Tartu Ülikool
Julia Mastitskaja
TOITUMISHÄIRETEGA SEOTUD
ENDOKRIINSED MUUTUSED
Referaat
Juhendaja: Ehte Orlova
Tartu
2014
2
Sisukord
1. Sissejuhatus………………………………………………………………………… 3
2. Söögiisu ja söögi manustamise hormonaalne kontroll………… 3
2.1 Söömise tsentraalne regulatsioon……………………………… 4
2.2 Toidu vastuseks produtseeritud signaalid………………….. 5
2.3 Rasvumise signaalid…………………………………………………… 7
2.4 Suguhormoonid…………………………………………………………. 7
3. Naiste normaalse söömise regulatsioon suguhormoonidega. 8
3.1 Menstruaaltsükli erinevate faaside ajal……………………... 8
3.2 Menopaus…………………………………………………………………. 8
3.3 Rasedus ja imetamine……………………………………………….. 11
4. Suguhormoonide osalus söömishäiretes ja ülekaalulisuses… 12
4.1 Anorexia nervosa……………………………………………………… 12
4.2 Bulimia nervosa……………………………………………………….. 12
4.3 Ülekaalulisus……………………………………………………………. 13
5. Suguhormoonidega ravi efekt söömisisule ja kehakaalule… 15
5.1 Oraalsed kontratseptiivid………………………………………… 15
5.2 Hormoonasendusravi………………………………………………. 17
6. Kokkuvõte………………………………………………………………………… 19
7. Kasutatud kirjandus…………………………………………………………. 20
3
1. Sissejuhatus
Suguhormoonid östrogeen, progesteroon ja androgeen on seotud söögiisu, söömise
ja energia metabolismi reguleerimisega. Enamikul liikidel, sealhugas ka inimestel, on
söömine ja reproduktiivne funktsioon tihedalt seotud. Järelikult menstruaaltsükli
erinevate hormonaalsete faaside jooksul toiduratsioon varieerub ja ilmnevad
märkimisväärsed adaptatsioonid söögiisu ja kehaehituse osas raseduse ja imetamise
ajal. Söömisharjumuste ja metabolismi reguleerimine suguhormoonide abil mängib
olulist rolli naise tervises, mida näitab selle regulatsiooni häire seos mitmete
kliinilistega häiretega. Söömishäired ja rasvumine, mis on muutumas üha
levinumaks, on seotud raskete haigustega ja suremusega, mis on väga murettekitav.
Hiljutistes uuringutes, mille eesmärgiks oli selgitada välja haiguste
tekkemehhanismid ja pakkuda välja strateegiaid selliste haiguste ennetamiseks ja
raviks. On saadud uusi teadmisi söögiisu reguleerimises ja toitumusharjumuste
kujunemises suguhormoonide toimel.
Käesolev ülevaade suguhormoonide rollist söögiisu kontrollis ning normaalse ja
patoloogilise söömiskäitumise kujunemises naiste seas, keskendub hiljutistel
uuringutel järgmistes valdkondades:
1. Suguhormoonide ja neuroendokrinoloogiliste faktorite koostoimed
2. Söömise regulatsioon suguhormoonide toimel erinevate mentsuaaltsükli
faaside, menopausi, raseduse ja imetamise ajal
3. Suguhormoonide võimalik roll söömishäirete ja rasvumise kujunemisel
4. Östrogeenidega ravi (nt suukaudsed rasestumisvasted vahendid ja menopausi
hormoonravi) efektid söögiisule ja kehakaalule
2. Söögiisu ja söögi manustamise hormonaalne kontroll
Vastuseks näljatundele või mõne konkreetse toiduaine soovi korral, me
tavaliselt sööme kuni kõht on täis. Seoses sellega erinevad faktorid nagu eine
4
suurus ja söömise sagedus võivad väga erineda sõltuvalt erinevatest keskkonna,
psühholoogilistest, sotsiaalsetest ja kultuurilistest mõjudest.
2.1 Söömise tsentraalne regulatsioon
Hüpotaalamus mängib peamist rolli söögiisu tekkimises ja toidu omastamises.
