1

2 3

แนวทางการตรวจรกษาและปองกนการตดเชอเอชไอว ประเทศไทย ป 2557 (ฉบบพกพา)

(Essentials of HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 Thailand)

เรยบเรยงเนอหาส�าคญจาก

แนวทางการตรวจรกษาและปองกนการตดเชอเอชไอว ประเทศไทย ป 2557

ทปรกษา

นายแพทยโสภณ เมฆธน อธบดกรมควบคมโรคนายแพทยสมศกด อรรฆศลป รองอธบดกรมควบคมโรคศาสตราจารยกตตคณนายแพทยประพนธ ภานภาค ผอ�านวยการศนยวจยโรคเอดส สภากาชาดไทยศาสตราจารยนายแพทยเกยรต รกษรงธรรม คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

บรรณาธการ

นายแพทยสเมธ องควรรณด ผอ�านวยการส�านกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอ ทางเพศสมพนธแพทยหญงชวนนท เลศพรยสวฒน ส�านกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ

ผชวยบรรณาธการ

แพทยหญงเอกจตรา สขกล ศนยความรวมมอไทย-สหรฐ ดานสาธารณสขคณะเลขานการดานวชาการ ส�านกโรคเอดส วณโรค และ โรคตดตอทางเพศสมพนธ

ผเรยบเรยง

ศาสตราจารยนายแพทยเกยรต รกษรงธรรม คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลยศาสตราจารยแพทยหญงเพลนจนทร เชษฐโชตศกด โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกนแพทยหญงศรลกษณ อนนตณฐศร โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกนศาสตราจารยนายแพทยสวฒน จรยาเลศศกด คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหมศาสตราจารยแพทยหญงกลกญญา โชคไพบลยกจ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดลศาสตราจารยนายแพทยนรนทร หรญสทธกล คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลยศาสตราจารยวสนต จนทราทตย คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดลรองศาสตราจารยแพทยหญงธนยวร ภธนกจ คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลยแพทยหญงรงสมา โลหเลขา ศนยความรวมมอไทย-สหรฐ ดานสาธารณสขนายสมบรณ หนไข ศนยความรวมมอไทย-สหรฐ ดานสาธารณสขแพทยหญงนตยา ภานภาค พงพาพงศ ศนยวจยโรคเอดส สภากาชาดไทยแพทยหญงเอกจตรา สขกล

ศนยความรวมมอไทย-สหรฐ ดานสาธารณสข

4 5

ผเรยบเรยง (ตอ)

แพทยหญงมณฑน วสนตอปโภคากร

ส�านกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ

แพทยหญงองคณา เจรญวฒนาโชคชย

ส�านกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ

จดพมพโดย

ส�านกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ

กรมควบคมโรค

พมพครงท 1

มนาคม 2557 จ�านวน 5,800 เลม

สถานทพมพ

โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จ�ากด

ค�าน�า

การใหบรการดแลรกษาผตดเชอเอชไอว และผปวย

เอดสดวยยาตานไวรสในประเทศไทย ไดมการพฒนามาเปน

ล�าดบอยางตอเนอง จากโครงการการเขาถงบรการยาตาน

ไวรสส�าหรบผตดเชอและผปวยเอดสระดบชาต ซงไดสงเสรม

ใหผตดเชอและผปวยเอดสมโอกาสเขาถงยาตานไวรสอยาง

ครอบคลม และขยายขอบเขตการใหบรการไปยงสทธ

ประโยชนของกองทนประกนสขภาพตางๆ ไดแก กองทนหลก

ประกนสขภาพแหงชาต กองทนผประกนตนของส�านกงาน

ประกนสงคมและสวสดการขาราชการ รวมถงกองทนอนๆ

ทเกยวของ อยางครอบคลมทงประเทศ นอกจากน ไดม

การพฒนาแนวทางการดแลรกษาและการพฒนาองคความร

เพอบคลากรสขภาพใชเปนแนวทางปฏบตในการดแลรกษา

ผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสมาอยางตอเนอง ฉบบลาสด

ในป พ.ศ. 2553 ทงน ในป พ.ศ. 2557 กรมควบคมโรครวมกบ

เครอขายวชาการและผเชยวชาญดานเอชไอว/เอดส และ

เครอขายภาคประชาชน ไดจดท�าแนวทางการตรวจรกษาและ

ปองกนการตดเชอเอชไอว ประเทศไทย ป 2557 ใหสอดคลอง

กบความกาวหนาดานวชาการการดแลรกษาและการปองกน

สาระส�าคญทมการปรบเปลยน คอ การเรมยาตานไวรสโดย

ไมใชเกณฑระดบ CD4 เนนการเรมรกษาแตเนนๆ เมอผตด

เชอฯ มความพรอมในการกนยา กสามารถเรมกนยาไดเลย

ซงเปนการผสมผสานการรกษาและการปองกนทใชผลของ

การรกษาดวยยาตานไวรสฯ เพอการปองกนการถายทอดเชอ

เอชไอวสคสมผสในชมชน

6 7

ส�านกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ

และคณะผเชยวชาญ จงไดจดท�าแนวทางการตรวจรกษาและ

ปองกนการตดเชอเอชไอว ประเทศไทย ป 2557 ใหเปนฉบบ

พกพา โดยเรยบเรยงเนอหาส�าคญใหมความกระชบ ศกษา

เขาใจไดงาย เพอใหบคลากรสาธารณสขและผปฏบตหนาท

ดแลรกษาผตดเชอเอชไอวไดมเอกสารวชาการส�าหรบการ

ปฏบตและอางองไดอยางสะดวก สามารถใชประโยชน

เพอการปฏบตงานไดอยางคลองตวและใหการดแลรกษาเปน

ไปในแนวทางเดยวกน

ส�านกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ

กรมควบคมโรค

มนาคม 2557

สารบญ

การตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอวและ

การตรวจตดตามการรกษา

สารบญตาราง

ตารางท 1 แนวทางการเกบและจดสงตวอยาง 22

ส�าหรบสงตรวจ

สารบญแผนภม

แผนภมท 1 แนวทางการวนจฉยการตดเชอเอชไอว 16

ทางหองปฏบตการส�าหรบผใหญ และ

เดกทมอาย 18 เดอนขนไป

แผนภมท 2 แนวทางการตรวจวนจฉยการตดเชอ 18

เอชไอวทางหองปฏบตการในเดกทอาย

ต�ากวา 18 เดอน

การดแลรกษาผใหญตดเชอเอชไอว

สารบญตาราง

ตารางท 1 การประเมนและตดตามการดแลรกษา 28

ผตดเชอเอชไอว (Assessment of

HIV-positive Persons at Initial &

Subsequent Visits)

ตารางท 2 การตรวจทางหองปฏบตการส�าหรบ 34

ผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส

(HIV Laboratory Testing)

ตารางท 3 เกณฑการเรมยาตานไวรสในประเทศไทย 39

(When to Start Antiretroviral Therapy

in Thailand)

8 9

ตารางท 4 เกณฑการเรมยาตานไวรสภายหลงเรม 40

รกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส (Timing to

Start Antiretrovirals in Patients with

Active Opportunistic Infection)

ตารางท 5 สตรยาตานไวรสทแนะน�าเปนสตรแรก 42

และสตรทางเลอก (What Antiretroviral

Regimen to Start With)

ตารางท 6 หลกการเลอกสตรยาตานไวรสภายหลง 44

การดอยาสตรแรก และการดอยาหลาย

สตร (Antiretroviral Options after First-line

NNRTI-based Failure and Multi-class

Failure)

ตารางท 7 หลกการเลอกสตรยาตานไวรส กรณ 46

ดอยาตานไวรสหลายกลม (Multi-class

Antiretroviral Treatment Failure)

ตารางท 8 แนวทางการปรบเปลยนยาเมอถอศลอด 48

(Proper Antiretroviral Options and

Adjustment during the Month of

Ramadan)

ตารางท 9 ขนาดยาปกตและการปรบขนาด 50

ยาตานไวรสในผปวยทการท�างานของ

ไตบกพรอง (Renal Insufficiency and

Dose Adjustment of Antiretrovirals)

ตารางท 10 ขนาดยาปกตและการปรบขนาด 54

ยาตานไวรสในผปวยทการท�างานตบ

บกพรอง (Liver Insufficiency and Dose

Adjustment of Antiretrovirals)

ตารางท 11 ผลขางเคยงและภาวะแทรกซอนจาก 58

การรกษาดวยยาตานไวรสในผตดเชอ

เอชไอว (Side Effects and Complications

of Antiretroviral Therapy)

ตารางท 12 ยาทมปฏกรยากบยาตานไวรส 64

(Common Drug Interaction)

ตารางท 13 การเสรมสรางภมตานทานดวยวคซน 76

ในผตดเชอเอชไอวผใหญ (Vaccination

for Adult HIV-positive Patients)

ตารางท 14 การดแลรกษาผตดเชอในกรณทเกด 80

ภาวะ IRIS (Immune Reconstitution

Inflammatory Syndrome)

ตารางท 15 การใหยาตานไวรสในผตดเชอเอชไอวท 82

ตดเชอไวรสตบอกเสบ บ รวมดวย

(Antiretroviral therapy in HIV and

Hepatitis B Coinfection)

ตารางท 16 ขอพจารณาและขอหามในการรกษา 85

ไวรสตบอกเสบซ (Consideration and

Contraindications in Hepatitis C

Infection Treatment)

10 11

การดแลรกษาเดกและวยรนตดเชอเอชไอว

สารบญตาราง

ตารางท 1 เกณฑการเรมยาตานไวรสในเดกตดเชอ 86

เอชไอว

ตารางท 2 สตรยาตานไวรสส�าหรบเรมรกษาในเดก 88

ทไมเคยไดรบยาตานไวรสมากอน

ตารางท 3 การใชยาตานไวรสกรณมการตดเชอ 90

วณโรครวม

ตารางท 4 สตรยาตานไวรส เมอเกดปญหาการ 94

รกษาลมเหลวจากเชอดอยา

ตารางท 5 ขนาดและวธใชยาตานไวรสในเดก 96

ตารางท 6 ผลขางเคยงจากการใชยาตานไวรส 106

ในเดกและการรกษา

ตารางท 7 การใหวคซนส�าหรบเดกและทารกท 130

ตดเชอเอชไอว หรอคลอดจากมารดา

ทตดเชอเอชไอว โดยสมาคมโรคตดเชอ

ในเดกแหงประเทศไทย 2557

ตารางท 8 ตารางการใหวคซนจ�าเปนซ�าในเดกท 137

ตดเชอเอชไอวทเคยไดรบวคซนมากอน

การเรมยาตานไวรสหรอไดรบวคซน

ขณะท CD4 นอยกวารอยละ 15

สารบญแผนภม

แผนภมท 1 การวางแผนการรกษาในเดกทมการ 92

รกษาดวยยาตานไวรสลมเหลว

การปองกนการตดเชอเอชไอวจากแมสลก

สารบญตาราง

ตารางท 1 ขอแนะน�าการใหยาตานไวรสใน 144

หญงตงครรภเพอการรกษาและปองกน

การถายทอดเชอจากแมสลก

ตารางท 2 ขอพจารณากรณใหยา HAART แลว 150

มผลขางเคยงหรอไมสามารถทนยาได

ตารางท 3 ขนาดยาตานไวรสส�าหรบปองกนการ 152

ตดเชอเอชไอวจากแมสลกในเดกทารก

แรกเกด

ตารางท 4 แนวทางการตรวจทางหองปฏบตการ 156

ทแนะน�าส�าหรบหญงตงครรภทไดรบยา

HAART

ตารางท 5 วธคลอด 160

ตารางท 6 แนวทางการวนจฉยและดแลเดกท 163

คลอดจากแมทความเสยงตางๆ

สารบญแผนภม

แผนภมท 1 แนวทางการใหการปรกษากอนตรวจ 140

เลอดในกรณฝากครรภทคลนกแบบค

แผนภมท 2 การบรการใหการปรกษาหญงทมา 142

คลอดโดยไมมผลการตรวจหาการตด

เชอเอชไอวและกรณไมไดฝากครรภ

แผนภมท 3 แนวทางการดแลหญงตงครรภทม 154

ผลเลอดลบระหวางฝากครรภหรอมา

คลอด แตสามมผลเลอดบวก

12 13

การปองกนและรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส

ค�าแนะน�าวณโรค 165

ค�าแนะน�าโรคตดเชอฉวยโอกาสอนๆ 166

สารบญตาราง

ตารางท 1 การรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสและ 167

ปองกนการกลบเปนซ�าในผใหญ

ตารางท 2 การรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสและ 176

การปองกนการกลบเปนซ�าในผปวยเดก

ตารางท 3 สรปเกณฑระดบ CD4 ในการหยด 187

ยาปองกนการกลบเปนซ�าของ

โรคตดเชอฉวยโอกาสในผปวยผใหญ

ตารางท 4 สรปเกณฑระดบ CD4 ในการหยด 188

ยาปองกนการกลบเปนซ�าของ

โรคตดเชอฉวยโอกาสในเดก

การปองกนการตดเชอเอชไอว

การปองกนการตดเชอหลงการสมผส 193

(Post-Exposure Prophylaxis หรอ PEP)

การปองกนการตดเชอกอนการสมผส 204

(Pre-Exposure Prophylaxis หรอ PrEP)

การขรบหนงหมปลายอวยวะเพศชาย 208

(Male circumcision)

การคดกรองและรกษาโรคตดตอทางเพศสมพนธ 209

สารบญตาราง

ตารางท 1 การประเมนพนฐานกอนให oPEP 196

และการประเมนตดตามหลงให oPEP

ตารางท 2 ขอพจารณาในการให nPEP 198

แบงตามชนดของการสมผส

ตารางท 3 การประเมนพนฐานกอนให nPEP 200

และการประเมนตดตามหลงให nPEP

ตารางท 4 สตรยาตานไวรสส�าหรบ oPEP และ 203

nPEP

ตารางท 5 ขอแนะน�าในการเลอกผทเหมาะสม 205

กบการไดรบ PrEP โดยพจารณาตาม

ลกษณะความเสยงตอการตดเชอเอชไอว

ตารางท 6 ขอแนะน�าการใหยา PrEP และการ 206

ตดตามผใช PrEP

สารบญแผนภม

แผนภมท 1 แนวปฏบตเมอบคลากรทางการแพทย 195

สมผสเลอด หรอสงคดหลงของ

ผปวยขณะท�างาน

14 15

การตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอวและการตรวจตดตามการรกษา

เนอหาหลก

1) การบรการใหการปรกษาและการตรวจหาการ

ตดเชอเอชไอวแบบทราบผลวนเดยว เปนวธการ

ทสามารถใหผ มารบบรการไดรบทราบสถานะ

การตดเชอของตนเองครบถวนทกคน และไดรบ

การบรการตอเนองอยางเหมาะสม

2) การเลอกใชชดตรวจหาการตดเชอเอชไอวใน

algor i thm ชดตรวจท งสามชดตรวจต องม

แอนตเจนทแตกตางกน โดยอาจมหลกการท

เหมอนกนได

3) ชดตรวจชนด rapid test สามารถใช เป น

ชดตรวจใน algorithm ไดทงสามชดตรวจ โดย

ตองมแอนตเจนทแตกตางกน

4) Window period ส�าหรบการตรวจหาการตดเชอ

เอชไอวปรบเปลยนจาก 3 เดอนเปน 1 เดอน

เนองจากชดตรวจหาการตดเชอในปจจบนม

เทคโนโลยทกาวหนาขน

5) ในกรณผลการตรวจหาการตดเชอเอชไอว เปน

“สรปผลไมได (inconclusive)” ใหตดตามผมา

รบบรการมาตรวจซ�าท 2 สปดาห และ/หรอ 1

เดอน และ 3 เดอน หากผลยงเปน inconclusive

ใหสรปผลวาไมตดเชอได (แผนภมท 1)

6) การตรวจหาการตดเชอเอชไอวดวยวธ DNA PCR

ในเดกทคลอดจากแมทตดเชอ สามารถสงตรวจ

ไดทงแบบเลอดครบสวนใสหลอด EDTA หรอหยด

เลอดบนกระดาษกรอง (Dried Blood Spot ; DBS)

7) หากผลการตรวจ HIV DNA PCR ครงแรกเปน

บวก ควรมระบบการรายงานผลการตรวจแบบ

ดวน เพอตดตอผประสานงานดานเอชไอวของ

โรงพยาบาลใหตดตามเดกมาตรวจ HIV DNA PCR

ซ�าทนทหรอโดยเรวทสด (แผนภมท 2)

16 17

แผนภมท 1 แนวทางการวนจฉยการตดเชอเอชไอวทาง

หองปฏบตการส�าหรบผใหญ และเดกทมอาย

18 เดอนขนไป

หมายเหต(1) A1, A2 และ A3 หมายถง ชดทดสอบตรวจหาแอนตบอด

ตอเชอเอชไอว ชนดท 1, 2 และ 3 ตามล�าดบทมแอนตเจน

ตางชนดกน โดยชดทดสอบท 1 ตองมความไวมากกวา

ชดทดสอบท 2 และ 3(2) ในกรณผล positive ใหรายงานผลตรวจใหกบผทเกยวของ

แลวตรวจสอบ หากพบวาเปนผตดเชอรายใหมหรอตรวจ

เปนครงแรก (newly diagnosed) ควรแนะน�าใหเจาะเลอด

ตวอยางท 2 เพอยนยนตวบคคล โดยใชชดทดสอบเดม

อยางนอย 1 วธ (3) การรายงานผลสรปไมได (inconclusive) ใหตดตามผมา

รบบรการตรวจซ�าภายหลง 2 สปดาห และ/หรอ 1 เดอน

และ 3 เดอนตามล�าดบ โดยทดสอบใหมตามล�าดบขน

ตอน A1, A2 และ A3 เชนเดม หากผลการตรวจเปน “สรป

ผลไมได” เหมอนเดมภายหลง 3 เดอนใหรายงานผลลบ

และปรกษาผเชยวชาญ อยางไรกตาม ผใหค�าปรกษาควร

เนนเรองการปองกนการแพรเชอแกผอนอยางเครงครด

ดวย(4) ในกรณทชดตรวจแรกทเลอกใช เปนชดตรวจชนดทตรวจ

ไดทงแอนตเจนและแอนตบอดในเวลาเดยวกน และชด

ตรวจท 2 และ/หรอ 3 เปนชดตรวจทตรวจไดเฉพาะ

แอนตบอดอยางเดยว แลวผลการตรวจเปน “สรปผลไม

ได” ใหด�าเนนการเจาะเลอดตรวจซ�าในเวลาตอมาตาม

ขอท (3) หรอถาท�าได ควรสงตวอยางตรวจเพมเตมดวย

วธการอนๆ เชน NAT หรอ neutralization p24 assay

หากประเมนไดวาผรบบรการอาจตดเชออยในระยะแฝง

ตรวจดวยชดตรวจกรองท 1 (A1)(1)

ตรวจดวยชดตรวจกรองท 2 (A2)(1)

ตรวจดวยชดตรวจกรองท 3(A3)(1)

รายงานผลลบ(Anti-HIV Negative)

รายงานผลบวก(Anti-HIV Positive)(2)

รายงานผลสรปไมได(Inconclusive)(3,4)

A1+, A2+, A3 _ A1+, A2+, A3+

A1_, A2 _ A1+, A2 _ A1+, A2+

A1+, A2 _ A1+, A2+

ตรวจซำโดยชดตรวจ A1 และ A2

A1_ A1+

18 19

แผนภ

มท 2

แน

วทาง

การต

รวจว

นจฉย

การต

ดเชอ

เอชไ

อวทา

งหอง

ปฏบต

การใ

นเดก

ทอาย

ต�ากว

า 18

เดอน

ตดเช

อเอช

ไอว

(5)

ตดเช

อเอช

ไอว

(5)

ตดเช

อเอช

ไอว

(8)

รายง

านผล

บวก

(Ant

i - H

IV P

ositiv

e)

ผลเป

นบวก

(Pos

itive)

ผลเป

นบวก

ผลเป

นบวก

(7)

แนวท

างกา

รตรว

จวนจ

ฉยกา

รตดเ

ชอเอ

ชไอว

ในเด

กอาย

ตำกว

า 18

เดอน

(1)

อายเ

ดกนอ

ยกวา

12

เดอน

อายเ

ดกอย

ระหว

าง 1

2 -

18 เด

อน

ความ

เสยง

ในกา

รตดเ

ชอสง

(3)

ผลตา

งกนใ

นคร

งท 2

และ

3

สรปผ

ลไมไ

ดIn

conc

lusiv

eสร

ปผลไ

มได

Inco

nclusiv

e

ผลตา

งกนใ

นคร

งท 2

และ

3ผล

เปนบ

วกใน

ครงท

2 แ

ละ 3

สงตร

วจ D

NA P

CRอก

ครงท

นท

สงตร

วจ D

NA P

CR อ

กครง

เมอเ

ดกอา

ยได

2 เด

อนสง

ตรวจ

หา A

nti -

HIV

อกค

รงเม

อเดก

อายไ

ด 18

เดอน

สงตร

วจหา

HIV

DNA

PCR

เมอเ

ดกอา

ยมาก

กวา

1 เด

อน (2

)สง

ตรวจ

หา A

nti –

HIV

(6)

สงตร

วจDN

A PC

R ทน

ทคว

ามเส

ยงใน

การต

ดเชอ

ทวไป

(4)

สงตร

วจ D

NA P

CR อ

กครง

เมอเ

ดกอา

ยได

4 เด

อน

ผลเป

นบวก

(Pos

itive)

ผลเป

นบวก

(Pos

itive)

ไมตด

เชอเ

อชไอ

ว

รายง

านผล

ลบ(A

nti -

HIV

Neg

ative

)(10)

ผลเป

นลบ

(Neg

ative

)ผล

เปนล

บ

ผลเป

นลบ

(9)

ผลเป

นลบใ

นคร

งท 2

และ

3

ผลเป

นลบ

Nega

tive

ผลเป

นลบ

(Neg

ative

)ผล

เปนล

บ (N

egat

ive)

20 21

หมายเหต (1) ในกรณไมทราบประวตการตดเชอเอชไอวของแม สามารถ

ใชวธการตรวจหาแอนตบอดตอเชอเอชไอวเพอชวยในการวนจฉย หากผลการตรวจใหผลไมมปฏกรยาแสดงวาเดกไมตดเชอ แตหากผลการตรวจมปฏกรยาและเดกมอายต�ากวา 18 เดอน ใหท�าการตรวจหาเชอไวรสโดยตรงดวยวธ PCR ตอไป

(2) วธการตรวจหาเชอไวรสโดยตรงโดยวธ NAT (nucleic acid amplification testing) เชงคณภาพมหลายวธ ผใชควรศกษาวธการแปลผลใหเขาใจกอนการน�าไปใชในการวนจฉย

(3) กรณเดกมความเสยงสงตอการตดเชอ เชน แมไดรบ ยาตานไวรสนอยกวา 4 สปดาหกอนคลอด ไดรบยาตานไวรสไมสม�าเสมอ หรอ VL ใกลคลอด > 50 copies/mL

(4) กรณเดกมความเสยงทวไป เชน แมไดรบยาตานไวรสตามทก�าหนด

(5) แนะน�าใหตรวจแอนตบอดตอเชอเอชไอวซ�าอกครง เมอเดกมอาย 18 เดอนขนไป

(6) หากเปนเดกอาย 18 เดอนขนไปสามารถใชแนวทาง การตรวจในผใหญได โดยใชชดตรวจหาแอนตบอด แตหากเดกมอาการนาสงสย แพทยผรกษาอาจจะพจารณาสงตรวจดวยวธ DNA PCR เพมเตม

(7) การตรวจดวยชดตรวจหาแอนตบอดตอเชอเอชไอว ดวยน�ายาทมแอนตเจนตางกนอยางนอย 3 วธ และให ผลมปฏกรยาทง 3 วธ รวมทงมการตรวจซ�าดวยเลอด ครงท 2 หากเปนการตรวจครงแรกหรอยงไมมอาการ ตามดลยพนจของแพทย

(8) กรณทผล PCR ไดผลลบ 2 ครง และเดกไมมอาการ แต

ตรวจหาแอนตบอดตอเชอเอชไอวดวยชดตรวจชนดท

ตรวจไดทงแอนตเจนและแอนตบอดแลวไดผล “บวก” ให

พจารณาตรวจเลอดซ�าท 24 เดอน (9) กรณทผล PCR ไดผลบวก 2 ครง และเดกไดรบยา

สม�าเสมอ แตตรวจหาแอนตบอดตอเชอเอชไอวแลวได

ผล “ไมมปฏกรยา” ใหปรกษาผเชยวชาญ(10) กอนการแปลผลวา “ไมตดเชอเอชไอว” ควรตรวจสอบวา

ไมไดรบนมแมมาแลวอยางนอย 6 สปดาห

22 23

ตารางท 1 แนวทางการเกบและจดสงตวอยางส�าหรบสงตรวจ

การทดสอบ หลกการชนด

ตวอยางตรวจ

ปรมาณ

ตวอยาง

การน�าสง

ตวอยางตรวจ

การเกบรกษา

ตวอยางตรวจ

Anti-HIV testing ELISA,

Agglutination

test, Dot/Line

test

Clotted blood 5 mL น�าสง

หองปฏบตการ

ภายใน 24 ชม.

2-8ºC

Serum หรอ

plasma

1 mL

HIV viral

testing(1)

Nucleic acid

amplification

testing (NAT)

EDTA blood 2-3 mL น�าสง

หองปฏบตการ

ภายใน 24 ชม.

2-8ºC

EDTA plasma 1 mL

Dried blood spot ภายใน 1 สปดาห อณหภมหอง

CD4 + count Flow cytometry EDTA blood 2-3 mL น�าสง

หองปฏบตการ

ภายใน 6 ชม.

(อณหภม 18 - 25ºC

หามแชแขง)

อณหภมหอง

(18-25ºC)

Viral load testing

(HIV-1 RNA)

Real time nucleic

acid amplification

EDTA blood 6-9 mL หากไมสามารถ

ป นแยกพลาสมา

ได ใหน�าสง

หองปฏบตการ

ภายใน 6 ชม.

(แชเยน 4ºC)

ปนแยกพลาสมา

ภายใน 6 ชม. เกบท

4-8ºC ภายใน 24

ชม. หรอแชแขง

พลาสมาตลอดเวลา

กอนตรวจและน�าสง

ในน�าแขงแหง

EDTA plasma จ�านวน 2 หลอด

หลอดละ 1.5

mL

PPT EDTA gel

(หลอดชนดเจล)

6-9 mL

24 25

การทดสอบ หลกการชนด

ตวอยางตรวจ

ปรมาณ

ตวอยาง

การน�าสง

ตวอยางตรวจ

การเกบรกษา

ตวอยางตรวจ

การตรวจการดอ

ตอยาตานไวรส

Genotype EDTA blood 6-9 mL หากไมสามารถ

ปนแยกพลาสมา

ได ใหน�าสง

หองปฏบตการ

ภายใน 6 ชม.

(แชเยน 4ºC)

ปนแยกพลาสมา

ภายใน 6 ชม. เกบท

4-8ºC ภายใน 24

ชม. หรอแชแขง

พลาสมาตลอดเวลา

กอนตรวจและน�าสง

ในน�าแขงแหง

EDTA plasma จ�านวน 2 หลอด

หลอดละ 1.5 mL

(1) เดกทคลอดจากแมทตดเชอเอชไอว สามารถสงตรวจโดย

ไมเสยคาใชจายไดท สถาบนวจยวทยาศาสตรสาธารณสข

กทม., ศนยวทยาศาสตรการแพทย ทง 12 เขต, คณะ

เทคนคการแพทย มหาวทยาลยเชยงใหม และหองปฏบตการ

ไวรสวทยา คณะแพทยศาสตร รามาธบด

26 27

การดแลรกษาผใหญตดเชอเอชไอว

หลกในการดแลรกษาดวยยาตานไวรส

การรกษาดวยยาตานไวรสเอชไอว มเปาหมายส�าคญ

เพอควบคมปรมาณเชอไวรสเอชไอว (viral load, VL) ใหต�ากวา

50 copies/mL และปองกนไมใหเกดการดอยาในระยะยาว

จงจ�าเปนตองมการสงเสรมใหผปวยรบประทานยาอยางถกตอง

และตอเนองอยางสม�าเสมอ เชน ยาทตองรบประทานวนละ

2 ครง ตองแนะน�าใหรบประทานทก 12 ชวโมง หรอยาท

รบประทานวนละ 1 ครง ตองแนะน�าใหรบประทานทก 24 ชม.

และใหตรงเวลา เปนตน

ทงน เพอเปนการกระตนและสรางแรงบนดาลใจให

ผตดเชอมความมงมนทจะเรมรกษาดวยยาตานไวรสตอเนอง

ตลอดชวต จงมความส�าคญอยางยงทผใหการดแลรกษาควร

ใหความร ความเขาใจ เรองประโยชนระยะยาวของการรกษา

ดวยยาตานไวรส โดยเนนย�ากบผตดเชอวา หากตงใจ

รบประทานยาอยางถกตอง จะท�าใหมภมตานทานทแขงแรง

ไมมการเจบปวยจากโรคตดเชอฉวยโอกาส และสามารถ

มสขภาพแขงแรงเทาคนปกตได

28 29

การป

ระเม

นผปว

ยกอน

เรมย

าตาน

ไวรส

ตารา

งท 1

กา

รประ

เมนแ

ละตด

ตามก

ารดแ

ลรกษ

าผตด

เชอเ

อชไอ

ว (A

sses

smen

t of H

IV-p

ositiv

e Pe

rson

at I

nitia

l

&

Subs

eque

nt V

isits

)

การค

ดกรอ

งโด

ยการ

ซกป

ระวต

เม

อทรา

บวา

ตดเช

อครง

แรก

เวลา

ทแน

ะน�า

ใหตร

วจใน

ปแร

ก

เวลา

ทแน

ะน�าใ

ห

ตรวจ

หรอป

ระเม

นใน

ปตอ

ๆ ไ

ปห

มาย

เหต

ประว

ตการ

เจบป

วยแล

ะประ

วตโร

ครวม

PP

Pซก

ประว

ตครบ

ทกปร

ะเดน

เมอ

ทรา

บผล

การต

ดเช

อ แล

ะกอน

เรมย

าตาน

และ

ประเ

มนซ�า

หากม

ปญหา

ประว

ตครอ

บครว

(เบาห

วาน

ความ

ดนโล

หตสง

โรคห

วใจ

โรคไ

ต ฯล

ฯ)

P

การค

ดกรอ

งโด

ยการ

ซกป

ระวต

เม

อทรา

บวา

ตดเช

อครง

แรก

เวลา

ทแน

ะน�า

ใหตร

วจใน

ปแร

ก

เวลา

ทแน

ะน�าใ

ห

ตรวจ

หรอป

ระเม

นใน

ปตอ

ๆ ไ

ปห

มาย

เหต

ประว

ตยาท

ใชรว

มP

PP

ประว

ตวคซ

นP

PP

เนนว

คซนไ

วรสต

บอกเ

สบบ

วคซน

ปองก

นไขห

วดให

ญ

ประว

ตเพ

ศสมพ

นธ

Pท

6 แล

ะ 12

เดอน

- ปญ

หา se

xual

dysfu

nctio

n

- คว

รอธบ

ายเก

ยวกบ

พฤต

กรรม

การม

เพ

ศสมพ

นธทม

ความ

เส

ยง

30 31

การค

ดกรอ

งโด

ยการ

ซกป

ระวต

เม

อทรา

บวา

ตดเช

อครง

แรก

เวลา

ทแน

ะน�า

ใหตร

วจใน

ปแร

ก

เวลา

ทแน

ะน�าใ

ห

ตรวจ

หรอป

ระเม

นใน

ปตอ

ๆ ไ

ปห

มาย

เหต

การเ

ปดเ

ผยผล

เลอ

ดและ

สถาน

ะเอช

ไอวแ

กค ห

รอ

แกลก

PP

• เพ

อพจา

รณาเ

รมยา

ตาน

ไว

รสเร

วในก

ลมทม

ผล

เลอด

ตาง เ

พอป

องกน

กา

รถาย

ทอดเ

ชอสค

• พ

จารณ

าการ

ตรวจ

เลอด

ในค

หรอล

กทยง

ไมทร

าบ

สถาน

ะการ

ตดเช

อ

การว

างแผ

นครอ

บครว

PP

P

การค

ดกรอ

งโด

ยการ

ซกป

ระวต

เม

อทรา

บวา

ตดเช

อครง

แรก

เวลา

ทแน

ะน�า

ใหตร

วจใน

ปแร

ก

เวลา

ทแน

ะน�าใ

ห

ตรวจ

หรอป

ระเม

นใน

ปตอ

ๆ ไ

ปห

มาย

เหต

วถช

วตป

จบ

น (

curr

ent

lifest

yle) ไ

ดแก

การด

มสรา

กา

รสบบ

หร ก

ารรบ

ประท

าน

อาหา

ร กา

รใชส

ารเส

พตด

กา

รออก

ก�าลง

กาย

PP

ท 6

และ

12 เด

อนให

ค�าแน

ะน�า

การป

รกษา

เมอพ

บมปญ

หา แ

ละสง

ตอเพ

อรบก

ารดแ

ลรกษ

าท

เหมา

ะสม

อาชพ

PP

ทกคร

งทม

ารบบ

รการ

หรอเ

มอมข

อบงช

เพอเ

ลอกส

ตรยา

ทเหม

าะสม

กร

ณเก

ดอาก

ารขา

งเคย

งจาก

ยา

เชน

หลกเ

ลยง e

favir

enz

ในผท

ตองอ

ยเวร

ยามก

ลางค

น

สทธก

ารรก

ษาP

P

32 33

การค

ดกรอ

งโด

ยการ

ซกป

ระวต

เม

อทรา

บวา

ตดเช

อครง

แรก

เวลา

ทแน

ะน�า

ใหตร

วจใน

ปแร

ก

เวลา

ทแน

ะน�าใ

ห

ตรวจ

หรอป

ระเม

นใน

ปตอ

ๆ ไ

ปห

มาย

เหต

การป

ระเม

นควา

มพรอ

มดาน

ตางๆ

หรอ

การค

ดกรอ

ง

การป

ระเม

น

ดานส

ขภาพ

จตP

Pอย

างนอ

ย

ปละ

1 คร

ง

คดกร

องสข

ภาพ

จตทก

ครง

เมอส

งสย

การป

ระเม

นดาน

สขภา

พจต

ของผ

ดแล

หรอค

รอบค

รวP

Pปร

ะเมน

ซ�าเม

อมขอ

บงช

คดกร

องวณ

โรคโ

ดยกา

รซก

ประว

ตP

Pทก

ครง

ทมาร

บบรก

าร

การค

ดกรอ

งโด

ยการ

ซกป

ระวต

เม

อทรา

บวา

ตดเช

อครง

แรก

เวลา

ทแน

ะน�า

ใหตร

วจใน

ปแร

ก

เวลา

ทแน

ะน�าใ

ห

ตรวจ

หรอป

ระเม

นใน

ปตอ

ๆ ไ

ปห

มาย

เหต

คดกร

องโร

คตดต

อทาง

เพศส

มพนธ

P

Pเม

อมขอ

บงช

เมอม

ขอบง

ช ตร

วจซ�า

อยาง

นอยป

ละคร

ง

คดกร

องมะ

เรงป

ากมด

ลก

ในผต

ดเชอ

หญง

PP

Pปล

ะ 1

ครง

ประ

เมน

ความ

พรอ

มของ

ผป

วยกอ

นเร

มยา

ในกา

ร

รบปร

ะทาน

ยาระ

ยะยา

ว

PP

การป

ระเม

น

drug

adh

eren

ceP

ทกคร

ง

ทมาร

บบรก

าร

34 35

ตารา

งท 2

กา

รตรว

จทาง

หอง

ปฏบ

ตการ

ส�าหร

บผต

ดเชอ

เอชไ

อวแล

ะผปว

ยเอด

ส (H

IV L

abor

ator

y Te

sting)

