26.04.2017
1
Johan Ræder
Avd. for Anestesiologi. / UiO
Oslo Universitets Sykehus, Ullevål
mail: [email protected]
Smertebehandling:
- Hva er smerte?
- Måle smerte
- Smertefysiologi
- Ulike medikamenter og metoder
for postoperativ smertelindring
4
Hva er smerte?
"Smerte er en ubehagelig sensorisk og
emosjonell opplevelse"
– Som varsler om potensiell eller faktisk
vevsskade
eller
- Som kan beskrives med disse termene
International Association for the Study of Pain, Subcommittee of Taxonomy. Pain Terms: A Current List with Definitions and Notes on
Usage. Part II. 1979;Pain 6:249-52.
International Association for the Study of Pain, (IASP)
Subcommittee of Taxonomy. Pain Terms:
A Current List with Definitions and Notes on Usage. Part II. 1979;Pain 6:249-52.
4
Hva er smerte?
"Smerte er en ubehagelig sensorisk og
emosjonell opplevelse"
– Som varsler om potensiell eller faktisk
vevsskade
eller
- Som kan beskrives med disse termene
Alltid: OPPLEVELSE !
International Association for the Study of Pain, Subcommittee of Taxonomy. Pain Terms: A Current List with Definitions and Notes on
Usage. Part II. 1979;Pain 6:249-52.
Eks: Pasient som er bevisstløs (narkose):
≈ Alle smertebaner/strukturer/fysiologi aktivert (nocicepsjon)
men
Ingen smerte ! 4
Hva er smerte?
"Smerte er en ubehagelig sensorisk og
emosjonell opplevelse"
– Som varsler om 1)potensiell eller 2) faktisk
vevsskade
eller
- 3) Som kan beskrives med disse termene
International Association for the Study of Pain, Subcommittee of Taxonomy. Pain Terms: A Current List with Definitions and Notes on
Usage. Part II. 1979;Pain 6:249-52.
1) Potensiell = stimulering av smerterectorer og baner uten skade i vev
2) Skade av vev
3) Sensorisk og emosjonell opplevelse som ved 1) og 2) men uten
pågående eller truende vevskade:
a) ”Fyring” i nerveceller av en eller annen grunn som ikke er
vevskade
b) Subjektiv, cortical opplevelse = smerte, men uten vevskade
eller fyring i identifiserbare nerveceller
Stor skade
Ingen smerte
26.04.2017
2
Ingen skade
Intens smerte
4
Hva er smerte?
Tre “sett“ med mekanismer:
- Reseptorer og nervebaner
- (rene) Nervecelle mekanismer
- (rene) Kortikale mekanismer
International Association for the Study of Pain, Subcommittee of Taxonomy. Pain Terms: A Current List with Definitions and Notes on
Usage. Part II. 1979;Pain 6:249-52.
1) Potensiell = stimulering av smerterectorer og baner uten skade i vev
2) Skade av vev
3) Sensorisk og emosjonell opplevelse som ved 1) og 2) men uten
pågående eller truende vevskade:
a) ”Fyring” i nerveceller av en eller annen grunn som ikke er
vevskade
b) Subjektiv, cortical opplevelse = smerte, men uten vevskade eller
fyring i identifiserbare nerveceller
Truende Vevs skade
- nervestimulering
50
Oppadgående nervebane
Fra de perifere
nociceptorene til
høyere nivåer av CNS
A= Transmisjon fra A-delta- og C-
nervefibrer
B = Eksitasjon av motornevron
(refleks), som ikke er en del av
den oppadgående nervebanen
C = Thalamisk relé
D = Kortikal smertepersepsjon
(kognitiv og emosjonell)
E = Retikulær formasjon,
hypothalamisk eksitasjon
(motorisk/endokrin reaksjon)
51
Nedadgående nervebane Tilbakekoblingsbane for
modulering av
smertesignaler 1 = Kortikale/subkortikale impulser
2 = Impulser till PAG
3 = Locus coeruleus (noradrenergt
inhibitorisk system)
4 = Raphe nucleus (serotonergt
inhibitorisk eller eksitatorisk
system)
5 = Hemmende synapser i
dorsalhornet
6 = Oppadgående spinothalamisk
bane
7 = Motornevronrefleks
Vevs skade – 3 ting:
- nervestimulering
- nerveskade
- celle skade
26.04.2017
3
Nerve cell injury Nerve cell injury Mer eller mindre – nervecelleskade!
