Manifestari respiratorii brge (2)

  • Published on
    22-Jul-2015

  • View
    206

  • Download
    7

Embed Size (px)

Transcript

  • MANIFESTARI RESPIRATORII ASOCIATE CU BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIANCONF.DR. DANIELA BOISTEANU

  • PirozisBoal de reflux non-erozivEsofag BarrettAdenocarcinom esofagianEsofagit de reflux Definitia BRGE conform consensului de la MontralBRGE este o conditie care se dezvolta cand refluxul continutului stomacal determina simptome suparatoare si/sau complicatii Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920 BRGE a fost mprit n dou grupe de sindroame, esofagiene i extra-esofagiene

  • Diagnosticul de Reflux Esofagian poate fi pus numai pe baza simptomelor!PirozisRegurgitatii acideDurere retrosternala* (durere in piept)Durere epigastricaSimptome extra-esofagiene(tuse cronica, raguseala etc)Disfagia Poate indica BRGE

    *cand posibilele cauze cardiace au fost excluseSimptome suparatoareVakil N et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920

  • SINDROAMELE EXTRA-ESOFAGIENE 1. Asocieri stabilite pentru BRGE tusea de reflux, laringita de reflux, astmul de reflux i eroziunile dentare cauzate de refluxAsocieri propuse pentru BRGE faringita, sinuzita, fibroza pulmonar idiopatic otita medie recurent

  • Durerea toracica fara cauza cardiacaApneea obstructiva de somnComplicatii pulmonare ale aspiratiei de continut gastric (pneumonie de aspiratie, abces pulmonar)

    ALTE MANIFESTRI POSIBIL ASOCIATE CU BRGE

  • 01020Prevalenta tulburrii %n=6215DTFCC = Durere toracic fr cauz cardiacJaspersen et al. Aliment Pharmacol Ther 2003PREVALENTA TULBURRILOR EXTRA-ESOFAGIENE LA PACIENTII CU BRGERezultate din studiul ProGERD, Germania

  • Simptomele clasice de reflux pot lipsi la o parte din pacientii cu simptome extra-esofagiene Refluxul silentios necesita explorare prin pH-metrie esofagiana si endoscopie.

  • FIZIOPATOLOGIEDou mecanisme pot fi responsabile n apariia simptomelor respiratorii ale BRGE:microaspiratia coninutului gastricmecanism indirect mediat de nervul vag (embriologic esofagul i arborele bronic au o origine comun i inervaie prin nervul vag).

  • *TEORIA MACRO-MCRO ASPRATEI Reflux acid la nivelul traheei

    Cresterea rezistentei pulmonare totale Scaderea pH traheal

    Inducerea unui reflex vagal mediat de chemoreceptori Tuse, bronhospasm (proportional cu nr. episoadelor de reflux)

  • I. INTERRELATIA INTRE BRGE SI ASTMIn ultimii 10 ani, numeroase studii au evidentiat o importanta corelatie intre cele 2 afectiuni, cu mecanisme fiziopatologice mult mai complexe decat se credea initial.

    Prevalenta BRGE la astmatici a fost determinata prin anamneza, endoscopie si monitorizarea ambulatorie a pH esofagian.

    Havemann BD, Henderson CA, El-Serag HB. The association between gastrooesophageal reflux disease and asthma : a systematic review. Gut 2007; 56: 1654-64.

  • BRGE SI ASTMSinteza a 28 studii epidemiologice: 60% din pacientii cu astm prezinta simptome de BRGE, comparativ cu 38% in lotul de control. La bolnavii cu BRGE, prevalenta astmului a fost 4,6%, fata de 3,9% la lotul de control.

    Havemann BD, Henderson CA, El-Serag HB. The association between gastrooesophageal reflux disease and asthma : a systematic review. Gut 2007; 56: 1654-64.

