Verhaltenstherapie Humanistische Therapien Psychodynamische Therapien
- Kognitive Verhaltenstherapie - Gestalttherapie - Psychoanalyse(KVT) - Psychodrama - Transference Focussed
- Klientenzentrierte Psycho- Psychotherapytherapie (Rogers) - Mentalization Based
- Systemische Therapie Psychotherapy- Hypnotherapie
Weiterentwicklungen: Ganzheitliche, integrative und modulare Therapieformen bedienen sich aus allen «historischen Säulen» der Psychotherapie-Entwicklung, z.B.
- Emotionsfokussierte Therapie- Dialektisch-Behaviorale Therapie DBT- Interpersonelle Psychotherapie IPT- Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy CBASP- Mindful-Based Stress-Reduction MBSR- Acceptance and Commitment Therapy ACT- Schematherapie
Wie sind Schematherapie und CBASP einzuordnen?
CBASP von Prof. James Mc Cullough
Störungsspezifische (ambulante) Therapie
für chronisch depressive Patienten mit Frühtraumatisierungen
Neu: Schulenübergreifende Verbindung von
• kognitiven (Seligman, Bandura, Piaget)
• behavioralen (Skinner)
• interpersonellen (Kiesler) und
• psychodynamischen Theorien und Techniken
Innovativ für Therapeuten: Persönliche Beziehungsgestaltung durch Aufhebung des Neutralitätsprinzips des Therapeuten
Einstimmung
• Monologisierendes Sprechen (oder Schweigen…)• Präkausale/prälogische Denkweise• Egozentrik• Wenig Empathie• Kaum Beeinflussung der Denkweise durch
Rückmeldung anderer• Wenig emotionale Kontrolle unter Stress
Kennzeichen chronisch depressiver Patienten: „Präoperatorische Denkweise“nach McCullough basierend auf Jean Piaget
1. Diagnose einer Chronischen Depression (chronifizierte depressive Episode, länger als 2 Jahre fast durchgängig oder Rezidivierende Depression ohne vollständige Remission zwischen den Episoden über min 2 Jahre oder Double Depression)
2. Absprachefähigkeit bzgl. Suizidalität
3. Frühes Trauma (z.B. emotionaler Missbrauch/ Vernachlässigung oder körperliche Vernachlässigung/ Misshandlung)
Einschlusskriterien
Ausschlusskriterien
• Bipolar I Störung in der Vergangenheit
• Autismus
Ausschlusskriterien
Keine Ausschlusskriterien
• Persönlichkeitsstörungen
• Sekundäre Achse I Störungen (außer Schizophrenie)
• Substanzabhängigkeit, aber Bedingung: 6 Monate Abstinenz
• Posttraumatische Belastungsstörung, ausser wenn Symptomatik zu floride ist, dann erst traumaspezifische Behandlung
Emotionale oder körperliche TraumatisierungEmotionale oder körperliche Traumatisierung
Kognitive und emotionale Entwicklung blockiertKognitive und emotionale Entwicklung blockiert
Patienten bauen eine Mauer zwischen sich und ihrer Umwelt aufPatienten bauen eine Mauer zwischen sich und ihrer Umwelt auf
Chronische zwischenmenschliche Ineffektivität Chronische zwischenmenschliche Ineffektivität
Resistent anmutende HilflosigkeitResistent anmutende Hilflosigkeit
Störungsspezifisches Erklärungsmodell chronischer Depression
PATIENT x UMWELT Therapeut/
Team
Traumatisierungen
Prägungen
Wahrnehmungsdilemma des chronischDepressiven zu Behandlungsbeginn(nach McCullough)
Probleme chronisch depressiver Patienten und CBASP- Strategien
Problem Strategie
Traumatisierte Beziehungserfahrungen
Diszipliniertes persönliches Einlassen (DPI)
(negative) Prägungen Interpersonelle Diskriminationsübung (IDÜ)
Aktuelle interpersonelle Probleme Kiesler Kreis, Situationsanalysen mit Rollenspiel
Liste prägender Beziehungen
• Durchführung möglichst direkt zu Beginn der Therapie
• Dauer: 1-4 Therapiestunden
• Patient benennt 3-6 prägende Bezugspersonen
Erarbeitung der Prägungen
Zwei therapeutische Explorationsfragen
1.“Wie war es mit Ihrer Mutter aufzuwachsen?“
2.“Welche Prägung hat Ihre Mutter bei Ihnen hinterlassen?” oder“Wie hat Ihre Mutter Ihren Lebensweg beeinflusst, dass Sie heute so sind wie Sie sind?”
Patient Herr Schneider
• In stationärer CBASP-Behandlung
• 31 Jahre
• Klavierlehrer, jedoch seit 6 Monaten krank geschrieben
• Ledig, hatte noch nie eine lange feste Partnerschaft, nur einmal eine Beziehung, die 2 Monate anhielt
• Schwere chronische Depression mit sozialer Phobie und selbstunsicher-vermeidender Persönlichkeitsstörung
• Keinen Suizidversuch, jedoch chronisch suizidale Gedanken
• Frühe Traumatisierungen
Beziehungserfahrungen von Herrn Schneider
Mutter: Karrierefrau, Professorin für Architektur wollte ihn nicht, hat es ihm dies offen gesagt, hat ihm gezeigt, dass sein Stottern sie nervt, war viel unterwegs, kaum da
Vater: musste sich mehr um ihn kümmern, war cholerisch, hat ihn geschlagen� „es ging überhaupt nicht um meine Bedürfnisse“
Schwester: älter, in allem besser, hat ihn nur geärgert und ihn blossgestellt
Heike: unglücklich verliebt, hat sie aus der Ferne lange angehimmelt, beim Abiball ihr seine Liebe gestanden- sie hat sich dann über ihn vor allen lustig gemacht
Mara: Kommilitonin, 2 Monate zusammen, plötzlich nach einer gemeinsamen Nacht morgens weg, nur Zettel hinterlassen
Klavierlehrer: an ihn geglaubt, ihn beim Klavierspielen unterstützt
Liste prägender Beziehungen: Patient Herr Schneider
Bezugsperson Prägung/Stempel (causal conclusion)
Mutter Ich werde nicht gehört. Meine Probleme & Bedürfnisse sind nicht wichtig.