การต

รวจท

าง

หอง

ปฏ

บตก

าร

เมอท

ราบ

วา

ตดเช

อครง

แรก

ในป

แรก

ในป

ตอๆ

ไป

หมาย

เหต

ระดบ

CD4

Pท

6 แล

ะ 12

เดอน

- ท

6 แล

ะ 12

เดอน

จนก

วา

CD4

> 35

0 ce

lls/m

m3 แ

ละ

VL <

50

copie

s/m

L ให

ตรวจ

ปละ

1 คร

ง

ตามเ

กณฑ

สปส

ช. ให

ตรวจ

ได ป

ละ 2

ครง

ปรมา

ณไว

รส

(vira

l loa

d)

ท 3

และ

6 เด

อน

หลงเ

รมยา

ถา V

L <

50 c

opies

/mL

ใหตร

วจปล

ะ 1

ครง

ถา V

L ≥

50

copi

es/m

L ให

พจา

รณาเ

รอง

การด

อยาแ

ละปฏ

บตตา

ม

แนวท

างฯ

ฉบบเ

ตม

• คว

รตรว

จทกค

รง

กอนท

จะมก

ารปร

บ

เปลย

นสตร

ยา

อนเน

องมา

จาก

ผลขา

งเคย

งของ

ยา

การต

รวจท

าง

หอง

ปฏ

บตก

าร

เมอท

ราบ

วา

ตดเช

อครง

แรก

ในป

แรก

ในป

ตอๆ

ไป

หมาย

เหต

HBs

AgP

ตรวจ

ซ�าถา

มควา

มเสย

ง

Anti-

HCV

Pเม

อมขอ

บงช

ในกล

มเสย

ง

กลมเ

สยง:

IDU

ประว

ตเคย

ตองข

ง

ในเร

อนจ�า

มากอ

น M

SM ค

ของ

ผปวย

ไวรส

ตบอก

เสบซ

หรอ

IDU

ผสก

ประว

ตเคย

ไดรบ

เลอด

มากอ

น

Syph

ilis (V

DRL)

Pเม

อมขอ

บงช

บางก

ลมคว

รคดก

รองซ

�า เช

น

MSM

ทก

6 เด

อน

SW ท

ก 3

เดอน

36 37

การต

รวจท

าง

หอง

ปฏ

บตก

าร

เมอท

ราบ

วา

ตดเช

อครง

แรก

ในป

แรก

ในป

ตอๆ

ไป

หมาย

เหต

ALT

Pเม

อมขอ

บงช

เมอม

ขอบง

ชคว

รตรว

จซ�าท

3 เด

อนแร

กของ

การ

ใหยา

ถาม

ไวรส

ตบอก

เสบร

วมดว

ย หร

อดมส

รา ห

รอมผ

ลขาง

เคยง

ของย

า

Crea

tinine

Pท

6 แล

ะ 12

เด

อนปล

ะ 1

ครง

หรอ

เมอม

ขอบง

ช

• ถา

มโรค

ประจ

�าตว

เชน

เบาห

วาน

ความ

ดนโล

หตสง

อาย

มากก

วา

50 ป

น�าห

นกตว

นอยก

วา 5

0 กก

. หร

อเคย

ได ID

V คว

รตรว

จทก

6 เด

อน•

ในทก

รายท

ได T

DF ห

รอก�า

ลง

ได ID

V คว

รตรว

จทก

6 เด

อน

การต

รวจท

าง

หอง

ปฏ

บตก

าร

เมอท

ราบ

วา

ตดเช

อครง

แรก

ในป

แรก

ในป

ตอๆ

ไป

หมาย

เหต

Tota

l Cho

leste

rol

Trig

lycer

ide

กรณ

กลมเ

สยง

หรอ

มโรค

ประจ

�าตว

ปละ

1 คร

ง หร

อเม

อมขอ

บงช

ปละ

1 คร

ง หร

อเม

อมขอ

บงช

• อา

ย <

35 ป

และ

ไมมโ

รคปร

ะจ�า

ตว ต

รวจไ

ดไมเ

กน 1

ครง

/ป

• อา

ย <

35 ป

และ

มโรค

ประจ

�าตว

ตรวจ

ไดไม

เกน

2 คร

ง/ป

• อา

ย 35

ป ข

นไป

ตรวจ

ไดไม

เกน

2 คร

ง/ป

Fast

ing

bloo

d su

gar

กรณ

กลมเ

สยง

หรอ

มโรค

ประจ

�าตว

Urinaly

sisP

ปละ

1 คร

ง หร

อเม

อมขอ

บงช

ปละ

1 คร

ง หร

อเม

อมขอ

บงช

• ถา

มโรค

ประจ

�าตว

เชน

เบาห

วาน

ความ

ดนโล

หตสง

อาย

มากก

วา

50 ป

หรอ

เคยไ

ด ID

V คว

รตรว

จทก

6 เด

อน•

ในทก

รายท

ได T

DF ห

รอก�า

ลงได

ID

V คว

รตรว

จทก

6 เด

อน

38 39

การต

รวจท

าง

หอง

ปฏ

บตก

าร

เมอท

ราบ

วา

ตดเช

อครง

แรก

ในป

แรก

ในป

ตอๆ

ไป

หมาย

เหต

Ches

t X-ra

yP

ควรต

รวจซ

�าเมอ

มขอบ

งช

Drug

Res

istan

ceกร

ณสง

สย

มคทม

ประว

ต

เชอด

อยา

เมอม

ขอบง

ชเม

อมขอ

บงช

เมอม

VL

> 1,

000

copi

es/m

L

หลงท

านยา

สม�าเ

สมอเ

กน 6

เดอน

Pap

smea

rปล

ะ 1

ครง

ปละ

1 คร

งคว

รตรว

จซ�า

เมอม

ขอบง

ช

Anal

PAP

ปละ

1 คร

งปล

ะ 1

ครง

ในกล

มทมเ

พศส

มพนธ

ทางท

วารห

นก

Cryp

to A

gP

พจา

รณาใ

นผทม

CD4

< 1

00

cells

/mm

3

ตารางท 3 เกณฑการเรมยาตานไวรสในประเทศไทย

(When to Start Antiretroviral Therapy in Thailand)

เกณฑการเรมยาตานไวรสในประเทศไทย

• ใหยาตานไวรสในผตดเชอทกราย ในทกระดบ CD4 โดย

เฉพาะอยางยงกรณ CD4 < 500 cells/mm3

ในกรณ CD4 > 500 cells/mm3 ควรพจารณาประเดน

ตอไปนอยางเครงครด

• ผตดเชอทจะเรมยาตานไวรส ตองเขาใจถงประโยชนและ

ผลขางเคยงของการรกษา เขาใจประเดนความส�าคญ

ของ adherence ยนดทจะเรมยาตานไวรส และมความ

มงมนตงใจรบยาตานไวรสอยางสม�าเสมอ

• ผตดเชอมสทธเลอกทจะยงไมรบยา ถายงไมพรอมใน

การเรมยาตานไวรส

• ในกรณผตดเชอทยงไมมอาการ ประโยชนตอตวผตดเชอ

เองยงไมชดเจน แตมประโยชนในดานการสาธารณสข

เพอลดการถายทอดเชอ

• ผใหการดแลรกษา ควรพจารณาเลอนการเรมยาไปกอน

หากพบมปญหาทางสภาพจตใจ หรอสงคมทไมเหมาะ

ตอการรบประทานยาตอเนอง

40 41

ตารา

งท 4

เก

ณฑ

การเ

รมยา

ตานไ

วรสภ

ายหล

งเรม

รกษา

โรคต

ดเชอ

ฉวยโ

อกาส

(Tim

ing to

Sta

rt An

tiret

rovir

als in

Pat

ients

with

Act

ive O

ppor

tunist

ic In

fect

ion)

โรคต

ดเชอ

ฉวยโ

อกาส

ระดบ

CD4

(cel

ls/m

m3 )

≤ 50

> 50

วณโร

ค

(Tub

ercu

losis

)

ภายใ

น 2

สปดา

หรน

แรง

ไมรน

แรง

ภายใ

น 2

สปดา

หระ

หวาง

2-8

สปด

าห

Cryp

toco

ccos

isระ

หวาง

4-6

สปด

าห

PCP/

MAC

/อนๆ

ระหว

าง 2

-4 ส

ปดาห

CMV/

PML/

Cryp

tosp

orid

ium

ควรพ

จารณ

าเรม

ใหยา

ตานไ

วรสก

บผปว

ยเรว

ทสดเ

ทาทจ

ะท�าไ

ด

หมา

ยเห

ต:

• อา

การว

ณโร

ครนแ

รง ไ

ดแก

วณโร

คแพ

รกระ

จาย

น�าหน

กตวน

อย อ

ลบมน

ในเล

อดต�า

ซด

• กร

ณวน

จฉยว

ณโร

คเยอ

หมสม

อง พ

จารณ

ารอเ

รมยา

ตานไ

วรสห

ลงรก

ษาวณ

โรคแ

ลวนา

น 2

สปดา

ห

42 43

ตารา

งท 5

สต

รยาต

านไว

รสทแ

นะน�า

เปนส

ตรแร

กและ

สตรท

างเล

อก (W

hat A

ntire

trovir

al Re

gim

en to

Sta

rt w

ith)

NRT

I bac

kbon

e

+

NNRT

Is

ใน

กรณ

ทผปว

ย

ไมสา

มารถ

รบปร

ะทาน

ยา N

NRTI

s ได

ยาตว

ทสา

ม อ

นๆ

แนะน

�ำแน

ะน�ำ

แนะน

�ำ

TDF/

FTC*

EFV

LPV/

rTD

F/3T

C*

หรอท

ำงเล

อกห

รอห

รอ

ABC

+ 3T

C

AZT

+ 3T

C

RPV

NVP

ATV/

r

* ควร

ใชยา

รวมเ

มดเป

นส�าค

ญ จ

ะดกว

าการ

ใชยา

แยกเ

มด

• ถา

มขอห

ามหร

อทนย

า TD

F ไม

ได ให

พจา

รณา

NRTI

ทาง

เลอก

คอ

Abac

avir

(ABC

) + L

amivu

dine

(3TC

)

หรอ

Zido

vudi

ne (A

ZT) +

3TC

แทน

• ถา

มปญ

หาแพ

ยาหร

อผลข

างเค

ยงทา

งระบ

บประ

สาทจ

าก e

favir

enz

(EFV

) ใหพ

จารณ

ายา

NNRT

Is ทา

งเลอ

ก

ไดแก

rilp

ivirin

e (R

PV) ห

รอ n

evira

pine

(NVP

)

• กร

ณจะ

ใช R

PV ต

องมก

ารตร

วจปร

มาณ

VL

กอนเ

รมยา

เสมอ

และ

ถา V

L >

100,

000

copi

es/m

L ไม

ควรใ

ช

• กร

ณไม

สามา

รถใช

ยาใน

กลม

NNRT

Is ใน

สตรย

าได

ยาตว

ท 3

ในสต

ร ให

พจา

รณาใ

ชยาใ

นกลม

Pro

teas

e

Inhibi

tors

(PIs)

ไดแ

ก lo

pina

vir/ri

tona

vir (L

PV/r)

หรอ

ata

zana

vir/ri

tona

vir (A

TV/r)

แทน

• กร

ณได

ยา s

tavu

dine

(d4T

) อยเ

ดม ให

เปลย

นเปน

สตรย

าทเห

มาะส

ม ไม

ควรใ

หยา

d4T

ตอไป

ในระ

ยะยา

ว

แมวา

ขณะน

ยงไม

เกดผ

ลขาง

เคยง

กอน

เปลย

นยาใ

หตรว

จยนย

น VL

< 5

0 co

pies

/mL

เสมอ

• ถา

มการ

พจา

รณาใ

ชยาต

านไว

รสทไ

มไดอ

ยในต

าราง

น คว

รปรก

ษาแพ

ทยผเ

ชยวช

าญกอ

นพจา

รณาใ

ชเสม

อ

• กร

ณทเ

กดผล

ขางเ

คยงต

องใช

สตรย

าทาง

เลอก

ควร

ศกษา

รายล

ะเอย

ดในแ

นวทา

งการ

ดแลร

กษาฉ

บบเต

ม

44 45

ตารางท 6 หลกการเลอกสตรยาตานไวรสภายหลงการดอยา

สตรแรก และการดอยาหลายสตร (Antiretroviral

Options after First-line NNRTI-based Failure

and Multi-class Failure)

NRTI

ในสตรทดอยาตวเลอก NRTI

ยาตานไวรส

สตรทสาม

ดอยา TDF เลอกตามผลตรวจ

เชอดอยา หรอ

พจารณาใชสตร

AZT/3TC

สตรแนะน�า

lopinavir/

ritonavir (LPV/r)

สตรทางเลอก

atazanavir/

ritonavir (ATV/r),

สตรทางเลอกอนๆ

darunavir/

ritonavir (DRV/r),

raltegravir (RAL),*dolutegravir

(DTG)

ดอยา AZT, d4T

หรอ ABC

เลอกตามผลตรวจ

เชอดอยา หรอ

พจารณาใชสตร

TDF/FTC หรอ

TDF/3TC

* Raltegravir การใชเปนสตรทางเลอกตองระวงเปนอยางยง หามใช

ในกรณทสตร NRTI backbone ไมมประสทธภาพเตมท เพราะจะเกด

การดอยาอยางรวดเรว

ขอสงเกตทควรทราบ คอ

(1) กรณการรกษาลมเหลวขณะก�าลงรบประทานยาสตร

NNRTI มกจะมโอกาสเปนการดอยาจรง กลาวคอ ปรมาณ

ไวรสมกจะเพมสงขนจนมากกวา 1,000 copies/mL

ในทสด และจะตรวจพบวามเชอดอยาจรง

(2) กรณการลมเหลวขณะก�าลงรบประทานสตร boosted-PI

อย พบวามกจะเกดจาก poor adherence with transient

viremia หากผปวยตงใจรบประทานยาสม�าเสมอ ปรมาณ

ไวรสมกจะลดลง จนต�ากวา 50 copies/mL ไดอก

• กรณทผล VL > 1,000 copies/mL และผปวยยนยน

วารบประทานยาตอเนองจรง ใหสงตรวจการดอ

ตอยาตานไวรส

• รวบรวมประวตโดยละเอยดของการรกษาดวย

ยาตานไวรสวาเคยลมเหลวหรอดอยาใดมาบาง

เพราะจะน�ามาใชในการพจารณาการเลอกยาสตร

ถดไป

• ระหวางรอผลตรวจเชอดอยาซงจะใชเวลา 2-6

สปดาห ขอควรพจารณา หากผลตรวจนานกวา 4

สปดาห เพอปองกนการดอยาเพมเตม ระหวาง

รอผล ควรพจารณาเปลยนสตรยา ตามตารางท 6

รวมกบประวตการดอยาหรอการลมเหลวสตรยา

ตานไวรสในอดต

46 47

ตารางท 7 หลกการเลอกสตรยาตานไวรสกรณดอยาตานไวรส

หลายกลม (Multi-class Antiretroviral Treatment

Failure)

หลกการเลอกสตรยาตานไวรส

กรณดอยาตานไวรสหลายกลม

1. ควรซกประวตตรวจสอบวาผตดเชอนนไดรบประทาน

ยาจรงอยางตอเนอง หากพบวาผลตรวจ viral load

> 1,000 copies/mL ในขณะทมการหยดทานยา

แนะน�าใหทานยาสตรเดมสม�าเสมอ อยางนอย 1 เดอน

จงตรวจ viral load ซ�า หากผลตรวจมคาลดลงมากกวา

10 เทา ใหรบประทานยาสตรเดมตอไปและตดตามอก

3 เดอน จนมคา viral load ต�ากวา 50 copies/mL

2. หากยนยนวารบประทานยาสม�าเสมอและผลตรวจ

viral load > 1,000 copies/mL ใหสงตรวจเชอดอยา

3. การเลอกสตรยาใหม ตองอาศยการทบทวนประวต

สตรยาในอดตทงหมด รวมทงสตรยาทเคยลมเหลวหรอ

ดอมาแลว ผลตรวจเชอดอยาในอดตมาประกอบ และ

ใหปรกษาผเชยวชาญเสมอ

หลกการเลอกสตรยาตานไวรส

กรณดอยาตานไวรสหลายกลม

4. หลกการเลอกสตรยาใหม โดยใหประกอบดวยยาใหม

ทยงไมดอยาทง 3 ชนด เชน ใชยาในกลมทไมเคยใช

มากอน ไดแก integrase inhibitor, entry inhibitor

เปนตน รวมกบยาในกลมเดมทเคยใชแตผลตรวจดอยา

พบวาเชอยงไวตอยาอย

5. ยาในกลมทควรพจารณา ไดแก

1) Integrase inhibitors: raltegravir, dolutegravir

2) Protease inhibitors: darunavir

(หากผลตรวจดอยาและประวตบงวาใชได)

3) NNRTIs: etravirine, rilpivirin

(หากผลตรวจดอยาและประวตบงวาใชได)

4) CCR5 inhibitors: maraviroc

48 49

ตารางท 8 แนวทางการปรบเปลยนยาเมอถอศลอด (Proper

Antiretroviral Options and Adjustment during

the Month of Ramadan)

ยาตานไวรสทใช แนวทางการปรบเปลยนยา

EFV คงรบประทาน EFV ตามเวลาเดม

NVP เปลยนเปน NVP 400 mg ทก 24 ชม.

กอนนอน

ยาทเปน OD • แนะน�าใหปรบเปนชวงกลางคน

• ในกรณเปลยนจากมอเชา

ใหรบประทานเพมอก 1 มอ

ตอนกลางคนในวนนน และปรบเปน

เวลากลางคนวนละครงตอไป

LPV/r • ปรบ LPV/r 2 เมด ทก 12 ชม. เปน

4 เมด ทก 24 ชม. หรอกรณทนยา

ไมได ใหเปลยนเปน ATV/r วนละมอ

TDF คงรบประทาน TDF ขนาดเดม แตปรบ

เวลาเปนชวงกลางคน

AZT หรอ d4T เปลยนเปน TDF รบประทานทก 24 ชม.

ชวงกลางคน ทงน ตองแนใจวาผปวยม

VL < 50 copies/mL และใหพจารณา

เปลยนเปน TDF ตลอดไป

3TC ปรบ 3TC 1 เมด ทก 12 ชม. เปน 2

เมด ทก 24 ชม.

50 51

ตารา

งท 9

ขน

าดยา

ปกตแ

ละกา

รปรบ

ขนาด

ยาตา

นไวร

สในผ

ปวยท

การท

�างาน

ของไ

ตบกพ

รอง

(Ren

al In

suffic

iency

and

Dos

e Ad

just

men

t of A

ntire

trovir

als)

ขนาด

ปกต

ตอ

วน

eGFR

หรอ

CrC

l (m

L/m

in)(1

)

Hem

odia

lysi

s≥

5030

-49

10-2

9<

10

NRT

Is

3TC

300

mg

ทก 2

4 ชม

. หรอ

150

mg

ทก 1

2 ชม

.15

0 m

gทก

24

ชม.

100

mg

ทก 2

4 ชม

.(2)

50-2

5 m

gทก

24

ชม.(2

)

50-2

5 m

gทก

24

ชม.(2

) AD(3

)

TDF(4

)30

0 m

g ทก

24

ชม.

300

mg

ทก 4

8 ชม

.30

0 m

gสป

ดาหล

ะ 2

ครง

ไมแน

ะน�า

300

mg

ทก 7

วน

AD(3

)

AZT

200-

300

mg

ทก 1

2 ชม

.ไม

ตองป

รบขน

าดไม

ตองป

รบขน

าด10

0 m

g ทก

8 ช

ม. ห

รอ30

0 m

g ทก

24

ชม.

d4T

30 m

gทก

12

ชม.

30 m

gทก

12

ชม.

15 m

gทก

12

ชม.

15 m

gทก

24

ชม.

15 m

gทก

24

ชม.

15 m

gทก

24

ชม. A

D(3)

ddI(5

)

> 60

kg

400

mg

ทก 2

4 ชม

.20

0 m

gทก

24

ชม.

150

mg

ทก 2

4 ชม

.10

0 m

g/24

ชม.

< 60

kg

250

mg

ทก 2

4 ชม

.12

5 m

gทก

24

ชม.

100

mg

ทก 2

4 zช

ม.75

mg/

24 ช

ม.

ABC

300

mg

ทก 1

2 ชม

. หรอ

600

mg

ทก 2

4 ชม

.ไม

ตองป

รบขน

าด

TDF/

FTC

1 เม

ด ทก

24

ชม.

ทก 4

8 ชม

.ไม

แนะน

�าไม

แนะน

�าไม

แนะน

�า

NNRT

Is

EFV

600

mg

ทก 2

4 ชม

. กอน

นอน

ไมตอ

งปรบ

ขนาด

NVP

200

mg

ทก 1

2 ชม

.ไม

ตองป

รบขน

าด

ETR

200

mg

ทก 1

2 ชม

. หลง

อาหา

รไม

ตองป

รบขน

าด

RPV

25 m

g ทก

24

ชม.

ไมตอ

งปรบ

ขนาด

52 53

ขนาด

ปกต

ตอ

วนeG

FR ห

รอ C

rCl (

mL/

min

)(1)

Hem

odia

lysi

s≥

5030

-49

10-2

9<

10EF

V/TD

F/FT

C1

เมด

ทก 2

4 ชม

.ไม

แนะน

�าใหใ

ช คว

รใชย

าแยก

เมดแ

ละปร

บขนา

ดยา

แตละ

ชนดต

ามกา

รท�าง

านขอ

งไต

RPV/

TDF/

FTC

1 เม

ด ทก

24

ชม.

ไมแน

ะน�าใ

หใช

ควรใ

ชยาแ

ยกเม

ดและ

ปรบข

นาดย

าแต

ละชน

ดตาม

การท

�างาน

ของไ

ต

Prot

ease

Inhi

bito

r (PI

s)

ATV

400

mg

ทก 2

4 ชม

. หรอ

300/

100

mg

ทก 2

4 ชม

.ไม

ตองป

รบขน

าดถา

ไมได

ลางไ

ตกร

ณ H

emod

ialy

sis

(HD)

ไมเค

ยไดย

ำตำน

ฯมำก

อน: A

TV/r

300/

100

mg

ทก 2

4 ชม

.เค

ยไดย

ำตำน

ฯ มำ

กอน

ไมแน

ะน�าท

ง AT

V หร

อ AT

V/r เ

พรา

ะระด

บยา

อาจ

จะไม

เพยง

พอ

DRV

800/

100

mg

ทก 2

4 ชม

. (na

ive)

หรอ

600/

100

mg

ทก 1

2 ชม

.ไม

ตองป

รบขน

าด

LPV/

r40

0/10

0 m

g ทก

12

ชม.

ไมคว

รใชย

าแบบ

วนละ

ครงใ

นผทท

�า HD

Inte

gase

Inhi

bito

rs

RAL

400

mg

ทก 1

2 ชม

.ไม

ตองป

รบขน

าด

EGV/

COBI

/TD

F/FT

C1

เมด

ทก 2

4 ชม

.ไม

ควรเ

รมใน

ผปวย

ทม C

rCl <

70

mL/

min

และค

วรหย

ดยาเ

มอ C

rCl <

50

mL/

min

(1)

การค

�านวณ

คา c

reat

inine

clear

ance

:

• ผช

าย: (

140

- อา

ยเปน

ป) x

น�าห

นก (k

g)

ผห

ญง:

(140

- อ

ายเป

นป) x

น�าห

นก (k

g) x

0.8

5

72

x s

erum

cre

atinine

7

2 x

seru

m c

reat

inine

(2)

150

mg

load

ing

dose

(3

) AD

: หลง

จากล

างไต

(4

) กร

ณภา

วะไต

เปนพ

ษ พ

จารณ

าใหย

าตาน

สตรอ

น ถา

ม ch

ronic

kidne

y di

seas

e (C

KD) อ

ยแลว

(5

) ลด

ขนาด

ยา ก

รณใช

รวมก

บ TD

F

54 55

ตารา

งท 1

0 ขน

าดยา

ปกตแ

ละกา

รปรบ

ขนาด

ยาตา

นไวร

สในผ

ปวยท

การท

�างาน

ตบบก

พรอ

ง

(L

iver I

nsuffi

cienc

y an

d Do

se A

djus

tmen

t of A

ntire

trovir

als)

Chi

ld-P

ugh

Scor

e

5-6

หรอ

เกรด

A7-

9 ห

รอเก

รด B

≥ 10

หรอ

เกรด

C

NRT

I

3TC

ไมตอ

งปรบ

ขนาด

TDF

ไมตอ

งปรบ

ขนาด

AZT

ไมตอ

งปรบ

ขนาด

d4T

ไมตอ

งปรบ

ขนาด

ddI

ไมตอ

งปรบ

ขนาด

ABC

200

mg

ทก 1

2 ชม

.ไม

แนะน

�าใหใ

ช

TDF/

FTC

ไมตอ

งปรบ

ขนาด

NNRT

I

EFV

ไมมข

อแนะ

น�า ใช

ดวยค

วามร

ะมดร

ะวง

ในผป

วยทก

ารท�า

งานข

องตบ

บกพ

รอง

NVP

ไมตอ

งปรบ

ขนาด

ยาไม

แนะน

�าใหใ

ชไม

แนะน

�าใหใ

ช

ETR

ไมตอ

งปรบ

ขนาด

ยาไม

ตองป

รบขน

าดยา

ไมแน

ะน�าใ

หใช

RPV

ไมตอ

งปรบ

ขนาด

ยาไม

ตองป

รบขน

าดยา

ไมมข

นาดย

าทแน

ะน�า

EFV/

TDF/

FTC

ไมมข

อแนะ

น�า ใช

ดวยค

วามร

ะมดร

ะวง

ในผป

วยทก

ารท�า

งานข

องตบ

บกพ

รอง

RPV/

TDF/

FTC

ไมตอ

งปรบ

ขนาด

ยาไม

ตองป

รบขน

าดยา

ไมมข

นาดย

าทแน

ะน�า

Prot

ease

Inhi

bito

r (PI

s)

ATV

ไมตอ

งปรบ

ขนาด

ยา30

0 m

g ทก

24

ชม.

ไมแน

ะน�าใ

หใช

ไมแน

ะน�าใ

หใช

RTV

ส�าหร

บ bo

ostin

g ใน

ผทมก

ารท�า

งานข

องตบ

กพรอ

ง

Prot

ease

Inhi

bito

r (PI

s)

DRV

ไมมข

นาดย

าทแน

ะน�า

ไมแน

ะน�าใ

หใชใ

นผทม

ตบบก

พรอ

งมาก

LPV/

rไม

มขนา

ดยาท

แนะน

�า ใช

ดวยค

วามร

ะมดร

ะวงใ

นผทม

ตบบก

พรอ

ง

Inte

gase

inhi

bito

r

RAL

ไมตอ

งปรบ

ขนาด

ยาไม

แนะน

�าใหใ

ชในผ

ทตบม

ความ

บกพ

รองม

าก

EGV/

COBI

/TDF

/FTC

ไมตอ

งปรบ

ขนาด

ยาไม

แนะน

�าใหใ

ชในผ

ทตบม

ความ

บกพ

รองม

าก

ไม

แนะน

�าใหใ

ช

ไมมข

อแนะ

น�า ห

รอไม

แนะน

�าใหใ

ชในผ

ทตบม

ความ

บกพ

รองม

าก

56 57

การค

�านวณ

Chi

ld-P

ugh

Scor

e

ตวแป

รคะ

แนน

1 คะ

แนน

2 คะ

แนน

3 คะ

แนน

บลรบ

นรวม

(Tot

al Bi

lirubi

n) (m

g/dL

)<

22-

3>

3

อลบม

นในซ

รม (g

/L)

> 35

28-3

5<

28

Inter

natio

nal n

orm

alize

d ra

tio (I

NR) ห

รอ<

1.7

1.7-

2.3

> 2.

3

Prot

hrom

bin

time

ทนาน

กวาค

าปกต

(วนา

ท)<

44-

6>

6

น�าใน

ทอง

(asc

ites)

ไมม

มเลก

นอย

หรอค

วบคม

ได

ดวยย

าขบป

สสาว

ะ

มปาน

กลาง

หรอ

ไมสา

มารถ

ควบค

มได

ดวยย

าขบป

สสาว

ะ

Ence

phalo

path

y*ไม

มเก

รด 1

-2เก

รด 3

-4

• *เก

รด 1

: สบส

นเลก

นอย

วตกก

งวล

กระส

บกระ

สาย

มอาก

ารสน

เลกน

อย เค

ลอนไ

หวรา

งกาย

ไดชา

• เก

รด 2

: เซอ

งซม

งนงง

สบส

น มอ

สน

• เก

รด 3

: งวง

ซมแต

rout

able

สบสน

แบบส

งเกต

เหนไ

ด พ

ดจาไ

มรเร

อง ป

สสาว

ะซม

หายใ

จถเร

ว

• เก

รด 4

: หมด

สต แ

ขนขา

เหยย

ด กล

ามเน

อออน

แรง

• คะ

แนนร

วม 5

-6 เป

นเกร

ด A,

7-9

คะแ

นน เป

นเกร

ด B,

และ

10-

15 ค

ะแนน

เปนเ

กรด

C

58 59

ตารา

งท 1

1 ผล

ขางเ

คยงแ

ละภา

วะแท

รกซอ

นจาก

การร

กษาด

วยยา

ตานไ

วรสใ

นผตด

เชอเ

อชไอ

ว

(S

ide

Effec

ts a

nd C

ompl

icatio

ns o

f Ant

iretro

viral

Ther

apy)

ภาว

ะสา

เหต

ปจจ

ยเสย

ง

ผลขา

งเคย

งทอน

ตราย

ถงชว

ต (li

fe-thr

eate

ning

adv

erse

effe

cts)

Stev

ens-

John

son

Synd

rom

e (S

JS) แ

ละ

Toxic

Epi

derm

al Ne

crol

ysis

(TEN

)

เกดจ

าก N

VP 0

.3-1

%, D

LV แ

ละ E

FV 0

.1%

,ET

R <

0.1%

มรา

ยงาน

พบ

1-2

ราย

จาก

AZT,

dd

I, AB

C, ID

V, L

PV/r,

ATV

, DRV

• กา

รใช

NVP

ในคน

ทม C

D4 ส

ง และ

det

ecta

ble

HIV

RNA

ขณะเ

รมยา

NVP

(> 2

50 c

ells/

mm

3 ในห

ญง

> 40

0 ce

lls/m

m3 ใ

นชาย

)•

เชอช

าตแอ

ฟรก

า เอ

เชย

และล

ะตนอ

เมรก

า

อากา

รตบอก

เสบรน

แรง

อากา

รขาง

เคยง

ทเกย

วของ

กบ

nev

irapi

ne ร

วมทง

hepa

tic n

ecro

sis

เกดจ

าก N

VP แ

ละพ

บมาก

ในรา

ยท C

D4 ส

ง >

400

cells

/mm

3

• CD

4 สง

และd

etec

tabl

e HI

V RN

A ขณ

ะเรม

ยา N

VP(>

250

cell

s/m

m3 ใ

นหญ

ง แล

ะ 40

0 ce

lls/m

m3 ใ

นชาย

)•

ม คา

Bas

eline

AST

หรอ

ALT

สง

• ตด

เชอ

HBV

และ/

หรอ

HCV

รวมด

วย•

โรคต

บจาก

พษส

ราเร

อรง

Lactic

acido

sis, h

epatic

stea

tosis

+/-

panc

reat

itis

(seve

re m

itoch

ondr

ial

toxic

ities)

เกดจ

ากยา

กลม

NRTI

s โด

ยเฉพ

าะ d

4T แ

ละdd

I สวน

AZT

พบน

อยมา

ก เพ

ยง 0

.85%

รายต

อป อ

ตราต

ายอา

จสง

ถง 5

0%

• NR

TI ทม

ความ

เสยง

มากส

ดคอ

d4T

รองล

งมา ค

อ dd

I, AZT

• เพ

ศหญ

ง อว

น หร

อ ม

BMI ก

อนเร

มยาส

ง•

ใช d

4T ร

วมกบ

ddI

โดย

เฉพ

าะใน

หญงต

งครร

ภ•

ใช d

dI ร

วมกบ

hyd

roxy

urea

หรอ

riba

virin

Lact

ic ac

idos

is, ra

pidl

y pr

ogre

ssive

asc

endi

ng

neur

omus

cular

wea

knes

s

อบตก

ารณ

นอยม

าก ส

าเหต

หลกจ

าก d

4T•

เกดห

ลงได

ยาหล

ายเด

อน โ

ดยเก

ดกลา

มเนอ

ออนแ

รงภา

ยในไ

มกวน

หรอไ

มกสป

ดาห

• อา

การเ

กดขน

อยาง

รวดเ

รวแบ

บ as

cend

ing

dem

yelin

ating

polyn

euro

path

y อาก

ารคล

ายกบ

Guilla

in-B

arré

syn

drom

e

• หย

ดยาต

านไว

รสให

ทนท

• หา

มให

d4T

หรอย

าตาน

ไวรส

ทสงส

ยวาเ

ปนสา

เหตอ

ก•

ใชเว

ลารก

ษาหล

ายเด

อน บ

างรา

ยหาย

เปนป

กต

บางร

ายยง

มอาก

ารออ

นแรง

บาง บ

างรา

ยอาก

ารออ

นแรง

เปนถ

าวร

Hype

rsen

sitivi

ty re

actio

n (H

SR)

เกดจ

าก A

BC พ

บเฉล

ย 8%

จาก

งานว

จยตา

งๆ

พบ

2-9%

• เก

ดไดห

ลงรบ

ยาเฉ

ลย 9

วน

โดย

90%

เกด

ภายใ

น 6

สปดา

หแรก

• ผม

HLA

-B* 5

701,

HLA

-DR7

, HLA

-DQ

3•

พบ

HSR

เกรด

3 ห

รอ 4

เพมข

นเมอ

ใช A

BC 6

00 m

g ทก

24

ชม. เ

ทยบก

บ 30

0 m

g ทก

12

ชม. (

5% เทย

บกบ

2%

)

ผลขา

งเคย

งทรน

แรง

(ser

ious

adv

erse

effe

cts)

ผนผว

หนง

เกดจ

าก N

VP พ

บ 14

.8%

(รนแ

รง 1

.5%

), EF

V พบ

26%

(พบ

grad

e 3-

4 1%

), AB

C พบ

< 5%

ใน

ผปวย

ทไมม

HSR

, ATV

พบ

2.1%

(รนแ

รง <

1%

) มร

ายงา

นผปว

ยเกด

ผนจา

ก TD

F, LPV

, AZT

, 3TC

• กา

รใช

NVP

ในเพ

ศหญ

งและ

คนเช

อชาต

แอฟ

รกา

เอเช

ย แล

ะละต

นอเม

รกา

• EF

V มอ

บตกา

รณเพ

มขนใ

นผปว

ยเดก

การก

ดไขก

ระดก

AZT

พบภ

าวะโ

ลหตจ

าง 1

.1-4

.0%

และ

ภาวะ

ne

utro

penia

1.8-

8.0%

• เก

ดหลง

ใชยา

2-3

สปด

าหแร

กจนถ

งหลา

ยเด

อนแร

ก

• Ad

vanc

ed H

IV, ใ

ห AZ

T ขน

าดสง

• มภ

าวะโ

ลหตจ

าง ห

รอภา

วะ n

eutro

penia

มากอ

น หร

อใช

ยาทม

ฤทธก

ดไขก

ระดก

รวมด

วย เช

น co

trim

oxaz

ole,

rib

avirin

, gan

ciclo

vir

60 61

ภาว

ะสา

เหต

ปจจ

ยเสย

ง

ผลขา

งเคย

งทรน

แรง

(ser

ious

adv

erse

effe

cts)

(ตอ)

Hep

atot

oxic

ity,

clin

ical

hepa

titis

หรอ

sym

ptom

atic

seru

m

trans

aminas

e ele

vatio

n

กลม

NNRT

Is, P

Is, N

RTIs

ทกชน

ด•

NNRT

Is 60

% เก

ดตบอ

กเสบ

ภายใ

น 12

สปด

าห

แรก

อาจเ

ปนแบ

บไมม

อากา

รจนถ

งมอา

การ

เบออ

าหาร

ออน

เพลย

น�าห

นกลด

ประ

มาณ

50

% ของ

ผปว

ย NV

P He

patiti

s จะม

ผนรว

มดวย

• NR

TIs พ

บบอย

จาก

d4T,

ddI

, AZT

ตาม

ล�าดบ

เก

ดหลง

ใชยา

หลาย

เดอน

ถงหล

ายป

• PI

s พบไ

ดทกต

ว เก

ดหลง

ใชยา

หลาย

สปดา

หถง

หลาย

เดอน

สวน

ใหญ

เปนแ

บบไม

มอาก

าร บ

างรา

ยมอา

การเ

บออา

หาร น

�าหนก

ลด ห

รอดซ

าน

• ตด

เชอ

HBV/

HCV

รวมด

วย•

โรคพ

ษสรา

เรอร

ง•

มการ

ใชยา

ทมพ

ษตอต

บรวม

ดวย

• อา

การท

างตบ

ทเกย

วของ

กบ N

VP ม

กพบใ

นหญ

งทม

CD4

> 25

0 ce

ll/mm

3 หรอ

ชาย

ทม C

D4 >

400

cell

/mm

3 รว

มกบ

dete

ctab

le VL

กอน

เรมย

าตาน

ไวรส

• กร

ณใช

3TC

, FTC

, TDF

พบใ

นผปว

ยทม

HBV

รวมด

วย

อาจม

อากา

รตบอ

กเสบ

เพมข

นเมอ

เรมย

าชวง

แรก

ชวง

หยดย

า หร

อเมอ

มเชอ

ดอยา

เกดข

น

Neph

rolith

iasis,

urol

ithias

is, c

ryst

allur

iaเก

ดจาก

IDV/

r พบเ

ฉลย

12.4

% (4

.7-3

4.4%

), AT

V/r พ

บเฉล

ย 6.

