8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009
1/30
Stenoza aorticStenoza aorticaa
Evaluare clinica si paraclinicaEvaluare clinica si paraclinica
8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009
2/30
Anatomia valvei aorticeAnatomia valvei aortice
3 valvule semilunare (stanga, dreapta si non-coronara) care se insera la nivelulextremitatii proximale a radacinii aortei, formand impreuna cu sinusul Valsalvacorespondent o cavitate emisferica in diastola
Inelul aortic este constituit din marginea fibroasa de insertie a cuspelor (nefiinddupa unii autori o structura distincta)
8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009
3/30
Stenoza aorticStenoza aorticaa - defini- definittieie
Obstacol la golirea ventriculului stang - valvular,Obstacol la golirea ventriculului stang - valvular,subvalvular sau supravalvular - de etiologie diferita, cusubvalvular sau supravalvular - de etiologie diferita, cumultiple consecinte anatomice si hemodinamice.multiple consecinte anatomice si hemodinamice.
8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009
4/30
Stenoza aorticStenoza aorticaa valvularvalvularaa
Cauza cea mai frecventCauza cea mai frecventaa de stenozde stenoz aorticaorticaa
8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009
5/30
EpidemiologieEpidemiologie
Cea mai frecventCea mai frecventaa valvulopatie izolatvalvulopatie izolataa, nativ, nativaa, a, acordului stcordului staangng
Iung et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular HeartDisease. European Heart Journal (2003) 24, 12311243
8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009
6/30
EtiologieEtiologie
Iung et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on ValvularHeart Disease. European Heart Journal (2003) 24, 12311243
SA calcificaSA calcifica SA reumatismalaSA reumatismala SA pe valva bicuspidaSA pe valva bicuspida
http://commons.wikimedia.org/wiki/Image:Aortic%20stenosis%20rheumatic,%20gross%20pathology%2020G0014%20lores.jpg8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009
7/30
PatogenezaPatogeneza
Initial considerata consecinta stresului mecanic normal exercitat de-aInitial considerata consecinta stresului mecanic normal exercitat de-alungul anilor de fluxul sanguin asupra valvei valve ingrosate,lungul anilor de fluxul sanguin asupra valvei valve ingrosate,rigide, calcificate, cu deschidere limitata, fara fuziune comisuralarigide, calcificate, cu deschidere limitata, fara fuziune comisurala
Studii recente au demonstrat insa ca evolutia spre calcificareStudii recente au demonstrat insa ca evolutia spre calcificare
valvulara se face trecand printr-un stadiu precoce dominat devalvulara se face trecand printr-un stadiu precoce dominat demodificari inflamatorii si proliferativemodificari inflamatorii si proliferative similare celor implicate insimilare celor implicate inaterosclerozaateroscleroza scleroza valvulara aorticascleroza valvulara aortica (ingrosare neregulata a(ingrosare neregulata acuspelor aortice fara obstructie semnificativa)cuspelor aortice fara obstructie semnificativa)
Stenoza aortica calcificaStenoza aortica calcifica
8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009
8/30
PatogenezaPatogeneza
Stenoza aortica reumatismalaStenoza aortica reumatismala- adeziuni si fuziuni comisurale si ale cuspelor
- vascularizatia cuspelor
- retractia si ingrosarea marginii libere a cuspelor
- noduli calcifici atat la nivelul marginii libere cat si al panzeivalvulare
Stenoza aortica congenitalaStenoza aortica congenitala
-Bicuspidia aortica cauza cea mai frecventa de
stenoza aortica congenitala la adult
-Valva aortica unicuspida se intalneste ca formade stenoza aortica la copii sub 1 an
- Se poate asocia cu alte leziuni cardiace: coarctatie de aorta (Sd. Turner),
persistenta de canal arterial, transpozitie de vase mari, ventricul stanghipoplazic
http://commons.wikimedia.org/wiki/Image:Aortic%20stenosis%20rheumatic,%20gross%20pathology%2020G0014%20lores.jpg8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009
9/30
FiziopatologieFiziopatologie
Ca rezultat al obstructiei la golire ventriculul stang se va contractaCa rezultat al obstructiei la golire ventriculul stang se va contractamai puternic pentru a dezvolta o presiune mai mare pe o durata maimai puternic pentru a dezvolta o presiune mai mare pe o durata mailunga 220-330mmHglunga 220-330mmHg
Se realizeaza astfel un gradient de presiune intre ventriculul stang cuSe realizeaza astfel un gradient de presiune intre ventriculul stang cupresiune mare si aorta cu presiune mai micapresiune mare si aorta cu presiune mai mica
Determinantii gradientului de presiune:Determinantii gradientului de presiune: Severitatea stenozeiSeveritatea stenozei