Toitumise tsentraalse süsteemi osana ta koordineerib hormonaalseid ja neuraalseid
vastusi ja reguleerib ka vere toitainete taset, mis omakorda tekitab käitumuslikke ja
autonoomseid väljundeid kalorivajaduse saavutamiseks ja energiabilanssi
säilitamiseks. Seoses sellega on oluline roll hüpotaalamuse arkuaattuumadel
(hypothalamic arcuate nucleus, ARC), mille mõju projektsioon ulatub
paraventrikulaarse tuumani (paraventricular nucleus, PVN) ja külgmise
hüpotaalamuse piirkonnani (lateral hypothalamic area, LHA), samuti teistele
söögiisuga seotud tuumadele, näiteks dorsomediaalne (dorsomedial hypothalamic)
ja ventromediaalne hüpotaalamuse tuum (ventromedial hypothalamic nucleus,
VMH).
Kaks peamist ARC neuronite populatsiooni mõjutavad toidu tarbimist ning seeläbi
homöostaasi: need, mille mõju ulatub LHA-ni ning mis väljendavad neuropeptiid Y
(NPY) ja Agouti-related peptiidi (AGRP) stimuleerivad toidu tarbimist ja vähendavad
kulutusi energiale, nn orexigenic effectors (Joonis 1). Teised ARC neuronid, mis
laiendavad oma mõju PVN-ni ja väljendavad proopiomelanokortiini (POMC) ja
kokaiiniga-amfetamiiniga-reguleeritud transkripti (CART), pärsivad isu ja
suurendavad energia kulusid, nn anorexigenic effektors. Lisaks on mitmed teised
hüpotaalamuses toodetud faktorid, mis samuti reguleerivad söögiisu, sealhulgas
anorektilise toimega kortikotropiini-vabastav hormoon ja oreksigeense toimega
melaniini koondav hormoon ja oreksiinid.
On ka tõendeid, et inimese söödud toit on ajukoore ja subkortikaalsete
ajupiirkondade kontrolli all ning seotud „tasu ja tunnetuse“ mehhanismiga.
Mesolimbilises dopamiini süsteemis, sealhulgas keskaju ventraalse tegmentumi alas
ja juttkeha nucleus accumbens’sis, mida peetakse primaarseks neuraalseks „tasu“
süsteemiks. Vastuseks keskkonna- ja psühholoogilistele stiimulitele võib see
5
võrgustik suurendada toiduratsiooni sõltumatust kalorivajadusest, nn hedonic
feeding system.
Joonis 1. Tsentraalne neuroendokriinne söögiisu ja toidumanustamise
kontroll.
2.2 Toidule vastuseks produtseeritud signaalid
Perifeerne söömis süsteem reguleerib lühiajalist toidu sissevõtmist vabastades
peptiidide kaskaadi GIT-ist, kus nad interakteeruvad toidu komponentidega ja
6
tegutsevad perifeerselt, et moduleerida seedimist ja toitainete imendumist.
Aktiveerides vaaguse aferentseid närvikuide, need peptiidid samuti annavad signaali
solitaartrakti kaudu ajule, et kõht on täis. Mao venitus n. vaguse kaudu tekitab
küllastunnet, mille tõttu me lõpetame söömise või vähendame oma portsiooni.
Gastrointerstinaal peptiidid on kavandatud tekitama küllastustunde
koletsüstokiniini(CCK), glükagoonitaolise peptiid-1 ja Peptide YY produktsiooniga.
Teisest küljest söögiisu stimuleerivat hormooni ghrelin’i sekreteeritakse
maolimaskesta rakkudes paastumise ajal ja ta jõuab ajju vere kaudu , et anda märku
näljast.
Joonis 2. Söögiisu ja energia bilanssi kontroll aferentsete mehhanismide kaudu.
7
2.3 Rasvumise signaalid
Tsirkuleerivaid rasvumise signaale produtseeritakse proportsionaalselt keha
rasvavarudega ja nad on samuti haaratud energia homöostaasi regulatsiooni.
Näiteks leptiin ja insuliin on seotud pikaajalise toidu manustamise kontrolliga ja
energia kulutamisega (Joonis 2). Leptiin, mis on produtseeritud adipotsüütides,
inhibeerib toidu manustamist ja stimuleerib metabolismi, aktiveerides leptiini
spetsiifilisi retseptoreid hüpotaalamuses, mis omakorda inhibeerivad oreksigeenseid
NPY/AgRP neuroneid ja stimuleerivad anoreksigeenseid POMC/CART neuroneid
arkuaattuumas (ARC). Kuid teadaolevad efektid leptiini manustamisest
ülekaalulistele inimestele on tagasihoidlikud ja muutuvad. Uuringud on näidanud, et
ülekaalulistel isikutel on kujunenud leptiiniresistentsus.