Vater Wenn ich sage, was ich will (deutlich dafür eintrete), dann werde ich bestraft.
Schwester Frauen machen sich nur lustig über mich.
Heike Verlieb Dich ja nicht! Frauen werden Dich eiskalt abservieren.
Mara Wenn ich mich öffne und Nähe entsteht, dann wenden sich Frauen von mir ab.
Klavierlehrer Herr Birger
Es gibt doch Menschen, die an mich glauben.
Therapeut/Team beantwortet sich die Fragen:
� Wie überträgt der Patient seine bisherigen (destruktiven) interpersonellen Erwartungen und Verhaltensmuster (Prägungen) auf die Therapie?
� Was ist das Wichtigste, was ich meinem Patienten für sein Leben mitgeben möchte, durch unsere Beziehung, über was er zu Beginn der Behandlung nicht verfügte?
Fallkonzeptualisierung- Übertragungshypothese
Liste prägender Beziehungen: Patient Herr Schneider
Bezugsperson Prägung/Stempel (causal conclusion)
Mutter Ich werde nicht gehört. Meine Probleme & Bedürfnisse sind nicht wichtig.
Vater Wenn ich sage, was ich will (deutlich dafür eintrete), dann werde ich bestraft.
Schwester Frauen machen sich nur lustig über mich.
Heike Verlieb Dich ja nicht! Frauen werden Dich eiskalt abservieren.
Mara Wenn ich mich öffne und Nähe entsteht, dann wenden sich Frauen von mir ab.
Klavierlehrer Herr Birger
Es gibt doch Menschen, die an mich glauben.
Übertragungshypothese (transparent und proaktiv)
Wenn ich auf Station sage, was ich will, wird das Team (besonders die Männer) dies ablehnen.
Wenn ich in der Therapie Probleme offenbare, wird Fr. Brakemeier und andere weibliche Teammitglieder die nicht wichtig nehmen (oder sich gar darüber lustig machen).
Probleme chronisch depressiver Patienten und CBASP- Strategien
Problem Strategie
Traumatisierte Beziehungserfahrungen Diszipliniertes persönliches Einlassen (DPI)
(negative) Prägungen Interpersonelle Diskriminationsübung (IDÜ)
Aktuelle interpersonelle Probleme Kiesler Kreis, Situationsanalysen mit Rollenspiel
• Proaktive Gegenüberstellung des Verhaltens des Therapeutens vs. des früherenVerhaltens prägender Bezugspersonen bei problematischer Übertragungssituation
• Therapeut muss Hot- spot Situation erkennen � Übertragungshypothesen
• Patient die damalige schwierige Reaktion der prägenden Bezugspersonen spürbar werden lassen in der Therapiesituation
• Genau erarbeiten lassen, wie sich Therapeut verhalten hat, idealerweise verbal und nonverbal
• Dann genau diskriminieren lassen
Interpersonelle Diskriminationsübung (IDÜ)
Situation: Ich weine und erzähle ein sehr persönliches Problem. Wie hat Fr. B. auf mich reagiert?Zugehört, empathisch nachgefragt, Verständnis gezeigt, Zusammenhang zu Prägungen hergestellt, wertschätzend, annehmend, gesagt, dass sie es berühre, dass ich mich ihr anvertraue, auch mit mirnach Hilfe gesucht
Wie hätte meine Mutter reagiert?Sie hätte mich kaum ausreden lassen, oder wäre gleich weg gegangen
Wie hätte Ihr Vater reagiert?Hätte gesagt: “Hör auf zu heulen oder “Reiss Dich mal zusammen!”
Was für Unterschiede …können Sie sehen? (Diskriminationstraining) Verständnis, michannehmen vs. Desinteresse an mir bzw. mich alleine lassen
Was bedeutet das für Sie, wenn Fr Berg anders reagiert als Ihre Eltern? Schwäche/Tränenzulassen ohne, dass ich verletzt werde. Es gibt Menschen, die sich wirklich für mich interessieren! (Problem zunächst: Daran glaube ich nicht...)
Interpersonelle Diskriminationsübung Bsp. Hr. Schneider
Probleme chronisch depressiver Patienten und CBASP- Strategien
Problem Strategie
Traumatisierte Beziehungserfahrungen Diszipliniertes persönliches Einlassen (DPI)
(negative) Prägungen Interpersonelle Diskriminationsübung (IDÜ)
Aktuelle interpersonelle Probleme Kiesler Kreis, Situationsanalysen mit Rollenspiel
FREUNDLICH -DOMINANT
FREUNDLICHNÄHE
FREUNDLICH -UNTERWÜRFIG
UNTERWÜRFIGVERSCHLOSSEN
FEINDSELIG -UNTERWÜRFIG
FEINDSELIGDISTANZ
FEINDSELIG -DOMINANT
DOMINANTOFFEN-SELBSTBESTIMMT
KieslerKieslerKieslerKiesler KreisKreisKreisKreis
Wie wirke ich auf andere?Was löse ich in anderen aus?
Probleme chronisch depressiver Patienten und CBASP- Strategien
Problem Strategie
Traumatisierte Beziehungserfahrungen Diszipliniertes persönliches Einlassen (DPI)
(negative) Prägungen Interpersonelle Diskriminationsübung (IDÜ)
Aktuelle interpersonelle Probleme Kiesler Kreis, Situationsanalysen mit Rollenspiel
Dominant
Unterwürfig
Freundlich-Dominant
Freundlich
Freundlich-Unterwürfig
Feindselig-Dominant
Feindselig-Unterwürfig
Feindselig
Nach Beziehungsaufbau
Nutzung des „disziplinierten persönlichen
Einlassens“ (DPI)
Beziehungsgestaltung in CBASP: Vermeiden der spontanenmenschlichen Reaktion bei feindseligen Verhaltensweisen
Diszipliniert persönliches Einlassen (DPI)
• Was: Persönliche Beziehungsgestaltung durch umsichtige Selbstöffnung des Therapeuten (statt Neutralität)
• Wann: In emotionalen Situationen mit „hot- spot“ Charakter oder bei therapieschädigendem Verhalten
• Wie: Ehrliche Rückmeldung welche Gefühle das Verhalten des Patienten bei uns auslöst
• Wozu: Direkte Konsequenzen des Verhaltens dem Patienten deutlich machen: Patient im Hier und Jetzt erreichen!