6% ถ

ายงใ

ชตอก

มโอก

าสเก

ดนว

ซ�าสง

• มป

ระวต

เปน

neph

rolith

iasis

• ดม

น�านอ

ย•

ม pe

ak ID

V สง

มระ

ดบยา

ATV

สง >

0.85

mg/

L•

ได ID

V เป

นเวล

านาน

•

อยใน

ภมอา

กาศร

อน ม

ตาเห

ลอง ห

รอ h

yper

biliru

binem

ia ซง

สมพน

ธ กบ

ระดบ

ยา A

TV ส

ง ถา

จะใช

ยาตอ

ควรจ

ะลด

ขนาด

ยา A

TV/r

200/

100

mg

วนละ

1 ค

รง

Neph

roto

xicity

เกดจ

าก ID

V, T

DF แ

ละ A

TV•

มประ

วตเป

นโรค

ไตมา

กอน

มการ

ใชยา

ทมพ

ษตอไ

ตรวม

ดวย

เชน

TDF

ผปวย

สงอา

ย น�า

หนกต

วนอย

เบาห

วาน

ความ

ดนโล

หตสง

เคยไ

ด ID

V เป

นระย

ะเวล

านาน

Panc

reat

itisdd

I, พ

บบอย

ขนถา

ให d

dI ร

วมกบ

d4T

หรอ

Ri

bavir

in ห

รอ H

ydro

xyur

ea

ผปวย

เดกอ

าจเก

ดจาก

3TC

, d4T

หรอ

TDF

• มร

ะดบ

intra

cellu

lar แ

ละ/ห

รอ s

erum

ddI

สง

• มป

ระวต

เคยเ

ปน p

ancr

eatit

is โร

คพษส

ราเร

อรง

• มภ

าวะ

hype

rtrig

lycer

idem

ia•

ใช d

dI ร

วมกบ

d4T

hyd

roxy

urea

, rib

avirin

• ใช

ddI

รวม

กบ T

DF โ

ดยไม

ไดลด

ขนาด

ของ

ddI

Blee

ding

epi

sode

s inc

reas

e in

hem

ophil

iaยา

กลม

PIs

• กา

รใช

PIs

ในผป

วย h

emop

hilia

ผลขา

งเคย

งระย

ะยาว

(lon

g-te

rm a

dver

se e

ffect

s)

Lipo

dyst

roph

y•

Lipo

hype

rtrop

hy เ

กดจา

กสตร

ยา P

I หร

อ สต

รยา

NNRT

I ทม

d4T

หรอ

AZT

รวมด

วย•

Lipo

atro

phy

เกดจ

ากยา

กลม

NRT

Is โ

ดย

d4T

พบม

ากทส

ด รอ

งมาค

อ AZ

T, d

dI พ

บนอ

ยสดจ

าก T

DF, A

BC

Base

line

BMI ต

�า•

หลกเ

ลยงก

ารใช

ยาหร

อสตร

ยาทเ

ปนสา

เหต

ใชยา

ทมผล

ขางเ

คยงน

อย แ

ละคว

รรบเ

ปลยน

เมอ

เรมม

อากา

ร กา

รเป

ลยนย

าชาอ

าจไม

ท�าให

อากา

รดขน

และ

มกจะ

ไมกล

บเป

นปกต

62 63

ภาว

ะสา

เหต

ปจจ

ยเสย

ง

ผลขา

งเคย

งระย

ะยาว

(lon

g-te

rm a

dver

se e

ffect

s) (ต

อ)

Hype

rlipid

emia

PIs

ทกชน

ด (ย

กเวน

unb

oost

ed A

TV)

พบ

47-7

5%-

PIs

> NN

RTIs

(EFV

> N

VP)

- NR

TIs:

d4T

> A

ZT >

ABC

> T

DF

• คว

ามเส

ยงขน

กบชน

ดของ

ยาตา

นไวร

ส-

PIs:

RTV

-boo

sted

PIs

ทกชน

ด ยก

เวน

ATV/

r จะ

มกา

รเพ

ม ขอ

ง LD

L, T

G น

อยกว

าชนด

อนๆ

Insu

lin re

sista

nce/

diab

etes

mell

itus

d4T,

AZT

และ

PIs

บางช

นด พ

บ 3-

5%•

มภาว

ะ hy

perg

lycem

ia•

มประ

วตเบ

าหวา

นในค

รอบค

รว

Perip

hera

l neu

ropa

thy

ddI พ

บ 12

-34%

, d4T

พบ

52%

ในกา

รรกษ

าแบบ

mon

othe

rapy

พบเ

พมข

นเมอ

ใชยา

นานข

น

• เค

ยเปน

per

iphe

ral n

euro

path

y, ร

ะยะก

ารตด

เชอเ

ตมขน

, ใช

d4T

รวมก

บ dd

I หรอ

• ใช

ยาทท

�าใหร

ะดบ

intra

cellu

lar a

ctivi

ties

ของ

ddI เ

พม

ขน เช

น TD

F, h

ydro

xyur

ea, r

ibav

irin

Ost

eone

cros

isอา

จเกด

จาก

PIs

ยงสร

ปไมไ

ดวาเ

ปนจา

กยา

หรอก

ารตด

เชอเ

อชไอ

ว•

พบ sy

mpt

omat

ic os

teon

ecro

sis 0

.08-

1.33

%

และ

พบ

asym

ptom

atic

oste

onec

rosis

4%

จา

กการ

ตรวจ

MRI

• ระ

ยะกา

รตดเ

ชอเต

มขน

ใชสเ

ตยรอ

ยด อ

ายมา

กโร

คเบา

หวาน

ดมแ

อลกอ

ฮอล

Hype

rlipid

emia

Card

iova

scul

ar e

ffect

s,

CVA,

MI

พบค

วามส

มพนธ

ของย

ากบโ

รค ด

งน

• PI

s กบ

MI แ

ละ C

VA, A

BC ก

บ M

I และ

ddI

กบ

MI ใ

น ob

serv

e st

udies

แตไ

มพบจ

าก

RCT

trial

• M

I พบ

0.3-

0.6%

ตอป

• CV

A พ

บ 0.

1% ต

อป

• คว

ามเส

ยงทจ

ะเปน

CVD

(sm

oking,

HT,

DM

,hy

perlip

idem

ia อา

ยมาก

มปร

ะวตค

รอบค

รว)

64 65

ตารางท 12 ยาทมปฏกรยากบยาตานไวรส (Common Drug Interaction)

โรครวม ชนดของยา ชอยาปฏกรยา

กบยาตานไวรสค�าแนะน�า

โรคไมเกรน ยากลม ergotamine Ergotamine group, methergin

PIs เพมระดบ Ergot โดยเฉพาะ ยา PI/RTV

หามใหยากลม Ergot รวมกบยา PI เดดขาด แมแตเมดเดยวกเกดปญหา severe vasoconstriction หรอ gangrene ได

โรคของระบบหวใจและหลอดเลอด

ยาลดความดนโลหต Dihydropyridinecalcium channel blockers (DCCBs)

PIs เพมระดบ DCCBs NVP, EFV ลดระดบ DCCBs

ปรบขนาดยา DCCB และตดตามการตอบสนองของความดนโลหตสง

ยารกษาหวใจเตนผดจงหวะ

Amiodarone PIs เพมระดบ amiodarone

หลกเลยงการใชรวมกน

Diltiazem PIs เพมระดบ diltiazem NVP, EFV ลดระดบ diltiazem

ลดขนาด diltiazem ลง 50% หากใชรวมกบ ATV ± RTV ส�าหรบยาอนใหตดตามและปรบขนาดdiltiazem ตามผลการรกษา

ยาตานเกรดเลอด Clopidogrel ETR ลดการเปลยนแปลง clopidogrel ไปเปนรปแบบทออกฤทธ

หลกเลยงการใชรวมกน

ยาตานการแขงตวของเลอด

Warfarin PIs ลดหรอเพมระดบ warfarinNNRTIs ลดหรอเพมระดบ warfarin

ตดตาม INR อยางใกลชด

Rivaroxaban PIs เพมระดบrivaroxaban

หลกเลยงการใชรวมกบ PIs

66 67

โรครวม ชนดของยา ชอยาปฏกรยา

กบยาตานไวรสค�าแนะน�า

โรคไขมนในเลอดสง

ยาลดไขมนกลม HMG-CoAreductase inhibitors

Lovastatin และsimvastatin

PIs เพมระดบยาทงค NNRTIs ลดระดบยา ทงค

หลกเลยงการใชรวมกบ PIs ส�าหรบ NNRTIs ใหปรบขนาดยาทงคตามผลการรกษา

Atorvastatin และrosuvastatin

PIs อาจเพมระดบยาทงคEFV, ETR อาจลดระดบยาทงค

เรมใชในขนาดต�าทสดกอน และปรบขนาดยาตามผลการรกษา

Pravastatin PIs เพมระดบยาไขมนEFV ลดระดบยาไขมน

ใชขนาดต�าทสดกอน โดยเฉพาะเมอใชกบ boosted darunavir และปรบขนาดยาตามผลการรกษา

โรคเลอดออกในทางเดนอาหาร

Acid reducers H2-receptor

antagonists (HRAs)HRAs ลดระดบยา ATV และ RPV

• ให boosted ATV พรอมกบและ/

หรอ หางจากการให HRAs อยาง

นอย 10 ชม.

• ให HRAs อยางนอย 12 ชม. กอน

หรออยางนอย 4 ชม.หลงให

RPV

Proton-pumpinhibitors (PPIs)

PPIs ลดระดบยา ATV และ RPV

• ไมแนะน�าใหใชรวมกบ ATV ใน ผทได PIs มากอน, ในผทไมเคยได PIs มากอน ให PPIs อยางนอย 12 ชม. กอนการให ATV และตองใช boosted ATV เทานน

• ไมแนะน�าใหใชรวมกบ RPV

68 69

โรครวม ชนดของยา ชอยาปฏกรยา

กบยาตานไวรสค�าแนะน�า

โรคทาง

ประสาท

จตเวช

Benzodiazepines Midazolam,

triazolam

PIs และ EFV เพมระดบ

ยาทงคอยางมาก

ไมแนะน�าใหใชรวมกน

Alprazolam,

diazepam

PIs เพมระดบยาทงค

ETR เพมระดบ

diazepam

• พจารณาใชยา benzodiazepine

ตวอน

• ส�าหรบ ETR ใหลดขนาดยา

diazepam

Lorazepam,

oxazepam,

temazepam

ไมมขอมลเกยวกบ

ปฏกรยากบยาตาน

ไวรส แตเมตาบอลซม

ของยาทงสามไมผาน

CYP450

สามารถใหรวมกบยาตานไวรสได

Antidepressants Sertraline Boosted darunavir

และ EFV ลดระดบ

sertraline

ปรบขนาดยา sertraline ตามผล

การรกษา

Trazodone PIs เพมระดบ

trazodone

ใช trazodone ในขนาดต�าทสด

และตดตามผลการรกษาและ

ผลขางเคยง

Tricyclic

antidepressants

(TCAs)

PIs เพมระดบ TCAs ใช TCAs ในขนาดต�าทสดและ

ตดตามผลการรกษาและ

ผลขางเคยง

70 71

โรครวม ชนดของยา ชอยาปฏกรยา

กบยาตานไวรสค�าแนะน�า

โรคปอดอดกนเรอรงและโรคหอบหด

Corticosteroids Dexamethasone Dexamethasone ลดระดบ PIs, NVP, EFV, ETR, RPV

ไมแนะน�าใชรวมกบ RPVส�าหรบยาตานไวรสตวอน ใชรวมกนดวยความระมดระวง และให dexamethasone ในเวลาสนๆ เทานน

Fluticasone,budesonide (inhaled หรอ intranasal

RTV ในสตร boosted PIs เพมระดบยาทงค

ไมแนะน�าใหใชรวมกน

โรคเสอมสมรรถภาพทางเพศ

Phosophodiesterase type 5 inhibitors

Sildenafil PIs เพมระดบ sildenafilETR ลดระดบ sildenafil

ใชขนาดต�าสดกอน และปรบขนาดตามผลการรกษา เมอใชกบ PIs ปรบขนาดตามผลการรกษาเมอใชกบ ETR

โรคตอมลกหมากโต

Alpha-adrenergic blockers

Tamsulosin PIs เพมระดบtamsulosin

ลดขนาด tamsulosin ใน dose แรก และปรบขนาดยาตามผลการรกษา

5-alpha-reductase inhibitors

Finasteride PIs อาจเพมระดบfinasteride

ตดตามผลขางเคยงของ finasteride อยางใกลชด

ฮอรโมนเพศ ยาคมก�าเนด

Ethinyl estradiol(EE), progestin,norgestimate,norethindrone

EFV EE ไมมผลระดบ AUC LevonogestrelAUC ↓ 83%NorelgestrominAUC ↓ 64%Etonogestrel (implant) possible

• ไมจ�าเปนตองปรบขนาดยากลมเอสโตรเจน

• ควรจะใชการคมก�าเนดวธอนหรอใชวธอนรวมดวยหากใชยาคม กลม levonogestrel, norelgestromin, etonogestrel หรอยากลมชนดฉดหรอฝง

ETV EE ↑ 22%;Norethindrone:no significant effect

• ไมจ�าเปนตองปรบขนาดยา

72 73

โรครวม ชนดของยา ชอยาปฏกรยา

กบยาตานไวรสค�าแนะน�า

ฮอรโมนเพศ ยาคมก�าเนด(ตอ)

NVP EE ↓ 20%;Norethindrone: ↓ 19%

• ควรจะใชการคมก�าเนดวธอนหรอใชวธอนรวมดวย

Depomedroxyprogesterone acetate: no significant effect

• ไมจ�าเปนตองปรบขนาดยา

RPV EE ↑ 14%;Norethindrone:no significant effect

• ไมจ�าเปนตองปรบขนาดยา

IDV EE: AUC ↑ 25%; Norethindrone:AUC ↑ 26%

• ไมจ�าเปนตองปรบขนาดยา

NFV EE: AUC ↓ 47%;Norethindrone:AUC ↓ 18%

• ควรจะใชการคมก�าเนดวธอนหรอใชวธอนรวมดวย

ATV/r EE: ↓;Progestin,norgestimate: ↑

• ยาคมควรมปรมาณ EE อยางนอย 35 μg

• ยงไมมขอมลระดบยาคมชนด progestin อนทไมใช norgestimate หรอ norethindrone

DRV/r EE: AUC ↓ 44%;Norethindrone:AUC ↓ 14%

• ควรจะใชการคมก�าเนดวธอนหรอใชวธอนรวมดวย

LPV/r EE ↓ 42%;Norethindrone:AUC ↓ 17%

• ควรจะใชการคมก�าเนดวธอนหรอใชวธอนรวมดวย

74 75

โรครวม ชนดของยา ชอยาปฏกรยา

กบยาตานไวรสค�าแนะน�า

ยาบ�าบด

ยาเสพตด

Opioid antagonist Methadone • Boosted PI ลดระดบ

R-methadone (active

form ของ methadone)

• LPV/r : ลดระดบ

methadone 26-53%

• ATV/r, DRV/r มผลตอ

methadone นอย

(ลดระดบ methadone

16-18%)

โอกาสเกด methadone withdrawal

นอย ปรบขนาด methadone ตาม

อาการ

NNRTIs: EFV และ NVP

ลดระดบ methadone

41-52%

เพมโอกาสเกด methadone

withdrawal ตองปรบขนาด

methadone เพม

ETR ไมมผล ไมตองปรบขนาดยา

methadone มผลให

ระดบยา AZT สงขน

29-43%

ระวงผลขางเคยงของ AZT

ATV = atazanavir; EFV = efavirenz; ETR = etravirine; NNRTIs = non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors;

NVP = nevirapine; PIs = protease inhibitors; RPV = rilpivirine; RTV = ritonavir, AZT: zidovudine

76 77

ตารา

งท 1

3 กา

รเสร

มสรา

งภมต

านทา

นดวย

วคซน

ในผต

ดเชอ

เอชไ

อวผใ

หญ (V

accin

ation

for A

dult H

IV-p

ositiv

e Pa

tient

s)

หลกก

ารให

วคซน

: วค

ซนทไ

มควร

ใหใน

ผทตด

เชอเ

อชไอ

ว ได

แก ว

คชนช

นดเช

อเปน

ออนฤ

ทธ (li

ve-a

ttenu

ated

vacc

ine)

ไดแ

ก m

easle

s, m

umps

, var

icella

, zos

ter,

yello

w fe

ver

วคซน

ขนาด

แนวค

ดในก

ารให

วคซน

แกผต

ดเชอ

Hepa

titis

A va

ccine

(HAV

)

2 เข

มคว

รใหแ

กผตด

เชอเ

อชไอ

วทมภ

าวะต

อไปน

: บคล

ากรท

างกา

รแพท

ยทท�า

งานเ

กยวก

บ

HAV

ชายท

มเพ

ศสมพ

นธกบ

ชาย

(MSM

) ผตด

ยาเส

พตด

ผมโ

รคตบ

เรอร

ง (ร

วมถง

ผปวย

ม HB

V/HC

V) ผ

ทตอง

ได c

lotti

ng f

acto

r co

ncen

tratio

n ผท

ใกลช

ดกบผ

ม

ความ

เสยง

ทจะต

ดเชอ

HAV

ผทจ

ะเดน

ทางไ

ปถนท

มโรค

นชกช

ม เม

อตรว

จ se

rum

HAV

IgG

ไดผ

ลลบ

• 2

เขม:

เขมท

2 ห

างเข

มแรก

6-1

2 เด

อน

วคซน

ขนาด

แนวค

ดในก

ารให

วคซน

แกผต

ดเชอ

Hepa

titis

B va

ccine

(HBV

)

3 เข

ม•

ใหส�า

หรบผ

ทไมม

ภมแล

ะไมต

ดเชอ

HBV

เรอร

ง โด

ยตรว

จ HB

sAg,

ant

i-HBs

,

anti-

HBc

ไดผล

ลบ

• 3

เขม:

วนแ

รก, เ

ขมท

2 หา

งจาก

เขมแ

รกอย

างนอ

ย 1

เดอน

, เขม

ท 3

หางจ

าก

เขมท

2 อ

ยางน

อย 2

เดอ

นและ

หางจ

ากเข

มแรก

อยา

งนอย

4 เ

ดอน

(มกจ

ะ

ใหเข

มท 2

และ

3 ท

1 แ

ละ 6

เดอน

นบจา

กเขม

แรกต

ามล�า

ดบ)

• คว

รตรว

จหา

anti-

HBs

เมอร

บวคซ

นครบ

เขมท

3 แ

ลว 1

เดอ

น ใน

กรณ

ท

anti-

HBs

ยงนอ

ยกวา

10

IU/L

พจา

รณาใ

หวคซ

นกระ

ตนเพ

มอก

1 เข

ม แล

ะ

ตรวจ

หา a

nti-H

Bs อ

กครง

หลงฉ

ดแลว

1 เด

อน ถ

ายงไ

มตอบ

สนอง

ใหฉด

วคซน

อก 2

เขมเ

พมต

ามก�า

หนดเ

วลา

เหมอ

นการ

ฉดรอ

บแรก

และ

ตรวจ

หา a

nti-H

Bs

อกคร

งหลง

ฉดเข

มสดท

าย 1

เดอน

78 79

วคซน

ขนาด

แนวค

ดในก

ารให

วคซน

แกผต

ดเชอ

Hum

anPa

pillo

mav

irus

Vacc

ine

(HPV

)

3 เข

ม•

แนะน

�าฉดว

คซน

HPV

ชนด

4 สา

ยพนธ

(qua

driva

lent)

• คว

รใหแ

กผตด

เชอเ

พศห

ญงอ

าย 9

-26

ป •

ควรใ

หแกผ

ชายท

มอาย

19-

26 ป

โดย

เฉพ

าะกล

มชาย

ทมเพ

ศสมพ

นธกบ

ชาย

(MSM

) เพ

อปอง

กนกา

รตดเ

ชอ H

PV บ

รเวณ

ทวาร

หนก

ในชอ

งปาก

และค

อหอย

แล

ะการ

เปนม

ะเรง

ของท

วารห

นก (a

nal c

ance

r) แล

ะมะเ

รงคอ

หอยส

วนกล

าง•

หามใ

หในห

ญงต

งครร

ภ

Influ

enza

1 เข

ม•

ควรใ

หทกป

โดย

ใชชน

ดฉดเ

ทานน

• ไม

ควรใ

ชวคซ

นชนด

ตวเป

นในร

ป na

sal s

pray

Teta

nus

and

diph

ther

ia to

xoid

(T

d) ห

รอ T

etan

us

toxo

id (T

T)

1 เข

ม•

กระต

น 1

เขม

ทก 1

0 ป

• พ

จารณ

าใหเ

ปน T

etan

us, d

ipht

heria

and

per

tuss

is (T

dap)

แทน

Td

หรอ

TT

1 คร

ง

วคซน

ขนาด

แนวค

ดในก

ารให

วคซน

แกผต

ดเชอ

23-v

alent

pneu

moc

occa

l

polys

acch

arid

e

(PPV

-23)

1 เข

ม•

ใหขณ

ะทระ

ดบ C

D4 >

200

cell

s/m

m3

• ให

ฉดกร

ะตนซ

�าอก

1 เข

มหลง

จากเ

ขมแร

ก 5

ป ใน

กรณ

ทผปว

ยไมม

มามห

รอ

ฉดซ�า

ในอา

ย 65

ป ใ

นกรณ

ทเคย

ไดรบ

วคซน

เขมแ

รกกอ

นอาย

65

ป

• แน

ะน�าใ

หฉดว

คซนเข

มกระ

ตนดว

ย PC

V-13

หลง

การไ

ดรบวค

ซน P

PV-2

3

ไมนอ

ยกวา

1 ป

เพอใ

หมภม

คมกน

ตอเช

อสงข

น

13-v

alent

pneu

moc

occa

l

conju

gate

(PCV

-13)

1 เข

ม•

ใหขณ

ะทระ

ดบ C

D4 >

200

cell

s/m

m3

• ยง

ไมมค

�าแนะ

น�าให

ฉดกร

ะตน

• แน

ะน�าใ

หฉดเ

ขมกร

ะตน

ดวยว

คซน

PPV-

23 ห

ลงกา

รไดร

บวค

ซน P

CV-

13

ไมนอ

ยกวา

2 เด

อน เพ

อใหส

ามาร

ถครอ

บคลม

การต

ดเชอ

จากส

ายพ

นธอน

ได

มากข

น

80 81

ตารางท 14 การดแลรกษาผตดเชอในกรณทเกดภาวะ IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome)

Definition

• ภาวะ IRIS เปนกลมอาการทเกดขนในผปวยทมภมตานทานต�า โดยเฉพาะในผปวยเอดสทมการตดเชอฉวยโอกาสรวมดวย เมอไดรบยาตานไวรส จะท�าใหภมตานทานของผปวยนนๆ ดขน ภมตานทานทดขนนอาจท�าใหเกดภาวะอกเสบในต�าแหนงทมการตดเชอฉวยโอกาสซอนเรนอย

ลกษณะภาวะ IRIS อาจเกดขนไดใน 2 ลกษณะ

• Unmasking IRIS เปนการแสดงอาการของโรคตดเชอฉวยโอกาสทซอนเรนอยหลงจากทผปวยไดรบยาตานไวรส เชน การเกดวณโรค หลงจากไดยาตานในชวง 3-6 เดอนแรก

• Paradoxical IRIS ภาวะการอกเสบของโรคตดเชอฉวยโอกาสเดมทรกษาดขนแลวและโรคนนแยลงหลงจากไดรบยาตานไวรสไประยะหนง ซงการอกเสบนอาจจะแยลงทต�าแหนงเดมหรออาจจะเปนทใหมกได เชน เปนวณโรคตอมน�าเหลองทอาการดขนหลงใหยาวณโรค และมอาการตอมน�าเหลองโตขนมาใหม หลงจากไดยาตานไวรส

ขอควรทราบ

• เชอทพบบอย ไดแก mycobacterium (TB หรอ MAC) และ Cryptococcus

• อาการมกเกดขนภายใน 3-6 เดอนแรกหลงไดรบยาตานไวรส • มกพบในผตดเชอทมระดบ CD4 กอนการรกษาต�ากวา

50-100 cells/mm3

• เชอทพบบอย ไดแก mycobacterium (TB หรอ MAC) และ Cryptococcus

• อาการมกเกดขนภายใน 3-6 เดอนแรกหลงไดรบยาตานไวรส

ขอควรทราบ (ตอ)

• มกพบในผตดเชอทมระดบ CD4 กอนการรกษาต�ากวา 50-100 cell/mm3

• ความเสยงจะเพมขนในกรณ- เรมยาตานไวรสใกลเคยงกบการรกษาการตดเชอ

ฉวยโอกาส - กรณมระดบเมดเลอดขาวชนด CD4 เพมอยาง

รวดเรวภายในเดอนแรกๆ ของการรกษา• บางกรณ สามารถพบ IRIS ทไมเกยวของกบการตดเชอ เชน

ตอมไทรอยดเปนพษ (Grave’s disease)

การวนจฉย

ควรนกถงภาวะ IRIS ในผปวยทมอาการแสดงใหมๆ หรอมอาการทแยลงหลงจากทเพงจะไดรบการรกษาดวยยาตานไวรส - การวนจฉยตองอาศยการแยกโรคตดเชอฉวยโอกาสอนๆ

ออกไปกอน

การรกษา

การรกษาภาวะ IRIS ขนกบเปนภาวะ IRIS ลกษณะใด • กรณตรวจพบการตดเชอฉวยโอกาสได ใหรกษา

โรคตดเชอฉวยโอกาสนนๆ• กรณตรวจไมพบการตดเชอฉวยโอกาส เขาเกณฑ

Paradoxical IRIS ใหรกษาภาวะอกเสบเปนส�าคญ เชน NSAIDs หรอ short course corticosteroids

• โดยทวไปภาวะ IRIS ไมตองหยดยาตานไวรส ยกเวนกรณ- มอาการรนแรงถงชวต เชน สมองบวมมาก - ทางเดนหายใจอดกนอาจจะจ�าเปนตองหยดยาตานไวรสระยะสน รวมกบ

การให systemic corticosteroids

82 83

การใ

หยาต

านไว

รสใน

ผปว

ยทม

ไวรส

ตบอก

เสบ

บ หร

อ ซ

รวมด

วย

ตารา

งท 1

5 กา

รใหย

าตาน

ไวรส

ในผต

ดเชอ

เอชไ

อวทต

ดเชอ

ไวรส

ตบอก

เสบ

บ รว

มดวย

(Ant

iretro

viral

Ther

apy

in H

IV a

nd H

epat

itis B

Coi

nfec

tion)

กรณ

กา

รรกษ

า/สต

รยาท

แนะน

�า

ผปวย

HIV

ยงไ

มเคย

เรม

ยาตา

นไวร

ส

Back

bone

: Ten

ofov

ir (T

DF) +

Lam

ivudi

ne (3

TC) ห

รอ E

mtri

citab

ine

(FTC

)

• หา

มใชย

า 3T

C หร

อ FT

C เพ

ยงชน

ดเดย

ว โด

ยไมม

TDF

เพ

ราะเ

ชอ H

BV

ดอยา

กลมน

งาย

กรณ

ทตอ

งหยด

FTC

, 3TC

หรอ

TDF

ในระ

หวา

งการ

รกษ

า

เนอง

จากส

าเห

ตใดก

ตาม

• แน

ะน�าใ

หเฝา

ระวง

และต

ดตาม

ผปวย

เพรา

ะมโอ

กาสเ

กด h

epat

ic fla

re ไ

ด

• หา

กเปน

ไปได

ใหพ

จารณ

าใช

ente

cavir

(ถา

เคยไ

ด 3T

C มา

กอนต

องเพ

ม

ขนาด

ยา e

ntec

avir

เปน

1 m

g/da

y) เพ

อปอง

กน h

epat

ic fla

re

กรณ

กา

รรกษ

า/สต

รยาท

แนะน

�า

กรณ

HIV

ดอต

อ FT

C, 3

TC ห

รอ

TDF

เพอค

งการ

รกษา

ไวรส

ตบอก

เสบบ

ใหค

งสตร

ยากล

ม TD

F, 3

TC ห

รอ F

TC ต

อ

สวนย

าตาน

ไวรส

เอชไ

อวให

พจา

รณาเ

พมย

าใหม

ตามคว

ามเห

มาะ

สม

กรณ

ทเร

มยาต

านไว

รสสต

รอน

ทไมม

TDF

มาก

อนแล

ะตรว

จพบ

ไวรส

ตบอก

เสบ

บเร

อรงท

หลง

ควรเ

ปลยน

เปนส

ตรทม

TDF

รวม

กบ F

TC ห

รอ 3

TC

กรณ

เปลย

น AZ

T ห

รอ d

4T เป

น

TDF

กอนเ

ปลยน

ตอง

มนใจ

วา V

L <

50 c

opies

/mL

เพอป

องกน

เอชไ

อวดอ

ยา

กรณ

ทกา

รท�าง

านขอ

งไตไ

มด

• คว

รมกา

รปรบ

ลดขน

าดยา

FTC

, 3TC

หรอ

TDF

ตาม

eG

FR ต

ามตา

รางท

9

• กร

ณท

eGFR

< 3

0 m

l/min/1

.73

m2 พ

จารณ

าใช

ente

cavir

(ถาเ

คยได

3TC

มา

กอน

ตองเ

พมข

นาดย

า en

teca

vir เป

น 1

mg/

day)

แทน

TDF

84 85

กรณ

กา

รรกษ

า/สต

รยาท

แนะน

�า

กรณ

ทกา

รท�าง

านขอ

งไตไ

มด (ต

อ)•

กรณ

ทตอง

เลกใ

ช TD

F ให

พจา

รณาย

าตาน

ไวรส

เอชไ

อวอน

ทไม

มผลต

อไต

ดวย

เชน

abac

avir

ควรต

รวจค

ดกรอ

งมะเ

รงตบ

ดวย

liver

ultr

asou

nd ป

ละคร

ง

• ผช

ายอา

ย >

40 ป

ผหญ

งอาย

> 5

0 ป

• มป

ระวต

มะเร

งตบใ

นครอ

บครว

• ตร

วจพ

บวาเ

ปนตบ

แขง

ตารา

งท 1

6 ขอ

พจา

รณาแ

ละขอ

หามใ

นการ

รกษา

ไวรส

ตบอก

เสบซ

(C

onsid

erat

ion

and

Cont

raindi

catio

ns in

Hep

atitis

C In

fect

ion

Trea

tmen

t)