Pankreasest vabastatud insuliin suurendab leptiini produktsioon ja nagu leptiingi
mõjub hüpotaalamusele ja teistesse ajupiirkondadesse, ja avaldab anoreksigeenset
efekti. Samas insuliini süsteemne vabastamine põhjutab hüpoglükeemiat, mis
iseenesest suurendav toidu tarbimist.
2.4 Suguhormoonid
Suguhormoonid östrogeen, progesteroon ja androgeen on olulised modulaatorid
toidu tarbimises ja energia tasakaalu säilitamises imetajatel (Joonis 2).
Suguhormoonidel on vastastikune toime seedetrakti peptiidega ja
neurotransmitteritega, et saavutada tsentraalse kontrolli isu ja energia kulude üle,
samas nad avaldavad otsest perifeerste toimet adipotsüütidele. Rottide
ovarektoomia suurendab toidu tarbimist ning kehakaalulu, samas toime võib olla ka
vastupidine, kui taastada östradiooli füsioloogilist taset. On tõendeid, et östradiooli
mõju toidutarbimisele vahendatakse östrogeeni retseptorite kaudu hüpotalamuses
(nt. ARC ja PVN) ja solitaartrakti tuumade kaudu ajutüves. Siiski ei ole veel selge, kas
kaasatud on östrogeeni retseptor (ER) α või β või mitte. Veelgi enam, need
östradiooli efektid hõlmavad mitut erinevat mehhanismi. Näiteks potentseerib
östradiool küllastustunnet tekitava CCK peptiidi, mida vabastatakse soolest pärast
toidutarbimist ja samal ajal kergendavad söögiisu stimuleeriva mao hormooni
ghreliini mõju. Lisaks stimuleerib östradiool anoreksigeense POMC/CART aktiivsust
ning inhibeerib oreksideenseid NPY/AgRP neuroneid. Erinevalt östrogeenist
8
progesteroon ei mõjuta oluliselt toitumiskäitumist ovariektoomiaga rottidel, välja
arvatud juhul, kui seda manustatakse mitte füsioloogilises, vaid farmakoloogilises
doosis. Siiski östrogeeni juuresolekul progesteroon stimuleerib isu ning kaalu tõusu.
Testosteroon stimuleerib isu ja söömist, selektiivselt suurendades söögikordade
arvu, kuid mitte söögi portsjooni suurust. Hiljuti on leitud, et vastsündinute emaste
hiirte kokkupuude testosterooniga suurendas hiljem toidu tarbimist ning vähendas
anoreksigeense POMC/CART neuronite ekspressiooni võrreldes täiskasvanute
emaste hiirtega.
3. Naiste normaalse söömise regulatsioon suguhormoonidega
3.1 Menstruaaltsükli erinevate faaside ajal
Paljude erinevate liikide emastel, söömiskäitumine on tihedalt seotud hüpotaalamuse-hüpofüüsi-sugunäärme (HPG) teljega. Näiteks nii emased närilised kui ka primaadid söövad vähem indlusperioodi ja ovulatsiooni ajal, kui nad rohkem seksuaalselt aktiivsed. Oletatakse, et toitumist ja seksuaalkäitumist suurendavad spetsiifilised kesknärvisüsteemi mehhanismid. Samuti ka naiste toidu tarbimine erinevate menstruaaltsükli faaside ajal varieerub. Analüüsis selgus, et kõige vähem tarbitakse toitu ovulatsiooni ajal, kui östradiooli tase on kõrge. Süüakse kõige rohkem aga premenstruaalsel perioodil, kui progesterooni tase on suur.
Need tsüklilised variatsioonid on välja selgitadud erinevates uuringutes, eriti naistel kellel esineb premenstruaalsündroom. Ohjeldamatu söömine võib olla rohkem väljendunud premenstruaalperioodis, millega võib kaasneda madal serotoniini tase ajus. Lisaks muutused energia kulutamises menstruaaltsükli jooksul on seotud söömise variatsiooniga. Näiteks pärast ovulatsiooni faasi on suurenenud energia kulutamine , mida seostatakse kõrge progesterooni tasega. Kuigi mõned raportid on olnud mõnevõrra vastuolilised, spetsiifiliste makrotoitainete tarbimine menstruaaltsükli jooksul võib samuti varieeruda. Mõned uurijad on tähele pannud suurenenud rasva, süsivesikute, või mõlemat korraga tarbimist premenstruaalperioodi jooksul, samas kui teised ei märganud mitte mingisugust erinevust.