Diszipliniertes Persönliches Einlassen (DPI)
Probleme chronisch depressiver Patienten und CBASP- Strategien
Problem Strategie
Traumatisierte Beziehungserfahrungen Diszipliniertes persönliches Einlassen (DPI)
(negative) Prägungen Interpersonelle Diskriminationsübung (IDÜ)
Aktuelle interpersonelle Probleme Kiesler Kreis, Situationsanalysen mit Rollenspiel
Situationsanalyse (SA)
• Patienten lernen ihren Fokus auf Interpersonelle Situationen statt aufihre Symptome zu lenken
• Anwendung in Einzel- und Gruppen-therapie
• Patienten sollen lernen das Arbeitsblattselbständig zu bearbeiten
• Nach jeder SA im Rollenspiel das neueVerhalten üben
1. Von globaler Sichtweise auf eine Sequenz fokussieren
2. Trennung zwischen Aussen- und Innenwelt
3. Erkennen, dass eigenes Verhalten Konsequenzen hat
4. Mittels negativer Verstärkung Leidensdruck erhöhen und Motivation zur angemessenen Problemlösung aufbauen
5. Realistische Ziele setzen
6. Maladaptive Interpretationen erkennen und verändern (pragmatisches Vorgehen)
7. Neues Verhalten lernen mittels Rollenspielen
Ziele der Situationsanalyse
1. Situationsbeschreibung. Beschreiben Sie, was passiert ist (mit Anfangs- und Endpunkt): Uta fragt mich, ob ich während Sabines Ferien am Nachmittag arbeiten könnte. Ich sage: „Ja.“
2. Interpretationen. Beschreiben Sie Ihre Interpretation(en) von dem, was geschehen ist (Was hat das für mich bedeutet?):
3. Verhalten. Beschreiben Sie, was Sie während der Situation getan habe
(Verhalten, Blickkontakt, Sprache, ggf. Kiesler-Kreis Domäne):
Freundlich- dominant
4. Tatsächliches Ergebnis. Beschreiben Sie, wie sich das Ereignis entwickelt hat (in Verhaltensbegriffen!):
Ich sage: „Ja.“
5. Erwünschtes Ergebnis . Beschreiben Sie, wie Sie sich den Ausgang dieses Ereignisses gewünscht hätten (in Verhaltensbegriffen!):
Ich antworte: „Nein, das passt mir nicht so gut. Können wir das zusammen mit Sabine anschauen?“
6. Vergleich
Nein, weil ich einen Konflikt befürchte. Schlachtrufe:Meine Bedürfnisse sind wichtig!Ich muss nicht sofort entscheiden!Ich muss nicht immer die Verantwortung übernehmen!Ich gehe nicht über meine Grenzen!
Ich will keinen Konflikt haben Es muss keinen Konflikt geben, wenn ich nein sage
Das wird von mir erwartet Ich weiss noch nicht, was von mir erwartet wird
Ich muss mich anpassen Ich darf nein sagen!
Stehe angespannt an Utas Arbeitsplatz Atme tief durch
Schaue sie nicht an Blickkontakt
Stimme: beiläufig, eher leise Klar und bestimmt Distanziert-verschlossen
Beispiel: Situationsanalyse
Resultat: heilsame korrigierendeBeziehungserfahrungen
Frühe traumatisierendeBeziehungserfahrungen
Diszipliniertes persönlichesEinlassen
PATIENT x UMWELT Therapeut/Team
Ziel: Die „Interpersonelle Mauer“ zu durchbrechen/überwinden (nach McCullough)
Take Home Message
• CBASP braucht gute Passung- Indikationsstellung
• Störungsspezifisches Ziel: Patienten wieder mit ihrer Umwelt verbinden
• Insbesondere durch eine diszipliniert persönliche Art der therapeutischen Beziehungsgestaltung
• Lerntherapie: Patienten lernen CBASP Strategien selbständig anzuwenden
• CBASP- stationär: - Gemeinsame Behandlungsstrategie: „Ziehen an einem Strang“- Besonderheit stationär: Hohe Intensität durch viele heilsame
Beziehungserfahrungen
Jeffrey Young (*1950)• Professor für Psychologie an der Columbia University, New York• Direktor des Schematherapie-Instituts New York• Ausgebildet als Verhaltenstherapeut• Mitarbeiter von Aaron T. Beck (*1921, Vater der Kognitiven Verhaltenstherapie KVT)
• Young machte die Beobachtung, dass KVT begrenzt hilft bei chronischen Krankheitsbildern und Persönlichkeitsstörungen
• Entwicklung folgender Konzepte:• Schemata (Prägungen) mit biographischer Verankerung• Dysfunktionale Bewältigungsformen• Emotionsaktivierende Techniken aus der Hypnotherapie (Imagination) und aus der Gestalttherapie (Stuhlarbeit)
• Modus-Modell
Entstehung der Schematherapie
Ein Schema entsteht als Prägung oder «Fussabdruck» im neuronalen Netzwerk des Gehirns als Folge lang anhaltender, starker emotionaler Erregung. Aus einem vorübergehenden Erregungszustand (Modus) wird ein bleibendes Schema (Prägung/Fussabdruck/Automatismus/Autopilot) gebildet.
Funktionale Schemata: Alle Menschen haben eine unendliche Anzahl von Schemata – viele tragen ganz selbstverständlich zur Bewältigung unserer Alltags bei (z.B. Schnürsenkel binden).
Dysfunktionale Schemata: Für die Therapie sind nur diejenigen Schemata wichtig, die in sehr unangenehmen Lebenssituationen gebildet wurden, wenn menschliche Grundbedürfnissevernachlässigt werden.