KAN gi opphav til: økt følsomhet og/eller spontan
fyring
Nociceptor Aktivering i skadeområdet
Sekundære responser
Brennan T: Pain 2001:152:S33-40
Typisk ”forløp” av ”vevs skade” smerte:
Smerte: 0-100
etter
Ukomplisert åpen
brokk operasjon
Akutt post-traumatisk smerte:
• Tilnærmet alltid tilstede for en viss periode hos alle pasienter – Individuell variasjon (Påvirkes av profylakse/behandling)
• Fortsetter - ofte endret karakter – mer “neuropatisk” hos 10-50% av pasientene – Persisterende smerte ~ Kronisk smerte
utover 3-12 måneder etter kirurgi/traume
• Henvisningsårsak hos 20-40% av pasienter på smerteklinikker*
*Breivik H et al. Eur J Pain 2006:10:287
Forskjellig anatomisk nivå
og forskjellige mekanismer
TRE NIVÅER:
(transmisjon OG modulering)
1) Perifert, skadet vev
2) Ryggmarg, 1.synapse
3) Hjerne
26.04.2017
4
Mangelfull smerte
behandling:
SMERTE
SMERTE
FORSTERKING
Smertemekanismer i perifert vev:
Smertemekanismer i perifert vev:
+ immobilisere (ro), heve, kjøle, komprimere
Blodtomhet:
1) Trykk smerte
Etter 60-90 min:
2) + Ischemi smerte
Mediatorer,
PGE-2, BK,
sP
Na+
Blokkere m/
lokalanestesi
Na+
Ledning av smerteimpuls fra periferi til
ryggmarg
Mediatorer,
PGE-2, BK,
sP
Na+
Blokkere m/
lokalanestesi
Na+
26.04.2017
5
Ledning i Nerve fibre blokkeres av
- lokal anestesi
= Na-kanal blokk
Dorsal horn
Traume
Periferi
A-delta fibre
C-fibre
( A-beta fibre)
÷
÷
÷
÷
Tykke, myeliniserte
Berøring, motorikk
«vanskeligere» å bedøve
Smertemekanismer i ryggmargens bakhorn:
«Breiviks» epidural blanding:
- Bupivakain 1 mg/ml
- Fentanyl 1 microg/ml
- Adrenalin 1 microg/ml
Tramadol
Tapentadol
NSAID
Cox-II
Steroid
Ketamin
Gabapentinoid
Sentral smertehemming:
- Paracetamol
- Opioider
- Ketamin
- ???
49
Hjernens rolle Områdene i hjernen som er med
i smertepersepsjon:
– Thalamus:
spredning av signaler til/fra ulike
områder i hjernen
– Cerebral cortex:
smertepersepsjon
– Det limbiske systemet:
emosjonelt innhold
– PAG (Peri-Aqueductal Grey area):
nedadgående modulering av smerte
Kliniske risikofaktorer
for
Smerte
26.04.2017
6
Andre faktorer:
-Sosial situasjon
-Holdning
-Psykologi
-Smerte før skade
-Annen smerte
-Alder,kjønn
- Genetikk
Traume og/eller
Kirurgi
- «omfang»
- nerve skade
Fasilitering
DNIC
Smerte terskel – Smerte toleranse
÷
Kan vi forutsi hvem som får vondt? Faktorer
Akutt Smerte
Smertemåling -
Dokumentasjon
Finnes det et «smerto-meter» ???
AEP/2 (Danmeter) (Alaris – A-line)
PSI (Physiometrix) Narcotrend (MT)
CSM (Danmeter)
Datex Entropy (GE) aepEX (Audiomedix) BIS (Aspect MS)
SNAP (Everest)
Surgical Stress Index
Pain detect
Smertometer??
Nei !!!
Smerte er opplevelse!!!!!
