfant est jeune
La désaturation chez l’enfant
Fréquence élevéeÀ l’induction : 4 à 10 %À l’intubation trachéale : 20 %
CausesRéserves O2 bassesConsommation O2 élevée
Situations à risqueJeunes enfantsEnfants de classe ASA 3 et 4Infection des VAS
Physiologie respiratoire
La désaturation chez l’enfantPrévention
Pré-oxygénationOxygénation apnéiqueÉviter le laryngospasmeReprendre la ventilation manuelle dès que SpO2 < 95%Lutter contre l’obstruction des VAS+/- curariser pour intuber
Physiologie respiratoire
Délai avant désaturation chez l’enfant
• Ventilation manuelle FiO2
= 100% pendant 5 minutes et SpO2
= 100%• Intubation suivie d’apnée
Délai p
our
SpO2
90% (se
c)
Age (mois)Dupeyrat A et al. Anesth Analg 1994, 79: 1017-27.
5 ans ~ 3 min2 ans ~ 2 min
FEO2
Temps (s)
Préoxygénation
chez l’enfant
Butler PJ. Br J Anaesth 1996, 77 : 733-4
25 enfants : 1-12 ans ; ASA 1-3Délai pour obtenir FeO2 = 0,9
70 sec70 sec
80 sec
Durée de la pré
oxygénation chez l’enfant
FiO2
=100% (6 L/min) => FeO2
=0,9 (non atteint chez 6 enfants)
Morrison JE. Paediatr Anaesth 1998, 8: 293-8
Oxygénation apnéique chez l’enfant
Cook TM. Br J Anaesth 1998, 81: 338-42
5 min d’hyperventilation en FiO2
100% puis 5 min d’apnéeApport d’O2
pendant l’apnée = 1 L/min
Temps (min)
PaO2
(mmHg)
Enfants
Nourrissons
SpO2
la plus basse 3 mois-1 an 1-3 ans 3-12 ans
Reprise ventilation
manuelle quand SpO2
<90% <95% <90% <95 %
<90% <95 %
<
70%
71-80%
81-89%
30%
52%
20% 1%
20%
35%
45% 1%
5%
8%
84% 0%
SpO2 71% 91% 74% 91% 78% 92%
Oxygénation
Liberté
des voies aériennes
Intubation trachéale
Dispositifssupra-glottiques
Masque facial
Liberté des voies aériennes
InstallationOuverture buccaleCanule oro-pharyngéeAscension mentonLuxation mandibuleCPAP
Jaw
thrust
Chin
lift
Score de stridor 1.
Aucun2.
Stridor à l’auscultation
trachéale3.
Stridor détecté
sans auscultation
4.
Aucun son détecté
à l’auscultation
trachéale
POGO = pourcentage
d’ouverture
glottique
0102030405060708090
100
Aucune Chin lift Chin lift+CPAP
Aucune Jawthrust
Jawthrust +CPAP
POGO
(%
)
0
1
2
3
Scor
e de
str
idor
POGO 100% POGO<50% POGO 0% POGO>50% Score de stridor
Masques faciaux
Canules oro-pharyngées
Lames de laryngoscope
Sondes d’intubation
Ballons
Filtres anti-bactériens
Tuyaux de respirateur
Espace mortVd
= 1 ml Vd
= 8 ml Vd
= 26 ml
Arsenal
5
10
15
20
25
Pressiontélé-inspiratoire(cmH2
O) * Sans canule
c Avec canule
0 2 4 6 8 10
âge (années)
***
*
***
*
**
* * *
c c
c
c c c
c
cc
c
c c
Canule oro-pharyngée
Avantages : liberté des VAS (grosse langue, hypertrophie amygdalienne), diminution pression télé-inspiratoire
Inconvénients : mobilisation dent de lait, laryngospasme
Condition : nécessite une anesthésie profonde
trop courterisque d’obstruction
refoulement base de langue
trop longuerisque de laryngospasme
Canule oro-pharyngée
Chez le nourrisson et le petit enfant l’utilisation d’une
lame droite métallique est recommandée en cas
d’intubation difficile prévisible (grade E)
En cas d’utilisation d’un mandrin comme aide à
l’intubation il est recommandé d’utiliser un mandrin
long béquillé chez l’adulte et chez l’enfant (grade D)
Intubation difficile Conférence d’experts 2006
Pour la sonde sans ballonnet
Conditions anatomiques : région sous-glottiquePhénomènes locaux :
↓ risque ischémie et lésion muqueuse trachéale↓ risque sténose sous-glottique
Inconvénients de la sonde à ballonnetØ interne plus petit↑ pressions de ventilation↑ travail respiratoire↑ risque d‘obstruction de la sonde
Pour la sonde à ballonnet
↓ ré-intubationsÉtanchéité↓ inhalations Gopalareddy, Acta Paediatr, 2008Fuite minimaleVentilation en PEP↓ Pollution atmosphérique / gaz anesthésiques↓ Consommation gaz (BDGF)
Sonde d’intubation à
ballonnet ?