Die Schemata beruhen auf einer selektiven Identifizierung und Internalisierung von Wesenszügen von prägenden Bezugspersonen (Aggressoren), z. B. der Eltern, anderen erwachsenen Bezugspersonen, Peers.
Wie entsteht ein Schema?Das Schema-Modell
2016 © Clienia Schlössli AG
In den ersten Lebensjahren sind Kinder darauf angewiesen, dass die Grundbedürfnisse durch Bezugspersonen erfüllt werden. Ist dies nicht in ausreichendem Masse der Fall, können Kinder in sehr starke Erregungszustände kommen, die sich als negative emotionale Schemata «einbrennen».Jeffrey Young bezeichnet diese Schemata als unkonditional (z.B. emotionale Vernachlässigung)
Wenn diese Personen später in ähnliche Situationen kommen (z.B. Verlassen-Werden), werden diese Schemata wieder aktiviert und die Menschen rutschen in den kindhaften Erlebnismodus hinein (=Kindmodus). Entsprechend hilflos und ausgeliefert fühlen sie sich dann wieder.
Gleichzeitig wird (unbewusst) eine für die Person typische Bewältigungsreaktion aktiv (z.B. Erdulden, Vermeiden, Überkompensieren), um den emotionalen Erregungszustand abzuschwächen.Jeffrey Young nennt diese individuellen Bewältigungs-Schemata konditional (z.B. Aufopferung)
Das Schema-ModellZwei Arten von Schemata
2016 © Clienia Schlössli AG
Young unterscheidet 18 Schemata, die einem unerfüllten Grundbedürfnis zugeordnet werden:
Welche Schemata gibt es?
Schema: Grundbedürfnis:
Emotionale Vernachlässigung Sichere Bindung & Schutz
Verlassenheit, Instabilität
Misstrauen, Missbrauch
Soziale Isolation
Unzulänglichkeit, Scham
Schema: Grundbedürfnis:
Erfolglosigkeit, Versagen Autonomie & Kompetenz
Abhängigkeit, Inkompetenz
Verletzbarkeit
Verstrickung, Schuld
Abgetrenntheit / Ablehnung
Beeinträchtigung von Autonomie und Leistung
2016 © Clienia Schlössli AG
Welche Schemata gibt es?
Schema: Grundbedürfnis:
Anspruchshaltung, Grandiosität Kontrolle & Grenzen
Unzureichende Selbstkontrolle und Selbstdisziplin
Schema: Grundbedürfnis:
Unterwerfung, Unterordnung Selbstwertschutz & Selbstwerterhöhung
Aufopferung
Streben nach Zustimmung und Anerkennung
Beeinträchtigung imUmgang mit Grenzen
Fremdbezogenheit
2016 © Clienia Schlössli AG
Welche Schemata gibt es?
Schema: Grundbedürfnis:
Emotionale Gehemmtheit Lust, Spiel, Spontaneität & Kreativität
Überhöhte Standards (unerbittlicheAnsprüche)
Negativität, Pessimismus
Bestrafungsneigung
Wachsamkeit undGehemmtsein
2016 © Clienia Schlössli AG
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Beispiele für Schemaentstehung
Vater selten zuhause, Alkoholiker, gewalttätig, äusserst kritisch
Beim Pat. entwickeln sich innerhalb der Beziehung zum Vater die Schemata
Verlassenheit/Instabilität, Misstrauen/Missbrauch, Unzulänglichkeit, Unterordnung
Muttermit ihren eigenen Problemen beschäftigt, unterwürfig, angepasst, ängstlich-
kontrollierend, weint sich beim Pat. aus.
Beim Pat. entwickeln sich innerhalb der Beziehung zur Mutter die Schemata emotionale
Deprivation, Aufopferung, Verstrickung und Verletzbarkeit
2016 © Clienia Schlössli AG
Vom Schema zum Modus
Schema:- Verhaltensneigung im Hintergrund, «Trait», Wesenszug, Eigenschaft- Unbewusst, nicht beobachtbar- Aktiviert oder nicht aktiviert- Es können auch mehrere Schemata gleichzeitig aktiv sein
unsichtbarim Unterbewusstsein
sichtbarim Erleben und Verhalten
Modus:- Aktueller Erlebenszustand, «State», Befinden- Beobachtbar im Verhalten- Mindestens ein Modus ist immer aktiv
2016 © Clienia Schlössli AG
Modi sind vorübergehende Zustände des Erlebens, die durch Schemata ausgelöst werden. Sie umfassen Gedanken, Gefühle, Körperempfindungen und Handlungsimpulse.
Insbesondere bei Persönlichkeitsstörungen (Emotionale Instabilität, Narzisstische Persönlichkeitsstörung) sind zahlreiche Schemata gleichzeitig aktiv und die verschiedenen Modi (Emotionen, Bewältigungsreaktionen) wechseln rasch.
Das Modus-Modell erlaubt eine übersichtliche Darstellung von Schemainhalten und Bewältigungsformen gleichzeitig. Es stellt für Patient, Therapeut und Team ein gleichermassen verständliches und transparentes Modell dar.
Deutliche Entlastung für Patient (und Therapeut/Team), wenn nicht der Patient als Gesamtperson validiert/konfrontiert wird, sondern «Anteile» von ihm.
Das Modus-Modell
2016 © Clienia Schlössli AG
Gesunder Erwachsener
Eltern-Modi
Bewältigungs-Modi
Klinische Symptome
Kind-Modi
Das Modus-Modell
Spannung
2016 © Clienia Schlössli AG
Innere Kindmodi Angeborene Gefühlsreaktionen
Innere Elternmodi Verinnerlichte Ansprüche (ursprünglich von Eltern, Lehrern oder anderen wichtigen Bezugspersonen)
Bewältigungsmodi Erlernte Bewältigungsreaktionen, die in der Kindheit als Schutz-und Überlebensstrategien wichtig waren, nun aber im Erwachsenen-Kontext Probleme bereiten, weil sie einseitig oder unangemessen sind
Gesunder Erwachsener Angemessene erwachsene Reaktionen, kann flexibel auf Anforderungen reagieren
Modi in der Schematherapie
2016 © Clienia Schlössli AG
Die Persönlichkeitsmodi
2016 © Clienia Schlössli AG
Im Vordergrund steht der Schmerz aufgrundeines nicht erfüllten Grundbedürfnisses
Einsames Kind (vulnerable child)Fühlt sich wie ein einsames Kind, dass nur dann Aufmerksamkeit bekommt, wenn es seinen Eltern alles recht macht. Fühlt sich leer, ungeliebt, nicht liebenswert.