....... men nocipetormetere JA ≈
Dokumentasjon av smerte :
”Smerte opplevelse”
Smerte-hvile
Smerte –bevegelse
Smerte: nå – gjennomsnitt – verste - minste
Dokumentasjon av smerte :
”Smerte opplevelse”
VAS 0 – 100 (Visuell Analog Skala)
VNRS 0 – 10 (Verbal Numerisk Rating Skala)
(eller NRS)
Barn:
Verbalt: ingen – litt – middels – mye – uutholdelig
26.04.2017
7
Dokumentasjon av smerte :
”Smerte opplevelse”
Analgetika behov?
Smertekarakter: stikkende, brennende, gnagende………
Konsekvenser for aktivitet/funksjon
Dokumentasjon ved avslutning av prosedyre, vakt, opphold
evt dokumentasjon en gang i døgnet ved lange opphold:
A) Oppsummerende gjennomsnittsbetrakning for intensitet, hele perioden
B ) Verste smerte
C) Tid (fraksjon) med mer enn ingen- litt smerte (>3 på NRS, >30 på VAS)
Smerte Behandling
Hovedprinsipper
Akutt smerte behandling:
– Aggressiv og tidlig behandling/profylakse
– Multimodal behandling - Medikamenter • Forskjellig anatomisk nivå
• Forskjellige smertemekanismer/mediatorer
• Begrense bivirkning fra høye doser av ett medikament
– Utnytte ikke-opioide medikamenter optimalt
– Multimodalitet i et videre perspektiv !!
Ikke-medikamentell terapi • Stabilisering – ro
• Avlaste /begrense hevelse/inflammasjon
– Kjøle
– Komprimere
– Heve
• Stimulere ikke-nociceptorer
– “blåse“
• Konkurrerende smerte??
– Steril vanns-papler
• Akupunktur, elektrostimulering
• Placebo
• Psykologiske metoder 41
Hvordan kan vi dempe smerten
med medikamenter? • Lokal anestesi
• Paracetamol
• NSAID
• Coxib (cox-II spesifikke NSAID)
• Corticosteroider
• Spesielle Calcium blokkere (nevropatisk smerte)
• Alfa-2 agonister (klonidin, dexmedethomidin)
• Antikonvulsiva (nevropatisk smerte)
• Antidepressiva (nevropatisk smerte)
• Opioider iv / (im) / oralt
• Epidural analgesi
• Ketamin/S-ketamin
• Lidokain iv
26.04.2017
8
Time
Start surgery End surgery
Noxious
stimulation
Pain prophylaxis /treatment:
a) Start before start of trauma
??
The efficacy of preemptive analgesia
in general for acute postoperative
pain management:
a meta-analysis Ong CK et al. Anesth Analg 2005:100:757-73
66 studies, 3261 patients
3 outcomes:
– analgesic consumption, time to first rescue, perceived pain
• Preemptive epidural analgesia:
– consistent improvements in all three outcome variables
• Preemptive local anesthetic wound infiltration and NSAID:
– improved analgesic consumption and time to first rescue analgesic request, but not postoperative pain scores.
• The least proof of efficacy:
– systemic NMDA antagonist (ES, 0.09; 95% CI, -0.03 to 0.22)
– opioid (ES, -0.10; 95% CI, -0.26 to 0.07) administration
Celleskade/inflammasjon i skadeområdet
FOSFOLIPID
ARAKIDONSYRE
LEUKOTRIENER
PROSTAGLANDIN
PROSTAGLANDIN
fosfolipase
Cox-II
Cyclo-oksygenase
Cox-I
substrat
aktivator
STEROID
PARACETAMOL
NSAID smerte
inflammasjon VEVSHOMEOSTASE
nyrer
GI-slimhinne
trombocyter
smerte
Inflammasjon
nyrer
VEV (skade)
Cox-2 hemmer
PARACETAMOL
- oral vs. rectal (1 gr dose)
Serum
Conc.