Très utilisées en anesthésie pédiatriqueRéduisent les ré-intubations pour fuites
Khine HH. Anesthesiology 1997
↓ risque d’inhalation bronchique et pollution, ↓coût
> 15 000 enfants sans ↑ complicationsMurat I. Paed Anaesth 2001, 11: 745
Risque de lésions trachéales : idemWeiss, BJA, 2009
Sonde à
ballonnet
Sonde sans
ballonnet
p
Total patients (n) 251 237
Patients nécessitant
une ré-intubation
3
(1.2%)
54
(23%)
< 0.001
Patients nécessitant
un DGF > 2 L/min
3
(1.2%)
26
(11%)
< 0.001
Khine HH, Anesthesiology, 1997
Khine HH, Anesthesiology, 1997
Sonde à
ballonnet
Sonde sans
ballonnet
p
Total patients 251 237
Patients avec IVAS récentes 16 (6.4%)
15 (6.3%) > 0.5
Patients avec stridor 6 (2.4%) 7 (2.9%) > 0.5
Patients traités pour stridor 3 (1.2%) 3 (1.3%) > 0.5
Patients hospitalisés pour stridor 1 (0.4) 1 (0.4) > 0.5
Fin 1997–
Arrêt de l’achat des sondes sans ballonnet
–
Passage au bas débit de gaz frais (1 L/min)
1.
n > 15 000 sans ↑
complications laryngo-trachéa
2. exposition au sévoflurane et N2O : de 48.1 et 192 ppm avant 1997à 0.3 et 29.4 ppm après 1997
0 5 10 15 20 25 30
%
Critères cliniques
Manomètre
Fuite VT
Clinique + fuite
Autre
Technique de gonflage du ballonnet
05
10152025303540
%
> 80% 20-80% < 20% Exceptionnellement
Fréquence d'utilisation d'une sonde à ballonnet
Quelle taille de sonde IT?
Tailles : 2,5 à 6,5
Taille = diamètre interne (mm)
Nombreuses méthodes : âge, poids, taille du petit doigt, etc
Diamètre interne (mm) chez l’enfant > 2 ans•
à
ballonnet = [(âge en années /4) + 3 mm] mm
ex : taille 4 à
4 ans
•
sans ballonnet = [(âge en années /4) + 4 mm] mm ex : taille 5 à
4 ans
Khine HH, Anesthesiology 1997
0
20
4060
80
100
3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0
DI (mm)
Patien
ts (
%)
0,0
0,2
0,40,6
0,8
1,0
Taill
e (m
m)
Taille utilisée > prédite (%) Taille utilisée = prédite (%)Taille utilisée - prédite (mm)
Formule pour les SIT à
ballonnet chez les enfants > 1 an DI = [âge (années) /4 + 3.5 mm] mm
•
Formule de Motoyama EK. Smith's Anesthesia for Infants and Children. 5th Edn.1990
•
Murat I. Paediatr. Anaesth. 2001
Différence de taille des sondes!
Pour un Ø interne identique
Ø externe différent :
+/- 0,5-0,7 mm sur les grandes tailles
+/- 1 mm sur les petites
Soit ½ à 1 taille de différence !
Étude du débit sanguin de la muqueuse trachéale chez 40 patients par technique de photographie endoscopique, en faisant varier la Pression du ballonnet.