Emotion: Angst, Traurigkeit
Verlassenes oder missbrauchtes Kind (abused child)Erlebt die schweren emotionalen Schmerzen und Ängste von Verlassenheit oder Missbrauch. Fühlt sich extrem verletzlich und allein und sucht nach einer fürsorglichen Elternfigur.
Emotion: Scham
Einsames, verlassenes, missbrauchtes Kind
Kind-Modus: Verletzbarkeit
Illustration aus © Jacob • van Genderen • Seebauer: AndereWege gehen. Beltz, 2011
2016 © Clienia Schlössli AG
Wütendes Kind (angry child) Der Ärger wird unangemessen ausgedrückt, andere fühlen sich vor den Kopf gestossen. Löst (oft) im Team Ärger aus.
Emotion: Wut, Zorn, Frustration
Zorniges Kind (enraged child)
Intensiver, unkontrollierter Ausdruck von Ärger und Wut,ausser Kontrolle, blind vor Wut…Kann anderen weh tun, schaden, Dinge zerstören.
Emotion: Hass
Wütendes, zorniges Kind
Kind-Modus: Ärger
2016 © Clienia Schlössli AG
Illustration aus © Jacob • van Genderen • Seebauer: AndereWege gehen. Beltz, 2011
Impulsives Kind (impulsive child)Handelt impulsiv, um eigene Bedürfnisse zu befriedigen, ohne Rücksicht auf mögliche negative Konsequenzen für sich und andere. Wirkt oft verwöhnt und hat Schwierigkeiten, auf kurzfristige Verstärkung zugunsten langfristiger Ziele zu verzichten.
Emotion: Gier
Undiszipliniertes Kind (undisciplined child)
Kann sich nicht «aufraffen», langweilige Tätigkeiten oderPflichten zu erledigen. Ist schnell frustriert, gibt leicht auf.
Emotion: Überdruss, Unlust
Impulsives, undiszipliniertes Kind
Kind-Modus: Mangel an Disziplin
2016 © Clienia Schlössli AG
Illustration aus © Peter Graf, Schematherapie Kartenset, Belz 2014
Ist zufrieden und glücklich, da Grundbedürfnisse befriedigt sind.
Glückliches Kind (happy child)Fühlt sich geliebt, verbunden, sicher, wertvoll, verstanden, zuversichtlich, kompetent, anpassungsfähig, spontan,widerstandsfähig, optimistisch. Ist kreativ, neugierig undkann spielen.
Emotion: Freude, Lachen, Humor
Glückliches KindKind-Modus: Glück
2016 © Clienia Schlössli AG
Illustration aus © Jacob • van Genderen • Seebauer: AndereWege gehen. Beltz, 2011
Fordernder Elternmodus (demanding parent) Emotional fordernd, Leistungsfordernd
Verinnerlichte Elternstimme, die extrem hohe Standards vertritt. Vermittelt das Gefühl, dass es nie genug ist. Wichtig ist vielmehr, perfekt zu sein, alles richtig zu machen, immer effektiv zu sein, einen hohen Status anzustreben, trotzdem bescheiden zu bleiben und die Bedürfnisse anderer vor die eigenen zu stellen.
Der Elternmodus suggeriert, dass es falsch ist, spontan zu handeln oder eigene Gefühle auszudrücken.
Emotion: Schuld und Versagen
Fordernder ElternmodusEltern-Modus: Fordern
2016 © Clienia Schlössli AG
Illustration aus © Jacob • van Genderen • Seebauer: AndereWege gehen. Beltz, 2011
Strafender Elternmodus (punishing parent)
Internalisierte Elternstimme, die den Patienten kritisiert, abwertet und bestraft. Patienten in diesem Modus kritisieren sich häufig selbst und finden, dass es unzulässig ist, normale Bedürfnisse zu haben oder zum Ausdruck zu bringen.
Hinweise für diesen Modus sind Selbstverachtung, Selbstkritik, Selbstekel, Selbsthass, Selbstverletzungen, Suizidgedanken und andere selbstschädigende Verhaltensweisen.
Der Tonfall ist häufig hart, kritisch, unversöhnlich, selbstverachtend.
Emotion: Selbstkritik, Selbsthass, Scham
Strafender ElternmodusEltern-Modus: Strafen
2016 © Clienia Schlössli AG
Illustration aus © Jacob • van Genderen • Seebauer: AndereWege gehen. Beltz, 2011
Eingesetzt, um den Schema-Schmerz (kurzfristig) zu reduzieren. Erlebter Affekt wird daher weniger stark. Längerfristig und einseitig eingesetzt werden Bewältigungsmodi jedoch als sehr belastend (dysfunktional) erlebt.
Erduldender Modus Unterwerfer-, Aufopferungs-Modus
Vermeidende Modi Distanzierter Beschützer-ModusDistanzierter Selbstberuhiger-ModusVerärgerter und/oder klagsamer Beschützer-Modus
Über-Kompensatorische Modi Selbstverherrlicher-, Selbsterhöher-ModusZwanghafter Kontrollierer-ModusManipulierer-, Lügner-ModusAngreifer-, Einschüchterer-Modus
Erduldung, Vermeidung, Über-KompensationBewältigungs-Modi
2016 © Clienia Schlössli AG
Erdulden, unterwerfen, aufopfern (compliant surrender)
Handelt passiv, angepasst und unterwürfig auch gegen eigene Interessen und sucht Rückversicherung aus Angst vor Zurückweisung oder Konflikten. Lässt passiv zu, dass Andere schlecht mit ihm umgehen. Enthält selbstzerstörerische Schemamuster durch das eigene Handeln. Erlaubt es anderen, ihn oder sie schlecht zu behandeln und unternimmt nichts dagegen –z.B. Frau erträgt Aggressivität ihres Partners ohne zu klagen, aus Angst verlassen zu werden.