2 4 hours
oral
rectal
Korpela et al. Acta Anaesth Scand 1999:43:245-7
26.04.2017
9
IV paracetamol: 2 g vs 1g. Juhl GI et al. Eur J Pain 2006:10:371-377
• 297 patients, 3rd molar removal
• 15 min infusion upon medium or
strong post-op pain
Paracetamol dose pr os: - Start 2 g, deretter 1g x 4 i inntil 1 uke (red: eldre, <60kg)
- Barn: Inntil 100 mg/kg/døgn
Paracetamol + NSAID Romundstad L et al. Pain 2005:177-183
Smertelindrende effekt:
NSAID/COX-2 + Paracetamol > NSAID/COX-2 > Paracetamol > Placebo
KODEIN (60mg) + PARACET.(800mg)
ELLER
IBUPROFEN (800mg) x 3 M/ HJEM:
Ræder J, Steine S, Vatsgar T. Anesth Analg 2001:92:1470-2
• 104 pas, hernie/varice-kir; gen.anestesi
• dobbel-blindt i 3 dager hjemme
---------------------------- • 10 pas nektet å delta p.gr. Av dårlig erfaring med paracet+kodein.
----------------------------------------
• Identisk smertelindring I begge grupper
• 20-30% mer kvalme med kodein+paracet.
• Mer obstipasjon med kodein+paracet (23% ingen avføring i 3d)
• Mer generelt tilfreds med Ibuprofen
KODEIN (60mg) + PARACET.(800mg)
ELLER
IBUPROFEN (800mg) x 3 M/ HJEM:
Ræder J, Steine S, Vatsgar T. Anesth Analg 2001:92:1470-2
• 104 pas, hernie/varice-kir; gen.anestesi
• dobbel-blindt i 3 dager hjemme
---------------------------- • 10 pas nektet å delta p.gr. Av dårlig erfaring med paracet+kodein.
----------------------------------------
• Identisk smertelindring I begge grupper
• 20-30% mer kvalme med kodein+paracet.
• Mer obstipasjon med kodein+paracet (23% ingen avføring i 3d)
• Mer generelt tilfreds med Ibuprofen
Cox – I
hemming
Cox – II
hemming
Indometacin (Indocid)
Ketorolac (Toradol)
Naproxen (Naprosyn)
Ibuprofen (Ibux, Brufen etc)
Diclofenac (Voltaren, Diklofenak)
Celecoxib (Celebra)
Parecoxib (Dynastat)
Rofecoxib ((Vioxx))
Etoricoxib (Arcoxia)
Lumiracoxib ((Prexige))
Trombocyteffekt +
Trombocyteffekt ÷
COX-2 HEMMERE VS NSAIDS: • ingen effekt på blodplater (dvs. blødning)
• sign.reduksjon i gastrointestinale sår
• mindre allergi
• sterkere reseptorbinding (lengre durasjon)
------------------------------
• MEN, begge:
– Risiko for nyre svikt *
– Risiko for hypertensjon / hjerte svikt
– Risiko for kardiovaskulær morbiditet
– Mulig risiko for redusert tilheling (?)
* Høy alder, rtg.kontrast, ACE hemmer, nyresykd
26.04.2017
10
COX-2 HEMMERE VS NSAIDS: • ingen effekt på blodplater (dvs. blødning)
• sign.reduksjon i gastrointestinale sår
• mindre allergi
• sterkere reseptorbinding (lengre durasjon)
------------------------------
• MEN, begge:
– Risiko for nyre svikt *
– Risiko for hypertensjon / hjerte svikt
– Risiko for kardiovaskulær morbiditet
– Mulig risiko for redusert tilheling (?)
* Høy alder, rtg.kontrast, ACE hemmer, nyresykd
Hvorfor kan vi ikke bare “droppe” NSAIDs til disse pasientene?
1. Ortopediske pasienter har mye postoperativ smerte
1. Inadekvat smertelindring har uheldige konsekvenser
- Subjektivt ubehag
- Redusert opptrening, forsinket recovery
- Mer kroniske smerter
3. Forbud mot NSAID fører til økt bruk av opioider
- Opioide bivirkninger
NSAIDs og ortopedisk kirurgi?