  • BRGE SI ASTMla astmatici episoadele de reflux sunt mai frecvente si mai severe decat la cei fara astm, atat in timpul zilei cat si noaptea cand determina treziri frecvente.

    Sontag SJ, O'Connell S, Miller TQ, Bernsen M, Seidel J. Asthmatics have more nocturnal gasping and reflux symptoms than nonasthmatics, and they are related to bedtime eating.Am J Gastroenterol 2004; 99: 789-96.

  • BRGE SI ASTM Ne gandim la BRGE ca si cauza de astm atunci cand:

    Astmul apare la varsta adultaSimptomele respiratorii se agraveaza dupa ingestia de alimente, dupa efort sau in pozitie orizontala;Cand astmul nu raspunde la tratamentul standard.

  • ASTMUL FAVORIZEAZA REFLUXULAstmul insusi poate facilita refluxul: in timpul crizelor de dispnee presiunea pleurala negativa se accentueaza, crescand gradientul presional transdiafragmatic.

    Frecventa episoadelor de reflux poate creste si datorita bronhospasmului care favorizeaza relaxarea mai frecventa a sfincterului esofagian inferior (reversibila dealtfel la beta2-agonistii folositi in tratamentul astmului).

    Efectele pro-reflux ale medicatiei bronho-dilatatoare: teofilina

  • Daca refluxul declanseaza astmul iar astmul favorizeaza refluxul, se poate intra intr-un cerc vicios care duce la cresterea severitatii astmului.BRGE INFLUENTEAZA SEVERITATEA ASTMULUI

  • TERAPIA ANTI-REFLUX IMBUNATATESTE CONTROLUL ASTMULUI beneficiu semnificativ la pacientii cu astm dificil de controlat, care prezinta simptome nocturne si folosesc beta2-agonisti cu actiune lunga.

    la aceasta categorie de astmatici este util screeningul pentru BRGE.

    Kiljander TO, Harding SM, Field SK, et al. Effects of esomeprazole 40 mg twice daily on asthma: a randomised placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1091-7.

  • *BRGE SI PNEUMONA RECURENTA Doua sau mai multe evenimente intr-un ansi / sauTrei sau mai multe evenimente in orice perioada

  • *BRGE SI PNEUMONA RECURENTAPacientii cu afectiuni neurologice

    Copii cu malformatii congenitale ale sistemului digestiv superior

    Copii sanatosi cu BRGE

    Cresterea incidentei BRGE la pacientii cu pneumonie recurenta

    Ameliorarea BRGE si a incidentei pneumoniei dupa tratamentul BRGE Euler AR, Byrne WJ, Ament ME. Reccurent pulmonary disease in children:a complication of gastroesophageal reflux.Pediatrics 63(1979),pp47-51 Carre IJ. Pulmonary infections in children with a partial thoracic stomach(hiatus hernia) Arch Dis Child 35(1960)pp481-484

  • *

    El-Serag (2-18 years of age, children) 1996-2000n: 10.000 GERD: 1980 Control: 7920OR: 2.3 CI:1.8-2.9 p

  • II. TUSEA CRONICA SI BRGERefluxul este una din cele mai frecvente etiologii ale tusei cronice (>8 sapt), ceea ce motiveaza investigarea pacientilor pentru reflux, daca se incadreaza in urmatoarele categorii:normal radiologicnefumator in prezent si fara expunere la noxenon-astmaticfara trat. cu inhibitori ai enzimei de conversiefara eozinofilie in sputa

  • TUSEA CRONICA SI BRGEMecanismele implicate sunt:scaderea sensibilitatii laringelui diminuarea reflexului protector eso-gloticalterarea motilitatii esofaguluidisfunctia SN autonom, cu hipertonie vagalascaderea pragului reflexului de tusegenetic : neuropatia senzoriala ereditara (HSN1)

    Tusea si refluxul se pot declansa si agrava reciproc incadrul unui ciclu auto-intretinut.

