PULMONER ALVEOLER PROTEİNOZİS
Prof.Dr.Benan Müsellim
İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD
World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders
ÇIKAR ÇATIŞMASI BEYANI
• İlk kez 1953-1957 yılları arasında saptanan olgular 1958 yılında Rosen ve ark tarafından bildirilmiştir.
• Alveollerde biriken PAS (+) materyalin sürfaktan olduğunun saptanması için 7 yıl geçmiştir.
• Literatürde 1953 den günümüze 500 kadar vaka bildirilmiştir.
Epidemiyoloji
İnsidens 0.2-0.5 / milyon, prevalans 3.7-6.2/milyon
Ortalama yaş: Erkeklerde 39, kadınlarda 35
E/K = 2,7
%56 olguda sigara (+)
Mesleki maruziyet
Alümiyum, çimento, izolasyon malzemesi, silika, titanyum
Hematolojik ve neoplastik hastalıklar
ALL, AML, KML, Amiloidoz, Esansiyel trombositopeni, Fanconi anemisi, Hairy cell lösemi, Hodgkin hastalığı, Non-hodgkin lenfoma, Melanom, Multipl myelom, Myelodisplastik sendrom, Polisitemia vera
İmmunolojik hastalıklar
Monoklonal gamapati
Selektif IgA eksikliği
Şiddetli kombine immun yetersizlik
Diğer durumlar
Pnömosistis jiroveci infeksiyonu
Nokardiya
Dermatomyozit
Lizinürik protein intoleransı
İmatinib mesilat tedavisi
Akciğer transplantasyonu
Sekonder pulmoner alveoler proteinozis
Schwarz MI, King TE. Interstitial lung disease. 4th ed. London: BC Decker; 2003
Konjenital pulmoner alveoler proteinozis
GM-CSF reseptörleri’nin alfa ve beta zincirini kodlayan genlerinde (CSF2RA ve CSF2RB) defekt
Clin Respir J 2014 Jan;8:55-62
Clin Respir J 2014 Jan;8:55-62
• 32 yaşında• Bingöl doğumlu• İstanbul’da yaşıyor• Ev hanımı
• 3 aydır kuru öksürük ve efor dispnesi
Dispne %39
Öksürük %21
Hemoptizi %3-10
Subfebril ateş, halsizlik, kilo kaybı Olabilir
Ekstrapulmoner semptom Görülmez
Asemptomatik %20-31
Tanıya kadar geçen ortalama süre 7 ay
ÖZ GEÇMİŞ-SOY GEÇMİŞ
• Özellik yok
ALIŞKANLIKLARI
• 17 paket-yıl sigara
KULLANDIĞI İLAÇLAR
• Yok
FİZİK MUAYENE
• Dinlemekle alt alanlarda inspirium sonu raller
İnspiratuar raller %50
Siyanoz %20
Clubbing %29-40
Yarasa kanadı şeklinde alveoler opasiteler. Plörezi görülmez. Radyolojik görünümle klinik arasında sıklıkla uyumsuzluk mevcut
Buzlu cam görünümleri, septal çizgilenmeler ve konsolidasyon görülebilir. Mediastinal LAP ve nodül görülmez
Crazy paving (kaldırım taşı) görünümü
KAN BİYOKİMYASI
• Tam kan sayımı: Normal• ESR: 20 mm/saat• Rutin biyokimya:Normal• Periferik kan yayması: Normal• Total IgE: Normal
Hastaların %80 inde LDH yüksektir. Prognozla ilişkili bulunmuştur
ARTER KAN GAZLARI
• PaO2 : 67 mmHg• PaCO2 : 34 mmHg• pH : 7.43• SaO2: % 95
Oda havasında
SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ
% Pred
FVC 1950 ml 60
FEV1 1740 ml 62
FEV1/FVC % 89
DLCO 10,45 mL/mmHg/dak 41
DLCO/VA 4,04 mL/mmHg/dak/L 73
BRONKOSKOPİ
• Tüm bronş sistemi doğal görüldü
• Sağ orta lobdan BAL yapıldı
• Sağ alt lob lateral segmentten TBB yapıldı
BRONKOALVEOLER LAVAJ
• Tüm zemin PAS (+) amorf yapılarla örtülü
TRANSBRONŞİAL BİYOPSİ
PROGNOZ
• Spontan remisyondan ölüme kadar gidiş farklı olabilir
• Japon serisinde 39 asemptomatik hastanın 11 (%28)’i spontan remisyon, 3 (%7) sinde kötüleşme, 25 (%64)’ünde stabil gidiş
• Fransız serisinde 15 tedavi verilmeyen hastanın 10’unda spontan düzelme
• 2,5 ve 10 yıllık sürvi oranları sırasıyla %79, %75 ve %68 dir.
• Ölüm nedeni %72 hastada solunum yetersizliği, geri kalanlarında infeksiyondur
TOTAL AKCİĞER LAVAJI
• İlk kez 1960 yılında Ramirez-Rivera tarafından düşünülmüş ve 1963 de segmental lavaj şeklinde uygulanmıştır. 1965 yılında total akciğer lavajı şeklinde aynı kişi tarafından yapılmıştır.
• Her merkezin ayrı bir standardı mevcuttur
ENDİKASYONLAR•Semptomatik ve radyolojik olarak progresyon mevcutsa
•PaO2 <65 mmHg
•Alveolo-arteryel gradient >40 mmHg
KONTRENDİKASYONLAR•İleri derecede hipoksi?
• %75-95 hastada birkaç haftada semptomlarda, oksijenizasyonda ve grafide düzelme saptanır.
• %28-70 (%45) hastada 3 yıl içinde relaps olur
KOMPLİKASYONLAR
• Hipokside kötüleşme• Sıvının karşı akciğere kaçması• ARDS• Laringospazm• Bronkospazm• Aritmiler• Pnömotoraks
ARTER KAN GAZLARI
PRE POST
PaO267 mmHg 78 mmHg
PaCO234 mmHg 33 mmHg
pH 7.43 7.43
SaO2% 95 % 97
SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ
PRE POST
% Pred
% Pred
FVC 1950 ml 60 2480 ml 76
FEV1 1740 ml 62 2200 ml 78
FEV1/FVC 89% 88%
DLCO 10,45 mL/mmHg/min 41 13,3 mL/mmHg/min 52
DLCO/VA 4,04 mL/mmHg/min/L 73 4,32 mL/mmHg/min/L 78
Cevap oranı %58.6 (%76.5 & % 48.4), relaps oranı %29.7 (%15.2 & % 43.9)
SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ
PRE POST 2012 nisan 2013 nisan
% %
FVC ml 1950 60 2480 76 2260 72 2330 80
FEV1 ml 1740 62 2200 78 1870 69 1940 77
FEV1/FVC %89 %88 %88 %83
DLCO mL/mmHg/min
10,45 41 13,3 52 12,8 51
DLCO/VAmL/mmHg/min/L
4,04 73 4,32 78 4,3 80
2013
9 hastanın 7 sinde PaO2 ve alveolo-arteryel gradient düzeldi. SFT ve hrct bulgularında düzelme oldu.
BAL anti-GM-CSF düzeyleri azaldı ancak serum düzeyleri değişmedi