3.2 Menopaus
Menopausi üleminekuajal, tsükliline östrogeeni ja progesterooni süntees kaob ja naissuguhormoonide produktsioon väheneb kiiresti. Vanusega langeb sekretsioon
9
neerupealistes ja munasarjades, seoses sellega väheneb ka androgeenide tase vereseerumis. Kaalutõus nende aastate jooksul on tavaline ja pikisuunalised uuringud on näidanud, et rasva kogunemine kõhupiirkonda on suurenenud, lihasmass aga on langenud. Need muutused on täheldatud 3-4 aastat enne menopausi ja on suhteliset stabiilsed 1-2 aastat pärast menopausi. Praeguseks on vähe teada toitumise ja füüsilise aktiivsuse seosest ning östrogeenide ammendumise ja munasarjade funktsiooni lakkamise vahel. Samas menopaus on seotud energia kulutamise ja rasvade oksüdatsiooni vähenemisega, mis võib luua eelsoodumuse kaalutõusule. Ainevahetuse tase vähenemine puhkeolekus on lihasmassi vähenemise tagajärg, samas rasva jaotumise muudatused kehas on seotud muutunud ainevahetusega rasvkoes. Östradiool stimuleerib lipoproteiinlipaasi (LPL) aktiivsust reieluu adipotsüütides ja lipolüüsi kõhu adipotsüütides, mis omakorda suurendab rasva kogunemist reieluu ümbrusesse. Teiselt poolt östrogeeni puudus on seotud rasva kogunemisega kõhu piirkonda.
11
Joonis 3. Toidu tarbimine erinevates menstruaaltsükli faasides. Toidu tarbimine on
vähenenud ovulatsiooni ajal, kui östradiooli tase on kõrge. Toidu tarbmine suureneb
premenstruaal faasis, kui progesterooni tase on kõrge.
3.3 Rasedus ja imetamine.
Peamised füsioloogilised muutused isu ja kehakujus ilmnevad raseduse ja imetamise
ajal ning esitavad funktsionaalse adaptatsiooni. Nii emasloomad kui naised söövad
rohkem raseduse ajal, et tagada oma lootele normaalse kasvu ja arengu. Rottidel
toidutarbimine kahekordistub, inimestel suureneb 10-15% võrra. Umbes alates 12.
raseduse nädalast naised hakkavad sööma progresseeruvalt, kuni raseduse
keskpaigani, kui füüsiline aktiivsus ja seoses sellega ja toitutarbimine landeb.
Kuigi mehhanisme, mis suurendavad söögiisu tuleb veel lõpuni välja selgitada, on
teada, et progesteroon on kaasatud. Progesteroon avaldab seda toimet spetsiifiliste
retseptorite kaudu VMH ja ARC neuronitel. Positiivse energia tasakaalu tagajärjeks
on muutunud söömise vastuseks toodetud rasvumise signaalide ja faktorite tase.
Näiteks, küllastustunnet tekitava CCK peptiidi tase on tõusnud, samas kui
näljahormoon ghreliini basaaltase on madalam. Ringleva leptiini tase tõuseb
normaalse raseduse ajal, mis võib suurendada leptiini resistentsust.
Nagu on arvata, ema rasva ladestus raseduse ajal peegeldab ema toitumist.
Östrogeeni ja progesterooni mõjul, rasv ladestub peamiselt tuharate ja reite
piirkonda, et tagada energia reservi imetamise ajaks. Imetamise ajal on
energiavajadus isegi suurem, kui raseduse ajal, rinnatoitmine vajab umbes 500
lisakilokaloreid päevas. See suurenenud vajadust täidetakse süües 20-25% rohkem ja
samas mobiliseerides reieluu rasva läbi lipolüüsi ja vähendades LPL aktiivsust
vastuseks prolaktiinile, insuliinile ja kasvu hormoonile. Samal ajal kipub naine olema
vähem aktiivne.
Toidu tarbimist stimuleerivad mehhanismid laktatsiooni ajal pole veel lõpuni selged,
kuid prolaktiin peaks mängima kõige olulisemat rolli selles. Imetavatel rottidel on
hüperfaagia vastus imemisstiimulile ning piimaproduktsiooniks vajalikule energiale.
Need loomad võivad samuti olla vähemtundlikud küllastustunnet tekitavatele
faktoritele, nagu näiteks CCK.