Fluxul transvalvularFluxul transvalvular
Forta de contractie a ventriculului stangForta de contractie a ventriculului stang
Rezistenta valvularaRezistenta valvulara
Rezistenta perifericaRezistenta periferica
8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009
10/30
Remodelare VS hipertrofie concentrica maladaptativa laRemodelare VS hipertrofie concentrica maladaptativa lacresterea stresului parietal dilatare tardivcresterea stresului parietal dilatare tardiv
Ischemie miocardicaIschemie miocardica
Modificari structurale fibroza intersitialaModificari structurale fibroza intersitiala
FiziopatologieFiziopatologie
Disfunctie diastolica VS - precoceDisfunctie diastolica VS - precoce Disfunctie sistolica VS - tardivDisfunctie sistolica VS - tardiv
Umplere protodiastolica incetinitaUmplere protodiastolica incetinita
Accentuarea umplerii telediastoliceAccentuarea umplerii telediastoliceprodusa de contractia atrialaprodusa de contractia atriala
Dilatare atriala stangaDilatare atriala stanga
Fibrilatia atriala deteriorareFibrilatia atriala deteriorarehemodinamica rapidahemodinamica rapida
Afterload mismatch -Afterload mismatch -reversibilreversibil
Scaderea contractilitatiiScaderea contractilitatiimiocardice intrinseci - ireversibilamiocardice intrinseci - ireversibila
8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009
11/30
Tablou clinicTablou clinic
Simptome:
Dispnee initial de efort, ulterior dispnee paroxisticanocturna si ortopnee cresterea presiunii telediastolice inventriculul stang si retrograd in venele pulmonare
Angina pectorala de efort - dezechilibru intre cererea sioferta de oxigen leziuni coronariene
Sincopa la efort tulburari de ritm tranzitorii;
vasodilatatie
periferica excesiva; insuficienta ventriculara stangatranzitorie
Moartea subita poate aparea la pacientii cu stenoza aorticastransa in legatura cu efortul
8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009
12/30
0 5 10 15 20 25 30 35
100
75
50
25
Stadiul asimptomatic
Debutul
simptomelor
DispneeSincopa
Angina
Chirurgie
Tt. conservativ
Timpul in ani
S u
p r a
vie
t u ir
ea
exp
r ima
tai n
p r
oc
ent e
Modificat dupa Ross si Braunwald, Circulation 1968
Tablou clinic rolul prognostic alTablou clinic rolul prognostic alsimptomelorsimptomelor
8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009
13/30
Tablou clinicTablou clinic
Examenul fizicExamenul fizic
Inspectie:Inspectie:
Turgescenta jugularaTurgescenta jugulara insuficienta ventriculara dreapta insuficienta ventriculara dreapta(tardiv)(tardiv)
Pulsatii ample ale arterelor carotidePulsatii ample ale arterelor carotide insuficienta aortica insuficienta aorticaasociataasociata
Pulsul carotidian parvus et tardus in stenoza aorticastransa
AS
8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009
14/30
Tablou clinicTablou clinic
Examenul regiunii precordialeExamenul regiunii precordiale
Inspectie, percutieInspectie, percutie - normale- normale
PalparePalpare::
Soc apexian intarziat si sustinut (hiperdinamic inSoc apexian intarziat si sustinut (hiperdinamic inprezenta regurgitarii aortice sau mitrale)prezenta regurgitarii aortice sau mitrale)
Uneori impuls presistolic (contractie atrialaUneori impuls presistolic (contractie atriala
viguroasa)viguroasa) Freamat sistolic la baza, in spatiul II intercostalFreamat sistolic la baza, in spatiul II intercostalstang si la dreapta sternului in stenozele medii sistang si la dreapta sternului in stenozele medii sistransestranse
Freamat sistolic suprasternal si pe vasele gatuluiFreamat sistolic suprasternal si pe vasele gatului
8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009
15/30
Tablou clinicTablou clinic
Examenul regiunii precordialeExamenul regiunii precordiale
Auscultatie:Auscultatie: Zg 1Zg 1 normal imediat dupa cliculnormal imediat dupa cliculsistolic de ejectiesistolic de ejectie
Clicul sistolicClicul sistolic tonalitate inalta, se tonalitate inalta, seaude pe marginea stanga a sternuluiaude pe marginea stanga a sternuluisp. II III, este fix si dispare dacasp. II III, este fix si dispare dacavalvele au mobilitate mult redusavalvele au mobilitate mult redusa
Zg 2Zg 2 diminuat sau absent (ex la copiidiminuat sau absent (ex la copiiunde e normal sau intarit) Dedublatunde e normal sau intarit) Dedublatparadoxal in stenozele stranseparadoxal in stenozele stranse
Zg 3Zg 3
insuficienta ventriculara insuficienta ventriculara
stangastanga
Suflu sistolic de ejectie, crescendo-Suflu sistolic de ejectie, crescendo-descrescendo, la baza cu iradiere pedescrescendo, la baza cu iradiere pecarotide. Intensitatea e de obicei decarotide. Intensitatea e de obicei degrad III-IV dar poate fi si de grad V-VI.grad III-IV dar poate fi si de grad V-VI.