ผควร

ไดรบ

การร

กษา

ขอห

ามกา

รรกษ

าโรค

ตบอก

เสบ

เรอร

งจาก

ไวรส

ซ*

• อา

ย 18

ป ข

นไป

• หย

ดดมเ

หลาม

านาน

กวา

6 เด

อน

• ตร

วจพ

บ HC

V RN

A ใน

เลอด

≥ 5

,000

IU/m

L•

ไดรบ

ยาตา

นไวร

สเอช

ไอวม

าอยา

งนอย

3

เดอน

และ

ม HI

V RN

A <

50 c

opies

/mL

• ไม

มขอห

ามขอ

งการ

รกษา

• ผป

วยตบ

แขงท

เปนม

ากแล

ว (d

ecom

pens

ated

cirr

hosis

) ยก

เวนร

ะหวา

งรอก

ารผา

ตดเป

ลยนต

บ •

มประ

วตแพ

ยา in

terfe

ron

และ

ribav

irin

• ภา

วะซม

เศรา

รนแร

งทยง

ควบค

มไมไ

ด •

ตงคร

รภ ห

รอไม

เตมใ

จทจะ

ยนยอ

มในก

ารคม

ก�าเน

ด •

มโรค

ประจ

�าตวท

ยงคว

บคมร

กษาไ

ดไมด

เชน

ความ

ดนโล

หตสง

เบาห

วาน

โรคห

วใจแ

ละหล

อดเล

อด ถ

งลมโ

ปงพ

อง แ

ละโร

คไทร

อยด

เปนต

น

* ปจ

จบนย

ารกษ

าไวร

สตบอ

กเสบ

ซสาม

ารถเ

บกจา

กสทธ

หลกป

ระกน

สขภา

พแห

งชาต

ได

** หล

กเลย

งยาต

านไว

รส A

ZT, d

4T ห

รอ d

dI ก

อนสง

ไปรก

ษาไว

รสตบ

อกเส

บซ เพ

อลดป

ฏกรย

าระห

วางย

า rib

avirin

และ

ยาตา

นไวร

สดงก

ลาว

86 87

การด

แลรก

ษาเด

กและ

วยรน

ตดเช

อเอช

ไอว

ตารา

งท 1

เก

ณฑ

การเ

รมยา

ตานไ

วรสใ

นเดก

ตดเช

อเอช

ไอว

อาย

< 1

ป

อาย

1 -

< 3

ป

อาย

3 -

< 5

ป

อาย

≥ 5

- 15

ป

อากา

รแสด

งทาง

คลนก

แนะน

�าเรม

การร

กษาไ

มวา

อากา

รทาง

คลน

กจะ

อยใน

ระยะ

ใด*

- แน

ะน�าเ

รมกา

รรกษ

า หา

ก CD

C ca

tego

ry

B, C

หรอ

WHO

stag

e 3,

4-

พจาร

ณาเ

รมกา

รรกษ

า หา

ก ca

tego

ry A

หรอ

VL

> 1

00,0

00co

pies

/ml

แนะน

�าเรม

การร

กษ

าหา

ก CD

C ca

tego

ry B

, C

หรอ

WHO

stag

e 3,

4

แนะน

�าเรม

การร

กษ

าหา

ก CD

C ca

tego

ry B

, C

หรอ

WHO

stag

e 3,

4

อาย

< 1

ป

อาย

1 -

< 3

ป

อาย

3 -

< 5

ป

อาย

≥ 5

- 15

ป

ระดบ

CD4

ทแน

ะน�าใ

หเรม

ยาตา

นไวร

ส

%CD

4 หร

อระด

บ

CD4

แนะน

�าเรม

การร

กษา

ทนทไม

วาระ

ดบ C

D4

เทาไ

ร

แนะน

�าเรม

การร

กษา

หาก

CD4

< 25

% ห

รอ<

1,00

0 ce

lls/m

m3

แนะน

�าเรม

การร

กษา

หาก

CD4

< 25

% ห

รอ<

750

cells

/mm

3

- แน

ะน�าเ

รมกา

รรกษ

าหา

ก CD

4 <

350

cells/m

m3

- พจ

ารณ

าเรม

การร

กษา

หาก

CD4

350-

500

cells

/mm

3

หมาย

เหต

กอนก

ารเร

มยาต

านไว

รสใน

เดก

จ�าเป

นตอง

เตรย

มควา

มพรอ

มของ

ผปกค

รอง

ใหเข

าใจแ

ละเห

นควา

มส�าค

ญ ร

วมทง

สอนว

ธการ

ใหยา

* กร

ณเด

กอาย

< 1

ป ก

ารเร

มยาช

าอาจ

มควา

มเสย

งตอก

ารตด

เชอ

หรอเ

สยชว

ต คว

รเตร

ยมคว

ามพรอ

มครอ

บครว

โดยเ

รวทส

ด*

กรณ

เดกอ

าย >

1 ป

ทยง

ไมมอ

าการ

และ

%CD

4 อย

ระหว

าง 1

5-24

% ท

เดกแ

ละคร

อบคร

วไมพ

รอมท

จะเร

มยาค

วรปร

กษา

ผเชย

วชาญ

และ

ตดตา

มการ

เปลย

นแปล

งของ

ระดบ

CD4

และ

%CD

4 อย

างใก

ลชดท

ก 3

เดอน

ทงน

หาก

%CD

4 ต�า

กวา

15 ต

องเร

มยาต

านไว

รสโด

ยเรว

88 89

ตารา

งท 2

สต

รยาต

านไว

รสส�า

หรบเ

รมรก

ษาใน

เดกท

ไมเค

ยไดร

บยาต

านไว

รสมา

กอน

อาย

< 1

ป

อาย

1 -

< 3

ป

อาย

3 -

12 ป

อา

ย >

12 ป

สตรย

าทแน

ะน�า

(pre

ferre

d re

gim

ens)

AZT

(หรอ

ABC

* ) +

3TC

+ LP

V/r**

AZT

(หรอ

ABC

* ) +

3TC

+ LP

V/r

AZT

(หรอ

ABC

* ) +

3TC

+ EF

V$

TDF

+ 3T

C +

EFV$

สตรย

าทาง

เลอก

(alte

rnat

ive re

gimen

s)AZ

T (ห

รอ d

4T# ) +

3TC

+ NV

P@

- AZ

T (ห

รอ A

BC* )

+ 3T

C +

NVP

- d4

T# +

3TC

+

LPV/

r (หร

อ NV

P)

- AZT

+ 3

TC +

NVP

- TDF

+ 3

TC +

EFV

(หรอ

NVP

)

- d4T

# + 3T

C +

EFV

(หรอ

NVP

)

- AZT

+ 3

TC +

EFV

(หรอ

NVP

)

- ABC

+ 3

TC +

EFV

(หรอ

NVP

)

* Ab

acav

ir (A

BC) ร

บรอง

ใหใช

ในเด

กอาย

> 3

เดอ

น ผล

ขางเ

คยงท

ส�าคญ

คอ

การเ

กดแพ

ยาแบ

บ hy

pers

ensit

ivity

ควร

พจา

รณาส

งตร

วจเล

อดหา

HLA

-B*5

701

กอนเ

รมกา

รรกษ

าถาท

�าได

ทงน

อบตก

ารณ

ในเด

กตดเ

ชอเอ

ชไอว

ในปร

ะเทศ

ไทยค

อนขา

งต�า

(รอย

ละ

4.0)

ดงน

นอาจ

พจา

รณาเ

รมกา

รรกษ

าดวย

ยา A

BC โด

ยไมท

�าการ

ตรวจ

HLA

-B*5

701

กอนเ

รมกา

รรกษ

าแตต

องให

ค�าแน

ะน�าแ

กผปว

ยแล

ะผปก

ครอง

ในกา

รสงเ

กตอา

การแ

สดงข

องปฏ

กรยา

แพตอ

ABC

ในชว

ง 6

สปดา

หแรก

ไดแก

อากา

รตอไ

ปนอย

างนอ

ย 2

ขอ (

1) ไข

(2)

ออนเ

พลย

ปวด

เมอย

(3

) อา

การข

องระ

บบทา

งเดน

อาหา

ร เช

น คล

นไส

อาเจ

ยน ท

องเส

ย ปว

ดทอง

(4

) อา

การข

องระ

บบ

ทางเ

ดนหา

ยใจ

เชน

ไอ ห

ายใจ

ล�าบา

ก คอ

อกเส

บ หร

อมผล

การต

รวจท

างหอ

งปฏบ

ตการ

ทผดป

กต ได

แก เอ

นไซม

ตบผด

ปกต

crea

tine

phos

phok

inas

e เพ

มสง

lymph

open

ia หร

อมฝา

ในเอ

กซเร

ยปอด

เปน

ตน ห

ากสง

สยวา

อาจจ

ะแพ

ยา ใ

หหยด

ทนท

และไ

มควร

ใหยา

ซ�าเพ

ราะอ

าจเก

ดปฏก

รยาแ

พอย

างรน

แรงแ

ละอน

ตราย

ถงชว

ตได

** Lo

pina

vir/ri

tona

vir (L

PV/r)

ใชใน

เดกท

มอาย

อยาง

นอย

14 ว

น แล

ะอยา

งนอย

42

สปดา

หนบจ

ากปร

ะจ�าเ

ดอนค

รงสด

ทายข

องมา

รดา

แนะน

�าใหร

กษาด

วยยา

สตร

LPV/

r ใน

เดกอ

ายนอ

ยกวา

3 ป

เปนส

ตรแร

ก เน

องจา

กมปร

ะสทธ

ภาพ

ในกา

รกดไ

วรสด

กวาย

าสตร

NVP

เม

อใหก

ารรก

ษาดว

ย LP

V/r

เปนเ

วลาอ

ยางน

อย 1

2 เด

อน แ

ละม

HIV

RNA

< 50

cop

ies/m

L อา

จพจา

รณาเ

ปลยน

ยา L

PV/r

เปน

NVP

ไดเน

องจา

กรบป

ระทา

นงาย

กวา

มผลข

างเค

ยงทา

งเมต

าบอล

กนอย

กวา

ราคา

ถกกว

า แล

ะชวย

สงวน

ยา L

PV/r

ไวใช

เปนย

าสตร

สองใ

นอนา

คต ท

งน ห

ลงเป

ลยนย

าเปน

NVP

แลว

6 เด

อนตอ

งตรว

จ HI

V RN

A เพ

อยนย

นวาส

ามาร

ถกดไ

วรสใ

นระด

บต�าไ

ดตอเ

นอง

หรอไ

ม หา

ก VL

สงข

นจาก

ระดบ

< 5

0 co

pies

/mL

เปนร

ะดบท

ตรวจ

วดได

ควร

เปลย

นยาก

ลบเป

นสตร

LPV

/r#

แนะน

�าใหใ

ช AZ

T จะ

ดกวา

d4T

เนอง

จากก

อใหเ

กดผล

ขางเ

คยงใ

นดาน

lipo

dyst

roph

y นอ

ยกวา

แตใ

นกรณ

ทเดก

มภาว

ะซด

(Hb

< 8-

9 g/

dL) ค

วรเร

มตนด

วย d

4T เป

นระย

ะเวล

า 6

เดอน

เมอพ

นจาก

ภาวะ

ซดแล

วจงพ

จารณ

าเปล

ยนสต

รยาเ

ปน A

ZT

@

NVP

มขอด

คอ ม

ยาชน

ดน�า

และม

ยาชน

ดรวม

เมดไ

ดแก

AZT

+ 3T

C +

NVP

(GPO

-VIR

Z25

0) ท

�าใหใ

ชงาย

และส

ะดวก

$ EF

V แน

ะน�าใ

หเลอ

ก EF

V เป

นสตร

แรกใ

นเดก

อายต

งแต

3 ปข

นไปเ

นองจ

ากปร

ะสทธ

ภาพ

ในกา

รรกษ

าดกว

า NV

P รบ

ประท

านวน

ละคร

งและ

ผลขา

งเคย

งนอย

แมว

าขณ

ะน E

FV จ

ะไดร

บการ

รบรอ

งใหใ

ชไดใ

นเดก

อาย

3 เด

อน -

3 ป

ทมน

�าหนก

มากก

วา 3

.5 ก

โลกร

มใน

ประเ

ทศอเ

มรกา

แลว

แตขอ

มลกา

รใชย

าในเ

ดกเล

กยงม

จ�ากด

90 91

ตารางท 3 การใชยาตานไวรสกรณมการตดเชอวณโรครวม

กรณตางๆ สามารถใชยาสตร NNRTI ได จ�าเปนตองใชยา PI เชนดอยา NNRTI

ยงไมเคยไดยาตานไวรสมากอน

- ใหเรมยาวณโรคทม rifampicin กอนเรมยาตานไวรสสตร 2NRTI + NNRTI 2-8 สปดาห โดยถาภมค มกนบกพรองมาก (CD4 < 15% หรอ CD4 count < 200 cells/mm3) ใหเรมยาท 2-4 สปดาห แตถาภมคมกนบกพรองไมมาก ใหเรมยาท 4-8 สปดาห

- สามารถใชยา rifampicin รวมกบยาสตร NNRTI ได ไมจ�าเปนตองปรบขนาดยาและระยะเวลาในการรกษาวณโรค

- ใหเรมยาตานวณโรคทม rifampicin 2-8 สปดาห กอนเรมยาตานไวรสสตร PI โดยถาภมคมกนบกพรองมาก (CD4 < 15% หรอ CD4 count < 200 cells/mm3) ใหเรมยาตานไวรสท 2-4 สปดาห แตถาภมคมกนบกพรองไมมาก ใหเรมยาท 4-8 สปดาหหลงเรมยาตานวณโรค

- เมอเรมยาสตร PI ใหปรบยาตานวณโรคใหเปนสตรทไมม rifampicin (โดยใช quinolone หรอ aminoglycoside แทน rifampicin ในชวง 2 เดอนแรก) และให continuation phase ดวยยา 3 ตว ไดแก INH + quinolone + ethambutol หรอ PZA

- ใหรกษาวณโรคนาน 12-18 เดอน

ก�าลงกนยาตานไวรสอย - สามารถเรมใหยาตานวณโรคทม rifampicin รวมกบยาตานไวรสสตร 2NRTI + NNRTI ไดทนท โดยไมต องปรบขนาดยาและระยะเวลาในการรกษาวณโรค

- กรณ CD4 > 200 cells/mm3 ใหหยดยาตานไวรสทงสตร PI ชวคราว (อาจพจารณาให 3TC ตวเดยว ถาม M184V) แลวใหกนยาตานวณโรคสตรทม rifampicin ในชวงตน (intensive phase) 2 เดอน แลวลดยาเปนชวงตอเนอง (continuation phase) เปนสตรทไมม rifampicin โดยใชยา 3 ตว ไดแก INH + quinolone + ethambutol หรอ PZA พรอมกบเรมยาสตร PI ใหมหลงจากหยด rifampicin แลว 2 สปดาห

- กรณ CD4 ต�า < 200 cells/mm3 ใหเรมรกษาวณโรคดวย ยาสตรทไมม rifampicin ไปเลย โดยใช quinolone หรอ aminoglycoside แทน rifampicin ตงแต intensive phase โดยไมตองหยดยา PI และให continuation phase ดวยยา 3 ตว ไดแก INH + quinolone + ethambutol หรอ PZA

- ใหรกษาวณโรคนาน 12-18 เดอน

92 93

แผนภมท 1 การวางแผนการรกษาในเดกทมการรกษาดวย

ยาตานไวรสลมเหลว

ไมใช

• แกไขปญหา adherence*

• ระหวางนใหยาตานไวรส

สตรเดมตอ

• ใหยาปองกนโรคฉวยโอกาส

อยางเหมาะสม ถา CD4

< 200 cells/mm3

• ตดตามอาการอยางใกลชด

อยางนอยทก 1 เดอน

• ตดตามระดบ CD4 และ

plasma HIV viral load

เปนระยะ

• เปลยนสตรยาตานไวรสใหม

เมอแนใจวา adherence ด

• พจารณาเปลยนยาตานไวรสตอเมอเดกและครอบครว

พรอม มความเขาใจและมนใจวาสามารถม adherence

ทด และตดตามการรกษาไดอยางสมำเสมอ

• ตรวจ HIV genotyping ถา viral load > 1,000 copies/mL

• เลอกสตรยาตานไวรสตามผล genotyping และประวต

การใชยาตานไวรส อาจสงปรกษาผเชยวชาญ

เดกมปญหาวนยการกนยา

ไมด

ใช

94 95

ตารา

งท 4

สต

รยาต

านไว

รส เม

อเกด

ปญหา

การร

กษาล

มเหล

วจาก

เชอด

อยา

ยาสต

รแรก

(firs

t-lin

e re

gim

en)

ยาสต

รสอง

(sec

ond-

line

regi

men

)

ยาสต

รสาม

(sal

vage

regi

men

)

ตองใ

ชขอม

ล ge

noty

pe ใ

นการ

เลอก

สตรแ

ละให

ปรก

ษาผ

เชยว

ชาญ

เสมอ

AZT

+ 3T

C +

NVP

or

EFV

TDF

+ 3T

C +

LPV/

r1≥

1 NR

TI +

DRV

/r ±

ยากล

มอน

(ETR

และ

/หรอ

RAL

และ

/หรอ

MVC

)

TDF

หรอ

ABC

+ 3T

C +

NVP

หรอ

EFV

AZT

+ 3T

C +

LPV/

r2≥

1 NR

TI +

DRV

/r ±

ยากล

มอน

(ETR

และ

/หรอ

RAL

และ

/หรอ

MVC

)

AZT

+ 3T

C +

LPV/

rกร

ณไม

ดอหร

อไมเ

สยงต

อการ

ดอยา

NNR

TI:

TDF

+ 3T

C +

EFV3 (พ

จารณ

าเพ

ม DR

V/r

ถาเด

กดอย

า NR

TI ท

จะใช

ในสต

รสอง

รวมด

วย)

กรณ

ดอหร

อเสย

งตอก

ารดอ

ยา N

NRTI

:TD

F +

3TC

+ DR

V/r

≥ 1

NRTI

+ b

oost

ed P

I ± ย

ากลม

อน(E

TR แ

ละ/ห

รอ R

AL แ

ละ/ห

รอ M

VC)

ยาสต

รแรก

(firs

t-lin

e re

gim

en)

ยาสต

รสอง

(sec

ond-

line

regi

men

)

ยาสต

รสาม

(sal

vage

regi

men

)

ตองใ

ชขอม

ล ge

noty

pe ใ

นการ

เลอก

สตรแ

ละให

ปรก

ษาผ

เชยว

ชาญ

เสมอ

ABC

+ 3T

C +

LPV/

rกร

ณไม

ดอหร

อไมเ

สยงต

อการ

ดอยา

NNR

TI:

TDF

+ AZ

T+ E

FV4 (พ

จารณ

าเพ

ม DR

V/r ถ

าเดก

ดอยา

NRT

I ทจะ

ใชใน

สตรส

องรว

มดวย

)กร

ณดอ

หรอเ

สยงต

อการ

ดอยา

NNR

TI:

TDF

+ AZ

T +

DRV/

r

≥ 1

NRTI

+ b

oost

ed P

I ± ย

ากลม

อน(E

TR แ

ละ/ห

รอ R

AL แ

ละ/ห

รอ M

VC)

1 อาจ

เลอก

ใช T

DF +

AZT

หรอ

TDF

+ A

BC ไ

ด Bo

oste

d PI

ทเป

นทาง

เลอก

คอ A

TV/r

โดยอ

าจเล

อกใช

กรณ

ไขมน

ใน

เลอด

สง ห

รอตอ

งการ

ใชยา

สตรท

รบปร

ะทาน

วนละ

หนงค

รง2 อ

าจเล

อกใช

ABC

+ 3

TC ถ

ายงไ

มเคย

ได A

BC ใ

นยาส

ตรแร

ก Bo

oste

d PI

ทเป

นทาง

เลอก

คอ A

TV/r

3 อาจ

เลอก

ใช T

DF +

AZT

ไดสา

มารถ

ใช A

BC แ

ทน T

DF ไ

ด หา

กไมส

ามาร

ถใช

TDF

เชน

อายน

อยกว

า 2

ป 4 อ

าจเล

อกใช

TDF

+ 3

TC เป

นทาง

เลอก

รอง

หรอ

AZT

+ 3T

C หา

กม K

65R

96 97

ตารา

งท 5

ขน

าดแล

ะวธใ

ชยาต

านไว

รสใน

เดก

ชนด

ลกษ

ณะ

วธใช

ขอ

สงเก

ต

Nucle

osid

e an

alogu

e re

vers

e tra

nscr

ipta

se in

hibi

tor (

NRTI

)

Zido

vudi

ne (A

ZT)

น�า: 1

0 m

g/m

L(ข

วด 6

0 m

L)แค

ปซล:

100

mg

เมด:

300

mg

อาย

≥ 6 ส

ปดาห

(ขนา

ดตาม

พนท

ผว):

180-

240

mg/

m2 /d

ose

ทก 1

2 ชม

. (ข

นาดส

งสด

300

mg/

dose

)อา

ย >

4 สป

ดาห

(ข

นาดต

ามน�า

หนก

ตว):

4 -

< 9

kg: 1

2 m

g/kg

ทก

12 ช

ม.9-

30 k

g: 9

mg/

kg ท

ก 12

ชม.

≥ 30

kg:

300

mg

ทก 1

2 ชม

.

- ชน

ดน�าต

องเก

บในข

วดแก

วสชา

เนอง

จากย

าไวต

อแสง

- สา

มารถ

รบปร

ะทาน

พรอ

มอาห

ารได

-

สามา

รถเป

ดแคป

ซลหร

อน�าเ

มดยา

มาบด

ละลา

ยน�า

แลวร

บประ

ทานท

นทได

แตม

รส

ชาตข

มมาก

Lam

ivudi

ne (3

TC)

น�า: 1

0 m

g/m

L(ข

วด 6

0 m

L)

เมด:

150

, 300

mg

อาย

≥ 4

สปดา

ห 4

mg/

kg ท

ก 12

ชม

. (ขน

าดสง

สด 1

50 m

g/do

se)

ในเด

ก ≥

16 ป

และ

น�าหน

ก ≥

50 k

g สา

มารถ

ใช 3

00 m

g วน

ละคร

งได

- ยา

น�า เป

ดแลว

เกบ

ณ อ

ณหภ

มหอง

ได (ค

วรใช

ใหหม

ดภาย

ในระ

ยะเว

ลา

30 ว

น)-

ชนด

เมด

สาม

ารถบ

ดละล

ายน�

าหร

อผสม

อาหา

รรบป

ระทา

นได

ชนด

ลกษ

ณะ

วธใช

ขอ

สงเก

ต

AZT

+ 3T

C (fix

ed

dose

com

bina

tion)

เมด:

AZT

300

mg

+ 3T

C 15

0 m

gน�า

หนก

≥ 30

kg

1 เม

ด ทก

12

ชม.

ในเด

กทมน

�าหนก

ระหว

าง 3

0-60

kg

ถาพ

บปญ

หาซ

ด พ

จารณ

าเปลย

นเป

นยาช

นดแย

กเมด

และ

ลดยา

AZT

ลง

เหลอ

200

mg/

dose

Stav

udine

(d4T

)น�า

: 1 m

g/m

Lแค

ปซล:

15,

20,

30

mg

อาย

≥ 14

วน

1 m

g/kg

ทก

12 ช

ม.

(ขนา

ดสงส

ด 30

mg/

dose

)-

ชนดน

�าตอง

เกบใ

นขวด

แกว

แชเย

น แล

ะเปด

แลวค

งตวไ

ด 30

วนก

อนใช

Abac

avir

(ABC

)น�า

: 20

mg/

mL

เมด:

300

mg

8 m

g/kg

ทก

12 ช

ม.(ข

นาดส

งสด

300

mg/

dose

)≥1

6 ป

สามา

รถใช

600

mg

ทก 2

4 ชม

. ได

- แน

ะน�าแ

จงให

ผปกค

รองท

ราบเ

รอง

อากา

รแพ

รนแร

งทอา

จจะเ

กดขน

ได

Teno

fovir

(TDF

)เม

ด: 3

00 m

g2-

< 1

2 ป

8 m

g/kg

ทก

24 ช

ม.≥1

2 ป

และน

�าหนก

≥30

kg

300

mg

ทก 2

4 ชม

.ขน

าดยา

Ten

ofov

ir ตา

มชวง

น�าหน

ก

14 -

< 20

kg:

150

mg

วนละ

ครง

20

- <

30 k

g: 2

25 m

g วน

ละคร

ง

≥ 30

kg:

300

mg

วนละ

ครง

98 99

ชนด

ลกษ

ณะ

วธใช

ขอ

สงเก

ต

Nonn

ucleo

side

reve

rse

trans

crip

tase

inhibi

tor (

NNRT

I)

Nevir

apine

(NVP

)น�า

: 10

mg/

mL

เมด:

200

mg

< 8

ป 20

0 m

g/m

2 ทก

12 ช

ม.≥

8 ป

120-

150

mg/

m2 ท

ก 12

ชม.

(ขนา

ดสงส

ด 20

0 m

g/do

se)

การเ

รมยา

(Lea

d-in)

ใน 1

4 วน

แรก

ของก

ารรบ

ประท

านยา

ใหท

ก 24

ชม

. เพ

อลด

ปญ

หาฤท

ธขาง

เคยง

แล

ะมให

ระดบ

ยาสง

ไปใน

ชวงแ

รก

หากไ

มมป

ญหา

ใหเพ

มเป

นขน

าดมา

ตรฐา

น คอ

ใหท

ก 12

ชม.

ได

หลง

14 ว

น

- Ri

fam

picin

มผล

ลดระ

ดบยา

NVP

ลง

ประ

มาณ

20-

30%

แต

ไม

จ�าเป

นตอง

ปรบข

นาดย

า NV

P -

กรณ

เปลย

นยา

EFV

เปน

NVP

สามา

รถเร

มยาท

ก 12

ชม.

ตาม

มาตร

ฐานไ

ดเลย

ไมต

อง le

ad-in

ชนด

ลกษ

ณะ

วธใช

ขอ

สงเก

ต

Efav

irenz

(EFV

)แค

ปซล:

50,

200

mg

เมด:

600

mg

ใชส�า

หรบ

เดกอ

าย >

3 เด

อน

ขนาด

ตามน

�าหนก

ตว3.

5 - <

5 k

g 10

0 m

g ทก

24

ชม.

5 - <

7.5

kg

150

mg

ทก 2

4 ชม

.7.

5 - <

15

kg 2

00 m

g ทก

24

ชม.

15 -

< 20

kg

250

mg

ทก 2

4 ชม

.20

- <

25 k

g 30

0 m

g ทก

24

ชม.

25 -

< 32

.5 k

g 35

0 m

g ทก

24

ชม.

32.5

- <

40 k

g 40

0 m

g ทก

24

ชม.

≥ 40

kg

600

mg

ทก 2

4 ชม

.

- อ

าจแก

ะแคป

ซลเพ

อน�

าผงม

าผส

มอาห

ารรบ

ประท

านได

แตรส

ยาเผ

ดมาก

อาจผ

สมอา

หารห

รอขน

มหวา

นกอน

รบปร

ะทาน

ได

- สา

มารถ

รบปร

ะทาน

พรอ

มอาห

ารได

(ไมค

วรรบ

ประท

านพ

รอมห

รอห

ลงอ

าหาร

มอ

ทม

ไขม

นม

ากเพ

ราะจ

ะเพ

มการ

ดดซม

อกถง

50%

)-

แนะน

�าใหร

บปร

ะทาน

กอนน

อนเพ

อลด

ผลข

างเค

ยงต

อระ

บบ

ประส

าทสว

นกลา

ง

Etra

virine

(ETR

)เม

ด: 1

00 m

gเด

กอาย

> 6

ป ต

ามน�า

หนกต

ว16

- <

20 k

g 10

0 m

g ทก

12

ชม.

20 -

< 25

kg

125

mg

ทก 1

2 ชม

.25

- <

30 k

g 15

0 m

g ทก

12

ชม.

≥ 30

kg

200

mg

ทก 1

2 ชม

.

- คว

รรบป

ระทา

นพรอ

มอาห

าร-

ผลขา

งเคย

งทพบบ

อย ผ

น ใน

ชวง

1-2

สปดา

หแร

ก ผป

วยทเ

คยม

ประว

ตผน

หลงไ

ดรบย

า NN

RTI

ตวอน

ยงสา

มารถ

ใชยา

ETR

ได

100 101

ชนด

ลกษ

ณะ

วธใช

ขอ

สงเก

ต

Fixe

d do

se c

ombi

ned

pill

of N

RTI a

nd N

NRTI

GPO

-VIR

S30

d4T

30 m

g +

3TC

150

mg

+ NV

P 20

0 m

gส�า

หรบผ

ปวยเ

ดกให

ใช G

POvir

S30

โด

ยค�าน

วณขน

าดยา

ตามข

นาดย

า NV

P คอ

160

-200

mg/

m2 ท

ก 12

ชม

.-

ขนาด

ยาตา

ม W

HO g

uide

line

10

- <

14 k

g ½

เมด

ทก 1

2 ชม

.

14-2

5 kg

¾ เ

มด ท

ก 12

ชม.

หร

อ 1

เมดเ

ชา ½

เมดเ

ยน

> 25

kg

1 เม

ด ทก

12

ชม.

การเ

รมยา

(Lea

d-in) เ

นองจ

าก ม

NV

P จง

ตองค

อยๆ

ปรบ

ขนาด

ยา

โดยใ

นชวง

14

วนแร

ก ให

GPO

-VIR

เฉ

พาะ

ตอนเ

ชา แ

ละให

d4T

+ 3

TC

ตอน

เยน

หาก

ครบ

14

วนแล

ว แล

ะไมม

ปญ

หาจง

ใหยา

ตามข

นาด

มาตร

ฐาน

คอให

GPO

-VIR

ทก

12

ชม.

ชนด

ลกษ

ณะ

วธใช

ขอ

สงเก

ต

GPO

-VIR

Z25

0AZ

T 25

0 m

g +

3TC

150

mg

+ NV

P 20

0 m

gขน

าดยา

ตามข

นาด

ยา N

VP ค

อ 16

0-20

0 m

g/m

2 ทก

12

ชม.

- ขน

าดยา

ตาม

WHO

guide

line

10

- <

14 k

g ½

เมด

ทก 1

2 ชม

.

14 -

25

kg ¾

เมด

ทก

12 ช

ม.

หรอ

1 เม

ดเชา

½ เม

ดเยน

>

25 k

g 1

เมด

ทก 1

2 ชม

.

การเ

รมยา

(Le

ad-in

) เน

องจา

กม

NVP

จงตอ

งคอย

ๆ ป

รบขน

าดยา

โด

ยในช

วง 1

4 วน

แรก

ให G

PO-V

IR

Z250

เฉพ

าะตอ

นเชา

และ

ให A

ZT

+ 3T

C ตอ

นเยน

หาก

ครบ

14 ว

นแล

ว แล

ะไมม

ปญ

หาจง

ใหยา

ตาม

ขนาด

มาตร

ฐาน

คอให

GPO

-VIR

Z2

50 ท

ก 12

ชม.

Kive

xaAB

C 60

0 m

g +

3TC

300

mg

อาย

> 12

ป แ

ละ น

�าหนก

ตว >

40

kg: 1

เมด

วนละ

ครง

Truv

ada

หรอ

Rico

vir-E

MTD

F 30

0 m

g +

FTC

200

mg

อาย

> 12

ป แ

ละ น

�าหนก

ตว >

35

kg: 1

เมด

ทก 1

2 ชม

.

Atrip

laTD

F 30

0 m

g +

FTC

200

mg

+ EF

V 60

0 m

gอา

ย >

12 ป

และ

น�าห

นกตว

> 4

0 kg

: 1 เม

ด ทก

12

ชม.

102 103

ชนด

ลกษ

ณะ

วธใช

ขอ

สงเก

ต

Prot

ease

Inhibi

tor (

PI)

Lopi

navir

+ r

itona

vir

(LPV

/r)น�า

: LPV

80

mg/

ml +

RT

V 20

mg/

ml

เมด:

LPV

200

mg

+ RT

V 50

mg,

LPV

100

mg

+ RT

V 25

mg

(แนะ

น�าให

ใชใน

เดก

น�า

หนก

≥ 15

kg)

อาย

2 สป

ดาห

- 1

2 เด

อนLP

V 30

0 m

g/m

2 + R

TV 7

5 m

g/m

2 ทก

12

ชม.

อาย

มากก

วา 1

2 เด

อน -

18

ป:

LPV

230

mg/

m2 +

RTV

57.

5 m

g/m

2 ทก

12 ช

ม.

(ขนา

ดสงส

ด LP

V 40

0 m

g +

RTV

100

mg)

ขนาด

ยา L

PV/r

ชนดเ

มดตา

มน�า

หนก

ตว15

-25

kg L

PV/r

200/

50 m

gทก

12

ชม.

> 25

-35

kg L

PV/r

300/

75 m

g ทก

12

ชม.

- ชน

ดน�าต

องแช

เยน

(ยาจ

ะเสอ

มสภ

าพอ

ยาง

รวดเ

รวท

อณ

หภม

> 25

ºC)

- ชน

ดน�

าควร

รบป

ระท

านพ

รอม

อาหา

ร ชน

ดเมด

รบปร

ะทาน

ชวง

เวลา

ใดกไ

ดจา

กการ

ศกษาใ

นเด

กไทยพ

บวา

มระ

ดบยา

LPV

/r คอ

นขาง

สง ใน

เดก

ทรบป

ระทา

นยา

LPV/

r และ

ม HI

V RN

A <

50 c

opies

/mL

แลว

สามา

รถลด

ขนาด

ยาลง

ไดเพ

อลดผ

ลขาง

เคยง

ดานเ

มตาบ

อลก

ดงน

>

25-3

5 kg

: LPV

/r 20

0/50

mg

ทก 1

2 ชม

.

ชนด

ลกษ

ณะ

วธใช

ขอ

สงเก

ต

Lopi

navir

+ r

itona

vir

(LPV

/r) (ต

อ)>

35 k

g LP

V/r

400/

100

mg

ทก

12 ช

ม.หล

งจาก

ท HI

V RN

A <

50 c

opies

/m

L แล

วอ

าจพ

จาร

ณาใ

หร

บปร

ะทาน

วนละ

ครง

โดยใ

ชขนา

ดยา

ตอวน

เทาเ

ดม

>

35-5

0 kg

: LPV

/r 30

0/75

mg

ทก 1

2 ชม

.

> 50

kg:

LPV

/r 40

0/10

0 m

g ทก

12

ชม.

Ataz

anav

ir (A

TV)

แคปซ

ล: 1

00, 1

50, 2

00,

300

mg

อาย

> 6

ป ขน

าดยา

ตามน

�าหนก

ตว ใ

หทก

24 ช

ม.โด

ยแนะ

น�าให

คกบ

RTV

100

mg

เสมอ

15 -

< 20

kg A

TV 1

50 m

g/r 1

00 m

g20

- <

32 kg

ATV

200

mg/

r 100

mg

32 -

< 40

kg A

TV 2

50 m

g/r 1

00 m

g≥

40 k

g AT

V 30

0 m

g/r 1

00 m

g

- ผล

ขางเ

คยงท

พบ

คอ เห

ลองแ

บบ

asym

ptom

atic

indi

rect

hy

perb

ilirub

inem

ia ปว

ดศรษ

ะ ไข

เป

นตน

ในระ

บบ ส

ปสช.