Wirkt oft überangepasst, «guter Patient», macht bereitwillig alles mit und löst im Team Wohlwollen und Unterstützung aus.
Emotion: Ängstliche Unterwürfigkeit
Bereitwilliges ErduldenBewältigungs-Modus: Erdulden
2016 © Clienia Schlössli AG
Illustration aus © Jacob • van Genderen • Seebauer: AndereWege gehen. Beltz, 2011
Distanzierter Beschützer (detached protector)
Zieht sich durch emotionale Distanzierung von Leid und Schmerz zurück. Emotion wird «abgestellt», bzw. ist nicht zugänglich. Äusserungen bleiben allgemein, karg und vage, um sich nicht zu exponieren. Wirkt verschlossen, einsilbig, nennt Gedanken statt Gefühle, versäumt Therapiestunden, kommt zu spät, lässt sich nicht auf Veränderungsprozess ein etc.
Hinweise sind Depersonalisation, Langeweile, Leere, Dissoziation und psychosomatische Beschwerden.
Emotion: Innere Leere
Distanzierter BeschützerBewältigungs-Modus: Vermeidung
2016 © Clienia Schlössli AG
Illustration aus © Jacob • van Genderen • Seebauer: Andere Wege gehen. Beltz, 2011
Distanzierter Selbstberuhiger (detached self-soother)
Schaltet Gefühle aus, indem er sich besänftigt, ablenkt oder stimuliert. Das umfasst v.a. suchtähnliche Verhaltensweisen wie Workaholismus, Glückspiel, Substanzgebrauch, Risikosportarten, Essattacken, stundenlanges Fernsehen, auch Promiskuität oder Selbstverletzung zur Spannungsverminderung.
Emotion: Betäubung, oberflächliche Zufriedenheit
Distanzierter SelbstberuhigerBewältigungs-Modus: Vermeidung
2016 © Clienia Schlössli AG
Illustration aus © Peter Graf, Schematherapie Kartenset, Belz 2014
Ärgerlicher-aggressiver und klagsamer Beschützer (angry protector)
Stellt Distanz her durch Ausdruck von Ärger oder Unzufriedenheit (Ärger ist kontrollierter, distanzierter als beim wütenden Kindmodus). Schimpft über andere Personen oder die Umstände, um Distanz zu schaffen. Klagt aber auch über Schmerzen oder Körper-Symptome, etc.
Wirkt angespannt, verschlossen, reizbar – «komm mir nicht zu nah». Reagiert gereizt auf Ansprache und Aufforderung, z.B. seine Aufgaben/Pflichten zu erfüllen oder therapeutische Techniken anzuwenden. Neigt zu Ironie, Sticheleien oder Sarkasmus. Löst im Team Ärger aus.
Emotion: Reizbarkeit
Ärgerlicher / Klagsamer BeschützerBewältigungs-Modus: Vermeidung
2016 © Clienia Schlössli AG
Illustrationen aus © Peter Graf, Schematherapie Kartenset, Belz 2014
Selbstüberheber (self-aggrandizer)
Narzisstische Selbsterhöhung zur Kompensation von schemabedingtem Schmerz. Verhält sich, als habe er besondere Rechte, tritt rivalisierend, grandios oder missbrauchend auf, um seine Wünsche zu erfüllen. Ausgeprägter Egozentrismus mit wenig Empathie für Andere. Es wird geprahlt und angegeben, um Bewunderung zu ernten. Löst im Team Ärger und Ablehnung aus.
Emotion: Grandiosität
SelbstverherrlicherBewältigungs-Modus: Über-Kompensation
2016 © Clienia Schlössli AG
Illustration aus © Jacob • van Genderen • Seebauer: Andere Wege gehen. Beltz, 2011
Manipulator, Lügner (manipulator)
Belügt oder manipuliert andere, um seine eigenen Interessen durchzusetzen. Oft bei Personen mit kriminellen Verhaltensweisen. Verhält sich zum Teil dramatisch (histrionisch), um Aufmerksamkeit oder Bestätigung zu erhalten. Kann effekthaschend, oberflächlich wirken – ev. auch flirtend, sexualisiert.
Angreifer, Einschüchterer (bully and attack)
Schädigt und bedroht andere absichtlich – emotional, körperlich, physisch, sexuell oder verbal. Macht andere klein. Antisoziale und sadistische Züge, Tyrann und Mobber.
Gefühl: Kälte, Gefühllosigkeit
Manipulator, Lügner, Angreifer, EinschüchtererBewältigungs-Modus: Über-Kompensation
2016 © Clienia Schlössli AG
Illustrationen aus © Peter Graf, Schematherapie Kartenset, Belz 2014
Zwanghafter Überkontrollierer (overcontroller)
Versucht, sich vor Bedrohungen zu schützen durch erhöhte Aufmerksamkeit und externe Kontrolle und Bevormunden von Anderen.
Perfektionistisch im Handeln zur Vermeidung von Kritik oder Unglück.Argwöhnisches Verhalten mit Fokus auf andere Menschen, um Zeichen für Böswilligkeit zu identifizieren.
Emotion: Wachsamkeit
Zwanghafter KontrolliererBewältigungs-Modus: Über-Kompensation
2016 © Clienia Schlössli AG
Illustration aus © Peter Graf, Schematherapie Kartenset, Belz 2014
• Dieser Modus ist verbunden mit angemessenen erwachsenen Funktionen wie Arbeit, Elternschaft, Übernahme von Verantwortung und Verpflichtungen.
• Zu angenehmen erwachsenen Aktivitäten gehören intellektuelle, ästhetische und kulturelle Interessen, sowie eine gesund gelebte Sexualität. Betreibt Gesundheitsfürsorge, Sport und Bewegung
• Kann flexibel auf Anforderung reagieren.
