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Techniques au quotidien

Toxicologie d’urgence. Quelle réglementation ?

Toxicology in an emergency ward setting. Applying the right legislation

J.-P. Goullé *, C. Lacroix

Laboratoire de pharmacocinétique et de toxicologie cliniques, groupe hospitalier du Havre, BP 24, 76083 Le Havre cedex, France

Reçu le 27 avril 2005 ; accepté le 10 juin 2005

Disponible sur internet le 08 septembre 2005

Résumé

La permanence des soins est une mission de service public réglementée. L’accueil aux urgences est essentiellement assuré par l’hôpitalpublic (88 % en 2001). Divers textes de référence (décrets, circulaires) définissent le cadre et les modes de prise en charge des urgences. Dansles hôpitaux, celle-ci sont organisées soit dans des services d’accueil et de traitement des urgences (SAU) ; soit dans des unités de proximitéd’accueil, de traitement et d’orientation des urgences (UPATOU) ; soit dans des pôles spécialisés d’urgence (POSU). Chacune de ces struc-tures doit disposer d’un laboratoire d’analyses médicales in situ ou par convention. Pour ce qui est des laboratoires d’analyses et de biologiemédicale, outre le guide de bonne exécution des analyses (GBEA) opposable à tous, un certain nombre de contraintes sont spécifiques à latoxicologie. En plus de la réglementation déjà ancienne en matière d’alcoolémie médicolégale, au cours des trois dernières années de nou-veaux textes sont entrés en vigueur. Il s’agit depuis le 1er octobre 2001 du dispositif concernant le dépistage et le dosage des stupéfiants dansle cadre de la sécurité routière qui a fait l’objet de 12 lois, arrêtés et circulaires. En matière de soumission chimique, une circulaire du24 décembre 2002 précise les modalités de prise en charge dans les établissements de santé autorisés à exercer une activité d’accueil et detraitement des urgences, de personnes victimes de l’administration à leur insu de produits psychoactifs. Les auteurs insistent également sur lesdifférences fondamentales opposant l’acte biologique médical à l’acte biologique dans un cadre judiciaire.© 2005 Publié par Elsevier SAS.

Abstract

In France, basic medical emergency services are mainly provided by public hospitals (88% for the year 2001). The way emergency casesare managed is regulated by various official governmental decrees or memoranda. Emergency units are organized into three different emer-gency units: Admissions and Emergency Care (SAU), whether a Local Admissions Unit, for Treatment and Emergency Guidelines (UPATOU)or Specialized Emergency Satellites (POSU). Each unit must contain a test laboratory and each must adhere to the Standard Guide for theproper execution of analyses (GBEA). In addition, there are specific laws for blood alcohol determination or toxicological expert evaluation.Most of these laws are rather out-dated. Nevertheless, for the past three years many new texts have been adopted. Since October the 1st2001 drugs of abuse screening and determination have been performed within the framework of twelve highway traffic laws. On December the24th 2002, drug facilitated crime (sexual assault, robbery) a further official decree established guidelines for both medical and analyticalpersonnel regarding toxicological investigation to be taken into consideration in cases of psychoactive drug administration without the vic-tim’s knowledge. The authors stress that forensic toxicology is quite different from clinical toxicology as regards professional criteria andlegal characteristics.© 2005 Publié par Elsevier SAS.

Mots clés : Urgence ; Réglementation ; Alcoolémie ; Stupéfiants ; Soumission chimique

Keywords: Emergency; Government regulations; Alcoholism; Drug abuse; Chemical addiction

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (J.-P. Goullé).