มยา

ATV

ขนา

ด 20

0 m

g แล

ะ 30

0 m

g เท

านน

จากก

ารศก

ษาใน

เดกไ

ทย เด

กน�าห

นก 2

0-50

kg

สาม

ารถใ

ชยา AT

V 20

0 m

g/r 1

00

mg

ได

104 105

ชนด

ลกษ

ณะ

วธใช

ขอ

สงเก

ต

Daru

navir

(DRV

)เม

ด: 7

5, 1

50, 4

00, 6

00

mg

อาย

≥ 3

ป

ขนาด

ยาตา

มน�าห

นกตว

ใหว

นละ

2 คร

ง 15

- <

30 kg

DRV

375

mg/

r 50

mg

30 -

< 40

kg

DRV

450

mg/

r 60

mg

> 40

kg

ATV

600

mg/

r 100

mg

เนอง

จากใ

นระบ

บ สป

สช. ม

ยาขน

าด 3

00 m

g เท

านน

ในเด

กไทย

แนะน

�าขนา

ดยา

ดงน

12

- <

15 kg

DRV

300

mg

+ RT

V 50

หรอ

100

mg

ทก 1

2 ชม

.

15 -

< 30

kg

DRV

450

mg

เชา

+ 30

0 m

g เย

น +

RTV

50 ห

รอ

100

mg

ทก 1

2 ชม

.

30 -

< 4

0 kg

DRV

450

mg

+ RT

V 10

0 m

g ทก

12

ชม.

≥

40 k

g DR

V 60

0 m

g +

RTV

100

mg

ทก 1

2 ชม

.ใน

กรณ

ทไมม

dar

unav

ir-as

socia

ted

mut

atio

n พ

จารณ

าใชย

าวนล

ะครง

แน

ะน�าข

นาดย

า

ชนด

ลกษ

ณะ

วธใช

ขอ

สงเก

ต

Daru

navir

(DRV

) (ต

อ)

15-4

0 kg

: DRV

600

mg

+ RT

V 10

0 m

g วน

ละคร

ง

> 40

kg:

DRV

900

mg

+ RT

V 10

0 m

g วน

ละคร

ง

Ralte

grav

irFil

m-c

oat t

ablet

400

mg

ส�าหร

บอาย

> 1

2 ป

และน

�าหนก

ตว

> 25

kg

ใชยา

ชนด

Film

-coa

t tab

let

400

mg

1 เม

ด วน

ละ 2

ครง

106 107

ตารา

งท 6

ผล

ขางเ

คยงจ

ากกา

รใชย

าตาน

ไวรส

ในเด

กและ

การร

กษา

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มายเ

หต

1) ผ

ลขาง

เคยง

ดานร

ะบบ

ประ

สาท

สวนก

ลาง

กดระ

บบปร

ะสาท

สวนก

ลางท

งหมด

สาเห

ต

ยาน�า

LPV

/r

• พบใ

นทาร

กอาย

นอย

• 1-

6 วน

หลงเ

รม

ยา

• ซม

ควา

มรสก

ตว

ลดลง

หวใ

จเตน

ชา ห

ายใจ

ชาลง

ประ

วตแล

ะตรว

จ

รางก

าย

ไมให

ยา L

PV/r

ใน

เดกท

ารกอ

าย <

2

สปดา

ห แล

ะทาร

ก

รวมอ

ายใน

ครรภ

แลว

< 42

สปด

าห

หยดย

าทนท

และ

รกษา

ตามอ

าการ

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มายเ

หต

อากา

รทาง

จต

ประส

าท

สาเห

ต EF

V

• 1-

2 วน

หลงเ

รม

ยา

• อา

จมอา

การใ

ด

อากา

รหนง

ตงแ

ต

งวงน

อน น

อน

ไมหล

บ มน

งง

ฝนแป

ลกๆ

สมาธ

ไมด

อากา

รทาง

จต

ชกแบ

บ Ab

senc

e

ประว

ตหล

กเลย

งในค

นท

มโรค

จตป

ระสา

ท

หรอใ

ชยาเ

กยวก

บ

จตปร

ะสาท

อากา

รอาจ

หายไ

ป

เองไ

ดใน

2-4

สปดา

ห พ

จารณ

า

สงเก

ตอาก

าร

หากไ

มดขน

หรอ

อากา

รมาก

เปลย

นไปใ

ชยาอ

น

การน

อนไม

หลบ

สมพ

นธกบ

ระดบ

ยา ≥

4 m

cg/m

L

(อาจ

พจา

รณาส

ง

ตรวจ

ระดบ

ยา

หากส

ามาร

ถสง

ตรวจ

ได)

108 109

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มายเ

หต

2) M

itoch

ondr

ial d

ysfu

nctio

n

Lact

ic ac

idos

is

สาเห

ต

ยากล

ม NR

TIs

โดยเ

ฉพาะ

d4T

,

ddI

• 1-

20 เด

อนหล

ง

เรมย

า

• มอ

าการ

หลาย

อยาง

รวมก

น

ไดแก

ออน

เพลย

ปวดเ

มอยก

ลาม

เนอ

คลนไ

ส

อาเจ

ยน ป

วด

ทอง

ตบโต

หอบ

เหนอ

ย กล

าม

เนออ

อนแร

ง

• m

etab

olic

acid

osis

(anion

gap

> 1

6)

• se

rum

lact

ate

> 5

mm

ol/L

• ไม

แนะน

�าให

ตรวจ

rout

ine

seru

m la

ctat

e

แตให

เฝาร

ะวง

อากา

ร หาก

สงสย

จงตร

วจเล

อด

• หย

ดยาท

นท

และร

กษาต

าม

อากา

ร ได

แก IV

fluid

ออก

ซเจน

• เม

อกลบ

มาเร

ม

ยาตา

นไวร

สอก

ครงค

วรหล

ก

เลยง

ยากล

ม

NRTI

s หา

ก

จ�าเป

นตอง

ใช

แนะน

�ายา

TDF

• คา

ser

um

lacta

te ท

เชอถ

อ

ได ต

องใส

ใน

fluor

ide-

oxala

te

tube

แชใ

น

น�าแข

งสง

หองป

ฏบตก

าร

ภายใ

น 4

ชม.

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มายเ

หต

• ถา

ไมได

รบกา

ร

รกษา

จะมภ

าวะ

ตบวา

ย ไต

วาย

ชก ห

วใจเ

ตนผด

ปกต

หรอ

ABC

เปน

ทางเ

ลอกแ

รก

รองล

งมาค

อ

AZT

หรอ

3TC

Panc

reat

itis

สาเห

ต ย

ากล

ม

NRTI

s โด

ยเฉพ

าะ

ddI,

d4T

สวน

3TC

พบไ

ด

แตนอ

ยกวา

• ปว

ดทอง

คลน

ไส

อาเจ

ยนมา

ก

• Se

rum

am

ylase

และ

lipas

e สง

• ไม

แนะน

�าให

ตรวจ

rout

ine

seru

m a

myla

se

และ

lipas

e แต

ให

เฝาร

ะวงอ

าการ

หากส

งสยจ

ง

ตรวจ

เลอด

• หย

ดยา

และ

รกษา

ตามอ

าการ

• เม

อดขน

จะเร

ม

ยาให

มตอง

ตดตา

มคา

seru

m a

myla

se

อยาง

ใกลช

ด

• หล

กเลย

งการ

ให

ddI ร

วมกบ

d4T

110 111

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มายเ

หต

• เม

อเรม

ยาให

ม หา

กให

NRTI

s พจ

ารณ

าให

AZT

หรอ

ABC

เปน

ทางเ

ลอกแ

รก

Perip

hera

lne

urop

athy

สาเห

ต d

4T, d

dI

• หล

ายสป

ดาห

หรอห

ลายเ

ดอน

หลงเ

รมยา

• อา

การ

เรมจ

ากปว

ดชาท

ปลาย

มอปล

ายเท

า ม

hypo

refle

xia ถ

ารน

แรง

อาจ

จะเก

ดกล

ามเน

อออ

นแรง

• ตร

วจรา

งกาย

สอบถ

ามอา

การ

ชา ห

รอปว

ดปลา

ยมอ

ปลาย

เทาใ

นผป

วยทไ

ดยา

d4T

ddI ท

กครง

ทตด

ตามผ

ปวย

• เป

ลยนเ

ปนยา

กลม

NRTI

s ตว

อน เช

น AZ

T หร

อ AB

C

• หล

งหยด

ยา

อาจย

งมอา

การ

อกหล

ายสป

ดาห

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มายเ

หต

3) ภ

าวะไ

ขมนย

ายท

Fat m

aldist

ribut

ionสา

เหต

ยากล

ม NR

TIs

โดยเ

ฉพาะ

d4T

ยากล

ม PI

sโด

ยเฉพ

าะ

boos

ted

PIs

• lip

ohyp

ertro

phy

คอ ม

ไขมน

สะสม

ในอว

ยวะต

างๆ

เช

น หน

าอกโ

ต พ

งปอง

มหน

อก

ทคอ

มกพบจ

าก

ยากล

ม PI

s หรอ

d4

T

• ตร

วจรา

งกาย

จากล

กษณ

ะภา

ยนอก

หรอ

คาสด

สวนร

อบเอ

วและ

รอบ

สะโพ

ก (w

aist

-to

-hip

ratio

z-sc

ore)

> 3

.5

เทยบ

กบคา

ปกต

ในเด

กเพ

ศเดย

ว กน

อาย

เทาก

น โด

ยท B

MI อ

ยใน

เกณ

ฑปกต

• จา

กการ

สอบ

ถามผ

ปวย/

คนใก

ลชดว

า สง

เกตเ

หนคว

ามเป

ลยนแ

ปลง

ของร

ปราง

ทผด

ปกตห

รอไม

•

ตรวจ

รางก

ายปร

ะเมน

ภาว

ะไข

มนยา

ยทเม

อมา

พบแ

พทย

• พจ

ารณ

าเปล

ยน

ยาเป

นยาท

มผล

ขางเ

คยงน

อยลง

เช

น PI

s เป

น NN

RTI ห

ลกเล

ยงกา

รใชย

า d4

T

วธวด

wai

st-t

o-hip

ratio

(สดส

วนเส

นรอบ

วงเอ

วตอ

เสนร

อบวง

ตะโพ

ก)

ดจาก

http

://w

ww

.rih

es.c

mu.

ac.t

h/Pe

d_H

IV/1

0-BM

I-W

HR

_z_s

core

/ inde

x.ht

m

112 113

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มายเ

หต

Fat m

aldist

ribut

ion(ต

อ)•

lipoa

troph

y คอ

มแ

กมตอ

บ แข

นขา

ลบมอ

งเหน

เสนเ

ลอดด

�า และ

หรอม

ดกลา

มเน

อชดข

น กน

และส

ะโพกแ

ฟบ

ลง ม

กพบจ

ากยา

กลม

NRTI

s โด

ยเฉพ

าะ d

4T

และ

ddI ส

วน

AZT

พบไ

ดแต

นอย

• ตร

วจรา

งกาย

• จา

กการ

สอบถ

ามผป

วย/ค

นใกล

ชด

วาสง

เกตเ

หนคว

ามเป

ลยน

แปลง

ของร

ปรา

งทผด

ปกต

หรอไ

ม•

ตรวจ

รางก

ายปร

ะเมน

ภาว

ะไข

มนแฟ

บเมอ

มาพ

บแพ

ทย

• เป

ลยนย

าเปน

ชนดท

มผล

ขาง

เคยง

นอยล

ง เช

น จา

ก d4

T หร

อ AZ

T เป

น AB

C หร

อ TD

F

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มายเ

หต

4) ภ

าวะ

met

abol

ic s

yndr

ome

เกณ

ฑกา

รวนจ

ฉย ป

ระกอ

บดวย

ภาวะ

insu

lin re

sista

nce

(คอม

type

2 d

iabet

es ห

รอ

impa

ired

fast

ing

gluc

ose

≥ 10

0 m

g/dL

หรอ

impa

ired

gluc

ose

toler

ance

test

) รวม

กบขอ

ตอไป

นอยา

งนอย

2 ข

อ คอ

ควา

มดนโ

ลหต

≥ 13

0/85

mm

Hg ห

รอ B

MI เ

ขาเก

ณฑ

วนจฉ

ยภาว

ะอวน

หรอ

ไขมน

ในเล

อดสง

(trig

lycer

ides

≥ 1

50

mg/

dLหร

อ HD

L ch

oles

tero

l < 4

0 m

g/dL

) หรอ

ม alb

uminur

ia ซง

ถาผป

วยมภ

าวะ

met

abol

ic sy

ndro

me

จะท�า

ใหม

ความ

เสยง

ตอภา

วะ a

ther

oscle

rosis

และ

โรคห

ลอดเ

ลอดห

วใจต

บ

Hype

rglyc

emia,

ins

ulin

resis

tanc

e,

diab

etes

สาเห

ตยา

กลม

NRTI

s ได

แก d4T

, ddI,

AZT

ยากล

ม PI

s บา

งตว

เชน

LPV/

r (A

TV/r,

DRV

/r ไม

คอ

ยเกด

ภาวะ

น)

• อา

การท

พบ

ไดแก

ปสส

าวะ

บอย

รบปร

ะทาน

เกง

ดมน�า

มาก

น�าหน

กลด

เบาห

วาน

fast

ing

bloo

d su

gar >

126

mg/

dL ห

รอra

ndom

BS

>200

m

g/dL

รวม

กบม

อากา

รเบา

หวาน

หรอต

รวจ

oral

gluco

se cha

lleng

e te

st (O

GTT

)

• คว

รตรว

จ FB

S ทก

6 เด

อน•

ควบค

มน�าห

นกตว

ใหอย

ในเก

ณฑ

ตามอ

าย

• ออ

กก�าล

งกาย

อยาง

นอย

สปดา

หละ

3 คร

ง คร

งละ

60 น

าท•

ปรบส

ตรยา

ตาน

ไวรส

114 115

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มายเ

หต

Insu

lin re

sista

nce

• FB

S 10

0-12

5 m

g/dL

• ใน

กรณ

ทเปน

เบาห

วาน

ปรกษ

าผเ

ชยวช

าญโร

คตอ

มไรท

อ ใน

กรณ

เดกท

ม อา

ยมา

กกวา

10

ป ม

impa

ired

OG

TT ไ

มดขน

หลงจ

ากปร

บดาน

อนๆ

แลว

พจา

รณาใ

หยา

met

form

in ห

ากเป

นเบา

หวาน

พจา

รณาใ

ชยา

ฉดอน

ซลน

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มายเ

หต

Hype

rlipid

emia

สาเห

ต •

ยากล

ม PI

s ท�าใ

หเก

ดภาว

ะนไ

ดมาก

ทสด

• ยา

กลม

NNRT

Is EF

V พบ

มากก

วา

NVP

• ยา

กลม

NRTI

s ได

แก d

4T

• Ch

oles

tero

l, LD

L เพ

มขน

มคว

ามเส

ยงตอ

athe

rosc

leros

is แล

ะโรค

หลอ

ดเล

อดหว

ใจตบ

• TG

เพมข

นม

ความ

เสย

งเกด

pa

ncre

atitis

• Fa

sting

chol

este

rol

> 20

0 m

g/dL

• Fa

sting

LDL

> 13

0 m

g/dL

• Fa

sting

TG

> 20

0 m

g/dL

• ตร

วจ fa

sting

chol

este

rol,

HDL,

LDL

และ

TG

ทก

6 เด

อน

• จ�า

กดอา

หาร

หวาน

และ

อาหา

รทมไ

ขมน

สง

• คว

บคมน

�าหนก

ตวรว

มกบก

ารออ

กก�าล

งกาย

• ภา

ยใน

6-12

เด

อนถา

TG

>

500

mg/

dL

พจา

รณาเ

ปลยน

ยา A

RV เป

นAT

V/r ห

รอNN

RTIs

ถายง

ยากล

ม F

ibra

te

พจา

รณา

ใชใน

เดกโ

ตทม

TG

> 50

0 m

g/dL

เชน

gem

fibro

zil ข

นาด

150-

300

mg

กอนอ

าหาร

วนละ

2 คร

งยาก

ลม

Sta

tin

Prav

asta

tin

อาย

8-13

ป

ขนาด

20

mg

วนละ

ครง

อาย

14-1

8 ป

116 117

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มายเ

หต

ไม

ดขน

จงพ

จารณ

าใหย

ากล

ม Fibr

ate

• ใน

เดกอ

าย

8-10

ปขน

ไปทม

LD

L >

190

mg/

dLหร

อ LD

L >

160

mg/

dL

รวมก

บมปร

ะวต

โรคห

ลอดเ

ลอด

หวใจ

ในคร

อบคร

วพ

จารณ

าใหย

าลด

ไขมน

กลม

stat

in

ขนาด

40

mg

วนละ

ครง

ควรเ

รมยา

จาก

ขนาด

10

mg

กอน

และป

รบยา

ทก 4

สปดา

ห at

orva

stat

in

อาย

> 6

ป ขน

าด

10-2

0 m

g วน

ละคร

ง

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มายเ

หต

5) ผ

ลขาง

เคยง

เกยว

กบตบ

และท

างเด

นอาห

าร

พษต

อตบ

(hep

atot

oxici

ty)

สาเห

ต•

ยา A

RV ท

กตว

• คว

รระม

ดระว

งเป

นพเศ

ษใน

กลม

NNRT

Is (N

VP ม

ากกว

า EF

V)

• ไม

มอาก

าร แ

ตม

liver

enz

yme

เพมส

งขน

(พบไ

ดบอย

กวา)

• มอ

าการ

ของต

บอก

เสบ

ไดแก

คล

นไสอ

าเจย

น ออ

นเพ

ลย ต

วเห

ลอง

พบไ

ดนอ

ยแตร

นแรง

โด

ยเฉพ

าะจา

กNV

P

• AL

T แล

ะ/หร

อ AS

T สง

ในร

ายทม

อากา

รตบ

อกเส

บ หร

อสง

มากก

วา 1

0 เท

าขอ

ง up

per

norm

al lim

itใน

รายท

ไมม

อากา

ร

• ตร

วจ A

ST แ

ละ/

หรอ

ALT

กอน

เรมย

า AR

V แล

ะตดต

ามทก

6

เดอน

• เด

กทได

NVP

ให

ตดตา

มคา

การท

�างาน

ของ

ตบตง

แต 2

-4

สปดา

หแรก

แล

ะพจา

รณา

ตรวจ

ซ�า ถ

าม

อากา

รผดป

กต

• เด

กทมอ

าการ

ของต

บอกเ

สบจา

ก NV

P แน

ะน�า

ใหหย

ดยา

NVP

และไ

มใหก

ลบมา

ใชอก

• เด

กทไม

มอาก

าร

และ

ALT

หรอ

AST

เพม

> 5-

10

เทาข

อง u

pper

no

rmal

limit อ

าจพจ

ารณ

าหยด

ยา

หรอใ

หยาต

อ

• ภา

วะตบ

อกเส

บอา

จเกด

จาก

สาเห

ตอนไ

ดนอ

กจาก

ยา

ARV

• คว

รประ

เมนย

าอน

ทไดร

บรวม

ดวย

เชน

fluco

nazo

le•

ควรต

รวจห

าสา

เหตอ

น เช

นhe

patit

is A,

B,

C, E

BV, C

MV

118 119

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มายเ

หต

• อา

จพบรว

มกบ

ผนผว

หนง

หรอภ

าวะ

hype

rsen

sitivi

ty•

หากเ

กดจา

ก NR

TIs

อาจพ

บรว

มกบ

lactic

ac

idos

is

• ถา

ไมมค

วามผ

ดปก

ต ตร

วจทก

6

เดอน

โดยต

ดตาม

อยาง

ใกลช

ด•

เดกท

ไมมอ

าการ

แล

ะ AL

T หร

อ AS

T เพ

ม ≤

5-10

เท

าของ

upp

er

norm

al lim

it ให

ยา

ตอโด

ยตดต

ามอย

างใก

ลชด

• กร

ณพ

บรวม

กบ

lactic

acid

osis

หลกเ

ลยงก

ารเร

มใหม

ดวย

ยา

AZT,

d4T

, ddI

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มายเ

หต

Indi

rect

Hype

rbilirub

inem

ia

สาเห

ต

IDV,

ATV

ตวเห

ลอง ไ

มมอา

การอ

น

และไ

มมกา

รเปลย

นแปล

ง

ของ

liver

enz

yme

• คา

bilir

ubin

สง เฉ

พาะ

indi

rect

biliru

bin

• ไม

มการ

เฝาร

ะวง

เฉพ

าะ

• ไม

จ�าเป

นตอง

หยดย

า

ยกเว

นเหต

ผลเร

อง

ความ

สวยง

าม

• อา

จจะด

ขนได

เองใ

น

บางร

าย

คลนไ

ส/อา

เจยน

สาเห

ต

AZT

และ

ยากล

ม PI

s

• มอ

าการ

ตงแต

ชวงเรม

ยา อ

าจรว

มกบเ

บอ

อาหา

ร แล

ะปวด

ทอง

โดยผ

ลตรว

จเลอ

ด

การท

�างาน

ของต

บ

และต

บออน

ปกต

ประว

ต•

สอบถ

ามเด

ก/

ผดแล

หลง

จาก

เรมย

า

• คว

รประ

เมนน

�า

หนกต

วและ

ARV

adhe

renc

e

• ให

ค�าแน

ะน�า

และใ

ห

ก�าลง

ใจแก

เดก/

ผดแล

เนอง

จากอ

าการ

นจะด

ขนได

เอง

120 121

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มายเ

หต

ทองเ

สยสา

เหต

ยากล

ม PI

s แล

ะยา

buff

ered

ddI

• มอ

าการ

ตงแต

ชว

งเรม

ยา•

ลกษณ

ะอจจ

าระ

นมเห

ลวแล

ะถา

ยบอย

กวา

เดม

ประว

ต•

สอบถ

ามเด

ก/ผด

แล ห

ลงจา

กเร

มยา

• ตร

วจอจ

จาระ

เพอแ

ยกจา

กภา

วะตด

เชอ

• ให

ค�าแน

ะน�า

• มก

ดขนไ

ดเมอ

ใชยา

ตอไป

อกระ

ยะหน

ง

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มายเ

หต

6) ผ

ลขาง

เคยง

ดานโ

ลหตว

ทยา

โลหต

จาง

สาเห

ต AZ

T•

มอาก

ารหล

งใช

ยาใน

เวลา

เปน

สปดา

หหรอ

เปน

เดอน

• อา

การข

องโล

หตจา

ง เช

น ออ

นเพ

ลย

เหนอ

ยงาย

หา

ยใจเ

รวถา

เปนม

ากอา

จมภ

าวะ

hear

t fa

ilure

Hb <

7-8

g/d

L•

ไมใช

AZT

ใน

เดกท

มภาว

ะโล

หตจา

งอย

แลว

• CB

C ทก

6

เดอน

• ใน

เดกท

ได A

ZT

ใหตร

วจ C

BC

หลงจ

ากเร

มยา

3 แล

ะ 6

เดอน

หล

งจาก

นนทก

6

เดอน

• ปร

ะเมน

และ

รกษา

โรคร

วมท

ท�าให

โลหต

จาง

เชน

ตดเช

อ M

AC, T

B •

เปลย

นจาก

AZT

เป

น AR

V ตว

อน

เชน

d4T

หรอ

TDF

• ให

เลอด

ในเด

กทมอ

าการ

ซดมา

ก

122 123

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มายเ

หต

เมดเ

ลอดข

าวชน

ดนว

โตรฟ

ลลต�า

(n

eutro

penia)

สาเห

ต AZ

T

• ผต

ดเชอ

เอชไ

อว

มกทน

ตอภา

วะเม

ดเลอ

ดขาว

ต�า

ไดมา

กกวา

ผปวย

มะเร

ง•

การต

ดเชอ

แทรก

ซอน

มกพ

บในเ

ดกทม

ab

solute

neut

roph

ilต�า

มาก

(< 2

50

cells

/mm

3 ) แล

ะต�า

นาน

CB

C:

abso

lute

ne

utro

phil

coun

t <

500

/mm

3

(sev

ere

< 25

0/m

m3 )

• CB

C ทก

6

เดอน

• ใน

เดกท

ได A

ZT

ใหต

รวจ

CB

C

หลงจ

ากเร

มยา

3 แล

ะ 6

เดอน

หล

งจาก

นนทก

6

เดอน

• ปร

ะเมน

และ

รกษาโ

รครว

มท

ท�าให

นวโต

รฟลล

ต�า เช

น ต

ดเชอ

MAC

โรคม

ะเรง

•

หากต

ดตาม

แล

วไมด

ขน

พจา

รณาป

รบสต

รยา

ARV

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มายเ

หต

7) A

llerg

ic re

actio

n/ H

yper

sens

itivi

ty

ผนแพ

ยาสา

เหต

ยาตา

นไวร

สทกต

วแล

ะมกไ

มคอย

รนแร

ง แตท

รนแร

งแล

ะตอง

ระวง

คอ

NVP

และ

ABC

• มผ

นชนด

mac

ulo-p

apula

r ra

sh ห

ลงจา

กเร

มยาไ

ป 2-

4 สป

ดาห

• ผน

อาจเ

ปนอา

การห

นงขอ

งภา

วะ s

yste

mic

hype

rsen

sitivi

ty

• ผน

หลงจ

ากใช

ยา

ไป 2

-8

สปดา

ห•

ตองแ

ยกจา

กสา

เหตอ

น เช

น ยา

TM

P-SM

X,

ยากน

ชก

• นด

ตดตา

มผ

ปวยห

ลงเร

มยา

ครงแ

รก 2

-3

สปดา

หเสม

อ•

แนะน

�าผดแ

ลเด

กถงป

ญหา

ผนแพ

ยา•

เมอเ

ดกมา

ดวย

ผน ป

ระเม

นอา

การท

างsy

stem

ic เช

น ไข

และ

คากา

รท�า

งานข

องตบ

• ผน

ไมรน

แรง

ให

ยา a

ntih

ista

-m

ine

และใ

หยา

ตานไ

วรสต

อ โด

ยดอา

การ

อยาง

ใกลช

ด•

ถามก

ารอก

เสบ

ของเ

ยอบ

หรอ

มอาก

ารทา

ง sy

stem

ic เช

น ไข

ตบอ

กเสบ

ตองห

ยดยา

(ด

ในหว

ขอถด

ไป)

กรณ

สงสย

ผนท

อาจเ

ปนอา

การ

ของ

ABC

hype

r-se

nsitib

ity ให

หยด

ยาทน

ท แล

ะหาม

ใหซ�

า (r

echa

l-len

ge) เ

นองจ

ากม

รายง

านผป

วยทม

อา

การร

นแรง

เสย

ชวตไ

ด

124 125

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มายเ

หต

Stev

ens Jo

hnso

n sy

ndro

me

(SJS

)/ er

ythe

ma

multif

orm

e (E

M)

majo

r/tox

icep

ider

mal

necr

olys

is (T

EN)

สาเห

ต•

ยากล

ม NN

RTIs

โดยเ

ฉพาะ

NVP

• มร

ายงา

นจาก

AZ

T, d

dI, L

PV/r,

AT

V

• เก

ดหลง

จากใ

ชยา

ไปไม

กวน

จนถง

หลาย

สปดา

ห•

ผนรว

มกบก

ารอก

เสบข

องเย

อบ

เชน

เยอบ

ตาอก

เสบ

• ผน

อาจก

ลาย

เปนต

มน�า

(blis

ter/b

ulla)

แล

ะถาเ

ปนมา

กจะ

มเนอ

ตายไ

ด

• ผน

หลงจ

ากใช

ยา•

ลกษณ

ะผนร

วมกบ

อากา

รทาง

คลนก

อนๆ

• ตอ

งแยก

จาก

สาเห

ตอน

เชน

จากย

าTM

P-SM

X,ยา

กนชก

• ถา

มขอบ

งชท

ตองใ

หยาอ

นรว

มดวย

ควร

เรมย

าทอา

จท�า

ใหเก

ดผนแ

พ

ยาได

บอย

เชน

TMP-

SMX

กอน

และส

งเกต

1-2

สป

ดาห

กอน

เรมย

า AR

V•

เมอเ

รม N

VP ให

ยาวน

ละคร

งใน

2 สป

ดาหแ

รก

• หย

ด AR

V รว

มทง

ยาอน

ทสงส

ย เช

น TM

P-SM

X•

ใหกา

รดแล

รกษา

ตาม

อากา

ร เช

น IV

flu

id ร

กษาแ

ผลทผ

วหนง

• พ

จารณ

าให

ster

oid

• ไม

ควรใ

ชยาท

เป

นสาเ

หตอก

ถา

เกดจ

าก N

VP

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มายเ

หต

• อา

การท

างsy

stem

ic ได

แก

ไข ป

วดขอ

เมอท

นยาไ

ดด

จงจะ

ปรบย

าเป

นขนา

ดปกต

ผเชย

วชาญ

หลาย

ทาน

แนะน

�าใหเ

ลยง

EFV

ดวย

8) ผ

ลขาง

เคยง

ดานร

ะบบ

ทาง

เดนป

สสาว

ะ

การท

�างาน

ของไ

ตผด

ปกต

สาเห

ต•

TDF

• ID

V อา

จท�าใ

หเก

ด re

nal

corti

cal a

troph

yแล

ะ ac

ute

rena

lfa

ilure

แตพ

บได

• มก

เกดห

ลงจา

กใช

ยาไ

ปห

ลาย

เดอน

หรอเ

ปนป

• กา

รท�าง

านขอ

งไต

พรอ

งจนถ

งไต

วาย,

ภาว

ะ ac

ute

tubu

larne

cros

is,inte

rstit

ial

Impa

ired

rena

l fu

nctio

n คอ

eG

FR <

60

mL/

min/1

.73

m2

Fanc

oni

synd

rom

e วน

จฉยจ

ากกา

รตร

วจพ

บ am

ino

acid

, gluco

se

U/A,

Cr.