12
4.Suguhormoonide osalus söömishäiretes ja ülekaalulisuses
4.1 Anorexia nervosa
Fakt, et söömishäired esinevad rohkem naistel kui meestel viidab sellele, et
suguhormoonid on kaasatud nende etioloogiasse. Lisaks, nii anoreksia nervosa (AR)
kui ka buliimia nervosa (BN) on seotud endokrinoloogiliste häiretega, mis häirivad
normaalse menstruaaltsükli ja tekitavad ainevahetushäireid. Need muutused võivad
olla põhjuseks ja/või omada efekti ebanormaalsele söömishäirele. Meil on võimalus
saada ülevaate rollidest, mis mängivad suguhormoonid söömishäirete tekkimisel.
Anoreksia nervosa, mida iseloomustab alakaal (BMI <17,5), tugev hirm rasva ees,
moonutatud kehakuju ja amenorröa, lisaks tugev geneetiline komponent, kuid täpne
etioloogia ei ole veel teada. See sündroom ilmneb tavaliselt varases teismeeas,
samas dramaatiliste muutustega kasvus ja kehaehituses vastusena kõrgeneva
suguhormoonide tasemele. Arvatakse, et sellega seotud amenorröa tuleneb HPG
telje pärssimisest hüpotalamuse pool nälja tagajärjel, st ta ei ole primaarne
endokriinne häire. Energia defitsiit häirib GnRH sünteesi ja vähendab LP ja FSH
sekretsiooni, alandades seeläbi östrogeeni taset. Ülemäärane trenni tegemine, mis
on levinud AN patsientide seas, samuti aitab reproduktiivse süsteemi inhibeerimist.
Sugunäärme hormoonide patogeneesi potentsiaalset rolli AN haiguses ei ole veel
teada. See haigus on lisaks seotud söögiisu reguleeriva hormooni ja neuropeptiidi
taseme muutustega, sealhulgas kortikotropiini vabastava hormooniga, NPY,
serotoniini metaboliitidega ja leptiini tasemega seljaaju vedelikus. Samas taastumine
kõrvaldab ebanormaalsusi, mis näitab, et nad on nälgimise tagajärjed, mitte haiguse
põhjus.
4.2 Bilimia nervosa
Buliimiat iseloomustab tihedad söömise episoodid, mida üritatakse kompenseerida
oksendamisega, lahtistite kuritarvitamisega, liigsete trennidega ja/või muuga.
Buliimia etioloogia samuti pole lõpuni väljaselgitatud, oletatakse geneetiline
13
eelsoodumuse, bioloogilised häirete ( siia kuuluvab ka väärregulatsioon serotoniini
süsteemis) ja sotsiaal-psühholoogiliste faktorite olemasolu.
Kuigi kehakaal jääb normaalseks, menstruaaltsükkel buliimiaga naistel on sageli
häiritud mitmete erinevate protsesside tõttu. Nagu ka AN puhul, madal östradiooli ja
gonadotropiinide tase, HPG telg on inhibeeritud hüpotaalamuse poolt. Lisaks,
buliimia võib olla seotud polütsüstilise munasarja sündroomiga (PCOS), millel on 5-
10% levimus üldpopulatsioonis ja seega ta on kõige levinum endokrinoloogiline häire
fertiilses eas naiste seas. See sündroom on seotud häiretega mestruaaltsüklis,
hüperandrogenismiga, polütsüstiliste munasarjadega ning insuliiniresistentsusega ja
abdominalse rasvumisega. On tõendeid, et PCOS-il on tugev geneetiline komponent,
kuigi keskkonnategurid on ka olulised.
Naistel, kellel on hüperandrogenism ja PCOS esineb söögiisu regulatsioon, koos ihaga
süsivesikute ja rasvade järele, mis on samuti täheldatud ka buliimia haigetel. Samuti
on tähele pandud polütsüstiliste munasarjade, akne ja hirsutismi suurenenud
esinemist koos ebanormaalselt kõrge androgeenide tasemega seerumis bulimiaga
haigete seas. Inimestel on demonstreeritud seos ERβ geeni polümorfismi ja buliimia
vahel, mis võib olla oluline menstruaalhäirete ja ebanormaalse söömiskäitumise
ravimisel bulimia haigetel inimestel.