Immuno-analyse & Biologie spécialisée 20 (2005) 329–338

http://france.elsevier.com/direct/IMMBIO/

0923-2532/$ - see front matter © 2005 Publié par Elsevier SAS.doi:10.1016/j.immbio.2005.06.006

1. Introduction

L’analyse toxicologique s’est considérablement dévelop-pée au cours des trois dernières décennies. Grâce à l’immu-noanalyse, la toxicologie d’urgence n’est plus seulement réser-vée à des laboratoires spécialisés, elle est maintenantaccessible à un grand nombre de laboratoires d’analyses etde biologie médicale (LABM). Dans ce domaine, la régle-mentation a profondément évolué avec la publication de nom-breux textes en particulier au cours des trois dernières années.Il s’agit pour l’essentiel de lois, décrets, arrêtés et circulairesconcernant, la recherche et le dosage des stupéfiants, ainsique la soumission chimique. Après un rappel concernant lapermanence des soins, nous évoquerons l’organisation desurgences hospitalières et les textes de référence régissant laprise en charge de ces urgences ; nous développerons ensuitetoute la partie réglementaire opposable aux LABM dans lecadre de cette toxicologie d’urgence.

2. La prise en charge et l’organisation des urgences

La permanence des soins est une mission de service publicréglementée. En 2001 on a dénombré 13 400 000 passagesaux urgences. L’hôpital public assure la majorité de ces urgen-ces contre 12 % pour le secteur privé dans les établissementsprivés participant au service public (EPSP), et les cliniquesprivées. La progression annuelle de cette activité est de 5 %.La prise en charge des urgences est réalisée soit dans le cadredes urgences préhospitalières, soit au sein des services desurgences hospitaliers ou des services d’hospitalisation en avaldes urgences. Les urgences occupent une place spécifique etimportante dans le système de soins. De nombreux textes deréférence régissent cette activité :• le décret no 87-1005 du 16/12/1987 concerne l’organisa-

tion et les missions du Samu ;• le décret no 95-647 du 09/05/1995 précise les modalités

d’accueil et de traitement des urgences dans les établisse-ments de santé ;

• le décret no 95-648 du 09/05/1995 traite de l’accueil et del’orientation des services d’urgence ;

• le décret no 97-615 du 30/05/1997 a trait à l’accueil et autraitement des urgences dans les établissements de santé.Il apporte des modifications au décret de 1995 ;

• la circulaire no DHOS/01/2003/195 du 16/04/2003 indi-que les modalités de prise en charge des urgences ;

• la circulaire no DHOS/SDO/2003/238 du 20/05/2003 estspécifique à la prise en charge de l’enfant et de l’adoles-cent aux urgences.L’organisation des urgences hospitalières est divisée en

trois catégories avec 616 sites autorisés au total. En France,on distingue :• les SAU ou Services d’accueil et de traitement des urgen-

ces au nombre de 208 ;• les UPATOU ou Unités de proximité d’accueil de traite-

ment et d’orientation des urgences avec un total de 374 ;

• les POSU ou Pôles spécialisés d’urgence qui sont peu nom-breux, un pour trois départements en moyenne (34 au total).

2.1. Les SAU (208 autorisés)

Ils doivent disposer d’un panel complet de spécialités enhospitalisation avec un médecin présent 24 heures/24. Ils com-portent des contraintes au niveau des locaux avec trois zonesdistinctes, ils sont dotés d’un bloc opératoire et assurent unesurveillance postopératoire. Ils ont accès aux techniquesd’imagerie complètes ainsi qu’à un laboratoire multidiscipli-naire in situ ou par convention [art. D712-58 du code de lasanté publique (CSP)].

2.2. Les UPATOU (374 autorisées)

Elles disposent au moins d’une unité de médecine en hos-pitalisation avec un médecin présent 24 heures/24. Pour leslocaux, les contraintes sont identiques aux SAU.

Des soins courants peuvent être dispensés en médecine,en psychiatrie ou en chirurgie. Elles ont accès aux techniquesd’imagerie courantes ainsi qu’à un laboratoire pour réaliserles analyses courantes in situ ou par convention [art. D712-65du CSP].

2.3. Les POSU (34 autorisés)

Il s’agit de services spécialisés d’accueil qui assurent laprise en charge des enfants ou des affections d’un organe(cœur,...) par exemple. Les conditions de fonctionnement sontles mêmes que pour les SAU.