ทก 6

เด

อน•

หากพ

บควา

มผด

ปกต

เชน

โปรต

นใน

ปสสา

วะ ค

า Cr

. สง

ขน ป

ระเม

น eG

FR ห

ากผด

ปกต

ปรกษ

าผเ

ชยวช

าญดา

นโร

คไต

eGFR

ในเ

ดกใช

สต

ร Sc

hwar

tz

FEP

= [(U

rine

phos

phat

e/se

rum

phos

phat

e)/(u

rine

crea

tinine

/plas

ma

crea

tinine)

]*100

126 127

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มายเ

หต

นอยม

ากne

phrit

is,pr

oxim

al re

nal

tubu

lopa

thy,

ne

phro

genic

DI, ค

า Cr

. เพ

มขน

, ปสส

าวะ

บอย

มโปร

ตนใน

ปสสา

วะ แ

ละ

ม p

hosp

hate

ใน

เลอด

ต�า

และ

uric

ออกม

าใน

ปสสา

วะ โ

ดยท

seru

m g

luco

se

ปกต

อาจพ

บภาว

ะ ac

idos

is, so

dium

, แล

ะ po

tass

ium

ใน

เลอด

ต�าph

osph

ate

was

ting

ตรวจ

พบ

ระดบ

pho

spha

te

ในเล

อดต�า

อาจ

ยนยน

ดวยก

ารตร

วจ u

rine

fraction

al ex

cretion

of

pho

spha

te

• หา

กพจา

รณา

แลวส

าเหต

นาจะ

เกดจ

าก T

DF

ใหปร

กษา

ผเชย

วชาญ

เพอ

ปรบส

ตรยา

ตาน

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มายเ

หต

นวใน

ระบบ

ทาง

เดนป

สสาว

ะ

สาเห

ต

• ID

V, A

TV

(พบไ

ดแตไ

มบอย

)

มอาก

ารปส

สาวะ

เปนเ

ลอด

ปวด

หลง ต

รวจ

UA พ

บ

hem

atur

ia

อากา

รและ

ผลกา

ร

ตรวจ

ปสสา

วะ

UA ด

micr

osco

pic

hem

atur

ia

ตรวจ

cre

atinine

ทก 6

เดอน

• แน

ะน�าใ

หผปว

ย

ดมน�า

ใหพ

อ

เพยง

• ให

ยาลด

ปวด

• เป

ลยนไป

ใชยา

AR

V ตว

อนแท

น ID

V

128 129

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มายเ

หต

9) ผ

ลขาง

เคยง

ดานก

ระดก

และข

อ

ภาวะ

กระด

กพรน

(ost

eope

nia

และ

oste

opor

osis)

สาเห

ต

• มโ

อกาส

พบไ

ด

หลง

จากเ

รมยา

ทกกล

มแตร

ะมด

ระวง

พเศ

ษใน

เดกท

ไดยา

TDF

d4T

และย

ากลม

PIs

สวนใ

หญไม

ม

อากา

ร

คาคว

ามหน

าแนน

มวลก

ระดก

เมอ

เทยบ

กบเด

กเพ

ศ

และอ

ายเด

ยวกน

(BM

D z-

scor

e)

ลดลง

จากเ

ดม -

1

หรอล

ดลงเ

หลอ

ต�ากว

า -2

Z-s

core

• ตด

ตามภ

าวะ

โภชน

าการ

โดย

เฉพ

าะกา

รไดร

บ

แคลเ

ซยมแ

ละ

วตาม

นด

• ผเ

ชยวช

าญบา

ง

ทานพ

จารณ

า

สงตร

วจ s

erum

Vita

min

D แ

ละ

DEXA

(dua

l

ener

gy x

-ray

• สง

เสรม

ใหเด

ก

ไดรบ

วตาม

นด

และแ

คลเซ

ยม

ใหพ

อเพ

ยง

• ออ

กก�าล

งกาย

ชนดท

มการ

ลง

น�าหน

ก เช

น วง

อยาง

สม�าเ

สมอ

• ลด

ปจจย

เสยง

ของภ

าวะก

ระดก

พรน

เชน

สบบห

ร

การท

ความ

หนา

แนนก

ระดก

สงสด

(pea

k bon

e m

ass)

ลดลง

กวาท

ควรจ

ะ

เปน

จะเพ

มควา

ม

เสยง

ของก

ารเก

ด

ภาวะ

กระด

กหก/

กระด

กสนห

ลงยบ

ตวเม

ออาย

มากข

น

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มายเ

หต

ab

sorp

tiom

etry

)

เพอว

ดคาม

วล

กระด

ก (b

one

miner

al de

nsity

)

โดยท

วไปถ

าจะ

เปรย

บเทย

บ

ความ

เปลย

น

แปลง

ของ

กระด

ก จะ

ท�าซ�า

หางก

นอยา

ง

นอย

12 เด

อน

ยา s

tero

id

med

roxy

prog

es-

tero

ne

• อา

จพจา

รณา

ปรบส

ตรยา

ARV

130 131

ตารา

งท 7

กา

รใหว

คซนส

�าหรบ

เดกแ

ละทา

รกทต

ดเชอ

เอชไ

อว ห

รอคล

อดจา

กมาร

ดาทต

ดเชอ

เอชไ

อว โ

ดยสม

าคม

โรคต

ดเชอ

ในเด

กแหง

ประเ

ทศไท

ย 25

57

วคซน

จ�าเป

นทตอ

งให

กบเด

กทกค

น

โรคท

อาย

ปองก

นดวย

วคซน

แรกเ

กด1

เดอน

2เด

อน4

เดอน

6เด

อน9

เดอน

12

เดอน

18

เดอน

2 ป

2 ½ ป

4-6 ป

11-1

2ป

วณโร

ค1BC

G

ตบอก

เสบบ

2HB

V1DT

wP-

HBV1

DTw

P-HB

V2DT

wP-

HBV3

คอตบ

-บาด

ทะยก

-ไอกร

นชน

ดทงเ

ซลล3

DTw

P กร

ะตน

1DT

wP

กระต

น 2

dT

โปลโ

อชนด

กน4

OPV

1 หร

อIP

V1

OPV

2 หร

อIP

V2

OPV

3 หร

อIP

V3

OPV

หร

อ IP

V กร

ะตน

1

OPV

หร

อ IP

V กร

ะตน

2

หด-ห

ดเยอ

รมน-

คางท

ม5

ไขสม

องอก

เสบเ

จอ6

MM

R1 JE1,

JE2

หาง

กน 1

เดอน

JE

3

MM

R2

วคซน

อนๆ

ทอา

จให

เสรม

หรอ

ทดแ

ทน

โรคท

อาย

ปองก

นดวย

วคซน

แรก

เกด

1

เดอน

2

เดอน

4

เดอน

6

เดอน

9

เดอน

12 เดอน

18 เดอน

2 ½ ป

4-6 ป

11-1

2

ป

คอตบ

-บาด

ทะยก

-ไอก

รน ช

นด

ไรเซ

ลล (

อายต

�ากวา

4 ป

ฉด

DTaP

, อาย

7 ป

ขนไป

ฉด

Tdap

)3

DTaP

1DT

aP2

DTaP

3DT

aP

กระต

น 1

DTaP

กระต

น 2

Tdap

วคซน

ไขสม

องอก

เสบเ

จอ6

JE4

(4-5

ป

หลง

JE3)

วคซน

ฮบ7

(Hib

: PRP

-T, P

RP-O

MP)

Hib1

Hib2

Hib3

Hib4

วคซน

ตบอก

เสบเ

อ8 (H

AV)

วคซน

อสกอ

ใส9 (

VZV)

HAV1

, HAV

2 หา

งกน

6-12

เดอน

VZV2

VZV1

132 133

วคซน

อนๆ

ทอา

จให

เสรม

หรอ

ทดแ

ทน

โรคท

อาย

ปองก

นดวย

วคซน

แรก

เกด

1

เดอน

2

เดอน

4

เดอน

6

เดอน

9

เดอน

12 เดอน

18 เดอน

2 ½ ป

4-6 ป

11-1

2

ป

วคซน

ไขหว

ดใหญ

10 (i

nflue

nza)

วคซน

นวโม

คอคค

สชนด

คอนจ

เกต11

(PCV

และ

PPS

V23)

PCV1

PCV2

PCV3

วคซน

เอชพ

ว12 (H

PV)

HPV

3 เข

ม

เมออ

าย

9-26

ป

วคซน

โรตา

(Rot

a)13

Rota

1Ro

ta 2

(Rot

a 3)

เฉพ

าะ

pent

avale

nt

ตารางการฉดวคซน Hib เมอเรมทอายตางๆ กน

เดอนทของการฉด

อายทเรมฉด PRP-T

2 - 6 เดอน 0, 2, 4, Booster

7 - 11 เดอน 0, 2, Booster

> 12 - 59 เดอน เขมเดยว

Booster เมออาย 12-18 เดอน และหางจากเขมสดทาย

อยางนอย 2 เดอน

ตารางการฉดวคซน PCV เมอเรมทอายตางๆ กน

อายทเรมฉด จ�านวนครงทฉด การฉดกระตน

2 - 6 เดอน3 ครง หางกน

6-8 สปดาห

อาย

12-15 เดอน

7 - 11 เดอน2 ครง หางกน

6-8 สปดาห

อาย

12-15 เดอน

12 - 23 เดอน2 ครง หางกน

6-8 สปดาหไมตองฉด

24 - 59 เดอน

- เดกปกต

ไมตดเชอเอชไอว

- เดกทตด

เชอเอชไอว

1 ครง

2 ครง หางกน

6-8 สปดาห

ไมตองฉด

ไมตองฉด

PPSV

23 2

ครง

หาง

กน 5

ป

วคซน

ไขหว

ดใหญ

ทกป

ตงแ

ตอาย

6 เด

อนขน

ไป

134 135

หมายเหต

1. วคซน BCG ปองกนวณโรค ใหในทารกแรกเกดทกคนท

คลอดจากมารดาทตดเชอเอชไอวได แตกรณทยงไมเคย

ไดรบ BCG ตอนแรกเกดและตรวจพสจนแลววาตดเชอ

เอชไอว และเรมมอาการของเอชไอว ไมควรใหวคซน

BCG ถาเคยมประวตฉด BCG แลว แมไมมแผลเปน

ไมตองใหซ�า

2. วคซนตบอกเสบบ ใหเหมอนเดกปกต หลงจากฉดตอน

แรกเกด หากใชวคซนรวม DTP-HBV ใหฉดเมออาย

2, 4, 6 เดอนได

3. จะใช DTwP หรอ DTaP กได สวนชนดสตรผใหญ (Tdap)

ใหไดในเดกโตอาย 7 ปขนไป และผใหญ 1 ครง

4. วคซนโปลโอ สามารถใชไดทง IPV และ OPV โดยควร

เลอก IPV หากสามารถใหได โดยเฉพาะในกรณทผปวย

มอาการแลว

5. วคซนรวมหด-คางทม-หดเยอรมน ไมใหในรายทภมคมกน

ต�า (clinical stage C หรอ ระดบ CD4 นอยกวารอยละ

15) เดกทมระดบ CD4 มากกวารอยละ 15 ใหเหมอน

เดกปกตคอ

- ใหวคซนครงแรก เมออาย 9 -12 เดอนขนไปและ

ครงท 2 เมออาย 4-6 ปโดยควรพจารณาใหฉด

เรว (อาย 9 เดอน) ในททยงมรายงานผปวยโรค

หดจ�านวนมากในเดกอายต�ากวา 1 ป และควรฉด

ซ�า (อาย 12 เดอน) ในททมรายงานโรคหดจ�านวน

นอยในเดกต�ากวา 1 ป

- การฉดเขมท 2 อาจใหไดตงแตอาย 2½ ปตาม

แผนปฏบตงานของกระทรวงสาธารณสข

- ในกรณทมการระบาดหรอสมผสโรค อาจฉดเขม

สองเรวขนกอนอาย 4 ปไดโดยตองหางจากเขม

แรกอยางนอย 3 เดอน

- ยงไมมการศกษาการใชวคซนรวมหด-หดเยอรมน-

คางทม-อสกอใส (MMRV) แทนการฉดแบบแยก

เขม ในเดกทตดเชอเอชไอว

6. วคซนไขสมองอกเสบเจอ ใหใชแบบเชอตาย ฉด 3 ครง

ตงแตอาย 1 ป หางกน 0, 1 เดอน, 1 ป และควรฉด

กระตนอก 1 ครง หลงจากเขมท 3 อยางนอย 4-5 ปไม

แนะน�าใหใชวคซนชนดเชอเปน (หากจ�าเปนตองใชวคซน

ไขสมองอกเสบเจอชนดเชอเปน เดกควรรบยาตานไวรส

แลวอยางนอย 6 เดอน และ มระดบ CD4 > 15% โดย

ฉดวคซน 2 เขมหางกน 3-12 เดอน ขนกบชนดของวคซน)

7. วคซนฮบ ควรฉดเชนเดยวกบเดกปกตแมจะมอายเกน 2

ป และแนะน�าใหฉดกระตนอก 1 ครง เมออาย 12-18

เดอน และหางจากเขมสดทายอยางนอย 2 เดอน หาก

เรมฉดเมออายมากขนจะใชจ�านวนเขมนอยลงตามตาราง

การให Hib ขางตน

8. วคซนตบอกเสบเอ ฉดไดเชนเดยวกบเดกปกตตงแตอาย

1 ป โดยฉด 2 เขม หางกน 6-12 เดอน

9. วคซนอสกอใส ใหไดตงแตอาย 1 ปเฉพาะในรายทระดบ

CD4 มากกวารอยละ 15 ควรให 2 dose เหมอนเดกปกต

คอครงแรกทอาย 1 ป และครงท 2 ทอาย 4-6 ป อาจฉด

เขมท 2 กอนอาย 4 ปไดในกรณทมการระบาดโดยตอง

หางจากเขมแรกอยางนอย 3 เดอน

136 137

10. วคซนไขหวดใหญ ควรพจารณาใหฉดทกป ควรฉดกอน

ฤดฝน หรอฤดหนาว แตฉดไดตลอดป การใหครงแรกใน

เดกอายต�ากวา 9 ป ตองให 2 เขม หางกน 1 เดอน แต

ปตอๆ มาใหเขมเดยวเดกอายต�ากวา 3 ป อาจฉดครง

dose (0.25 มล.)

11. วคซนนวโมคอคคสชนดคอนจเกต (PCV) ใหตงแตอาย

2 เดอน จ�านวน 3 ครง หางกนทก 2 เดอน และกระตน

เมออาย 12-15 เดอน กรณทเรมใหชา ใหจ�านวนเขม

ตามตารางการให PCV ขางตน และควรพจารณาฉดตอ

ดวย PPSV23 เมออาย 2 ป ขนไป หางจาก PCV เขม

สดทายอยางนอย 2 เดอน และอาจพจารณาให PPSV23

ซ�าอก 1 ครง 5 ปตอมา ในกรณเดกอาย 14-59 เดอนท

ไดมการฉดวคซน PCV7 ครบแลว 4 ครง พจารณาใหฉด

PCV13 อก 1 ครง หางจาก PCV7 เขมสดทายอยางนอย

8 สปดาห เพอสรางภมคมกนตอสายพนธทเพมเตมขน

ในเดกอาย 6-18 ป หากยงไมเคยไดรบ PCV13 แนะน�า

ให 1 dose ไมวาจะเคยไดรบ PCV7 หรอ PPSV23 มา

กอนหรอไมกตาม

12. วคซนเอชพว ฉดเหมอนเดกปกต คอ 3 ครง 0, 1-2, 6

เดอน ตงแตอาย 9 ปขนไป จนถง 26 ป ควรฉดทกคนใน

ชวงวยรน กอนเรมมเพศสมพนธ โดยแนะน�าอาย 11-12

ป เดกทตดเชอเอชไอวจะมความเสยงตอการด�าเนนโรค

หลงตดเชอมากกวาเดกทไมตดเชอ

13. วคซนโรตาใหไดเหมอนเดกปกต โดยหยอดทอาย 2, 4

เดอน (และ 6 เดอน ถาใช pentavalent vaccine) อยางไร

กตามไมควรใหวคซนนในเดกตดเชอเอชไอวทมอาการ

ตารางท 8 ตารางการใหวคซนจ�าเปนซ�าในเดกทตดเชอ

เอชไอวทเคยไดรบวคซนมากอนการเรมยาตาน

ไวรส หรอไดรบวคซนขณะท CD4 นอยกวา

รอยละ 15

ระยะเวลา

หลงฉดเขมแรก

เขม

แรก

1

เดอน

2

เดอน

6

เดอน

จ�านวน

ครง

วคซน

HBV vaccine1 HBV1 HBV2 HBV3 3

JE vaccine

(ชนดเชอตาย)2JE1 JE2 2

Measles vaccine3 MMR1 1

dT vaccine ในเดก

อาย > 7 ป4ใหทก 10 ป

หมายเหต

1. วคซนตบอกเสบบ ควรพจารณาฉดวคซนกระตนซ�าตาม

วธใดวธหนงดงน วธท 1 กรณไมสามารถตรวจเลอดหา

ระดบภมคมกนตอตบอกเสบบได ใหฉดวคซนอก 3 dose

เลย (อาจพจารณาใหวคซนในขนาดผใหญ) เนองจาก

ขอมลทศกษาในเดกไทยตดเชอเอชไอวทเรมยาตานไวรส

เอชไอวเมอมระดบ CD4 ต�ากวา 15% มเดกเพยงรอยละ

1 เทานนทม anti-HBs Ab > 10 mIU/ml หรอวธท 2 ให

ตรวจ anti-HBs Ab กอนและใหวคซนตบอกเสบบ ตาม

ระดบแอนตบอด ดงน

138 139

• ถา anti-HBs Ab < 10 mIU/mL ใหฉดวคซนใหม

ทง 3 dose (โดยใหวคซนในขนาดของเดก หรอ

พจารณาเพมขนาดเทากบผใหญ)

• ถา anti-HBs Ab 10-100 mIU/mL ใหฉดกระตน

1 dose ในผปวยทไดรบยาตานไวรส และมระดบ

ภมคมกน CD4 ใกลเคยงปกต

• ถา anti-HBs Ab > 100 mIU/mL ผปวยมภมคมกน

ตอโรค ยงไมจ�าเปนตองฉดกระตนอก

2. วคซนไขสมองอกเสบเจอ ควรพจารณาใหวคซนไขสมอง

อกเสบชนดเชอตายซ�าอก 2 dose หางกนอยางนอย 1

เดอน หลงจากระดบภมคมกน CD4 ดแลว เปนเวลาอยาง

นอย 6 เดอน หากจ�าเปนตองใชวคซนชนดเชอเปน ให

ฉดเพยง 1 ครง

3. วคซนหด-หดเยอรมน-คางทม ควรพจารณารบวคซนซ�า

1 ครง เมอระดบภมคมกน CD4 ดแลว เปนเวลาอยาง

นอย 6 เดอน การใหวคซน MMR ครงน จะไมขนกบ

ประวตการเปนหด หดเยอรมน หรอคางทมในอดต

4. วคซนคอตบ-บาดทะยก-ไอกรน (DTwP, DTaP และ Tdap)

ในเดกอาย < 7 ป แนะน�าใหใช DTwP หรอ DTaP แนะน�า

ในผปวยทมอายมากกวา 7 ป ใหใช dT หรอ Tdap ตาม

ความเหมาะสม

140 141

การป

องกน

การต

ดเชอ

เอชไ

อวจา

กแมส

ลก

แผน

ภม

ท 1

แน

วทาง

การใ

หการ

ปรกษ

ากอน

ตรวจ

เลอด

ในกร

ณฝา

กครร

ภทคล

นกแ

บบค

• หญ

งตงค

รรภแ

ละสา

มควร

ไดรบ

บรกา

รใหก

ารปร

กษาแ

บบคเ

พอก

ารตร

วจหา

การต

ดเชอ

เอชไ

อวแล

ะคดก

รองโ

รคตา

งๆ ท

ถายท

อดจา

กพอแ

มสลก

เชน

ตบอก

เสบบ

ซฟ

ลส ธ

ลลสซ

เมย

โดยห

ญงต

งครร

ภควร

ไดรบ

การต

รวจห

าการ

ตดเช

อเอช

ไอวท

แร

กรบแ

ละทอ

ายคร

รภ 3

2 สป

ดาห

• กา

รตรว

จหาก

ารตด

เชอเ

อชไอ

วควร

ใช s

ame

day

test

resu

lt โด

ยเฉพ

าะใน

กรณ

ผทมค

วามเ

สยงจ

ะไมก

ลบมา

ตดตา

มผลเ

ลอด

หญงต

งครร

ภและ

สาม

สมคร

ใจตร

วจเล

อด

สงตอ

สามเ

ขาสก

ารรก

ษาแล

ะดแ

ลภรร

ยาตา

มแผน

ภมท

3ดแ

ลตาม

แนวท

างกา

รปอง

กนกา

รตดเ

ชอเอ

ชไอว

จากแ

มสลก

และใ

หยา

ตานไ

วรสต

อเนอ

งโดย

ไมให

หยดย

าหลง

คลอด

ไมวา

จะม

CD4

เทาใ

ด

- ให

การป

รกษา

และใ

หขอม

ล

การป

องกน

โรคต

ดตอท

าง

เพศส

มพนธ

เพอล

ดโอก

าส

การต

ดเชอ

เอชไ

อวใน

อนาค

ต-

ดแลฝ

ากคร

รภตา

มปกต

- ให

การป

รกษา

และใ

หขอม

ล

การป

องกน

โรคต

ดตอท

าง

เพศส

มพนธ

-

แนะน

ำมาต

รวจเ

ลอดซ

ำอก

เม

อครบ

1 เด

อน

ใหกา

รปรก

ษาแล

ะขอม

ลการ

ตรวจ

เลอด

เพอด

แลบต

รในค

รรภ

ตรวจ

เลอด

ดแลต

ามแน

วทาง

ของ

PMTC

T แล

ะสงต

อเขา

สระ

บบกา

รรกษ

าเอช

ไอว

ตดตา

มใหก

ารปร

กษา

ตอเน

องเพ

อใหส

มครใ

จตร

วจโด

ยเรว

ภรรย

าเลอ

ดบวก

สามเ

ลอดล

บภร

รยาเ

ลอดล

บสา

มเลอ

ดบวก

มพฤต

กรรม

เสยง

ตอกา

รตดเ

ชอเอ

ชไอว

หรอ

อยใน

windo

w p

erio

d

ผลเล

อดตา

ง

ไมม

ม

- หา

กมคว

ามเส

ยงใน

ระยะ

windo

w p

erio

d พ

จารณ

าตรว

จเลอ

ดซำ

เมอค

รบ

1 เด

อน-

เนนก

ารปอ

งกนก

ารถา

ยทอด

เชอเ

อชไอ

วไปส

ค แล

ะการ

ใชถง

ยางอ

นามย

อย

างสม

ำเสม

อ-

คดกร

องโร

คตดต

อทาง

เพศส

มพนธ

จากค

-

ใหผท

ตดเช

อกนย

าตาน

ไวรส

ไมว

าจะม

ระดบ

CD4

เทาใ

ด

ผลเล

อดบว

กทงค

ผล

เลอด

ลบทง

คยน

ยนไม

ตรวจ

เลอด

ไมสม

ครใจ

ตรวจ

เลอด

(ทงค

/คนใ

ดคนห

นง)

ใหกา

รปรก

ษากอ

นตรว

จเลอ

ดหาก

ารตด

เชอเ

อชไอ

วแบบ

ค

142 143

แผนภมท 2 การบรการใหการปรกษาหญงทมาคลอดโดย ไมมผลการตรวจหาการตดเชอเอชไอวและ กรณไมไดฝากครรภ

ใหคำปรกษาและแนะนำใหตรวจหาการตดเชอเอชไอวในชวงเจบครรภ

คลอด

• ใหการปรกษาเบองตน เพอแจงผลเลอดบวก• เรมใหยาตานเอชไอว แกหญงตงครรภและ ทารกตามตารางท 1• ใหการปรกษาเรองวธ การคลอด และพจารณา เลอกวธคลอด• งดใหนมแมหลงคลอด

• ใหการปรกษาหลงตรวจเลอด• แจงผลเลอด• ปองกนการถายทอดเชอโดยการมเพศสมพนธ อยางปลอดภย• แนะนำใหสามรบคำปรกษาและตรวจเลอด• ใชวดทศนหรอภาพพลกในการใหสขศกษาตามความจำเปน• ใหยาตานเอชไอวแกทารกจนครบ• งดใหนมแม

Reactive(a)

สงตวอยางเลอดตรวจหาการตดเชอเอชไอว(c)

Positive

Positive

• ใหการปรกษาเบองตน เพอแจงผลเลอดบวก• เรมใหยาตานเอชไอว เพอการปองกนแกทารก กรณทเดกมอายนอยกวา 2 วน ตามตารางท 1 และ 3• งดใหนมแมหลงคลอด

ยนดตรวจ ยนดใหตรวจ(b) ยนดใหตรวจ(b)

ตรวจเลอดแบบรผลเรว

Negative

• ใหการปรกษาหลงตรวจ เลอด• เรมใหทานนมแม

Anti-HIV

Negative

• ใหการปรกษาหลงตรวจ เลอด• หยดการใหยาตานเอชไอว แกทารก• เรมใหทานนมแม

• ใหการดแลหลงคลอด ตามปกต และใหการ ปรกษาหลงตรวจเลอด• แจงผลเลอด หากมความ เสยงตอการตดเชอ หรอ อยใน window period แนะนำใหมาตรวจเลอด ซำเมอครบ 1 เดอน• ใหคำปรกษาเพอปองกน การตดเชอตอไปในอนาคต• แนะนำใหสามรบคำปรกษา และตรวจเลอด

Non Reactive(a)

ใหคำปรกษาและแนะนำใหตรวจหาการตดเชอเอชไอวในชวงหลงคลอด

ใหคำปรกษาซำและแนะนำใหตรวจหาการตดเชอเอชไอวใน

ทารกจนกระทงยอมตรวจโดยสมครใจ

ไมยนด ไมยนด

ค�าอธบายแผนภมท 2(a) เปนการรายงานผลการตรวจโดยใชการตรวจเพยงชด

เดยวเพอใหไดผลรวดเรว (rapid test) กอนทเดกจะคลอด

และน�าไปสการใหยาตานไวรส เพอปองกนการตดเชอ

เอชไอวจากแมสลกอยางเหมาะสมและทนทวงท(b) ในหญงตงครรภทไมไดรบการฝากครรภและมาคลอดลก

แนะน�าใหท�าการตรวจ rapid test ในชวงทมาคลอด ถา

หญงตงครรภปฏเสธหรอไมสามารถตรวจเลอดกอนคลอด

แนะน�าใหตรวจ anti-HIV หลงคลอดเรวทสดเทาทจะท�าได

ถาท�าได ควรท�าการตรวจดวย rapid test เพอใหไดผลเรว

ทสด ถาเปนผลบวกควรรบเรมยาตานไวรสในทารกทนท

เพอลดการถายทอดเชอจากแมสลก ภายใน 48 ชวโมง

หลงคลอด(c) ใหสงตรวจหาการตดเชอเอชไอวตามวธประจ�าของหอง

ปฏบตการนนๆ โดยยดการตรวจเลอดตามแนวทางการ

ตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอวในหองปฏบตการ เพอ

ยนยนผลเลอดทตรวจดวย rapid test กอนคลอดหรอ

ตรวจในรายทไมไดรบการตรวจเลอดกอนคลอด ควร

ตรวจยนยนโดยเรวทสดเพอพจารณาการใหยาตอเนอง

ในทารก

144 145

การใหยาตานไวรสเพอปองกนการถายทอดเชอจากแมสลก

ตารางท 1 ขอแนะน�าการใหยาตานไวรสในหญงตงครรภเพอ การรกษาและปองกนการถายทอดเชอจากแมสลก

Antepartum Intrapartum PostpartumNewborn

(งดนมมารดา + เรมยา)

กรณท 1 ไมเคยไดรบยา HAART มากอน(เรมยาเรวทสดไมวาอายครรภเทาใดโดยไมตองรอผล CD4@)

สตรแรกทแนะน�า: TDF (300 mg) + 3TC (300 mg) + EFV (600 mg) วนละครงสตรทางเลอก#

: (AZT + 3TC) 1 เมด + LPV/r (200/50) 2 เมดทก 12 ชม. หรอ : TDF (300 mg) + 3TC (300 mg) วนละครง + LPV/r (200/50) 2 เมด ทก 12 ชม.

ใหยาชนดเดม + AZT* 300 mg ทก 3 ชม. หรอ 600 mg ครงเดยวจนคลอดเสรจ

ใหยาตอหลงคลอดในหญงตงครรภทกราย โดยตองมนใจวาผตดเชอสมครใจและสามารถกนยาไดตอเนองและสม�าเสมอ เชนเดยวกบทแนะน�าในแนวทางการรกษาของผใหญ

เฉพาะในกรณทผปวยไมสามารถกนยาไดตอเนองสม�าเสมอ และไมไดเปนกรณทควรใหยาตอหลงคลอดเสมอ$ หากจ�าเปนตองหยดยาใหปฏบตดงนo หากไดยา LPV/r-based

HAART กอนคลอด พจารณาหยดยาทกชนดพรอมกน

o หากไดยา TDF + 3TC + EFV กอนคลอด ใหหยด EFV กอน โดยให TDF + 3TC ตออก 7-10 วน

AZT (syr) 4 mg/kg ทก 12 ชม. นาน 4 สปดาห (เรมภายใน 1 ชม. หลงคลอดดทสด)

รายละเอยดขนาดยาดในตารางท 3 (หากเดกคลอดจากแมทมความเสยงสงตอการถายทอดเชอเอชไอวจากแมสลก รายละเอยดในตารางท 6 เดกควรไดรบยา 3 ตวเชนเดยวกบกรณท 3)

146 147

Antepartum Intrapartum PostpartumNewborn

(งดนมมารดา + เรมยา)

กรณท 2 เคยไดรบยา HAART มากอน

ใชสตรทท�าใหระดบ

VL < 50 copies/mL

ใหยาชนดเดม +

AZT* 300 mg ทก

3 ชม. หรอ 600

mg ครงเดยวจน

คลอดเสรจ

ใหยาสตรเดมกอนเปลยนหรอ

ปรบสตรยาตามแนวทางการ

ดแลรกษาผใหญ

เหมอนขางตน

กรณทใช EFV และอยในชวง

ไตรมาสแรก สามารถใชยาสตรเดม

ตอได

กรณท 3 ไมไดรบการฝากครรภ (No ANC)

คาดวานาจะคลอดภายใน 2 ชม. AZT 300 mg ทก

3 ชม. หรอ 600

mg ครงเดยว

ใหสตรยาตามแนวทางการดแล

รกษาผใหญ

AZT (syr) 4 mg/kg

ทก 12 ชม. + 3TC

(syr) 2 mg/kg ทก

12 ชม.+ NVP (syr)

4 mg/kg ทก 24

ชม. นาน 6 สปดาห

รายละเอยดขนาด

ยาดในตารางท 3

148 149

Antepartum Intrapartum PostpartumNewborn

(งดนมมารดา + เรมยา)

คาดวาไมนาจะคลอดภายใน 2 ชม. AZT 300 mg ทก

3 ชม. หรอ 600

mg ครงเดยว +

NVP 1 เมดชวง

เจบครรภคลอด

(SD NVP)

ในผปวยทสมครใจกนยาตอ

หลงคลอดไดอยางตอเนอง

สม�าเสมอ ใหยา TDF + 3TC +

EFV ตอตามแนวทางการดแล

รกษาผใหญ หาก CD4 > 500 cell/mm3 และ

ไมไดเปนกรณทควรใหยาตอ

หลงคลอดเสมอ$ และผปวยไม

สมครใจกนยาไดตอเนอง

สม�าเสมอหลงคลอด แนะน�าให

AZT + 3TC + LPV/r อยางนอย

4 สปดาห (tail) และหยดยาทง

3 ตวพรอมกน

@ ถา CD4 < 200 cells/mm3 ให TMP-SMX 2 เมด ทก 24

ชม.# ควรเลอกใช LPV/r-based HAART ในกรณท 1) สงสยวา

หญงตงครรภจะดอยา NNRTI เชน มประวตสามของหญง

ตงครรภรบการรกษาดวยยาตานไวรสและสงสยการดอยา

หรอ หญงตงครรภเคยรบยาสตร AZT+SD NVP มากอน

2) หญงตงครรภมระดบ CD4 > 500 cells/mm3 และ

ตองการหยดยาหลงคลอด เนองจากจะไดไมตองให tail

regimen หรอกงวลเรองการดอยากลม NNRTI ภายหลง

* พจารณางด AZT ระหวางคลอดได ถา VL < 50 copies/mL$ กรณต อไปนควรแนะน�าให ยาต อหลงคลอดเสมอ

เนองจากมประโยชนตอผปวยและ/หรอค : ในรายท CD4

< 500 cell/mm3, ในรายทมคผลเลอดลบหรอไมทราบผล

เลอดและยงคงมเพศสมพนธโดยไมปองกน, ในรายทม

การตดเชอรวมเชน วณโรค ตบอกเสบบ ซ

150 151

ตารา

งท 2

ขอ

พจา

รณาก

รณให

ยา H

AART

แลว

มผลข

างเค

ยงหร

อไมส

ามาร

ถทนย

าได

หาก

ไมสา

มารถ

ทนย

าตอไ

ปนไ

ดให

เปลย

นเป

น

AZT

เชน

ซดมา

กTD

F (3

00 m

g ทก

24

ชม)

TDF

เชน

ผลขา

งเคย

งทาง

ไต ห

รอแพ

ยาAZ

T (3

00 m

g ทก

12

ชม)

LPV/

r เชน

คลน

ไส ถ

ายเห

ลวEF

V (6

00 m

g ทก

24

ชม)

EFV

เชน

เวยน

ศรษะ

มาก

LPV/

r (20

0/50

) 2 เม

ดทก

12 ช

ม

LPV/

r และ

EFV

NVP

ถา C

D4 c

ount

กอน

เรมย

า <

250

cell/m

m3

ในหญ

งตงค

รรภท

ม

ระดบ

CD4

> 2

50 c

ell/m

m3 ไ

มแนะ

น�าให

เลอก

ใช N

VP เพ

ราะม

โอกา

ส

เกดต

บอกเ

สบได

สง

LPV,

EFV

, NVP

boos

ted

ataz

anav

ir (A

TV/r

ขนาด

300

/100

mg

วนละ

ครง)

หาก

ไมสา

มารถ

ทนย

าตอไ

ปนไ

ดให

เปลย

นเป

น

EFV,

LPV

/r, N

VP แ

ละ A

TV/r

สงปร

กษาอ

ายรแ

พทย

ผเชย

วชาญ

ในระ

หวาง

รอค�า

ปรกษ

า หญ

งตงค

รรภ

ควรไ

ด AZ

T m

onot

hera

py เป

นอยา

งนอย

และ

หากใ

ช AZ

T ตว

เดยว

จน

คลอด

จะตอ

งใหย

า NV

P 20

0 m

g 1

ครง

(SD

NVP)

ระห

วางเ

จบคร

รภ

คลอด

ในกร

ณทแ

มตดเ

ชอสม

ครใจ

กนยา

ตอหล

งคลอ

ดสาม

ารถใ

หยาต

าน

ไวรส

สตรร

กษา

(HAA

RT) ต

ามแน

วทาง

การด

แลรก

ษาผใ

หญตอ

ไดเล

ย โด

ย

ไมตอ

งให

tail

regi

men

แตถ

าแมต

ดเชอ

จะหย

ดยาห

ลงคล

อดตอ

งให

Tail

regi

men

* เพ

อปอง

กนกา

รดอย

า NV

P

* Ta

il re

gim

en: แ

นะน�า

AZT

+ 3

TC น

าน 7

วนส

�าหรบ

แมตด

เชอเ

อชไอ

วทกน

ยาตา

นไวร

สสตร

AZT

+ S

D NV

P

เพอป

องกน

การต

ดเชอ

เอชไ

อวจา

กแมส

ลกนา

นกวา

4 ส

ปดา

ห ถา

แมกน

ยานา

นนอย

กวาน

นแนะ

น�าให

ใช t

ail

regi

men

เปน

AZT

+ 3T

C +

LPV/

r นาน

4 ส

ปดาห

เพรา

ะมปร

ะสทธ

ภาพ

สงกว

า

152 153

ตารา

งท 3

ขน

าดยา

ตานไ

วรสส

�าหรบ

ปองก

นการ

ตดเช

อเอช

ไอวจ

ากแม

สลกใ

นเดก

ทารก

แรกเ

กด

น�าห

นก

แรกค

ลอด

(g)

AZT

ชนดน

�า (1

0 m

g/m

L)*

3TC ช

นดน�า

(10

mg/

mL)

NVP

ชนด

น�า (1

0 m

g/m

L)

(เดกค

รบก�า

หนด

)

4 m

g/kg

ทก

12 ช

วโมง

2 m

g/kg

ทก

12 ช

วโมง

4 m

g/kg

วนล

ะครง

(sim

plifi

ed d

osin

g)

4000

- 4

499

18 ม

ก. (1

.8 m

L เช

าเยน

)9

มก. (

0.9

mL

เชาเ

ยน)

18 ม

ก. (1

.8 m

L วน

ละคร

ง)

3500

- 3

999

16 ม

ก. (1

.6 m

L เช

าเยน

)8

มก. (

0.8

mL

เชาเ

ยน)

16 ม

ก. (1

.6 m

L วน

ละคร

ง)

3000

- 3

499

14 ม

ก. (1

.4 m

L เช

าเยน

)7

มก. (

0.7

mL

เชาเ

ยน)

14 ม

ก. (1

.4 m

L วน

ละคร

ง)

2500

- 2

999

12 ม

ก. (1

.2 m

L เช

าเยน

)6

มก. (

0.6

mL

เชาเ

ยน)

12 ม

ก. (1

.2 m

L วน

ละคร

ง)

2000

- 2

499

10 ม

ก. (1

.0 m

L เช

าเยน

)5

มก. (

0.5

mL

เชาเ

ยน)

10 ม

ก. (1

.0 m

L วน

ละคร

ง)

1500

- 1

999

8 มก

. (0.

8 m

L เช

าเยน

)4

มก. (

0.4

mL

เชาเ

ยน)

8 มก

. (0.

8 m

L วน

ละคร

ง)

* ทาร

กคลอ

ดกอน

ก�าหน

ดอาย

ครรภ

30-

35 ส

ปดาห

: ลดข

นาด

AZT

เปน

2 m

g/kg

ทก

12 ช

ม. แ

ละปร

บเพม

เปน

ทก 8

ชม.

หลง

อาย

2 สป

ดาห

* ทาร

กคลอ

ดกอน

ก�าหน

ดอาย

ครรภ

< 3

0 สป

ดาห:

ลดข

นาด

AZT

เปน

2 m

g/kg

ทก

12 ช

ม. แ

ละปร

บเพ

มเปน

ทก 8

ชม.