22 studier, 2 307 pasienter:
Signifikant reduksjon med NSAID vs placebo:
-Kvalme: ↓ 12%
-Oppkast: ↓ 32%
-Sedasjon: ↓ 29%
-Kneprotese kirurgi, 2 x 35 pas
-50 mg rofecoxib 1d + 1 t preop + 5
dager, deretter 25 mg daglig i 8 dager
vs placebo
------------------------
Fordeler (sign) m/rofecoxib:
- Mindre smerte første uke
- Mindre kvalme og søvnforstyrrelse
- Bedre knefleksjon, mindre behov for
fysioterapi etter 1 mnd
Dette bildet ble tatt av
moren da Benjamin lå
nyoperert på intensiven
på Ringerike sykehus
fredag 4. september
2009. Operasjonen var
vellykket og han var ved
godt mot, men klaget
over smerter i beinet*.
Neste morgen, den 5.
september, ble han
funnet død i sengen av
morgenvakten.
*paracet + opioid
+opioid +++
NSAIDs og
Ben –sene
tilheling
26.04.2017
11
Faktorer som påvirker
bentilheling: • Tobakks røyking
• Ernæring
• Alder
• Diabetes mellitus
• Reumatoid artrit
• Osteoporose
• Opptrening
• Bevegelse/belastning
• Cytostatika
• Systemiske glukokortikoider
• NSAID
Current Opinion in Rheumatology;
May 2013 – Epub ahead of print
July 2013, print
CONCLUSION
1) In the authors’ opinion, when NSAIDs including selective COX inhibitors are used
after a fracture, they can be used as long as the duration is short-term.
2) These drugs should be reconsidered and possibly avoided in patients with other
risk factors for delayed fracture healing or if the fracture shows signs of delayed
union or nonunion.
NSAID> 4
weeks
NSAID
during 60-
90 days
post.op
Indometacin
25 mg x3
During 6
weeks
Hva gjør vi ??
Postoperativ smertelindring: (OUS – Ortopedi avd. Legevakten)
Preoperativt:
Per-oral premedikasjon bør gis i inntil ½ glass vann minst 45 min før forventet oppstart av
anestesi.
(Ved mindre tid til rådighet bør per-operativ iv dosering gis i stedet)
1) Standard regime:
• Paracetamol per os.
Voksne: 2 gram (=/> 60 kg) eller 1,5 g (< 60 kg eller alder> 60 år)
• Etoricoxib (Arcoxia ®)* gis per os
Voksne: 120 mg ((=/> 60 kg) eller 90 mg (< 60 kg eller alder> 60 år)
*hvis ikke kontraindisert:
aktivt magesår, nyresykdom, hypovolemi eller etter særskilt beskjed**.
**Etoricoxib og deksametason (peroperativt) skal ikke gis der hvor det er spesiell fare for
dårlig ben/sene/sårtilheling. Det skal gis beskjed om individuelt,hvis pasienter IKKE skal
ha etoricoxib og/eller deksametason.
2) Pasienter med smerter/bruk av morgen medisin mot smerter:
• Individuell vurdering (sin vanlige analgesi + evt tillegg)
Postoperativ smertelindring: (OUS – Ortopedi avd. Legevakten)
Per-operativt:
(iv paracetamol 1g, og NSAID (parecoxib 40 mg) hvis ikke gitt preop)
1) Dexametason 8-16 mg iv, (kombinert kvalme og smerte profylakse)
2) Lokal anestesi i alle sårflater (Ropivakain, 2mg/ml el 5 mg/ml)
3) Fentanyl (50-100 microg) før avslutning av generell anestesi
26.04.2017
12
Postoperativ smertelindring: (OUS – Ortopedi avd. Legevakten)
POST-OPERATIVT, PÅ OPPVÅKNINGSAVDELINGEN:
1) Standard ved smerte:
• fentanyl 0,025-0,1 mg iv ved behov, gjentas evt 1 x
• paracetamol gjentas hver 6 time: voksne 1 g (p.os)
2) Ved økt analgesi behov: dvs: Vedvarende opioidkrevende smerte:
• iv oxykodon 1-2 mg, kan gjentas etter 5 min inntil 2x
• Peroral oxycodon (Oxynorm® og/eller Oxycontin®) 5 – 20 mg kan gis, effekt bør
evalueres minst 30 min før hjemsendelse.