3. Les laboratoires d’analyse et de biologie médicale

Nous aborderons successivement les contraintes opposa-bles à tous les LABM : le guide de bonne exécution des ana-lyses (GBEA), puis celles spécifiques à la toxicologie. Lecontrôle des activités, la différence fondamentale entre actemédical ou expertise judiciaire, puis les problèmes de respon-sabilités seront enfin évoqués.

3.1. Une contrainte opposable à tous les LABM

Il s’agit du GBEA dont les modalités de mise en œuvreont fait l’objet d’un arrêté (arrêté du 02/11/1994–JO du04/12/1994) ; qui a été modifié par le GBEA II (arrêté du26/11/1999–JO du 11/12/1999).

3.2. Des contraintes spécifiques à la toxicologie

Elles concernent l’alcoolémie, les stupéfiants, la soumis-sion chimique. Il convient d’emblée de distinguer l’acte bio-logique effectué dans un cadre médical, de l’acte réalisé àtitre judiciaire. Le premier est de la responsabilité d’un pra-ticien quant au second, il ne peut être conduit que par un expertinscrit près une Cour d’appel ou par un expert agréé par la

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Cour de cassation. Plus rarement, il est fait appel à un prati-cien après prestation de serment pour chaque mission qu’ilremplit. L’expert atteste sur l’honneur avoir réalisé person-nellement l’expertise, mais l’exécution technique peut êtreconfiée à des collaborateurs. L’expert ne peut faire sous-traiter tout ou une partie de l’expertise judiciaire sous peinede sanctions pénales et de sanctions ordinales. L’expert quine peut répondre à la totalité de la mission doit avertir l’auto-rité requérante et demander la désignation d’un sapiteur. Lerapport d’expertise engage l’expert, et ses ayants droits aprèsle décès de l’expert. La loi du 12 février 2004 (J.O. du12/02/2004) précise que sa responsabilité civile est de dixans pour toutes les expertises réalisées depuis cette date. Pourles expertises antérieures celle-ci est de 30 ans. Nous don-nons à titre indicatif quelques exemples : Les délais de pres-cription qui ont commencé à courir avant le 13 février1984 courront 30 ans. Les délais de prescription qui ont com-mencé à courir entre le 13 février 1984 et avant le 13 février2004 courront jusqu’au 13 février 2014. Les délais de pres-cription qui ont commencé à courir après le 12 février2004 courront dix ans. L’expert qui a terminé sa mission le1er janvier 1994 peut voir sa responsabilité engagée jusqu’au13 février 2014. L’expert qui a terminé sa mission le 1er jan-vier 1984 peut voir sa responsabilité engagée jusqu’au 1er

janvier 2014. L’expert doit impérativement souscrire une assu-rance de responsabilité civile spécifique à cette activité.

3.2.1. L’alcoolémie, quels règlements ?

Il convient de distinguer les experts judiciaires d’une partet les laboratoires hospitaliers d’autre part. Pour les contrôlesd’alcoolémie dans le cadre de la circulation routière (circu-laire DGS/62/2D-30/01/1986), ceux-ci peuvent être réaliséssoit par un expert figurant sur la liste de la Cour d’appel, soitpar un laboratoire d’hôpital public ou d’hôpital privé partici-pant au service public hospitalier. Pour les prélèvements san-guins réalisés suite à un crime ou un délit, l’alcoolémie nepeut être effectuée que par un expert figurant sur la liste de laCour d’appel. Dans tous les cas le sujet vivant concerné subità la fois un examen clinique et un prélèvement sanguin. L’offi-cier de police judiciaire remplit une fiche « A » et le médecinune fiche « B–C » ; quatre exemplaires de ces fiches autoco-piantes accompagnent le prélèvement sanguin (fiches A etB–C en annexe). Dans tous les cas, le dosage doit être réalisépar l’une des techniques définies par arrêté ministériel figu-rant à l’article R.25 du code des débits de boissons et desmesures contre l’alcoolisme (circulaire DGS/62/2D–30/01/1986). Les deux techniques officielles sont la méthodede Cordebard avec son mode opératoire détaillé (J.O.30/11/1972). Elle est cotée B 50. La chromatographie en phasegazeuse (CPG) est libre (J.O. 16/03/1986). Elle est cotée B120 (J.O. 28/05/1997). La conservation du flacon no 2 est deneuf mois (J.O. 30/11/1972). La traçabilité peut être exigéepar l’autorité judiciaire. Il nous semble important de préciserque tout résultat obtenu par enzymologie entache de nullitéla procédure.