  • ABORDAREA PACIENTILOR CU TUSE CRONICA POSIBIL ASOCIATA CU REFLUX

  • III. APNEEA DE SOMN SI BRGESAOS = obstructia repetata a caii aeriene superioare in timpul somnului, soldata cu scaderea saturatiei oxigenului arterial si numeroase treziri.Pacientii cu apnee de somn prezinta o incidenta crescuta a BRGE.Factori de risc comuni : obezitatea, consumul de alcool si benzodiazepine, hernia hiatala.

    Apneea favorizeaza refluxul prin contractiile repetate si ample ale diafragmului si prin oscilatiile presiunii intratoracice.Graf KI, Karaus M, Heinemann S, et al: Gastroesophageal reflux in patients with sleep apnea syndrome. Gastroenterol 1995; 33:689-693

  • APNEEA DE SOMN SI BRGETratamentul apneei cu presiune pozitiva pe masca nazala aduce un beneficiu terapeutic suplimentar, ameliorand semnificativ refluxul nocturn.

    In sens invers, refluxul poate favoriza producerea apneei prin iritatia si inflamatia produsa la nivelul mucoasei cailor respiratorii superioare.

    S-a demonstrat ca trat. cu esomeprazol timp de o luna a dus la reducerea semnificativa a numarului de apnei pe ora de somn.

    Green BT, Broughton WA, O'Connor JB: Marked improvement in nocturnal gastroesophageal reflux in a large cohort of patients with obstructive sleep apnea treated with continuous positive airway pressure. Arch Intern Med 2003;163:41-45

  • CONCLUZII

    Refluxul gastro-esofagian este frecvent evocat in pneumologie ca element favorizant sau agravant al unor afectiuni pulmonare cronice, cu tratament dificil.

    In prezent, conduita terapeutica anti-reflux la pacientii respiratori este empirica in majoritatea cazurilor.

    In viitor este necesara o mai buna selectie a cazurilor si evaluarea eficientei tratamentului prin metode moderne de monitorizare.

    *Rezultatul a fost definirea BRGE drept o afeciune care apare atunci cnd refluxul coninutului din stomac determin simptome deranjante i/sau complicaii.1 n plus, BRGE a fost mprit n dou grupe diferite de sindroame, esofagiene i extra-esofagiene. Sindroamele esofagiene cuprind: Sindroame simptomatice (si anume, sindromul tipic de reflux i sindromul durerii retrosternale de reflux) Sindroamele cu leziuni esofagiene (i anume, esofagita de reflux, stricturile de reflux, esofagul Barrett i adenocarcinomul esofagian). Sindroamele extra-esofagiene sunt mprite n sindroamele cu: Asocieri stabilite pentru BRGE (i anume, tusea de reflux, laringita de reflux, astmul de reflux i eroziunile dentare cauzate de reflux) Asocieri propuse pentru BRGE (i anume, faringita, sinuzita, fibroza pulmonar idiopatic i otita medie recurent). Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006; in press

    The term GERD covers a spectrum of conditions. At one end of the spectrum we have patients who have heartburn but no endoscopic abnormalities, while at the other end there are patients with esophageal adenocarcinoma.*Pe lng simptomele obinuite esofagiene reprezentate de pirozis i regurgitaiile acide, pacienii pot prezenta, de asemenea, epigastralgii sau dureri toracice. n plus, pacienii pot prezenta simptome de alarm precum disfagie sau hemoragie digestiv superioar sau simptome extra-esofagiene precum tuse cronic sau rgueal. *Extraesophageal symptoms are common in GERD. This analysis from the large ProGERD study conducted in Germany shows us that about 10-15% of patients with heartburn have noncardiac chest pain, chronic cough or laryngeal disorders, and almost 5% have asthma. It is therefore important not just to focus on heartburn and acid regurgitation, but to ask patients about these other symptoms.

    Jaspersen D et al. Aliment Pharmacol Ther 17:151520 (2003)

    ****