Intensitatea suflului nu se coreleaza cu severitatea stenozeiIntensitatea suflului nu se coreleaza cu severitatea stenozei
8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009
16/30
Tablou clinicTablou clinic
Suflul din stenoza aorticaSuflul din stenoza aortica
Se accentueaza in:Se accentueaza in:
ClinostatismClinostatism
SquattingSquatting
dupa inhalare de nitrit dedupa inhalare de nitrit de
amilamil
Scade in intensitate in:Scade in intensitate in:
OrtostatismOrtostatism Faza de strain aFaza de strain amanevrei Valsalvamanevrei Valsalva
Daca functia ventriculara stanga incepe se altereaza suflulDaca functia ventriculara stanga incepe se altereaza sufluldiminua in intensitate si poate chiar lipsi.diminua in intensitate si poate chiar lipsi.
8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009
17/30
Evaluare paraclinica - ECGEvaluare paraclinica - ECG
Hipertrofie ventricularaHipertrofie ventricularastanga de tip strain 85%stanga de tip strain 85%din pacientii cu stenozadin pacientii cu stenozaaortica stransaaortica stransa
Anomalie atriala stanga Anomalie atriala stanga 80% din pacientii cu SA80% din pacientii cu SAstransa izolatastransa izolata
Bloc de ramura stangaBloc de ramura stanga
Bloc atrioventricular deBloc atrioventricular dediferite grade -5 %diferite grade -5 %
Fibrilatie atriala 10-15%Fibrilatie atriala 10-15%din pacientidin pacienti
8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009
18/30
Evaluare paraclinica radiografiaEvaluare paraclinica radiografiatoracicatoracica
ICT normal sau usor crescut, arc inferior stang alungit si rotunjitICT normal sau usor crescut, arc inferior stang alungit si rotunjit
ICT crescut functie ventriculara stanga sever afectata, regurgitareICT crescut functie ventriculara stanga sever afectata, regurgitareaortica/mitrala asociataaortica/mitrala asociata
Dilatarea poststenotica a aortei ascendenteDilatarea poststenotica a aortei ascendente
Dilatare atriala stanga, circulatie pulmonara incarcata de tip venosDilatare atriala stanga, circulatie pulmonara incarcata de tip venos
8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009
19/30
Evaluare paraclinica ecocardiografiaEvaluare paraclinica ecocardiografia
Examinarea cea mai utila pentru evaluarea si urmarireaExaminarea cea mai utila pentru evaluarea si urmarireapacientilor cu stenoza aortica.pacientilor cu stenoza aortica.