Testosteroon stimuleerib söögiisu ja selle androgeeni kõrge tase vereringes naistel
on seotud impulsi kontrolli häiretega, ärritatavuse ja depressiooniga, st buliimiaga
naistel ühine tunnus. Seega, oletatakse, et kõrge androgeenide tase võib soodustada
buliimilise käitumise mõjutades söömise ja/või impulsside kontrolli. Hüpoteetiliselt
võib buliimia mõningatel juhtudel pigem hormonaalse, kui psühholoogilise
etioloogia. Antiandrogeenne ravi vähendab buliimilist käitumist. See võib osutuda
uudseks ja väärtuslikuks raviks buliimia vastu, eriti kellel esineb hüperandrogeenseid
sümptomeid.
4.3 Ülekaalulisus
Ülekaalilisus (BMI >30) on kasvav tervise probleem, mis saavutab juba epideemilisi
proportsioone maailmas. Etioloogia hõlmab nii keskkonna kui geneetilisi faktoreid,
14
kusjuures viimane põhjustab 40-70% haigustest. Ainult harvadel juhtudel, nagu
leptiini puudulikkus, söögiisu häire või kaalu regulatsiooni häire mängib primaarset
rolli. Teistel rasvunud inimestel, hedooniline vastus söögile, näiteks nagu kõrge rasva
sisaldusega toidu söömise nauging, tundub olevat suurem kui kõhnadel inimestel.
Ülekaalulisus on samuti seotud ka mitmene endokriinoloogiliste häiretega, enamik
on sekundaarsed, kuid mõned võivad olla kaasatud tekkepõhjustesse ja arengusse.
Glükokortikoidide ja suguhormoonide vastastikune mõju võtab osa kõhurasvumise
patofüsioloogias, mis on seotud hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste (HPA) telje
üle-stimuleerimisega tugeva stressiga. Selline hüperaktiivsus tõstab kortisooli taset,
suurendab lipolüüsi ja stimuleerib vabu rasvhapete konversiooni glükoosiks ning
rasva ladestumist kõhu depoodes. Tsentraalsetes rasvadepoodes on eelsoodumus
insuliiniresistentsuseks ja sekundaarseks hüperinsulieemiaks, mis omakorda
stimuleerib testosterooni biosünteesi munasarjades ja pärsib maksas suguhormooni
siduvat globuliini (SHBG) produktsiooni, suurendades seeläbi testosterooni vaba
taset (nt naistel PCOS-ga). Testosterooni kõrge tase võib kutsuda esile rasva
kogunemist kõhuõõnde ja insuliiniresistentsust.
On pakutud, et testosteroon võib põhjustada maksa insuliiniresistentsust,
põhjustades katehhoolamiin-stimuleeritud lipolüüsi vistseraalses rasvkoes,
paljastades maksale vabu rashappeid. Lisaks võib testosteroon põhjustada
insuliiniresistentsust vähendades kapilaaride tihedust perifeersetes lihastes. See
„nõiaring“ võib süvendada metaboolseid häireid ja seega tõsta tõenäosuse
haigestuda 2. tüüpi diabeeti ja kardiovaskulaarse haigusesse.
Arvestades sellega, et testosteroon võib mõjutada rasva jaotumist naistel
negatiivselt, on märkimisväärne see, et meestel on olukord täpselt vastupidine.
Suuremad abdominaalse rasva depood on seotud madala testosterooni tasemega,
kuna gonadotropiini sekretsioon on väiksem, samas peale kaalulangust testosterooni
tase ja insuliinitundlikkus normaliseeruvad. Lisaks rasvunud meeste pikaajaline ravi
testosterooniga põhjustab rasvapõletust ja suurendab lihasmassi. Selline suguline
vahe pole veel lõpuni välja selgitatud.
15
Joonis. 4. Kaalutõus algatab endokriin-/metaboolsetehäirete nõiaringi. Kaalutõus
põhjustab insuliiniresistentsust ja kompensatoorse hüperinsulieemiat. Liigne insuliin
omakorda stimuleerib munasarjades testosterooni biosünteesi ja ja inhibeerib SHBG
produktsiooni maksas, tulemuseks kõrge testosteroon. Kõrgenenud testosterooni
tase viib omakorda kõhupiirkonda rasva kogunemisele ja insuliinresistentsusele
naistel jne.