Emotionen: Empathie, Achtsamkeit und Akzeptanz
healthy adultGesunder Erwachsener
2016 © Clienia Schlössli AG
Illustration aus © Jacob • van Genderen • Seebauer: Andere Wege gehen. Beltz, 2011
• Verhält sich wie eine gute Mutter, ein guter Vater.
• Steht ein für die Bedürfnisse des verletzbaren Kindes.
• Zügelt wütendes Kind, Setzt undiszipliniertem Kind Grenzen.
• Besänftigt oder eliminiert Eltern-Modi.
• Erkennt dysfunktionale Bewältigung, generiert funktionale Strategien und leitet deren Umsetzung an.
healthy adultGesunder Erwachsener
2016 © Clienia Schlössli AG
Kernbedürfnisse des Kindes (Auswahl):
• Sichere Bindung zu anderen Menschen, Schutz
• Autonomie, Kompetenz, Identitätsgefühl
• Selbstwertschutz durch Freiheit, berechtigte Bedürfnisse und Gefühle auszudrücken
• Realistische Grenzen setzen und selbst die Kontrolle innehaben
• Spontaneität, Spiel, Kreativität, Lust
Schematherapie ist bedürfnisorientiert
2016 © Clienia Schlössli AG
Typische Schemata der Borderline-Störung
• Domäne 1: Verlassenwerden / Instabilität, Misstrauen / Missbrauch, Emotionale Deprivation, Unzulänglichkeit / Scham
• Domäne 2: Abhängigkeit / Inkompetenz, Verletzbarkeit
• Domäne 3: Ungenügende Selbstkontrolle / Fehlende Disziplin
• Domäne 4: Unterwerfung
• Domäne 5: Emotionale Hemmung, Streben nach Rache und Vergeltung (Bestrafung)
2016 © Clienia Schlössli AG
Modusmodell Borderline-Störung
Kompensationsmodi
• ErdulderLässt Sexualität zu, obwohl diese schmerzhaft ist
• Vermeider-Distanzierter Beschützer
Depressiver Rückzug, Selbstverletzung, EssanfälleRastlosigkeit
• Überkompensierer-ManipuliererDrohen mit Suizid wenn der
Freund weg geht.IntrigierenSich Zuneigung über
körperliche Beschwerden sichern
Emotional fordernder Elternmodus„Du musst alles alleine schaffen“„Weine keine Krokodilstränen“„Respekt verdient wer keine Gefühle zeigt“„schau dass es allen anderen gut geht“
Strafender Elternmodus:Selbsthass, Selbstabwertung, Selbstvorwürfe, Selbstbestrafung„Keiner wird Dich jemals lieben, weil Du so schrecklich bist“„Du bist schlecht“„Du fette Kuh“„Du verdienst es nicht geliebt zu werden Du Stück Dreck“
Verletztes, missbrauchtes, verlassenes, einsames Kin d:Angst vor Menschen, sozialer Bewertung, vor dem alleine sein, vor Leere, vor dem Verlassenwerden, Angst verletzt zu werden, Trauer, Hilflosigkeit(Bedürfnis nach Schutz, Liebe, Rückhalt, Akzeptanz nicht erfüllt)
Wütendes, impulsives KindWutanfälle, das Zimmer demontieren, andere Menschen anschreien
2016 © Clienia Schlössli AG
Frühe maladaptive Schemata bei Narzissmus
• Emotionale Entbehrung• Unzulänglichkeit / Scham• Anspruchshaltung / Grandiosität
• Misstrauen / Missbrauch• Soziale Isolierung / Entfremdung• Versagen• Unzureichende Selbstkontrolle / Selbstdisziplin• Unterwerfung• Streben nach Zustimmung und Anerkennung• Überhöhte Standards / Übertrieben kritische Haltung• Bestrafen
2016 © Clienia Schlössli AG
Charakteristische Schemamodi des Narzissten (1)Das einsame, nicht liebenswerte Kind
Isoliert, ungeliebt, einsam, zurückgewiesen, „durchschnittlich“, sozial inakzeptabelLeere, Langeweile, deprimiert sein.
Getriggert bei Verlust von Bestätigung und speziellem Status, und bei Abwesenheit von Ablenkung oder Stimulation.
Distanzierter Selbstberuhiger und Selbststimulierer
Arbeitssucht, Stimulation suchendSüchte: Spielsucht, Wertpapierspekulationen, gefährliche Sportarten, promiskuitiver Sex, Pornographie, Cybersex, IT-Sucht (Spiele und Foren), TV-Sucht, Drogenkonsum (insbesondere Kokain und Amphetamine), Essen
Ziel: Die Triggerung des einsamen ungeliebten Kindes, d. h. die Gefühle der Wertlosigkeit und Leere, durch stimulierende Ablenkung zu vermeiden.Ausgelöst durch Alleinsein oder die Abwesenheit unmittelbarer Quellen für Bestätigung.
2016 © Clienia Schlössli AG
Charakteristische Schemamodi des Narzissten (2)
Selbstüberhebung / Selbstverherrlichung
• Überkompensation für das einsame, ungeliebte Kind
• Anspruchsberechtigt, konkurrierend, nach Status strebend, überlegen, kritisch gegenüber Anderen
• Ohne Verständnis / Empathie, missgünstig / neidisch
Typische Bewältigungsstile:
• Aggression und Feindseligkeit
• Dominanz und Überheblichkeit
• Streben nach Anerkennung, hohem Status
• Manipulation und Ausbeutung
2016 © Clienia Schlössli AG
Illustration aus © Jacob • van Genderen • Seebauer: Andere Wege gehen. Beltz, 2011
Patienten lernen, Kernbedürfnisse zu befriedigen auf adaptive Art und Weise, indem
maladaptive Schemata, Bewältigungsstrategien und Modi gedämpft und verändert werden.
Verbindung vorher dissoziiert voneinander bestehender Zustände (Modi) zu „integrierter
Persönlichkeit“ (Gesunder Erwachsener).