"Hence
it
is
recommended that
a cuff
inflation pressure
of
30 cm H20 (22 mm Hg) should
not
be
exceeded"
020406080
100120140
3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0
DI sonde (mm)
Pcuf
f (c
m H
2O)
010203040506070
Pati
ents
(%
)
Pcuff max Pcuff médianePcuff > 25 (%)
Sondes d’intubation chez l’enfant à
ballonnet
à condition :
Ballonnet haut volume et basse pression
Maintien d’une pression de fuite à 20-25 cm H2OSuominen P et al. Paediatr Anaesth 2006
Maintien de la pression du ballonnet < 20 cm H2O
MONITORAGE
Attention au diamètre externe
Bruce, Ped Anesth, 2009
Masque laryngé
En remplacement du masque facial
Alternative possible à l’intubation trachéale
Ventilation mécanique possible
=> Pression d’insufflation < 20 cmH2
O
Risque d’inhalation = 2/10 000
Contre-indication principale = estomac plein
Ecoffey C. CARORL 2002
Sonde ITCompatible(DI mm)
12
2,534
< 6,56,5-1515-25> 25> 40
510152030
5,257
8,41010
3,5-
4 5-5,5
66,56,5
DI (mm)
Poids (kg)Taille Volume(ml)
Vérifier la pression
dans le coussinet du LMA
Masque laryngé
Masque laryngé
et maux de gorge400 enfants (3–21
ans) => LMA gonflé
à
la discrétion
du MAR
11
56
5 00
20
40
60
Patien
ts (%)
Total > 100 > 40 < 60 < 40
Pcuff LMA (cm H2O)Impact of LMA cuff pressures on the incidence of sore throat in childrenGin Leong Wong J, Heaney M, Chambers NA, Erb TO, Von Ungern-
Sternberg B. Pediatr Anesth 10.1111/j.1460-9592.2009.02968.x
Masque laryngé
et maux de gorgeCorrélation entre Pcuff LMA et apparition de maux de gorge
Risque augmenté avec élévation de la Pcuff
� La Pcuff LMA devrait être mesurée en routine avec un manomètre
Impact of LMA cuff pressures on the incidence of sore throat in childrenGin Leong Wong J, Heaney M, Chambers NA, Erb TO, Von Ungern-
Sternberg B. Pediatr Anesth 10.1111/j.1460-9592.2009.02968.x
Les drogues anesthésiques
Tous les hypnotiques et morphiniques dépriment le tonus des muscles pharyngo-laryngésSauf kétamineEffet dose-dépendantConséquences : ↑ pression inspiratoireObstruction des VASRespiration paradoxale
Propofol
et VAS de l’enfant
Evans RG. Anesthesiology 2003, 99: 596-602.
• 15 enfants, 2-6 ans ; Induction par propofol 2 mg/kg IVD• Entretien par 2 posologies
50-80 mg/kg/min puis 240 mg/kg/min
La curarisation ne facilite pas l’IT chez l'enfant (B)ne modifie pas l’incidence des complications d’IT
Curarisation per-opératoire :soit inutile => IT le + souvent sans curare (B)soit nécessaire => IT possible après curare
Estomac plein = succinylcholine (C)
Indications de la curarisation en anesthésie. Conférence de consensus. SFAR 1999
Les curares
RCT en double insu Inclusion: 1-24 mois ; ASA 1-2 ; sans PMCritère principal: conditions d’intubation à 90 sCalcul du nombre de sujets [1-b: 0.95 ; α: 0.05 ; p < 0.05]
Critères 2aires : événements cardio-respiratoires
Conditions d’intubation sous sévoflurane chez le nourrisson : Effets de l’adjonction de rocuronium ou d’alfentanil
G MOURISSOUX, R PLAT, F SCHAUVLIEGE, B PLAUD JM. DEVYS
** p = 0.0008
versus Sévo
+ Placebo
p = 0.04
versus Sévo
+ Alfentanil
Conditions d’intubation
NNT = 3
**
0
20
40
(%)
Non acceptables
Conditions d'intubation
Sévo + Placebo
Sévo + Alfentanil
Sévo + Rocuronium
Événements cardio-respiratoires
0
20
40
60
80
100
Évèn
emen
ts (
%)
Total Respiratoires Cardiovasculaires
Sévo + Placebo
Sévo + Alfentanil
Sévo + Rocuronium
* † * †
*
* p < 0.05 versus Sévo
+ Placebo†
p
< 0.05 versus Sévo
+ Alfentanil NNT = 3.3
Intubation en urgence (enfants «
médicaux
»)
Étude rétrospective sur 60 enfants intubés aux urgences
Gnauck K. Ann Emerg Med, 23: 1242, 1994.