1.1. Confirma prezenta stenozei aorticeConfirma prezenta stenozei aortice
2.2. Precizeaza localizarea (valvulara, subvalvulara sau supravalvulara)Precizeaza localizarea (valvulara, subvalvulara sau supravalvulara)si ofera informatii etiologicesi ofera informatii etiologice
3.3. Ofera date privind severitatea leziuniiOfera date privind severitatea leziunii
4.4. Permite evaluarea functiei ventriculare stangiPermite evaluarea functiei ventriculare stangi
5.5. Deceleaza eventuale valvulopatii asociateDeceleaza eventuale valvulopatii asociate6.6. Permite evaluarea radacinii aortei si a aortei ascendentePermite evaluarea radacinii aortei si a aortei ascendente
7.7. In cazul pacientilor cu bicuspidie aortica permite identificarea unorIn cazul pacientilor cu bicuspidie aortica permite identificarea unorposibile leziuni asociate (coarctatie de aorta, persistenta de canalposibile leziuni asociate (coarctatie de aorta, persistenta de canalarterial, etc)arterial, etc)
8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009
20/30
Evaluare paraclinica ecocardiografiaEvaluare paraclinica ecocardiografia
Morfologia valvei
Mobilitatea valvei
Radacina aortei
Aorta ascendenta
Diametrul LVOT
8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009
21/30
Evaluare paraclinica ecocardiografiaEvaluare paraclinica ecocardiografia
Functia sistolica VS (dimensiunea cavitatii, fractia de scurtare)
Hipetrofia ventriculara stanga concentrica
8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009
22/30
Aria valvei aortice = 0,24 cm(prin ecuaia de continuitate)
VTI LVOT = 94 cmVTI Ao = 8 cm
LVOT D = 1,9 cmAVA = D2/4 *VTI LVOT
VTI Ao
8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009
23/30
Evaluare paraclinica ecocardiografiaEvaluare paraclinica ecocardiografia
Aria (cm2) Vmax
(m/s)
G mediu
(mmHg)
SA usoara 1,5-2,5
0,9-1,5cm/m22-3
8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009
24/30
Evaluare paraclinica ecocardiografiaEvaluare paraclinica ecocardiografia
Un gradient transvalvular scazut in prezenta unei functiiUn gradient transvalvular scazut in prezenta unei functiiventriculare stangi reduse nu permite aprecierea corectaventriculare stangi reduse nu permite aprecierea corectaa severitatii leziunii valvularea severitatii leziunii valvulare
8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009
25/30
Evaluare paraclinica Evaluare paraclinica Testul ECG de efortTestul ECG de efort
Indicat in cazul pacientilor asimptomatici cu stenozaIndicat in cazul pacientilor asimptomatici cu stenoza
aortica stransaaortica stransaSe urmaresc:Se urmaresc:
Aparitia simptomelorAparitia simptomelor
Raspunsul tensional la efortRaspunsul tensional la efort Aritmiile ventriculareAritmiile ventriculare
Modificarile de semnent ST si unda T nu au valoare
prognostica dovedita
Contraindicat pacientilor cu stenoza aortica stransasimptomatica!
8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009
26/30
Evaluare paraclinica Evaluare paraclinica Cateterismul cardiacCateterismul cardiac
Nu se indica de rutina pentru evaluarea severitatii stenozeiNu se indica de rutina pentru evaluarea severitatii stenozeiaortice (risc crescut demonstrat de AVC)aortice (risc crescut demonstrat de AVC)
Se recomanda atunci cand datele neinvazive suntSe recomanda atunci cand datele neinvazive suntneconcludente sau discordante fata de datele cliniceneconcludente sau discordante fata de datele clinice
Gradientul peak to peak enefiziologic si subestimeazagradientul maxim instantaneu
Guidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur HeartJ, 2007;28: 230-268
8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009
27/30
Evaluare paraclinica CoronarografiaEvaluare paraclinica Coronarografia
Recomandata anterior interventiei chirurgicale deinlocuire valvulara pacientilor cu:
Istoric de boala cardiaca ischemica
Suspiciune de ischemie miocardica (angina, testeneinvazive sugestive pentru ischemie)
Disfunctie sistolica de VS
Barbati peste 40 de ani si femei post menopauza
1 FR cardiovascular
Guidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur HeartJ, 2007;28: 230-268
8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009
28/30
Evaluare paraclinicaEvaluare paraclinica
Ecografia transesogagiana planimetria valvei aortice,detalii morfologice valvulare aortice, morfologia valvei
mitrale
Tomografia computerizata cuantificarea calcificarilor
valvulare, masurarea cu acuratete a aortei ascendente,evaluarea coronarelor la pacientii cu risc mic de BCI careurmeaza sa fie supusi chirurgiei valvaulare
Rezonanta magnetica nu se recomanda de rutina;
permite evaluarea functiei VS cand ecografia nu edisponibila
BNP- se coreleaza cu statusul simptomatic si
prognosticul pre si postoperator necesita studii mari
8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009
29/30
Predictori de progresie a SA la pacienti asimptomatici:
Clinici:
Varsta avansata
FR cardiovascular
Ecocardiografici:
Calcificarile valvulare
Vmax jet aorticFEVS
Crestereagradientului la efort
Test de efort:
Simptome
Hipotensiune
Valva intens calcificata + cresterea velocitatii maxime a jetului aortic cu >0,3m/s/an 80% risc de deces sauinlocuire valvulara la 2 aniGuidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur HeartJ 2007 28: 230-268
8/14/2019 Stenoza Aortica Pentru Studenti 2009
30/30
Predictori de prognostic nefavorabil dup nlocuirea
valvular pentru stenoz aortic
Vrsta avansat (>70 ani) Sexul feminin Chirurgia de urgen Boala coronarian ischemic
Antecedentele de by-pass aorto-coronarian Hipertensiunea arterial Disfuncia ventricular stng (FE