หลง

อาย

4 สป

ดาห

ขอพจารณากรณพเศษตางๆ

1. กรณทแมรบประทานยาสตร HAART และสงสยวามการ

รกษาลมเหลวหรอมการดอยาใหปรกษาผเชยวชาญโดย

เรว เพอปรบเปลยนสตรยาใหเหมาะสมในการลด VL ให

ต�าทสด อยางไรกตามยงแนะน�าให AZT ในระหวางเจบ

ครรภคลอดเพราะถงแมแมดอตอ AZT แตเชอทถายทอด

ไปยงทารกอาจเปน wild type ซงยา AZT ยงไดผล

2. กรณตงครรภซ�าหลงจากทเคยได NVP ระหวางคลอดมา

กอน และขณะนยงไมไดรบยา HAART เพอการรกษาของ

ตนเอง แนะน�าใหใชสตร AZT หรอ TDF + 3TC + LPV/r

ไมวาระดบ CD4 จะเปนเทาไรกตาม เนองจากมโอกาส

สงทจะมเชอดอ NVP

3. การวนจฉยและรกษาหญงตงครรภทเปน acute HIV

infection

• แมควรไดรบยาตานไวรสสตร HAART ทนท

• ดแลระหวางคลอดและหลงคลอดเชนเดยวกบ

ทารกทมความเสยงสง ยกเวน ทราบวาผลไวรส

เมอใกลคลอดนอยกวา 50 copies/mL

• พจารณาผาตดคลอดกอนเจบครรภ

4. กรณทหญงตงครรภมผลเลอดเปนลบในระหวางฝากครรภ

หรอมาคลอดแตสามมผลเลอดบวก

154 155

แผนภมท 3 แนวทางการดแลหญงตงครรภทมผลเลอดลบ

ระหวางฝากครรภหรอมาคลอด แตสามมผล

เลอดบวก

หมายเหต การตรวจ HIV DNA หรอ RNA (qualitative) PCR

ในหญงตงครรภอาจพจารณาท�าไดในททมความพรอม เพอ

ชวยในการวนจฉยการตดเชอใหเรวขน

ซกประวต• พฤตกรรมเสยงชวง 3 เดอนทผานมา การมเพศสมพนธ การใชถงยางอนามย• ไข ตอมนำเหลองโต ปวดขอ ปวดกลามเนอ เจบคอ ผน• ประวตการรกษาและระดบไวรสในเลอดของสาม

แนใจวาไมมความเสยงหรอเสยงตำ เชน ไมมเพศสมพนธ ใน 1 เดอนทผานมา สาม

VL < 50copies/mL

• ตรวจ anti-HIV ซำ เมอ GA 32-34 สปดาห เมอเจบทอง คลอดและทก 6 เดอนหลง คลอด• ดแลแมและเดกเหมอนปกต• กนนมแมไดหากผลเลอด เปนลบและไมมความเสยง เพมเตม• แนะนำการปองกนและ ถงยางอนามย

มความเสยง เชน มเพศสมพนธไมปองกนใน1 เดอนทผานมา สามยงไมรกษา หรอ VL สง

หรอไมแนใจ (ซกประวตไมได)

• ตดตามผลเลอด anti HIV (4th gen) ทนท (หากครง แรกตรวจดวย 3rd gen) และอก 2 สปดาหตอมา หากผลเปนลบใหตรวจ เลอดท GA 32-34 สปดาห และเมอเจบทองคลอด• ดแลรกษาตามผลเลอดท พบหากคนไขยงม พฤตกรรมเสยงสงโดยไม ปองกนและใกลคลอด (> 32 สปดาห) ใหการ ปองกนไปกอนและงด นมแม

• ใหการปองกนไปกอน เหมอนหญงตดเชอ งดนม แม ตดตามผลเลอดแม เชนเดยวกบทกลาวมา (เจาะเลอดกอนเรมยา)• ถาผลเลอดมารดาเปนลบ หลงคลอดใหหยดยาตาน ไวรสในแมได• ตดตามผลเลอดแม ตอเนองจนพน window period และ ใหการดแล ทารกเหมอนแม no ANC จนกระทง พนระยะ window period ของแม แลว จงหยดยาได แตควร จะงดนมแม

GA < 36 สปดาห GA > 36 สปดาห

156 157

การต

รวจท

างหอ

งปฏบ

ตการ

ในหญ

งตงค

รรภท

ไดรบ

ยาตา

นไวร

สสตร

ยา H

AART

ตารา

งท 4

แน

วทาง

การต

รวจท

างหอ

งปฏบ

ตการ

ทแนะ

น�าส�า

หรบห

ญงต

งครร

ภทได

รบยา

HAA

RT

การต

รวจท

าง

หอง

ปฏบตก

ารกอ

นเรม

ยาระ

หวา

งไดร

บยา

CD4

coun

t

ตรวจ

ทนทห

ลงทร

าบวา

ตดเช

อเอช

ไอว

ตรวจ

6 เด

อนหล

งเรม

ยา

Vira

l loa

d-

ตรวจ

ท 36

สปด

าห* แ

ละกน

ยาอย

างนอ

ย

4 สป

ดาหข

นไป

CBC

ตรวจ

กอนเ

รมยา

ทกรา

ย

หาก

Hb <

8 g

/dL

หรอ

Hct <

24%

ไมคว

รเรม

ดวย

AZT

ใหใช

TDF

แทน

ตรวจ

ซ�าหล

งไดร

บ AZ

T 4-

8 สป

ดาห

หาก

Hb <

8 g

/dL

หรอ

Hct <

24%

ใหเป

ลยน

AZT

เปน

TDF

การต

รวจท

าง

หอง

ปฏบตก

ารกอ

นเรม

ยาระ

หวา

งไดร

บยา

Crea

tinine

ตรวจ

กอนเ

รมยา

ทกรา

ย

หากค

�านวณ

cre

atini

ne c

leara

nce

< 50

mL/

min ไ

มควร

ใช T

DF

ตรวจ

ซ�าหล

งไดร

บ TD

F 3

และ

6 เด

อน

หากค

�านวณ

cre

atinine

clear

ance

< 5

0

mL/

min

และ

ไดรบ

TDF

อยค

วรเป

ลยน

เปน

AZT

ALT

ตรวจ

กอนเ

รมยา

ทกรา

ย

หากผ

ลสงก

วา 2

.5 เท

าของ

upp

er lim

it

ไมคว

รใช

NVP

ตรวจ

ซ�าหา

กมอา

การส

งสยต

บอกเ

สบ

หากผ

ลสงก

วา 2

.5 เ

ทาขอ

ง up

per

limit

และไ

ดรบ

NVP

อย ค

วรเป

ลยน

เปน

EFV

หรอ

LPV/

r

158 159

การต

รวจท

าง

หอง

ปฏบตก

ารกอ

นเรม

ยาระ

หวา

งไดร

บยา

Urine

suga

r

ตรวจ

กอนเ

รมยา

ทกรา

ย

ทกคร

งทมา

ตรวจ

ครรภ

หากต

รวจพ

บ ur

ine

suga

r เป

นบวก

และ

ใชยา

สตร

LPV/

r ควร

เปลย

นเปน

EFV

50 g

GCT

**

ตรวจ

กอนเ

รมยา

สตร

LPV/

r ใน

รายท

ม

ความ

เสยง

ตอกา

รเกด

เบาห

วานข

ณะต

ง

ครรภ

หาก

ไดผล

blo

od s

ugar

≥ 1

40

mg/

dL ใหท

�า 10

0 g

OG

TT***

ตอห

รอ

ปรกษ

าสตแ

พทย

ผทได

ยาสต

ร LP

V/r ท

กราย

ตรวจ

ท 24

-28

สปดา

หหรอ

หลงเ

รม L

PV/r

อยาง

นอย

4

สปดา

หขน

ไป ห

ากได

ผล b

lood

sug

ar

≥ 14

0 m

g/dL

ใหท

�า 10

0 g

OG

TT ต

อ

หรอป

รกษา

สตแพ

ทย

* โด

ยทวไ

ปหาก

หญงต

งครร

ภรบป

ระทา

นยา

HAAR

T อย

างสม

�าเสม

อนาน

เกน

8-12

สปด

าห ห

ญงต

งครร

ภสวน

ใหญ

จะมร

ะดบ

VL <

1,0

00 c

opies

/mL

การต

รวจ

VL ท

อายค

รรภ

36 ส

ปดาห

จะมป

ระโย

ชน โ

ดยเฉ

พาะ

อยาง

ยง

ในหญ

งตงค

รรภท

ทานย

าไมส

ม�าเส

มอหร

อทาน

ยานอ

ยกวา

4 ส

ปดาห

หรอส

งสยว

าอาจ

มการ

ดอยา

โดยถ

าระด

บ

VL >

1,00

0 co

pies

/ml ค

วรพ

จารณ

าผาต

ดคลอ

ดกอน

เจบค

รรภแ

ละหา

กมระ

ดบ V

L >

50 c

opies

/ml ค

วรให

ยา 3

ตว ค

อ AZ

T/3T

C/NV

P แก

ทารก

นาน

6 สป

ดาห

เพอป

องกน

การถ

ายทอ

ดเชอ

เอชไ

อวจา

กแมส

ลกได

ดทสด

** 50

g G

CT (g

luco

se c

halle

nge

test

) ท�าโ

ดยกา

รใหห

ญงต

งครร

ภรบป

ระทา

น gl

ucos

e ปร

มาณ

50

g เช

นให

50%

gluc

ose

100

mL

และเ

จาะด

ระดบ

blo

od g

luco

se ห

ลงรบ

ประท

าน g

luco

se 1

ชวโ

มง

*** 1

00 g

OG

TT (o

ral g

luco

se to

leran

ce te

st) ท

�าโดย

การเ

จาะเ

ลอดห

ญงต

งครร

ภทงด

อาหา

รมาอ

ยางน

อย 8

ชวโ

มง

ดระด

บ fa

sting

bloo

d gl

ucos

e จา

กนนใ

หหญ

งตงค

รรภร

บประ

ทาน

gluc

ose

ปรมา

ณ 1

00 g

และ

เจาะ

ดระด

บ

bloo

d gl

ucos

e ท

1, 2

และ

3 ช

วโมง

หลงร

บประ

ทาน

gluc

ose

หากผ

ลผดป

กตให

ปรกษ

าสตแ

พทย

160 161

ตารางท 5 วธคลอด

วธคลอด ขอพจารณา

การคลอดทางชองคลอด

• ควรหลกเลยงการเจาะถงน�าคร�า (artificial rupture of membranes)

• หลกเลยงภาวะน�าเดนเกน 4 ชวโมงกอนคลอด เนองจากจะเพมความเสยงในการตดเชอจากแมสลก

• หลกเลยงการท�าหตถการทอาจจะท�าใหเดกไดรบบาดเจบและเพมความเสยงตอการสมผสเลอดแม

การผาทองคลอด

ผาทองคลอดกอนการเจบครรภคลอด (electivecaesareansection) หรอการผาทองคลอดเมอปากมดลกเปดนอยกวา4 ซม.

ในหญงตดเชอเอชไอวทมลกษณะตอไปน อาจพจารณาการผาทองคลอดกอนการเจบครรภคลอดทอายครรภ 38 สปดาห เพอลดความเสยงภาวะเจบครรภและน�าเดนกอนคลอด โดยตองมอายครรภทเชอถอไดและในสถานททมความพรอมในการท�าการผาตดคลอด• มอายครรภ 38 สปดาหแลวและม

ระดบ VL ขณะอายครรภ 36 สปดาห > 1,000 copies/mL

• ในรายทรบประทานยาไมสม�าเสมอ หรอมาฝากครรภชา ท�าใหไดรบยาตานไวรสนอยกวา 4 สปดาห โดยไมรระดบ VL

วธคลอด ขอพจารณา

• ผปวยทไมเคยไดรบการฝากครรภมากอน

• ผมความเสยงทจะตองไดรบการผาตดคลอดบตรตามขอบงชทางสตกรรม

การผาตดคลอดบตรแบบเรงดวน (emergency caesariansection)

• ในหญงตงครรภทเรมมอาการเจบครรภและมน�าเดนแลวสามารถท�าได ตามขอบงชทางสตกรรม อยางไรกตาม ประโยชนในการปองกนการตดเชอเอชไอวจากแมสลกยงไมชดเจนวาแตกตางจากการคลอดทางชองคลอด

หมายเหต 1. ควรหลกเลยงการใชยา methergin ซงเปนยาทอย ในกล ม

ergotamines หามใหในผปวยทไดรบสตรยาตานไวรสทมยา

protease inhibitor หรอ EFV เนองจาก protease inhibitor เปน

potent CYP3A4 enzyme inhibitors การใชยาตานไวรสเหลาน

รวมกบยาในกลม ergotamines จะท�าใหเกดการหดตวของ

เสนเลอด vasoconstriction ทรนแรง สวน EFV อาจเปนไดทง

CYP3A4 enzyme inhibitors หรอ inducer ซงอาจท�าใหระดบ

ของยา methergin สงหรอต�าลงจนไมมประสทธภาพในการรกษา

หากจ�าเปนตองใช ใหปรกษาผเชยวชาญ

2. ผปวยทกรายทจะผาตดคลอดแนะน�าใหยา AZT 600 mg ครง

เดยว (และยา NVP 200 mg ครงเดยว ในกรณครรภเสยงสง)

อยางนอย 4 ชวโมงกอนเรมผาตด และควรใหยาปฏชวนะเพอ

ปองกนการตดเชอแทรกซอน (prophylactic antibiotic) ทกราย

ดวย ampicillin หรอ cefazolin

162 163

การดแลเดกหลงคลอด

• ใหยาตานไวรสเพอปองกนการถายทอดเชอเอชไอวจาก

แมสลกตามตารางท 1 และตารางท 3 และตดตามผลขาง

เคยงของยา

• ใหงดนมแมโดยเดดขาดและกนนมผสม กรมอนามย

ใหการสนบสนนนมผสมส�าหรบทารกทคลอดจากแมทตด

เชอเอชไอวฟรนาน 18 เดอน

• หามมใหแมหรอผ เลยงเดกเคยวขาวเพอปอนใหเดก

รบประทาน เนองจากมโอกาสเกดการตดเชอเอชไอวได

ควรแนะน�าใหมจดหาอาหารทมปลอดภย สะอาด และ

ถกสขลกษณะในการเลยงเดกทารก

• ให TMP-SMX prophylaxis (ขนาด TMP 150 mg/m2/day

และ SMX 750 mg/m2/day) รบประทาน 3 วนตอสปดาห

โดยเรมยาทอาย 4-6 สปดาห และใหยาตอเนองจนกวา

จะทราบการวนจฉยวาเดกไมตดเชอเอชไอว โดยวธ PCR

ส�าหรบเดกทตดเชอเอชวใหรบประทานยาจนอาย 1 ป

(รายละเอยดเพมเตมในแนวทางฯ ฉบบเตม: การปองกน

และรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส)

• ตดตามสถานะการตดเชอของทารกทคลอดจากแมท

ตดเชอเอชไอวโดยเรว โดยแบงตามประเภทความเสยง

หากเดกตดเชอใหเรมยารกษาสตร AZT + 3TC + LPV/r

โดยเรวทสด หากไมมยาสามารถใช AZT + 3TC + NVP

ไปกอนได และเปลยน NVP เปน LPV/r เมอมยา

(รายละเอยดเพมเตมในแนวทางฯ ฉบบเตม: การดแล

รกษาเดกและวยรนตดเชอเอชไอว)

ตารางท 6 แนวทางการวนจฉยและดแลเดกทคลอดจากแม ทความเสยงตางๆ

ความเสยง

ตอการตดเชอจากแมแนวทางการวนจฉย*@

และดแลเดก

ความเสยงทวไป (standard

risk)• แมฝากครรภและไดรบ

ยาตานไวรส (HAART) > 4 สปดาห หรอ

• ตรวจพบปรมาณไวรสในกระแสเลอดเมอใกลคลอด ≤ 50 copies/mL

ใหตรวจ HIV DNA PCR 2 ครง ท 1 เดอนและ 2-4 เดอน แตหากผลเปนบวก# ใหตรวจครงทสองทนท

ใหเดกกนยา AZT นาน 4 สปดาหเพอปองกนการตดเชอจากแมสลก

ความเสยงสง (high risk)• แมไมไดฝากครรภหรอ

กนยาตานไวรส ≤ 4 สปดาหกอนคลอด หรอ

• แมกนยาไมสม�าเสมอ หรอ

• ปรมาณไวรสในกระแสเลอดเมอใกลคลอด> 50 copies/mL

ใหตรวจ HIV DNA PCR 3 ครง ท 1, 2 และ 4 เดอน

ใหเดกกนยาตานไวรส 3 ตว (AZT + 3TC + NVP) ตอเนองจนกวาผลเลอดทอาย 1 เดอนจะกลบมา หากผลเปนลบ ใหหยดยาทง 3 ตวพรอมกน ซงทารกควรอายประมาณ 6 สปดาห

หมายเหต

* แนะน�าใหเกบเลอดทารกทกรายทคลอดจากแมตดเชอ

เอชไอวใสกระดาษกรองไว (dried blood spot) เมอ

แรกเกด (การเจาะจากเสนเลอดด�าจะไดตวอยางทดกวา

หากเจาะจากสนเทาตองมนใจวาไดปรมาณเลอดทเพยง

164 165

พอ ใสใหเตมวงและไมเคนเลอด) และสงเลอดไปทกรม

วทยาศาสตรการแพทยพรอมการสงตรวจคดกรอง

ไทรอยดเมอแรกเกด ในกรณทเดกตดเชอเอชไอวจากผล

HIV DNA PCR ท 1-2 เดอน หากมเลอดเกบไวทแรกเกด

ทางกรมวทยาศาสตรการแพทยจะตรวจ DNA PCR เพม

เตมใหเพอวนจฉยวาเปนการตดเชอตงแตในครรภหรอ

ระหวางคลอด ซงอาจมผลตอแผนการรกษาในอนาคต @ เดกทเกดจากแมทตดเชอทกคนควรไดรบการตรวจ

anti-HIV ทอาย 18 เดอนเสมอ เพอยนยนการตดเชอหรอ

ไมตดเชอ (รายละเอยดเพมเตมในแนวทางฯ ฉบบเตม:

การตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอวและการตรวจตดตาม

การรกษา)# หากผลเลอดท 1 เดอน เปนบวก ใหยาตานไวรสเพอการ

รกษาไปกอน พรอมกบเจาะ HIV DNA PCR ซ�าครงทสอง

ทนท เพอยนยนการวนจฉย หากผลเปนบวก 2 ครง ถอวา

ผปวย ตดเชอและตองใหการรกษาตามแนวทางเพอให

เกดความตอเนองของการรกษา การเรมการรกษาโดยเรว

ทสดจะสงผลตอการพยากรณโรคทดกวา

การปองกนและรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส

ค�าแนะน�าวณโรค• สงเสมหะเพาะเชอวณโรคเพอยนยนการวนจฉย รวมถง

ทดสอบความไวของเชอตอยากอนเรมรกษา

• รกษาวณโรคทไมดอยาในผตดเชอเอชไอวนาน 6-9

เดอน ยกเวนทกระดก ขอ และสมอง รกษานาน 12 เดอน

• การรกษาควรอยภายใต directly observed therapy

• เรมยาตานไวรสในผตดเชอเอชไอวทกรายทก�าลงรบ

การรกษาวณโรคโดยพจารณาจาก CD4 ≤ 50 cells/mm3 เรมภายใน 2 สปดาหหลง

เรมยาวณโรค CD4 > 50 cells/mm3 และอาการวณโรครนแรง

เรมภายใน 2 สปดาห ถาอาการวณโรคไมรนแรง

เรมระหวาง 2-8 สปดาหหลงเรมยาวณโรค

• กรณทไมม rifampicin ในสตรยาวณโรคใหพจารณาเรม

สตรยาตานไวรสตามปกต

• กรณม rifampicin ในสตรยาวณโรคใหเรมสตรยาตาน

ไวรสทม EFV เปนสวนประกอบ ถาไมสามารถใช EFV

ใหใช NVP หรอ RAL ตามล�าดบ

• หากจ�าเปนตองใชยาตานไวรสทม PI ใหปรบสตรยา

วณโรคเปนสตรทไมมยา rifampicin

166 167

ค�าแนะน�าโรคตดเชอฉวยโอกาสอนๆ• โรคตดเชอฉวยโอกาสยงเปนปญหาส�าคญของผตดเชอ

เอชไอวในประเทศไทย แมอบตการณของหลายโรคจะลดลงเนองจากผปวยเขาถงยาตานไวรสไดเรวขน

• การใหยา co-trimoxazole เพอปองกน Pneumocystis pneumonia (PCP) ในผปวยเอดสถอเปนการใหยาปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาสทใหผลคมคาทสด และควรใหในผตดเชอเอชไอวทกรายทมขอบงช ไดแก CD4 < 200 cells/mm3 หรอ %CD4 < 14 หรอม oropharyngeal candidiasis หรอ ม AIDS-defining illness (ซงรวมถงวณโรค) หรอ เคยเปน PCP มากอน

• การให primary prophylaxis ส�าหรบปองกน cryptococcosis, penicilliosis, histoplasmosis และ

การตดเชอ Mycobacterium avium complex (MAC) ในผปวยตดเชอเอชไอวทมขอบงชนน อาจพจารณาใหเฉพาะในรายทไมสามารถเรมการรกษาดวยยาตานไวรส ไดเรว

• ในผตดเชอเอชไอวทไดรบการรกษาดวยยาตานไวรส

แลวระดบ CD4 เพมสงขน ในระยะเวลาหนง (ขนอย

กบโรคตดเชอฉวยโอกาสและชนดของ prophylaxis)

และไมสามารถวดจ�านวนเชอไวรสเอชไอวไดแลว

สามารถหยดยาปองกนโรคได

ตารา

งท 1

กา

รรกษ

าโรค

ตดเช

อฉวย

โอกา

สและ

ปองก

นการ

กลบเ

ปนซ�า

ในผใ

หญ

โรคต

ดเชอ

ฉวยโ

อกาส

การร

กษา

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

Tube

rculo

sisDru

g su

scep

tible

• 2

HRZE

/4-7

IRIso

niaz

id 5

-8 m

g/kg

(300

mg)

PO

วนล

ะครง

Rifa

mpi

cin 1

0 m

g(450

-600

mg) P

O วน

ละคร

งEt

ham

buto

l 15-

20 m

g(8

00-1

,200

mg)

PO ว

นละค

รงPy

raid

oxine

20-3

0 m

g(1

,000

-2,0

00 m

g)PO

วนล

ะครง

Seco

nd li

ne d

rug

Stre

ptom

ycin 1

5 m

g/kg

(ไมเ

กน 1

,000

mg)

IM ว

นละค

รงKa

nam

ycin 1

5 m

g/kg

(ไมเ

กน 1

,000

mg)

IM ว

นละค

รงAm

ikacin

15

mg/

kg (ไ

มเกน

1,0

00 m

g) IM

วนล

ะครง

Ethion

amid

e 15

mg/

kg (5

00-7

50 m

g/da

y) PO

แบง

ใหวน

ละ 2

-3 ค

รงCy

close

rine

10 m

g/kg

(500

-750

mg/

day)

PO แ

บงให

วนละ

2-3

ครง

4-am

inosa

licyli

c ac

id (P

AS) 2

00 m

g/kg

(8,0

00-1

2,00

0 m

g/da

y) PO

แบง

ใหวน

ละ 2

ครง

Oflo

xacin

600

-800

mg/

day

PO ว

นละค

รงLe

voflo

xacin

500

-750

mg/

day

PO ว

นละค

รงM

oxiflo

xacin

400

mg/

day

PO ว

นละค

รง(อ

านเพ

มเตม

ในแน

วทาง

เวชป

ฏบตก

ารรก

ษาวณ

โรคใ

นผให

ญ พ

.ศ. 2

555

ของส

�านกว

ณโร

ค กร

มควบ

คมโร

ค สม

าคมอ

รเวช

ชแหง

ประเ

ทศไท

ย แล

ะสมา

คมปร

าบวณ

โรคแ

หงปร

ะเทศ

ไทย)

การป

องกน

การก

ลบเป

นซ�า

ไมม

168 169

โรคต

ดเชอ

ฉวยโ

อกาส

การร

กษา

การป

องกน

การก

ลบเป

นซ�า

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

Pneu

moc

ystis

pn

eum

onia

(PCP

)

• Tr

imet

hopr

im-s

ulfa

met

hoxa

zole

(TM

P-SM

X) โ

ดยให

TM

P 15

-20

mg/

kg/d

ay ห

รอ S

MX

75-1

00

mg/

kg/d

ay แ

บงให

วนละ

3-4

ครง

นา

น 21

วน

• Cl

inda

myc

in 6

00 m

g IV

ทก

6 ชม

. หรอ

900

mg

IV ท

ก 8

ชม.

หรอ

300

mg

PO ท

ก 6

ชม.

หรอ

450

mg

PO ท

ก 8

ชม. +

Pr

imaq

uine

30

mg

PO ว

นละ

ครง

นาน

21 ว

น •

Pent

amid

ine

iseth

iona

te 3

-4

mg/

kg ว

นละค

รง IV

นาน

21

วน

• TM

P -S

MX

(80-

400

mg

หรอ

singl

e st

reng

th,

SS T

ablet

) PO

2

เมด

วนละ

ครง

• Da

pson

e 10

0 m

g PO

วนล

ะคร

ง

Cryp

toco

ccos

is(c

rypt

ococ

cal

men

ingi

tis ห

รอ

diss

eminat

ed)

Indu

ctio

n ph

ase:

•

Amph

oter

icin

B 0.

7-1.

0 m

g/kg

/da

y IV

+ flu

cona

zole

800

mg/

day

IV ห

รอ P

O น

าน 1

4 วน

• Am

phot

erici

n B

1.0

mg/

kg/d

ay

IV น

าน 1

4 วน

• Fluc

onaz

ole

1,20

0 m

g/da

y IV

หร

อ PO

นาน

14

วน

• Fluc

onaz

ole

200-

400

mg

PO

วนละ

ครง

• Itr

acon

azole

200

mg

PO ว

นละ

ครง

โรคต

ดเชอ

ฉวยโ

อกาส

การร

กษา

การป

องกน

การก

ลบเป

นซ�า

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

Con

solid

atio

n ph

ase:

• Fluc

onaz

ole

400-

800

mg/

day

PO น

าน 8

-10

สปดา

ห•

Itrac

onaz

ole

400

mg/

day

PO

นาน

8-10

สปด

าห

Cand

idias

is•

Orop

haryng

eal

cand

idias

is•

Clot

rimaz

ole

oral

troch

es 1

0 m

g อม

วนละ

4-5

ครง

นาน

7-1

4 วน

• Fluc

onaz

ole

100

mg/

day

Po

นาน

7-14

วน

• Ny

stat

in o

ral s

olut

ion

500,

000

หนวย

หยด

ในปา

กวนล

ะ 5

ครง

นาน

7-14

วน

• Itr

acon

azol

e ca

psule

100

mg/

day

PO น

าน 7

-14

วน•

Itrac

onaz

ole

oral

solutio

n 10

0 m

g/da

y PO

นาน

7-1

4 วน

• Am

phot

erici

n B

0.3-

0.5

mg/

kg/d

ay IV

นาน

7-1

4 วน

ไมม

ไมม

170 171

โรคต

ดเชอ

ฉวยโ

อกาส

การร

กษา

การป

องกน

การก

ลบเป

นซ�า

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

• Es

opha

geal

cand

idias

is

• Ce

rvico

vagin

al ca

ndid

iasis

• Fluc

onaz

ole

200

mg/

day

Po

นาน

14-2

1 วน

• Cl

otrim

azol

e va

gina

l cre

am5

mg/

day

หรอ

Clot

rimaz

ole

vagi

nal s

uppo

sitor

y ta

blet

100

m

g เห

นบวน

ละคร

ง นา

น 3-

7 วน

หร

อจนก

ระทง

ไมมอ

าการ

• Flu

cona

zole

200

mg

Po ค

รงเด

ยว

• Itra

cona

zole

caps

ule 40

0 mg/

day

แบงใ

หวนล

ะ 2 ค

รง น

าน 14

-21 ว

น•

Itrac

onaz

ole

oral

solutio

n 40

0 m

g/da

y แบ

งใหว

นละ

2 คร

ง นา

น 14

-21

วน•

Amph

oter

icin

B 0.

3-0.

5m

g/kg

/day

IV น

าน 1

4-21

วน

• M

icona

zole

crea

m 5

mg/

day

หรอ

mico

nazo

le va

gina

lsu

ppos

itory

tabl

et 1

00 m

g เห

นบวน

ละคร

ง นา

น 7

วน•

Itrac

onaz

ole

caps

ule

200

mg/

day

PO น

าน 3

วน

• Itr

acon

azol

e or

al so

lutio

n 20

0 m

g/da

y PO

นาน

3 ว

น

โรคต

ดเชอ

ฉวยโ

อกาส

การร

กษา

การป

องกน

การก

ลบเป

นซ�า

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

Toxo

plas

mos

is•

Pyrim

etha

mine

200

mg

1 คร

ง

ตามด

วย 5

0 m

g/da

y (น

น. ≤

60

kg) ห

รอ 7

5 m

g/da

y (น

น. >

60

kg)

+ su

lfadi

azin

e 1,

000

mg

(นน.

≤ 6

0 kg

) หรอ

1,5

00 m

g

(นน.

> 6

0 kg

) วน

ละ 4

ครง

+

folin

ic ac

id 1

0-25

mg/

day อย

าง

นอย

6 สป

ดาห

• TM

P-SM

X (TM

P 5-

10 m

g/kg

/day

)

IV o

r PO

วนล

ะ 2

ครง

นาน

6

สปดา

ห

• Py

rimet

ham

ine ต

ามขน

าดใน

ยา

หลก

+ cli

ndam

ycin 6

00 m

g

ทก 6

ชวโ

มง

• Py

rimet

ham

ine

ตามข

นาดใ

น

ยาหล

ก +

azith

rom

ycin

1,00

0-1,

250

mg/

day

• Py

rimet

ham

ine

25-5

0 m

g/da

y +

sulfa

diaz

ine

500-

1,00

0 m

g

วนละ

4 ค

รง +

folin

ic ac

id

10-2

5 m

g/da

y

• Py

rimet

ham

ine

25-5

0 m

g/da

y +

clind

amyc

in 6

00

mg

PO ท

ก 8

ชม.

+ fo

linic

acid

• TM

P-SM

X SS

tabl

et 2

เมด

PO

วนละ

ครง

172 173

โรคต

ดเชอ

ฉวยโ

อกาส

การร

กษา

การป

องกน

การก

ลบเป

นซ�า

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

Penicil

liosis

/

Hist

oplas

mos

is

Indu

ctio

n ph

ase

• Am

phot

erici

n B

0.6-

0.7

mg/

kg/d

ay IV

Con

solid

atio

n ph

ase

• Itr

acon

azol

e 20

0 m

g PO

วนล

ะ

2 คร

ง เป

นเวล

า 10

-12

สปดา

ห

• Itr

acon

azol

e 20

0 m

g PO

วนละ

3 ค

รง เป

นเวล

า 3

วน

ตามด

วย 2

00 m

g วน

ละ 2

ครง

นาน

14 ว

น

• Am

phot

erici

n B

0.4-

0.5

mg/

kg/d

ay IV

วนล

ะครง

นาน

10-1

2 สป

ดาห

• Fluc

onaz

ole

800

mg

PO

วนละ

ครงน

าน 1

0-12

สปด

าห

• Itr

acon

azole

200

mg

PO ว

นละ

ครง

• Flu

cona

zole

400

mg

PO ว

นละ

ครง

• Am

phot

erici

n B

0.6-

0.7

mg/

kg/d

ay

IV ส

ปดาห

ละคร

ง

โรคต

ดเชอ

ฉวยโ

อกาส

การร

กษา

การป

องกน

การก

ลบเป

นซ�า

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

CMV

• G

ancic

lovir

5 m

g/kg

ทก

12 ช

ม.