0
20
40
60
80
100
Curare - Curare +
IT réussie Complications Essais multiplesIT sélective Inhalation
Obstruction des VAS de l’enfant
Multiples étiologiesObstruction chronique des VASObstruction aiguë des VASCas de l’enfant enrhumé
Situation fréquenteMorbiditéTraitement
Nourrisson
Adulte
Normal Œdème1 mm
Surface de section
Résistanceflux
Laminaire
Résistanceflux
Turbulent
Obstruction des VAS : oedèmeAdrénaline nébulisée
si stridor ou tirage post-extubationEnfant < 5 kg : 1 mg dans 5 ml de NaCl 9 ‰Enfant > 5 kg : 2 mg
Corticoïdesefficacité plus discutéechez l’enfant à risque après la réussite d’une ID?méthylprednisolone (1 mg/kg) ou dexaméthasone (0,2 mg/kg)réduction stridor post-extubation ± taux de réintubation
Markovitz BP, Randolph AG. PCCM 2002
Contrôle des voies aériennes et estomac plein
Incidence : 0,1 à 1/1000
Enfants à risque : UrgenceOcclusion digestive, iléusTroubles de conscienceDéfaut d’anesthésie
Perioperative
Pulmonary
Aspiration in Infants and
Children
Warner MA. Anesthesiology 1999; 90:66-71
Incidence
: 24 patients = 1/2632 anesthésies (0.04%)
FdR
: chirurgie en urgence
Morbidité
9/24, mortalité
0
Contrôle des voies aériennes et estomac plein
Traumatisme = estomac pleinPas de relation volume gastrique/durée de jeûne
Bricker, Anesthesia, 1989
Précautions :6 heures de jeûne en cas traumatisme mineurInduction en séquence rapide pour
les autres traumatismes
Induction séquence rapide classique :1. Pré
oxygénation en FiO2
100%2. Injection d’une dose d’induction prédéterminée3. Compression du cricoïde4. Injection de suxaméthonium5.
Sécurisation des voies aériennes avec une sonde
à
ballonnet
Mais :•
Bénéfice de l’ISR
jamais définitivement
confirmée• Inhalation rare et rarement grave chez l’enfant•
Risque élevé
de désaturation après une apnée < 1
min chez l’enfant jeune ou gravement malade•
Sellick: pression mal connue chez le petit =>
manœuvre rarement pratiquée chez le jeune enfant
controversée
Sellick BA. Lancet 1961
But : P° œsophage > P° gastrique
Chez le nourrisson : efficace jusqu’à 100 cmH2O de P° œsophage , y compris en présence d’une sonde gastrique Salem MR et al., BJA 1972
Sellick bien conduit => ventilation sans inflation gastrique, même avec une pression d’insufflation élevée
Manœuvre de Sellick
chez l’enfant
Manœuvre de Sellick
chez l’enfant
Faisabilité Brock-Utne JG., Paediatr Anaesth, 2002difficultés d’intubation (par distorsion
anatomique)↓ tonus SIO avec risque de reflux gastrique
Difficultés à évaluer la force nécessaire pour la pression : Francis S. BJA 2000
Chez l’adulte = 44 N (1 kg = 9,81 N) chez l’enfant ~ 22 à 25 N
Absence de protection absolue malgré un Sellickbien conduit
Intubation extra-hospitalières
des enfants traumatisés : ISR
Sauf si ACR, instabilité HD ou ID prévisible
Enfant < 2 ans : Kétamine : 3-4 mg/kg
Enfant > 2 ans : Etomidate : 0,2-0,4 mg/kg
Succinylcholine (1 à 2 mg/kg selon l’âge)
Intubation + stabilisation en ligne du rachis cervical
Sédation d’entretien : midazolam + fentanyl
Conférence d’Experts SFAR 1999
188 enfants atteints de TC grave :Polytraumatisés 50%Age médian : 7.5 ansGCS médian : 6, ISS médian : 28 Taux de succès de l’intubation trachéale : 98%
Incidents IET : 25 %
0
5
10
15
%
IT sélective Désadaptationdu respirateur
Hypercapnie Hypocapnie Hypoxie
Complications à l'admission Amélioration :Capnographie
SpO2
0
5
10
15
20
%
Toux Vomissement Inhalationgastrique
Spasme Variationshémodynamiques
Complications sur place Amélioration :Protocole d’ISR
Sédation
Intubation difficile chez l’enfant
Conditions d’intubation + difficiles chez les plus petits enfants
Hypoxie précoce
Conséquence graves
Incidence variable (élevée en centres spécialisés)
Le plus souvent prévisible (syndrome, malformation, etc.)