Nous rappelons les seuils légaux en vigueur en octobre2004 :• si l’alcoolémie est supérieure ou égale à 0,50 g pour mille

ou l’alcool dans l’air expiré est supérieur ou égal à0,25 mg/l, il s’agit d’une contravention, du ressort du tri-bunal de police.

• Si l’alcoolémie est supérieure ou égale à 0,80 g pour milleou l’alcool expiré dans l’air est supérieur ou égal à0,40 mg/l c’est un délit passible du tribunal correctionnel.

3.2.2. Les stupéfiants : quels règlements ?La loi no 99-505 du 18/06/1999 (J.O. 18/06/1999) portant

diverses mesures relatives à la sécurité routière instaure undépistage systématique des stupéfiants pour les conducteursimpliqués dans un accident mortel de la circulation routière.Bien que cette loi ait été promulguée en 1999, elle ne seraappliquée qu’à partir du 1er octobre 2001, en raison de la paru-tion tardive des circulaires et décrets d’application. Il s’agitde la circulaire DGS/DHOS N° 01-313 du 02/08/2001 quiprévoit la mise en place du dispositif systématique des stupé-fiants chez les conducteurs impliqués dans un accident mor-tel de la circulation routière. Cette circulaire a été complétéepar le décret no 751 du 27/08/2001, relatif à la recherche destupéfiants pratiquée sur les conducteurs impliqués dans unaccident mortel de la circulation (J.O. du 28/08/2001) et parla circulaire DGS/DHOS no 2001/455 du 19/09/2001, rela-tive à la recherche de stupéfiants pratiqués sur les conduc-teurs impliqués dans un accident mortel de la circulation rou-tière. L’arrêté du 05/09/2001 (J.O. du 18/09/2001) fixe lesmodalités de dépistage des stupéfiants ainsi que celles desanalyses et des examens prévus par le décret no 2001-751 du27/08/2001. Une dernière circulaire CRIM 01-16-F1 du21/09/2001 (B.O. Ministère de la justice no 83 du 01/07/2001),précise le dispositif de mise en œuvre de la recherche desstupéfiants au 01/10/2001 dans les accidents mortels. Sixsemaines après la mise en application de cette loi, le dépis-tage peut être étendu aux accidents corporels. La loino 01-1062 du 15/11/2001 (J.O. du 16/11/2001), relative à lasécurité quotidienne dans son article 21, promulgue que les« OPJ peuvent faire procéder sur tout conducteur d’un véhi-cule impliqué dans un accident corporel de la circulation àdes épreuves de dépistage et, lorsqu’elles se révèlent positi-ves ou sont ou lorsque le conducteur refuse de les subir, à desanalyses ou examens médicaux, cliniques et biologiques, envue d’établir s’il conduisait sous l’influence de substances ouplantes classées comme stupéfiants ». Cette disposition nesera que rarement appliquée. En 2003, dans le cadre de lalutte contre la violence routière, le dispositif est renforcé parla loi no 03-87 du 03/02/2003 (J.O. 04/02/2003). Le dépis-tage peut désormais être étendu à tout conducteur soit impli-qué dans un accident quelconque de la circulation routière ouauteur d’infraction donnant lieu à une suspension de permis,soit auteur de toute infraction donnant lieu à un retrait depoints (vitesse, ceinture, casque, téléphone portable), soit s’ilexiste des soupçons d’usage de stupéfiants. Le décretno 2003-293 du 31/03/2003 (J.O. 01/04/2003) précise que les