5. Suguhormoonidega ravi efekt söögiisule ja kehakaalule
5.1 Oraalsed kontratseptiivid
Suukaudes rasestumisvastased (OC) vahendid, mis sisaldavad nii östrogeeni kui
progestiini on kasutusel naistel sündimiskontrolliks, samuti ravimina düsmennorröa,
16
raske verejooksu, endometrioosi ja menstruaaltsükli häirete korral. Selline ravi on
üldiselt hästi talutav, kuid esinevad mõned kõrvaltoimed ja väike risk
trombembooliaks. Sellest hoolimata, palju naisi, eriti noorukid, lõpetavad OC-de
kasutamist kaalutõusu tõttu, meeleolu kõikumiste või seksuaalse rahulolematuse
tõttu. Ameerika uuringud näitavad, et rohkem kui 50% nastest usub, et OC
põhjustavad kaalutõusu ja 20% ütles, et see oli põhjus, miks nad olid selle
kasutamise lõpetanud. Samuti mõnedel naistel on kogenud muutusi isus ja kaalus,
kui nad on võtnud kombinatsiooni OC-dest. Mitmed uuringud on jõudnud
järeldusele, et OC ei mõjuta oluliselt kehakaalu ja vorme. Samal ajal kõik naised
reageerivad erinevalt ja erinevad OC tüübid võivad erineda selles suhtes.
OC kombinatsioon tavaliselt sisaldab sünteetilist östrogeeni etünüülöstradiooli või,
viimasel ajal, ka naturaalset östradiooli, samas progestiini tüübid on erinevad.
Suurem osa progestiinidest on kas 19-nortestosterooni või 17-
hüdroksüprogesterooni derivaadid. Eelnevatel esineb erinev androgeenne aktiivsus,
kusjuures viimasel, mis on seotud struktuurilt progesterooniga, puudub androgenne
toime ja ta võib isegi näidata antiandrogeenset aktiivsust. Androgeensete
progestiinide kombinatsioon koos etünüülöstradiooliga on seotud väiksema riskiga
vaskulaarse trombembolismi kujunemisega ja seetõttu on soovitatud kasutama
mitmetes riikides. Teiselt pool, sellised kõrvaltoimed nagu akne, meeleolu muutused
ja kaalutõus sagedamini tulevad ette androgeensete OC-ga.
Nagu on teada, progestiin stimuleerib toidutarbimist (Joonis 5). Näiteks vähiga
seotud kahheksia, anoreksia ja muud alatoitumise vormid võivad olla efektiivselt
ravitud megestroolatsetaadi kõrgete doosidega. Selline ravi suurendab insuliini ja
insuliinisarnase kasvufaktori (IGF) taset seerumis märkimisväärselt. Lisaks
androgeensed OC võivad segada isu reguleerimist, vähendades isu täitva CCK taset ja
suurendades keharasva, mis võib olla üks kaalutõusu mehhanismidest naistel.
Seevastu buliimia nervosa haigete naiste ravi androgeensete OC, mis sisaldavad
etünüülöstradiooli ja drospirenooni, mitte ainult vähendab androgeenide taset, kuid
ka nõrgendab liigsöömist ja söögiisu. Lisaks selle konktreetse OC kasutajate seas võib
panna tähele isegi väikese kehakaalu langust. Kuid vaatamata arvukale kliinilisele
17
kogemusele OC raviga, praeguseks on üsna vähe teada erinevate OC effekti isule ja
kehakaalule.
Joonis 5. Suguhormoonide efekt isule, toidu tarbimisele ja kehakaalule.
5.2 Hormoonasendusravi
Aastakümneid, hormoonasendusravi (HRT) oli kasutusel menopausi sümptomeid,
nagu punetuse, higistamise, unehäirete leevendamiseks, samuti osteoporoosi ja
luumurdude ennetamiseks. Kuid uuemad, rohkem randomiseeritud,
epidemioloogilised uuringud on näidanud, et HRT postmenopausis nastel
18
östrogeeniga ja progestiiniga, suurendab rinnavähi, südame-veresoonkonna haiguste
ja tromboosi riski. Seega sellise ravi riskid versus kasu on põhjalikult arutatud ja uued
suunised on kavandatud. Oluline on, et naise vanus või periood, mis on möödunud
menopausi algusest mõjutab riski-kasu suhet. Hiljuti, the Endocrine Society Scientific
Statement tuli järeldusele, et HRT on väga efektiivne kliimaksi sümptomite
leevendamises ja et risk-kasu suhe on soodne, kui ravi alustatakse kohe peale
menopausi algust ja ravi kestaks umbes 5 aastat.