• Ketorolac (Toradol) 20-30 mg (minst 3 timer siden NSAID per os/iv)
Med hjem:
• Paracetamol
• Cox-II hemmer (el. NSAID – diklofenak, ibuprofen)
• Depot-opioid evt: oxykodon depot-preparat: 5-10-20 mg x 2
• Ved behov: Akutt oxykodon tabl. 5 – 10 mg
Alternative opioider: Paracetamol+kodein, tramadol, tapentadol
Opioider
Opioid ”problemer”
• Toleranseutvikling
• Hyperalgesi utvikling
• Bivirkninger – Kvalme, obstipasjon, avhengighet, sedasjon, kløe, søvnkvalitet
• Respirasjonsdepresjon
Opioid valg:
- Oxykodon per os (tablett el. slow release)
- Oxykodon i.v. titrert: akutt smerte, nyresvikt
- Morfin i.v. titrerrt: misbrukere/misbruksdisponerte, (barn), opiod brukere
Opioid ”problemer”
• Toleranseutvikling
• Hyperalgesi utvikling
• Bivirkninger – Kvalme, obstipasjon, avhengighet, sedasjon, kløe, søvnkvalitet
• Respirasjonsdepresjon
• Individuelle variasjoner i reseptor (genetisk) – Evt. «opioid rotasjon»
• Variabel enteral absorbsjon
• Mindre effektive ved bevegelsesindusert smerte
men.......
• Tar ≈ ”all” smerte hvis bare dosen er høy nok
• Bivirkningsterskel følger toleranse (unntak: obstipasjon)
• Relativt rimelige
Opioid ”problemer”
• Toleranseutvikling
• Hyperalgesi utvikling
• Bivirkninger – Kvalme, obstipasjon, avhengighet, sedasjon, kløe, søvnkvalitet
• Respirasjonsdepresjon
• Individuelle variasjoner i reseptor (genetisk)
• Variabel enteral absorbsjon
• Mindre effektive ved bevegelsesindusert smerte
men.......
• Tar ≈ ”all” smerte hvis bare dosen er høy nok
• Bivirkningsterskel følger toleranse (unntak: obstipasjon)
• Respirasjonsdepresjon «balanseres» av smerteintensitet
• Relativt rimelige
26.04.2017
13
Opioider • PCA: patient controlled analgesia
• NCA: nurse controlled analgesia – Små IV bolus, titrert
• Oxycontin, fentanyl, morfin, ketobemidon, remifentanil - i.v eller per oralt
• ( Intramuskulært)
• Vanlig Plaster (treg effekt, henger lenge i)
+ Nye varianter?
• Plaster
• Per oralt – Kodein
– Oxycodon
– Buprenorfin, Tramadol
IONSYS:
«iontoforetisk» fentanyl PCA plaster Sublingualt sufentanil
Morfin vs Oxycontin PCA
2 x 60 gyn pas ( Lenz H, Raeder J et al, Anesth Analg. 2009:109:1279-83.
Mindre smerte Mindre dose behov
Mindre trette Færre trykk på pumpen
-Forskjell mellom opioider i effekt / bivirkningsprofil
- Opioidrotasjon kan prøves hos pas. med dårlig effekt
Kan vi oppnå ≈ smertefrihet etter
betydelig vevsskade?
Anesthesia Analgesia 2007:105:481-6.
Adding dexamethasone 16 mg to
paracetamol and rofecoxib and local anaesthesia
45% Pain Free
EPIDURAL ANALGESI
Lumbalt innstikk Thoracalt innstikk
26.04.2017
14
OBS. Når blokaden slipper!
(12-14 timer etter radius plate)
- 27 % «sterk» smerte
- 61% «meget sterk smerte»
Prospect project http://www.postoppain.org
- Procedure specific evidence based recommendations on postoperative pain management
- 4 surgeons (Kehlet at al) + 6 anasthesiologists (Rawal et al.)
- Evidence based Cochrane approach (Grade A-D evidence)
• Abdominal hysterectomi
• Lyskebrokk
• Laparoskopisk galle
• Åpen colon reseksjon
• Thoracotomi
• Hofteprotese
• Kne protese
• mm
Takk !
mail:
no
e-mail: [email protected]