Intubation difficile chez l’enfant
Intubation difficile ≠ ventilation difficile
Priorité = oxygénation
Algorithmes décisionnels
Intubation difficile = extubation difficile(ACR d’origine respiratoire de l’enfant majoritairement en post-opératoire)
Oxygénationventilation au masque inefficace – échec intubation
Intubation
CricothyroidotomieTrachéotomie
Réveil
échec
> 30 kgFastrach
< 30 kgML
Autres techniques d’intubation
Succès
EchecContre-
indication
O2
transtrachéal(Manujet)
Déconseillé
chez le nourrisson
IntubationRéveil Réveil
échec
ImpératifsAffaisser un poumonPermettre geste chirurgical : thoracoscopie
Biopsies pulmonaires, lobectomies, etcChirurgie rachidienne / voie antérieureFermeture canal artérielCure hernie hiataleChirurgie oesophagienne, etc.Hémorragie uni-pulmonaire massive
Protéger poumon contro-latéral / inhalation (sang, pus)Facteur limitant = taille de l’enfant
Ventilation uni-pulmonaire
Techniques
Tube double lumière
Tube simple lumière sélectif
Double intubation : 1 sonde simple lumière dans chaque bronche souche
Bloqueur bronchique
Ventilation uni-pulmonaire
Tube double lumière
Enfant > 8-10 ansBronchopart® 26 FrBronchocath® 28-41 Fr+/- ergot de carène2 formes différentes: droite ou gauche
Ventilation uni-pulmonaire
Bronchocath
droit
Attention: risque dAttention: risque d’’atatéélectasie du lobe suplectasie du lobe supéérieur droit rieur droit contrôle contrôle fibroscopiquefibroscopique indispensableindispensable
Ventilation uni-pulmonaire
Bronchocath
chez
l‘enfantÂgeÂge(ans)(ans)
Sonde dSonde d’’intubationintubation(mm ID)(mm ID)
Sonde double Sonde double lumilumièère re ((FrFr))
88--1010 6.0 6.0 ballonnetballonnet 26261010--1212 6.5 6.5 ballonnetballonnet 2626--28281212--1414 6.5 6.5 ––
7.0 7.0 ballonnetballonnet 3232
1414--1616 7.0 7.0 ballonnetballonnet 35351616--1818 7.0 7.0 ––
8.0 8.0 ballonnetballonnet 3737
femmefemme 7.0 7.0 --
7.5 7.5 ballonnetballonnet 3737--3939hommehomme 7 .5 7 .5 ––
8.0 8.0 ballonnetballonnet 3939--4141
Ventilation uni-pulmonaire
PrécautionsVVéérification de la srification de la séélectivitlectivitéé
FibroscopieFibroscopie
Auscultation avec Auscultation avec clampageclampage alternalternéé
ÉÉpreuve des preuve des «« bulles bulles »»
Gonflage du ballonnet bronchique bleu et Gonflage du ballonnet bronchique bleu et ventilation ventilation uniuni--pulmonairepulmonaire de durde duréée lae la plus courte possibleplus courte possible
Contrôle de la pression des ballonnets avec manomContrôle de la pression des ballonnets avec manomèètretre
Aspiration bronchique côtAspiration bronchique côtéé opopéérréé avant avant reventilationreventilationdoucedouce
Ventilation uni-pulmonaire
Tube simple lumière + bloqueur
bronchique
(Arndt®)
Sonde simple lumière standardCathéter endo-bronchique
5Fr,50cm avec ballonnet basse pression
Adaptateur multiportFibroscope
Ventilation uni-pulmonaire
LaryngospasmeFacteurs de risque
Anesthésiques Patients Chirurgicaux
Défaut de profondeurIrritations VAS
(sécrétions)Agents (Pento, Iso)Expérience MAR
Jeune âgeAsthme et RGO Malformation VAS
Infection VASTabagisme passif
ORLChirurgie de thyroïdeDilatations cervicales
Cure d’hypospade
Induction anesthésique
Identifier les facteurs de risque
Prémédication anticholinergique et BZD
Pose VVP après induction au SevoF
Intubation avec profondeurd’anesthésie adéquate
Réveil
Aspiration doucesang et sécrétions
Mise en PLS
Arrêt agents inhalés
Lidocaine (1 mg/kg) ou propofol (0.25-0.5 mg/kg)
Attendre ouverture des yeuxet réveil spontané
Extubation (technique « toux artificielle »)
Identifier et arrêter les stimuli
Introduire un "airway"oral ou nasal si possible
Luxer fermement
Ventilation en pression positiveau masque facial
Laryngospasme non levé =>approfondir anesthésie propofol 0.25-0.5 mg/kg
Si non levé = célocurine IV 0.1-3 mg/kgou IM 3-4 mg/kg puis intubation