Paljud naised on mures kaalutõusu pärast menopausi ajal ja usuvad, et HRT võib
suurendada nende isu ja seega ka kehakaalu. Kuid uuringud näitavad, et energia
tarbimine ei ole põhjustatud HRTst ning lisaks mitmed randomiseeritud uuringud ei
suutnud tõestada, kas HRT või östrogeen üksi või kombinatsioonis progestiiniga,
suurendab kehakaalu või BMI. Seevastu suurem osa sellistest uuringutest järeldab,
et HRT pigem vähendab kehakaalu ja keharasva. Lisaks, HRT takistab rasva
ümberjaotumist normaalsetest naiste ladestumiskohtadest rohkem
ebatervislikestesse tsentraalsetesse depoodesse, mis on seotud menopausile
üleminekuga. (Joonis 5)
Sellisel juhul mehhanismid ilmselt hõlmavad HRT metaboolseid efekte rasvkoes.
Seega postmenopausis naiste ravi östrogeenidega suurendab LPL reiepiirkonnas ja
samal ajal lipolüüsi kõhupiirkonnas, mis soodustab rasva kuhjumist femoraalses
piirkonnas ja kõhurasva vähendamist. Lisaks nagu oli demonstreeritud suures the
Women’s Health Initiative Study uuringus, kombineeritud HRT korral lihasmass võib
säilida. Huvitav on see, et östrogeeni manustamine võib olla oluline tegur selles
kontektsis, kuna ühes uuringus leiti, et vähem on rasva suurenemine transdermaalse
manustamisega, võrreldes suukaudsega manustamisega. Östrogeeni suukaudne
manustamine stimuleerib kasvuhormooni sekretsiooni, vähendab IGF tsirkuleeriva
taseme ning suurendab triglütseriidide taset veres, samas üksi nendest muutustest ei
ilmnenud transdermaalsel manustamisel.
Viimastel aastatel on suurenenud huvi ravida postmenopausis olevaid naisi
androgeenidega, kuna neil on soodsam mõju, sealhulgas paranenud seksuaalne
funktsioon, energia ja üldine elukvaliteet. Testosterooniga ravi samuti suurendab
luutihedust, lihasmassi ning lihasjõudu. Samas jäävad mured võimalikke
19
androgeenide kehakaalule halvasti mõjuvate efektide üle, näiteks süsivesikute ja
lipiidide metabolism on sarnane inimestega kellel on endogeensete androgeenide
liig, nt PCOS naistel. Postmenopausis naiste suukaudne ravi testosteroonidega
suurendab insuliiniresistentsust, toodab kahjulike lipiide ja muudab lipolüütiliste
valkude ekspressiooni, mis võib soodustada rasva kogunemist. Transdermaalseks
kasutamiseks testosteroon on nüüd saadaval, ning see võib põhjustada vähem
kõrvaltoimeid metaboolsele efektile.
6. Kokkuvõte
Selles ülevaates rõhutatakse suguhormoonide kaasamist söögiisu ja
toitumiskäitumise regulatsioonis naistel. Mõlematel, katseloomadel ja inimestel,
östrogeen vähendab toidutarbmist, samas testosteroon, samuti nagu
progesteroon kombinatsioonis östrogeeniga, suurendab toidutarbimist.
Suguhormoonid moduleerivad söögiisu ja energia kulutamise mestruaaltsükli,
raseduse, imetamise ja menopausi jooksul. Lisaks muutused suguhormoonide
tases võivad mängida olulist rolli toitumishäirete kujunemises. Näiteks,
androgeenide suurenenud tase naistel on seotud impulsi kontrolli häirega ja
buliimilisega käitumisega. Samas antiandrogeensed orallsed kontratseptiivid
vähendavad söögiisu ja buliimilise käitumise. Seega hüpoteetiliselt, buliimia võib
mõnel juhul olla hormonaalne mitte psüühiaatriline haigus.
Rasvumine, eriti vistseraalne, võib samuti olla suguhormoonide poolt mõjutatud.
Seega, glükokortikoidide ja kõrgenenud androgeenide taseme vastasmõju mängib
rolli abdominaalse rasvumise ja insuliiniresistentsuse patofüsioloogias naistel.
Seevastu meestel abdominaalne rasvumine on seotud testosterooni vähenenud
tasemega. Lisaks ravi östrogeeniga ja progestiiniga neutraliseerib kaalutõusu ja
rasva kogunenist kõhu piirkonda menopausi üleminekul. Kokkuvõtteks,
suguhormoonid ja/või ained sarnase toimega võivas pakkuda uusi strateegiaid
toitumishäirete ja rasvumise raviks, mis on kaks kõige tõsisemat probleemi naiste
seas tänäpäeval.