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analyses sont désormais confiées à un expert judiciaire de laspécialité ou à un laboratoire de police ou de gendarmerie.Ces experts se substituent à la liste arrêtée en 2001 par leMinistère de l’intérieur. Ce texte comporte deux autres modi-fications importantes : l’arrêt de la recherche de médica-ments psychoactifs si l’un des stupéfiants est positif à partirdu 1er octobre 2003, date de la fin de l’étude épidémiologi-que ; ainsi que la restitution du permis de conduire à partirde l’analyse des cheveux. La circulaire CRIM 03-03-08-E8du 10/06/2003 (B.O. Ministère de la justice no 90 du01/04/2003 au 30/06/2003, instaure un délit de conduite sousl’emprise de stupéfiants. La loi no 03-495 du 12/06/2003 (J.O.13/06/2003) relative au renforcement de la lutte contre la vio-lence routière prévoit une augmentation des amendes et despeines encourues pour les contrevenants ayant fait usage destupéfiants (en cas d’homicide involontaire les sanctions peu-vent aller jusqu’à sept ans de prison et jusqu’à 100 000 eurosd’amende). La loi no 03-642 du 11/07/2003, précise les moda-lités d’application de certaines dispositions de la loi précé-dente. Les modalités pratiques en vigueur au mois d’octobre2004 sont présentées Fig. 1 (fiches D, E, F en annexe). Ilconvient d’indiquer qu’entre le 1er octobre 2001 et le 30 sep-tembre 2003, une étude épidémiologique a été confiée àl’Office français des drogues et toxicomanies (OFDT), dansle cadre de l’application de cette loi aux conducteurs impli-qués dans un accident mortel de la circulation routière. Sesrésultats devaient être publiés en 2004, mais début 2005 ilsne sont toujours pas disponibles.

3.2.3. La soumission chimique : quels règlements ?Elle fait l’objet d’une circulaire DHOS/02/DGS/

2002/626 en date du 24/12/2002 : « relative à la prise en chargedans les établissements de santé autorisés à exercer une acti-vité d’accueil et de traitement des urgences, de personnes vic-times de l’administration à leur insu, de produits psychoac-tifs ».

Elle prévoit de renseigner une fiche dès la prise en chargemédicale. La recherche et le dosage des produits psychoac-tifs sont parfaitement codifiés tant pour les prélèvements bio-logiques que pour l’analyse des produits qui doit répondre àune liste précise. Ces examens sont réalisés par un directeurou un directeur adjoint de LABM, un praticien hospitalier ouun expert en toxicologie. Parmi les modalités de fonctionne-ment un numéro national d’aide aux victimes est créé.

3.3. Le contrôle des activités

Le contrôle de la sécurité sanitaire et des établissementsde santé obéit au respect de textes législatifs ou réglementai-res visant à garantir la sécurité des patients, la qualité dessoins et le droit à l’information des patients. Le pouvoir depolice sanitaire est de la responsabilité du ministre chargé dela santé. L’application sur le terrain est assurée par le Préfetde région et ses services compétents [direction départemen-tale des affaires sanitaires et sociales (DDASS), directionrégionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS)].L’Agence régionale d’hospitalisation (ARH) au plan local etl’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé(Afssaps) au plan national participent également à cette mis-sion de police sanitaire. Ces contrôles sont effectués par lecorps de professionnels des DDASS et des DRASS : méde-cins et pharmaciens inspecteurs de santé publique. Il existedifférents types d’inspections : inspection de conformité, ins-pection programmée par exemple.