- Verinnerlichung der Therapeutenstimme- Üben innerer Dialoge- Dysfunktionale Bewältigungsmuster erkennen und Handlungs-Alternativen suchen- Soziale Kompetenz verbessern- Aufbau von Werten und Zielen - Förderung von Genuss und Selbstfürsorge
Schematherapie: Therapieziele allgemein
2016 © Clienia Schlössli AG
Beziehungsaufbau• Komplementäre Beziehungsgestaltung: Empathisch, warmherzig, interessiert, offen, transparent. Therapeut gibt sich mit eigener Persönlichkeit und Gefühlen stärker ein als in anderen Therapie-Richtungen.
Fördern von Vertrauen und Emotionalität • Immer auf der Suche nach dem verletzbaren Kind – auch hinter behindernden Bewältigungsmodi. Benennen und validieren der Modi und Bewältigungsreaktionen. Therapeut gibt Signale, dass Gefühle OK sind, zugelassen und gezeigt werden dürfen.
Re-Parenting• Therapeut übernimmt Rolle des «Gesunden Erwachsenen» als Modell für Patienten:
• Akzeptanz und echtes Lob
• Begrenzung von selbstabwertenden Aussagen des Patienten
• Fördern von Autonomie
• Grenzen aufzeigen und Selbstkontrolle fördernEmpathisches KonfrontierenDer Therapeut nimmt eine verständnisvolle Haltung ein, konfrontiert den Patienten aber gleichzeitig mit dysfunktionalen Verhaltensweisen und zeigt negative Konsequenzen auf.
Schematherapeutische Beziehung
Therapeutische Perspektive in der Schematherapie
Klärung / SelbstreflexionDenken und Sprechen
NachbeelterungUnterstützen / AnnehmenAkzeptanz
Empathische KonfrontationFordern / Grenzen setzenVeränderung
Eintauchen in das emotionale ErlebenMitfühlen
Mentalisieren
Empathie
nach E. Roediger
2016 © Clienia Schlössli AG
5 Ansatzpunkte für Interventionen
• Exploration und Edukation
• Kognitive Interventionen (Modus-Tagebuch, Notfallplan, eigene Moduslandkarte usw.)
• Emotionsaktivierende Interventionen (Imaginationsübungen, Stuhlarbeit)
• Einsatz der therapeutischen Beziehung als Instrument zur Veränderung (Re-Parenting, Modell)
• Aufbrechen von Verhaltensmustern (empathische Konfrontation)
Interventionen in der Schematherapie
2016 © Clienia Schlössli AG
StuhlarbeitEmotionsaktivierende Techniken
• Stammt aus der Gestalttherapie• Ein Modus pro Stuhl, z.B. Dialog zwischen traurigem Kind und gesundem Erwachsenen• Hilfreich bei jeder Form innerer Konflikte, Ambivalenzen, Entscheidungsschwierigkeiten
Imaginationsarbeit
• Aufbau von Sicherheit (sicherer Ort, safety bubble)
• Exploration, Verbindung finden zwischen aktuellen Schemata und Erlebnissen in der Vergangenheit
• Erlebnisbearbeitung mit dem Ziel der Einsicht, dass das Erlebte „falsch“ war, und Emotionsmodulierung
• Traumabearbeitung durch „imagery rescripting“ (im Gegensatz zu „Exposition in sensu“)
Arbeiten mit dem emotionalen Resonanzraum -Fokus auf Achtsamkeit und AkzeptanzLukas Nissen, Michael Sturm 2014
• Begrenzte elterliche Nachsorge – der emotionale Resonanzraum, Fokus auf Achtsamkeit und Akzeptanz
• Bekämpfung innerer Antreiber oder Elternstimmen – Wirkung bemerken, nicht handeln
• Aufbau des „gesunden Erwachsenen“ – achtsames, präsentes, mitfu hlendes Gegenu ber
• Arbeit mit den Bewältigungsmodi – freundliche, hochfrequente, beharrliche Unterbrechung
• Ermöglichen, dass natürliche Prozesse ablaufen können
2016 © Clienia Schlössli AG
Aufbau des „gesunden Erwachsenen“ –achtsames, präsentes, mitfu hlendes Gegenu berFörderung der Fähigkeit,
• Sich offen auf die Wahrnehmung der aktuellen Wirklichkeit einzulassen
• Zu unterscheiden zwischen der aktuellen äußeren Wirklichkeit und der aktuellen inneren Wirklichkeit (Gefuhlswelt)
• Zu unterscheiden zwischen Gefuhlen, die durch tatsächlich in der aktuellen äußeren Wirklichkeit bestehende Bedrohungen ausgelöst werden und solchen, die durch eine gefuhlte, in der aktuellen äußeren Wirklichkeit aber nicht vorhandene Bedrohung ausgelöst werden
• Auf durch gefuhlte Bedrohungen ausgelöste Gefuhle zunächst nicht zu reagieren, die Gefuhle selbst aber im Lichte leidvoller biographischer Situationen als gesunde Reaktion anzuerkennen
• Die eigene Macht richtig einschätzen zu können, d.h. die Grenzen des fur mich Machbaren anzuerkennen und Enttäuschungen mit all den dazugehörigen unangenehmen Gefuhlen anzunehmen
• Zu spuren, welche Tätigkeiten/Handlungen mich mit Lebendigkeit erfullen.
2016 © Clienia Schlössli AG
Zeit für Fragen
Per eMail:
Bei Interesse:
http://www.cbasp-network.org/
http://www.cbasp.awp-depression.de/
http://www.schematherapysociety.org/
http://www.stns.ch/
• Young, Klosko, Weishaar, Schematherapie – Ein praxisorientiertes Handbuch. Junfermann-Verlag 2008
• Eva Dieckmann, Die Narzisstische Persönlichkeitsstörung mit Schematherapie behandeln. Klett-Cotta 2011
• Arntz, van Genderen, Schematherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörung. Belz 2010
Literatur
2016 © Clienia Schlössli AG
James McCullough
Literatur
Literatur