3.4. Examen médical ou expertise judiciaire ?

L’examen médical est couvert par le secret professionnel.Dans ce cas l’urgence prime toujours sur les contraintes tech-niques et on peut se contenter le plus souvent d’un résultatqualitatif ou semi-quanlitatif. La rapidité de la réponse ana-lytique est primordiale pour une prise en charge optimale dumalade. Selon la nature du problème médical, celui-ci peutdonner lieu à une procédure judiciaire. Dans ce cas, le biolo-giste est considéré comme un témoin. Il doit savoir garder lespreuves pour une expertise judiciaire éventuelle. L’expertiseobéit à des règles strictes mais le délai de réponse n’est pasdéterminant. L’expert judiciaire n’a pas le droit à l’erreur.Son activité est encadrée par des contraintes techniques trèsfortes au plan analytique. Pour répondre à sa mission, il doitfournir dans son rapport ou conserver tous les éléments detraçabilité. Parmi ces contraintes, il convient de souligner quel’expert peut être entendu en cour d’assises pour éclairer lesjurés qui ne sont pas des professionnels. La conservation desscellés pour une éventuelle contre-expertise jusqu’à accorddestruction doit être assurée par l’expert judiciaire.

3.5. De la pertinence de l’expertise judiciaire

Le praticien doit savoir refuser une mission « forcée » parun officier de police judiciaire s’il n’a pas la pratique régu-lière de ce genre d’examen par des techniques reconnues enmédecine légale. L’expérience montre qu’il faut également

Fig. 1. Modalités pratiques pour la recherche et le dosage des stupéfiants(octobre 2004).


savoir interpréter la demande d’un OPJ qui n’est pas un pro-fessionnel de la médecine et dont les connaissances dans cedomaine sont limitées. Un exemple fréquent est celui de lademande de la recherche de stupéfiants dans les urines et uni-quement dans les urines afin de déterminer si un automobi-liste conduit sous l’influence d’un stupéfiant.

3.6. Expertise judiciaire et validité globale des résultats

Un résultat médical n’est pas une expertise judiciaire. Eneffet, tous les résultats sont obtenus le plus souvent, par immu-noanalyse ce qui suffit dans un cadre médical par exemple,doivent être validés par une technique de confirmation recon-nue en médecine légale. La responsabilité du « praticienexpert » peut être engagée en cas de résultat positif non validépar une méthode de référence. L’expert judiciaire doit égale-ment connaître les sources d’erreur ou de variation pouvantaffecter l’interprétation des données.

3.7. Quelles responsabilités ?

La responsabilité de l’expert judiciaire est triple. Elle estcivile, pénale, et ordinale si l’expert appartient à un ordre. Laresponsabilité civile est désormais de dix ans. Pour se prému-nir civilement d’une erreur qu’il aurait pu commettre dansl’exercice de cette activité (fautif mais non coupable), il doitêtre couvert par une assurance spécifique professionnelle.

Celle-ci est le plus souvent incluse dans le cadre d’une assu-rance groupe souscrite par la compagnie locale ou nationaleà laquelle l’expert adhère. S’il n’est pas adhérent à une tellecompagnie, il est indispensable à titre individuel d’avoir untel contrat, bien que cela ne soit pas obligatoire. La respon-sabilité pénale de l’expert peut être engagée pour non-respect de la loi, ce type de responsabilité ne peut être cou-vert par une assurance. L’expert judiciaire s’expose à dessanctions en cas de faute professionnelle et/ou pénale.L’expert judiciaire est tenu de respecter les règles de déonto-logie arrêtées par la Fédération nationale des compagniesd’experts judiciaires (FNCEJ) [1]. Il nous semble qu’ilconviendrait d’ajouter à ces règles déontologiques le prin-cipe d’incompatibilité d’être à la fois témoin et expert dansune affaire judiciaire.

Références

[1] Vademecum de l’expert judiciaire. Paris: Fédération nationale descompagnies d’experts judiciaires; 2005.

Complément de lecture

Les textes réglementaires peuvent être consultés auprès du service public dela diffusion du droit sur internet : www.legifrance.gouv.fr.