IV น

าน 2

-3 ส

ปดาห

• Va

lgan

ciclo

vir 9

00 m

g PO

วนละ

2 ค

รง น

าน 2

-3 ส

ปดาห

• G

ancic

lovir

intra

vitre

ous 2,

000

μg/d

ose

โดยฉ

ด 1

ครงต

อ

สปดา

ห จน

กวาร

อยโร

คจะส

งบ

• G

ancic

lovir

impl

ant เ

ปลยน

ทก

6-8

เดอน

• Va

lgan

ciclo

vir

900

mg

PO ว

นละค

รง

• G

ancic

lovir

5

mg/

kg IV

วนล

ะ

ครง

• G

ancic

lovir

intra

vitre

ous

2,00

0 μg

ฉด

1 คร

ง

ทก 2

-4 ส

ปดาห

MAC

• Cl

arith

rom

ycin 5

00 m

g PO

วนละ

2 ค

รง +

eth

ambu

tol 1

5

mg/

kg/d

ay

ในกร

ณท

อำกำ

รรนแ

รง ค

วรใช

ยา

อนรว

มดวย

เชน

• Az

ithro

myc

in 5

00 m

g PO

วน

ละคร

ง +

etha

mbu

tol 1

5 m

g/

kg/d

ay

เหมอ

นในก

รณทใ

ห

การร

กษาท

กประ

การ

เหมอ

นในก

รณทใ

ห

การร

กษาท

กประ

การ

174 175

โรคต

ดเชอ

ฉวยโ

อกาส

การร

กษา

การป

องกน

การก

ลบเป

นซ�า

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

Quino

lone

s:

cip

roflo

xacin

500

-750

mg

PO ว

นละ

2 คร

ง หร

อ

lev

oflox

acin 5

00 m

g

PO ว

นละค

รง ห

รอ

m

oxiflo

xacin

400

mg

PO ว

นละค

รง ±

am

ikacin

15

mg/

kg IV

หรอ

IM

วนละ

ครง

176 177

ตารา

งท 2

กา

รรกษ

าโรค

ตดเช

อฉวย

โอกา

สและ

การป

องกน

การก

ลบเป

นซ�าใ

นผปว

ยเดก

โรคต

ดเชอ

ฉวยโ

อกาส

การร

กษา

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

Tube

rculos

isDru

g-su

scep

tible

TB

Inte

nsiv

e ph

ase

• IN

H 10

-15

mg/

kg/d

ose

(ไมเก

น 30

0 m

g)รบ

ประท

านวน

ละคร

ง รว

มกบ

• Ri

fam

picin

10-

20 m

g/kg

/dos

e (ไม

เกน

600

mg)

รบปร

ะทาน

วนละ

ครง

รวมก

บ•

Pyra

zinam

ide

30-4

0 m

g/kg

/dos

e (ไม

เกน

2,00

0 m

g)

รบปร

ะทาน

วนละ

ครงร

วมกบ

• Et

ham

buto

l 15-

20 m

g/kg

/dos

e (ไม

เกน

1,00

0 m

g)รบ

ประท

านวน

ละคร

ง•

หากจ

�าเปน

ตองใ

ชยา

PI ข

ณะร

กษาว

ณโร

ค ให

เปลย

นยา

rifam

picin

เปน

quinol

ones

หรอ

am

inog

lycos

ide

Con

tinua

tion

phas

e•

INH

10-1

5 m

g/kg

/dos

e (ไม

เกน

300

mg)

รบปร

ะทาน

วนละ

ครง รว

มกบ

Seco

nd-li

ne d

rug

• Am

ikacin

15

mg/

kg/d

ose

(ไมเก

น 1,

000

mg)

ฉดเข

ากลา

มหรอ

ทางห

ลอดเ

ลอดด

�า วน

ละคร

ง•

Kana

myc

in 1

5 m

g/kg

/dos

e (ไม

เกน

1,00

0 m

g)ฉด

เขาก

ลามห

รอทา

งหลอ

ดเลอ

ดด�า

วนละ

ครง

• O

floxa

cin 1

5-20

mg/

kg/d

ose

(ไมเก

น 80

0 m

g)หร

อ Le

voflo

xacin

7.5

-10

mg/

kg/d

ose

(ไมเก

น 75

0 m

g) ร

บประ

ทานว

นละค

รง•

Ethio

nam

ide

15-2

0 m

g/kg

/day

(ไมเ

กน 1

,000

mg)

แบงร

บประ

ทานว

นละ

2-3

ครง

• Cy

cloce

rine

10-2

0 m

g/kg

/dos

e (ไม

เกน

1,00

0 m

g)รบ

ประท

านวน

ละ 1

-2 ค

รง•

Para

-am

inos

alicy

lic a

cid 2

00-3

00 m

g/ k

g/da

y(ไม

เกน

10 g

) แบง

รบปร

ะทาน

วนละ

3-4

ครง

โรคต

ดเชอ

ฉวยโ

อกาส

การร

กษา

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

• Ri

fam

pin

10-2

0 m

g/kg

/dos

e (ไม

เกน

600

mg)

รบป

ระทา

นวนล

ะครง

โดยใ

หยา

2 ชน

ดนตอ

รวมร

ะยะเ

วลาท

งหมด

อยาง

นอย

6-9

เดอน

ยกเว

นกรณ

เปนว

ณโร

คกระ

ดกแล

ะขอ

วณโร

คแพ

รกระ

จายร

ะบบป

ระสา

ทหร

อวณ

โรคช

นด m

iliary

ควร

ใหยา

อยาง

นอย

12 เด

อน•

หากจ

�าเปน

ตองใ

ชยา

PI ข

ณะร

กษาว

ณโร

คในช

วง c

ontin

uatio

n ph

ase

ใหเป

ลยนย

า rif

ampi

cin เป

น qu

inol

ones

รวม

กบ p

yraz

inam

ide

หรอ

etha

mbu

tol แ

ละเพ

มระย

ะเวล

ารกษ

ารวม

ใหเป

น 12

-18

เดอน

• คว

รให

pred

nisolo

ne 2

mg/

kg/d

ay (ไ

มเกน

60

mg)

เปนเ

วลา

4-6

สปดา

หรว

มดวย

ในกร

ณทเ

ปนวณ

โรคใ

นระบ

บประ

สาท

วณโร

คปอด

ชนด

milia

ryมน

�าในช

องปอ

ด หร

อเยอ

หมปอ

ด แล

ะ en

dobr

onch

ial T

BDru

g-re

sist

ant T

B (ป

รกษา

ผเชย

วชาญ

)คว

รใชย

า 3-

6 ตว

ซงเ

ชอมค

วามไ

วตอย

านนๆ

โดย

ควรใ

หยาอ

ยางน

อย18

-24

เดอน

การป

องกน

การเ

ปนซ

�า (s

econ

dary

pro

phyl

axis

)

ไมม

178 179

โรคต

ดเชอ

ฉวยโ

อกาส

การร

กษา

การป

องกน

การเ

ปนซ

�า

(sec

onda

ry p

roph

ylax

is)

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

PCP

• TM

P-SM

X โด

ยให

TMP

15-2

0

mg/

kg/d

ay ห

รอ S

MX

75-1

00

mg/

kg/d

ay ร

บประ

ทานใ

นกรณ

อากา

รไมร

นแรง

หรอ

ใหทา

ง

หลอด

เลอด

ด�าใน

กรณ

อากา

ร

รนแร

ง โด

ยหยด

เขาห

ลอดเ

ลอด

ด�าแต

ละคร

งนาน

กวา

1 ชม

. แบง

ใหวน

ละ 4

ครง

นาน

21

วน เม

อ

อากา

รดขน

แลวส

ามาร

ถเปล

ยน

เปนย

ารบป

ระทา

นได

และต

อดวย

seco

ndar

y pr

ophy

laxis

• Pe

ntam

idine

iseth

iona

te 4

mg/

kg/d

ay ว

นละค

รงหย

ดเขา

หลอด

เลอด

ด�า น

าน 6

0-90

นาท

เมอด

ขนแล

วอาจ

ให

รบปร

ะทาน

ยา d

apso

ne 2

mg/

kg/d

ay ร

บประ

ทานว

นละ

ครง

หรอ

atov

aquo

ne 3

0-40

mg/

kg/d

ay แ

บงรบ

ประท

าน

วนละ

1-2

ครง

พรอ

มอาห

าร

จนคร

บ 21

วน

• TM

P 5

mg/

kg

หรอ

150

mg/

m2 /d

ay

รวมก

บ SM

X

750

mg/

m2 /d

ay

(ไมเก

น TM

P 32

0

mg

และ

SMX

1,60

0 m

g) แ

บง

ใหวน

ละ 1

-2 ค

รง

รบปร

ะทาน

3 ว

น

ตอสป

ดาห

• Da

pson

e

2 m

g/kg

รบปร

ะทาน

วนละ

ครง

(ไมเก

น 10

0 m

g)

หรอ

4 m

g/kg

รบปร

ะทาน

สปดา

หละค

รง

(ไมเก

น 20

0 m

g)

โรคต

ดเชอ

ฉวยโ

อกาส

การร

กษา

การป

องกน

การเ

ปนซ

�า

(sec

onda

ry p

roph

ylax

is)

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

หมาย

เหต

• พ

จารณ

าให

cor

ticos

tero

ids

เมอผ

ปวยม

PaO

2 นอ

ยกวา

70

mm

Hg ท

room

air

หรอ

alveo

lar-

arte

rial (

A-a)

gra

dien

t มา

กกวา

35

mm

Hg

ภายใ

น 72

ชวโ

มงขอ

งการ

รกษา

โดย

ให p

redn

isone

1 m

g/kg

/dos

e รบ

ประท

านวน

ละ 2

ครง

ในว

นท 1

-5 ต

าม

ดวย

0.5–

1 m

g/kg

/dos

e รบ

ประท

านวน

ละ 2

ครง

ในว

นท 6

-10

และต

ามดว

ย 0.

5 m

g/kg

/dos

e รบ

ประท

านวน

ละคร

ง ใน

วนท

11-2

1 หร

อ m

ethy

lpre

dnis

olon

e 1

mg/

kg/d

ose

หยดเ

ขาหล

อดเล

อดด�า

ทก 6

ชวโ

มงใน

วนท

1-7

ตามด

วย 1

mg/

kg/d

ose

หยดเ

ขาหล

อดเล

อดด�า

วนละ

2 ค

รง ใ

นวนท

8-9

ตาม

ดวย

0.5

mg/

kg/d

ose

หยด

เขาห

ลอดเ

ลอดด

�าวนล

ะ 2

ครง

ในวน

ท 10

-11

และต

ามดว

ย 1

mg/

kg/d

ose

หยดเ

ขาหล

อดเล

อดด�า

วนละ

ครง

ใน

วนท

12–1

6

• ใน

กรณ

แพยา

TM

P-SM

X แล

ะไมม

ยาทเ

ปนตว

เลอก

อน ใ

หท�า

rapi

d de

sens

itizat

ion

180 181

โรคต

ดเชอ

ฉวยโ

อกาส

การร

กษา

การป

องกน

การเ

ปนซ

�า(s

econ

dary

pro

phyl

axis

)

ยาห

ลกยา

ทางเ

ลอก

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

Cryp

toco

ccos

is•

Loca

lized

di

seas

e,iso

lated

pulm

onar

y di

seas

e

• Fluc

onaz

ole

12 m

g/kg

/dos

e ใน

วนแร

กและ

ตามด

วย 6

-12

mg/

kg/d

ose

(ไมเก

น 60

0 m

g) ห

ยดเข

าหลอ

ดเลอ

ดด�าห

รอรบ

ประท

านวน

ละคร

ง ระย

ะเวล

าของ

การร

กษาข

นอยก

บต�าแ

หนง

ของก

ารตด

เชอ

ความ

รนแร

ง และ

การต

อบสน

องตอ

การร

กษา

• CN

S dis

ease

, Di

ssem

inate

dIn

duct

ion

ther

apy:

•

Amph

oter

icin

B 1-

1.5

mg/

kg/d

ose

หยดเ

ขาหล

อดเล

อดด�า

วนละ

ครง

รวมก

บ flu

cona

zole

12 m

g/kg

/dos

e ใน

วนแร

กแล

ะตาม

ดวย

10-1

2 m

g/kg

/dos

e (ไม

เกน

800

mg)

หยด

เขาห

ลอดเ

ลอดด

�า วน

ละคร

ง เป

นเวล

าอยา

งนอย

14

วน

Con

solid

atio

n th

erap

y •

Fluc

onaz

ole

12 m

g/kg

/dos

e ใน

วนแร

กและ

ตามด

วย 1

0-12

m

g/kg

/dos

e (ไม

เกน

800

mg)

หยด

เขาห

ลอดเ

ลอดด

�าหรอ

หย

ดเขา

หลอด

เลอด

ด�าหร

อรบป

ระทา

นเปน

เวลา

อยาง

นอย

8 สป

ดาหแ

ละตอ

ดวย

seco

ndar

y pr

ophy

laxis

• Fluc

onaz

ole

6 m

g/kg

(ไมเก

น 20

0 m

g)รบ

ประท

านวน

ละคร

ง

• Itr

acon

azol

e5

mg/

kg(ไม

เกน

200

mg)

รบ

ประท

านวน

ละคร

ง

โรคต

ดเชอ

ฉวยโ

อกาส

การร

กษา

การป

องกน

การเ

ปนซ

�า(s

econ

dary

pro

phyl

axis

)

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

Cand

idias

is•

Orop

haryng

eal

cand

idias

is

• Es

opha

geal

cand

idias

is

• Cl

otrim

azol

e tro

ches

10

mg

อมวน

ละ 4

-5 ค

รง ห

รอ N

ysta

tin 4

–6

mL

อมวน

ละ 4

-5 ค

รง ห

รอflu

cona

zole

6–12

mg/

kg/d

ose

(ไมเก

น 40

0 m

g) ร

บประ

ทาน

วนละ

ครง

นาน

7-14

วน

• Fluc

onaz

ole

6-12

mg/

kg/d

ose

(ไมเก

น 60

0 m

g) ร

บประ

ทาน

วนละ

ครง

หรอ

itrac

onaz

ole

2.5

mg/

kg/d

ose

รบปร

ะทาน

วนละ

2

ครง เ

ปนเว

ลาอย

างนอ

ย 3

สปดา

ห

• Itr

acon

azol

e (ช

นดน�า

จะดด

ซมดก

วาชน

ดแคป

ซล) 2

.5m

g/kg

/dos

e รบ

ประท

านวน

ละ

2 คร

ง หร

อ ke

toco

nazo

le 5-

10

mg/

kg/d

ay แ

บงรบ

ประท

านวน

ละ 1

-2 ค

รง

• Am

phot

erici

n B

0.3

– 0.

7m

g/kg

/dos

e หย

ดเขา

หลอด

เลอด

ด�าวน

ละคร

ง

• Fluc

onaz

ole

3-6

mg/

kg (ไ

มเกน

20

0 m

g) ใ

หเฉ

พาะ

ทเปน

กลบ

ซ�าบอ

ยๆ ห

รอรน

แรง

• Itr

acon

azol

e ชน

ดน�า

5 m

g/kg

(ไม

เกน

200

mg)

รบ

ประท

านวน

ละ

ครง

ใหเฉ

พาะ

ทเป

นกลบ

ซ�าบอ

ยๆ

หรอร

นแรง

182 183

โรคต

ดเชอ

ฉวยโ

อกาส

การร

กษา

การป

องกน

การเ

ปนซ

�า(s

econ

dary

pro

phyl

axis

)

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

Toxo

plas

mos

is•

Cong

enita

l to

xopl

asm

osis

• Py

rimet

ham

ine

2 m

g/kg

/dos

e รบ

ประท

านวน

ละคร

ง นา

น 2

วน

ตามด

วย 1

mg/

kg/d

ose

รบปร

ะทาน

วนล

ะครง

นาน

2-6

เด

อน ห

ลงจา

กนน

ให

1 m

g/kg

/dos

e รบ

ประท

าน 3

ครง

ตอสป

ดาห

รวมก

บ su

lfadi

azine

50 m

g/kg

/dos

e รบ

ประ

ทาน

วน

ละ 2

ครง

รวม

กบ fo

linic

acid

10

mg/

day

รกษา

นาน

12 เด

อน

• ใน

รายท

แพ s

ulfa

diaz

ine

สามา

รถใช

clin

dam

ycin 5

-7.5

m

g/kg

/dos

e (ไม

เกน

600

mg/

dose

) รบป

ระทา

นวนล

ะ4

ครงแ

ทน ร

วมกบ

pyrim

etha

mine

และ

folin

ic ac

id•

TMP

5-10

mg/

kg/d

ay ห

รอ

SMX

25-5

0 m

g/kg

/day

หยด

เขาห

ลอดเ

ลอดด

�าหรอ

แบง

รบปร

ะทาน

วนละ

2 ค

รง

• Su

lfadi

azine

85

-120

mg/

kg/d

ay

แบงใ

หวนล

ะ 2-

4 คร

ง รบ

ประท

านทก

วน ร

วมกบ

pyrim

etha

mine

1 m

g/kg

หรอ

15

mg/

m2 (

ไมเก

น 25

m

g) ร

บประ

ทาน

ทกวน

รวม

กบfo

linic

acid

5 m

gรบ

ประท

านทก

3 วน

• Cl

inda

myc

in20

-30

mg/

kg/d

ay

แบงใ

หวนล

ะ 4

ครง

รบปร

ะทาน

ทกวน

รวม

กบpy

rimet

ham

ine

1 m

g/kg

รบปร

ะทาน

ทกวน

รว

มกบ

folin

ic ac

id 5

mg

รบปร

ะทาน

ทก

3 วน

โรคต

ดเชอ

ฉวยโ

อกาส

การร

กษา

การป

องกน

การเ

ปนซ

�า(s

econ

dary

pro

phyl

axis

)

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

• Ac

quire

d

CNS

ocular

หรอ

syst

emic

toxo

plas

mos

is

• Py

rimet

ham

ine

2 m

g/kg

/dos

e (ไม

เกน

50 m

g)

รบปร

ะทาน

วนละ

ครง

นาน

3 วน

ตาม

ดวย

1

mg/

kg/d

ose

(ไมเก

น 25

mg)

รบป

ระทา

นวนล

ะครง

รวมก

บ su

lfadi

azine

25-5

0 m

g/kg

/dos

e (ไ

มเก

น

1-1.

5 g/

dose

) รบป

ระทา

นวนล

ะ 4

ครง

รวมก

บ

folin

ic ac

id 1

0-25

mg/

day

รกษา

นาน

ประม

าณ 6

สปดา

หหรอ

มากก

วา ข

นอยก

บอาก

ารทา

งคลน

กและ

การเ

ปลยน

แปลง

จากก

ารตร

วจทา

งรงส

วนจฉ

ย

• อา

จให

dexa

met

haso

ne ใน

ระยะ

แรก

ในกร

ณทม

CSF

prot

ein ส

งมาก

( >

1,00

0 m

g/dL

) หรอ

สมอง

บวมม

าก

จนมผ

ลกดเ

บยด

(ระ

หวาง

ทให

ยา p

yrim

etha

min

e

จ�าเป

นตอง

คอยต

รวจ

CBC

เปนร

ะยะ)

• TM

P 5

mg/

kg

หรอ

150

mg/

m2 /d

ay ร

วม

กบ S

MX

750

mg/

m2 /d

ay (ไ

ม

เกน

TM

P 32

0

mg

และ

SMX

1,60

0 m

g) แ

บง

ใหวน

ละ 1

-2 ค

รง

รบปร

ะทาน

ทกวน

หรอ

3 วน

ตอ

สปดา

ห

184 185

โรคต

ดเชอ

ฉวยโ

อกาส

การร

กษา

การป

องกน

การเ

ปนซ

�า(s

econ

dary

pro

phyl

axis

)

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

Penicil

liosis

• Am

phot

erici

n B

ขนาด

0.7

mg/

kg/d

ose

หยดเ

ขาหล

อดเล

อดด�า

วนล

ะครง

นาน

2 ส

ปดาห

(หรอ

นานก

วากร

ณมก

ารตด

เชอท

กระด

ก)

ตอดว

ย itrac

onaz

ole 1

0 m

g/kg

/day

แบ

งใหว

นละ

2 คร

ง นาน

10

สปด

าห

• Itr

acon

azol

e ขน

าด 5

mg/

kgรบ

ประท

านวน

ละคร

ง

• Fluc

onaz

ole

6 m

g/kg

(ไมเก

น 20

0 m

g)รบ

ประท

านวน

ละคร

ง

Cyto

meg

alovir

us

(CM

V)

• Co

ngen

ital

CMV

• G

ancic

lovir

6 m

g/kg

/dos

e ฉด

เขา

หลอด

เลอด

ด�าทก

12

ชม. เ

ปนเว

ลา

6 สป

ดาห

• G

ancic

lovir

5

mg/

kg/d

ose

ฉดเข

าหลอ

ดเลอ

ดด�า

วนละ

ครง 5–

7 วน

ตอสป

ดาห

โรคต

ดเชอ

ฉวยโ

อกาส

การร

กษา

การป

องกน

การเ

ปนซ

�า(s

econ

dary

pro

phyl

axis

)

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

• Di

ssem

inate

d CM

V or

CM

V re

tinitis

• G

ancic

lovir

5 m

g/kg

/dos

e ฉด

เขา

หลอด

เลอด

ด�าทก

12

ชม. เ

ปนเว

ลา

2-3

สปดา

ห หล

งจาก

นนให

5

mg/

kg/d

ose

ฉดเข

าหลอ

ดเลอ

ดด�า

วนละ

ครง 5

–7 ว

นตอส

ปดาห

เพอ

เปน

seco

ndar

y pr

ophy

laxis

Myc

obac

teriu

m

avium

com

plex

(MAC

) (กรณ

ไมใช

seve

re ห

รอ

diss

eminat

ed

dise

ase)

• Cl

arith

rom

ycin 7

.5-1

5

mg/

kg/d

ose (

ไมเก

น 50

0 m

g/do

se)

รบปร

ะทาน

วนละ

2 ค

รง ร

วมกบ

etha

mbu

tol 1

5-25

mg/

kg/d

ose

(ไมเก

น 2,

500

mg)

รบป

ระทา

น

วนละ

ครง

ควรใ

หยาน

านอย

าง

นอย

1 ป

• Az

ithro

myc

in 10

-12

mg/

kg/d

ose

(ไมเก

น 50

0 m

g)

รบปร

ะทาน

วนละ

ครง

แทน

clarit

hrom

ycin

เหมอ

นยาร

กษา

186 187

โรคต

ดเชอ

ฉวยโ

อกาส

การร

กษา

การป

องกน

การเ

ปนซ

�า(s

econ

dary

pro

phyl

axis

)

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

ยาห

ลกยา

ทาง

เลอก

• Di

ssem

inate

d

dise

ases

• เพ

มยาจ

ากขา

งตน

โดยใ

ชกลม

quino

lone

เชน

cipro

floxa

cin

10-1

5 m

g/kg

/dos

e (ไม

เกน

1,50

0

mg)

หยด

เขาห

ลอดเ

ลอดด

�าหรอ

รบปร

ะทาน

วนละ

2 ค

รง ห

รอ

levofl

oxac

in 5

00 m

g

รบปร

ะทาน

วนละ

ครง

หรอ

amika

cin 1

5-30

mg/

kg/d

ose

(ไมเก

น 1,

500

mg)

หยด

เขาห

ลอด

เลอด

ด�าวน

ละคร

ง

ตารา

งท 3

สร

ปเกณ

ฑระ

ดบ C

D4 ใ

นการ

หยดย

าปอง

กนกา

รกลบ

เปนซ

�าของ

โรคต

ดเชอ

ฉวยโ

อกาส

ในผป

วยผใ

หญ

โรคต

ดเชอ

ฉวยโ

อกาส

การป

องกน

ปฐม

ภม

การป

องกน

ทตย

ภม

PCP

CD4

> 20

0 ce

lls/m

m3 น

านกว

า 3

เดอน

CD4

> 20

0 ce

lls/m

m3 น

านกว

า 3

เดอน

Toxo

plas

mos

isCD

4 >

200

cells

/mm

3 นาน

กวา

3 เด

อนCD

4 >

200

cells

/mm

3 นาน

กวา

6 เด

อน

Cryp

toco

ccos

isCD

4 >

100

cells

/mm

3 นาน

กวา

3 เด

อน*

ไดรบ

sec

onda

ry p

roph

ylaxis

อยา

งนอย

1 ป

แล

ะ CD

4 ≥

100

cells

/mm

3 นาน

กวา

3 เด

อน

Penicil

liosis

/Hi

stop

lasm

osis

CD4

> 10

0-15

0 ce

lls/m

m3 น

านกว

า 6

เดอน

*CD

4 >

100

(ส�าห

รบ p

enici

lliosis

) และ

> 1

50(ส

�าหรบ

hist

oplas

mos

is) c

ells/

mm

3 นาน

กวา

6 เด

อน

MAC

CD4

> 10

0 ce

lls/m

m3 น

านกว

า 3

เดอน

*ได

รบกา

รรกษ

า M

AC อ

ยางน

อย 1

2 เด

อน ไ

มมอา

การข

องโร

คแล

ะ CD

4 >

100

cells

/mm

3 นาน

กวา

6 เด

อน

CMV

retin

itisไม

แนะน

�าได

รบกา

รรกษ

า CM

V re

tinitis

นาน

กวา

3-6

เดอน

และ

CD4

> 10

0 ce

lls/m

m3 น

านกว

า 3-

6 เด

อน

* ในก

รณทใ

ห pr

imar

y pr

ophy

laxis

188 189

ตารา

งท 4

สร

ปเกณ

ฑระ

ดบ C

D4 ในก

ารหย

ดยาป

องกน

การก

ลบเป

นซ�าข

องโร

คตดเ

ชอฉว

ยโอก

าสใน

เดก

โรคต

ดเชอ

ฉวยโ

อกาส

การป

องกน

ปฐม

ภม

การป

องกน

ทตย

ภม

PCP

< 1

ป: ไ

มใหห

ยด

1-5

ป: C

D4 ≥

500

cell

s/m

m3 ห

รอ ≥

15%

นาน

กวา

3 เด

อน

≥ 6

ป: C

D4 ≥

200

cell

s/m

m3

หรอ

≥ 15

% น

านกว

า 3

เดอน

ทงนต

องได

รบยา

ตานไ

วรสม

า ≥

6 เด

อน

< 1ป

: ไมใ

หหยด

1-5

ป: C

D4 >

500

cell

s/m

m3 ≥

15%

นาน

กวา

3 เด

อน

≥ 6

ป: C

D4 >

200

cell

s/m

m3

หรอ

≥ 15

% น

านกว

า 3

เดอน

(เหมอ

นเกณ

ฑกา

รหยด

prim

ary

prop

hylax

is)

Toxo

plas

mos

is<

1 ป:

ไมใ

หหยด

1 -

< 6

ป: C

D4 ≥

15%

นาน

กวา

3 เด

อน

≥ 6

ป: C

D4 >

200

cell

s/m

m3 ห

รอ >

15%

นานก

วา 3

เดอน

ทงนต

องได

รบยา

ตานไ

วรสม

า ≥

6 เด

อน

< 1

ป: ไ

มใหห

ยด

1 -

< 6

ป: C

D4 ≥

15%

นาน

กวา

6 เด

อน

≥ 6

ป: C

D4 >

200

cell

s/m

m3

หรอ

≥ 15

% น

านกว

า 6

เดอน

ทงน

ตองไ

ดรบย

าตาน

ไวรส

มา

≥ 6

เดอน

และ

ไดรบ

การร

กษา

TE ค

รบแล

ว

โรคต

ดเชอ

ฉวยโ

อกาส

การป

องกน

ปฐม

ภม

การป

องกน

ทตย

ภม

Cryp

toco

ccos

isไม

แนะน

�าอา

ย ≥

6 ป

มระด

บ CD

4 >

100

cell

s/m

m3 แ

ละ u

ndet

ecta

ble

viral

load

มาน

านกว

า -

3 เด

อน แ

ละได

รบยา

ปองก

นเชอ

รามา

นานก

วา 1

2 เด

อน

Penicil

liosis

/

Hist

oplas

mos

is

ไมแน

ะน�า

อาย

≥ 6

ป ได

ยา it

raco

nazo

le รก

ษามา

นานก

วา 1

ปแล

ะม

CD4

> 10

0 ce

lls/m

m3 ส

�าหรบ

pen

icillio

sis (แ

ละ >

150

cell

s/m

m3

ส�าหร

บ h

istop

lasm

osis)

นาน

กวา

6 เด

อน

MAC

< 2

ป: ไ

มใหห

ยด

2-5

ป: C

D4 >

200

cell

s/m

m3 น

านกว

า3 เด

อน

> 6

ป: C

D4 >

100

cell

s/m

m3 น

านกว

า3 เด

อน

ทงนต

องได

รบยา

ตานไ

วรสม

า ≥

6 เด

อน

< 2

ป: ไ

มใหห

ยด

2-5

ป: C

D4 >

200

cell

s/m

m3 น

านกว

า 6

เดอน

> 6

ป:

CD4

> 10

0 ce

lls/m

m3 น

านกว

า 6

เดอน

ทงนต

องได

รบยา

ตานไ

วรสม

า ≥

6 เด

อน ร

วมทง

จะตอ

งไดร

บ

การร

กษา

MAC

มาแ

ลวอย

างนอ

ย 1

ป

190 191

โรคต

ดเชอ

ฉวยโ

อกาส

การป

องกน

ปฐม

ภม

การป

องกน

ทตย

ภม

CMV

ไมแน

ะน�า

< 1

ป: ไ

มใหห

ยด

1-5

ป: C

D4 ≥

15%

นาน

กวา

6 เด

อน

≥ 6

ป: C

D4 >

100

cell

s/m

m3 น

านกว

า 6

เดอน

ทงนต

องได

รบยา

ตานไ

วรสม

า ≥

6 เด

อน

***ใน

รายท

ม re

tinitis

ควร

ตรวจ

ตาทก

3 -

6 เด

อน เพ

อสาม

ารถ

วนจฉ

ย re

laps

e หร

อ im

mun

e re

stor

atio

n uv

eitis

ไดอ

ยาง

รวดเ

รว

192 193

การปองกนการตดเชอเอชไอว

ปจจบนมวธการทไดรบการพสจนวามประสทธผลใน

การปองกนการตดเชอเอชไอวอยหลายวธ เชน การใชยาตาน

ไวรสเพอการปองกนการตดเชอเอชไอวกอนและหลงการ

สมผสเชอ การขรบหนงหมปลายอวยวะเพศชาย การคดกรอง

และรกษาโรคตดตอทางเพศสมพนธ การใชถงยางอนามย

เปนตน ความรเกยวกบการปองกนเอชไอวตางๆ เหลาน ม

ความส�าคญอยางมากส�าหรบบคลากรทางการแพทย ในการ

เลอกวธการปองกนการตดเชอเอชไอววธตางๆ ใหเหมาะสม

และเปนทยอมรบได

การปองกนการตดเชอหลงการสมผส(Post-Exposure Prophylaxis หรอ PEP)

การปองกนการตดเชอหลงการสมผสเชอเอชไอว

หรอ PEP แบงเปน 2 ชนด คอ

- Occupational PEP (oPEP) ส�าหรบบคลากร

ทางการแพทยซงสมผสเลอดและสงคดหลงตางๆ

ผานทางผวหนง (เชน ถกเขมต�า) ผานทางเยอบ

(เชน กระเซนเขาตา ปาก) หรอผานผวหนงทไม

ปกต (เชน มบาดแผล รอยแตก มผน เปนตน)

194 195

- Non-occupational PEP (nPEP) ส�าหรบการสมผส

เลอดและสงคดหลงทเกดจากการมเพศสมพนธ

การใชเขมฉดยารวมกน การถกเขมต�านอกสถาน

พยาบาล และการไดรบบาดเจบรวมทงถกคนกด

เปนตน

สงคดหลงทกอใหเกดการตดเชอได ไดแก น�าอสจ

สารคดหลงในชองคลอด น�าไขสนหลง น�าในขอ น�าใน

ชองปอด น�าในชองทอง น�าในชองหวใจ น�าคร�าและหนอง

ส�าหรบน�ามก น�าลาย น�าตา เหงอ เสมหะ อาเจยน อจจาระ

และปสสาวะ โดยทวไปถอวามจ�านวนเชอไมเพยงพอตอการ

แพรสผอน

แผนภมท 1 แนวปฏบตเมอบคลากรทางการแพทยสมผส

เลอด หรอสงคดหลงของผปวยขณะท�างาน

ถกเขมหรอของมคมทเปอนเลอด หรอ body fluids

ตำหรอบาด

เลอดหรอ body fluidsกระเซนถกผวหนงทไมปกต

ไมตองบบเคนบรเวณทสมผส ลางดวยนำสะอาดหรอนำสบ เชดดวย 70%alcohol หรอ betadine

solution หรอ5% chlorhexidinegluconate

ไมทราบวา sourceตดเชอ HIV หรอไมหรอไมทราบ source

ปรกษาแพทยผดแลผปวยเพอขอทราบรายละเอยดsource และตรวจ anti-HIV

ของ source ในกรณทยงไมทราบสถานะ

ประเมนความเสยงและใหคำแนะนำ

เจาะเลอดบคลากรเพอตรวจ anti-HIV

ภายใน 24 ชม.หลงสมผส

แจงผบงคบบญชา หรอผรบผดชอบ

ซกประวตรายละเอยดของการสมผสและบนทกหลกฐาน

เลอดหรอ body fluidsกระเซนเขาปาก

บวนปากและกลวคอดวยนำสะอาด หรอ

0.9% NSS

เลอดหรอ body fluidsกระเซนเขาตา

ลางตาดวยนำสะอาดหรอ 0.9% NSS

มากๆ

ไมตองให oPEPและไมตองตดตามบคลากรทสมผส

source มผลanti-HIV -ve

ไมใช พจารณาให oPEPโดยเลอกสตร

ยาตานไวรสตามตารางท 4

source มผลanti-HIV +ve

และบคลากรทสมผสมความเสยงตอการ

ตดเชอ HIV

ใช source มความเสยง

สงตอการตดเชอHIV หรอเลอด หรอbody fluids ทสมผส

นาจะเปนของผตดเชอ HIV

196 197

ตารา

งท 1

กา

รประ

เมนพ

นฐาน

กอนใ

ห oP

EP แ

ละกา

รประ

เมนต

ดตาม

หลงใ

ห oP

EP

การต

รวจท

าง

หอง

ปฏ

บตก

ารSo

urce

บคล

ากรท

างกา

รแพ

ทย

ระห

วางก

ารกน

ยากา

รตดต

าม

Base

line

เมอม

อากา

รบงช

1

เดอน

3 เด

อน

Anti-

HIV

(rapi

d te

st)1

PP

P2

PP

CBC,

Cr,

SGPT

-P

P3

--

HIV-

PCR

or v

iral l

oad

--

P2

--

HBsA

gP

PP

4-

P5

Anti-

HBs

-P

6-

--

Anti-

HCV

PP

--

P5

1 -

ไมตอ

งตรว

จ an

ti-HI

V ใน

sou

rce

หากเ

ปน k

now

n HI

V+ve

cas

e

-

ในกร

ณ s

ourc

e ม

HCV

infe

ctio

n อา

จจะม

dela

y se

roco

nver

sion

ได ให

บคลา

กรทา

งการ

แพทย

ตรว

จ an

ti-HI

V

ซ�าท

12 เด

อน เพ

ม

-

การใ

ชผล

anti-

HIV

ของ

sour

ce ม

าตดส

นใจว

าจะใ

หผสม

ผสเช

อรบ

oPEP

หรอ

ไม ค

วรพ

จารณ

าเปน

รายๆ

ไป

โดยอ

าจพ

จารณ

าเรม

oPE

P ไป

กอนห

ากไม

แนใจ

2 ตร

วจ a

nti-H

IV แ

ละ H

IV-P

CR ห

รอ v

iral lo

ad เม

อมอา

การห

รออา

การแ

สดง

ทสงส

ย ac

ute

HIV

infe

ctio

n เช

น ไข

ตอมน

�าเหล

องโต

ผน

3 ตร

วจเม

อมอา

การห

รออา

การแ

สดงท

สงสย

ผลขา

งเคย

งของ

ยาตา

นไวร

ส เช

น คล

นไส

อาเจ

ยน ผ

น4

ตรวจ

เมอม

อากา

รหรอ

อากา

รแสด

ง ทส

งสย

acut

e he

patit

is B

infe

ctio

n5

พจา

รณาต

รวจท

3 เด

อน แ

ละ 6

เดอน

ในก

รณท

sour

ce

ม HB

V แล

ะ/หร

อ HC

V infe

ctio

n6

ในกร

ณทเ

คยตร

วจมา

กอน

และท

ราบว

าผลเ

ปนบว

ก อา

จจะพ

จารณ

าไมส

งตรว

จซ�า

198 199

ตารา

งท 2

ขอ

พจา

รณาใ

นการ

ให n

PEP

แบงต

ามชน

ดของ

การส

มผส

ระดบ

ของค

วามเ

สยงต

อการ

ตดเช

อ HI

V แล

ะการ

แนะน

�า nP

EPลก

ษณ

ะกจก

รรมต

ามระ

ดบขอ

งควา

มเสย

งตอก

ารตด

เชอ

HIV

1. ช

นดขอ

งการ

สมผส

ทมคว

ามเส

ยงสง

แ

นะน�า

ให n

PEP

• กา

รมเพ

ศสมพ

นธทา

งทวา

รหนก

และท

างชอ

งคลอ

ดทงเ

ปนฝา

ยรบ

และฝ

ายรก

โดยไ

มใชถ

งยาง

หรอถ

งยาง

แตก

รวมก

รณถก

ขมขน

และก

ารมเ

พศส

มพนธ

กบหญ

ง/ชา

ยบรก

ารทา

งเพ

ศ กา

รใชเ

ขมฉด

ยารว

มกบผ

อน•

การไ

ดรบบ

าดเจ

บ ได

แก ถ

กเขม

กลวง

ต�านอ

กสถา

นพยา

บาล

ถกคน

กดหร

อปร

ะสบอ

บตเ

หตทม

การส

มผส

เลอดห

รอสง

คดหล

ง ทม

โอกา

สแพ

รเชอ

เอชไ

อวสง

2. ช

นดขอ

งการ

สมผส

ทมค

วามเ

สยงต

�ากวา

ขอ 1

. พ

จารณ

าให

nPE

P เป

นราย

ๆ ไ

ป

ปจจย

ทเพ

มควา

มเสย

งตอก

ารตด

เชอ

HIV

และค

วรพ

จารณ

าให

nPEP

ไดแ

ก2.

1 แห

ลงสม

ผสทร

าบวา

ตดเช

อ HI

V แล

ะมปร

มาณ

เชอ

HIV

ในเล

อด >

1,5

00 c

opies

/mL

• กา

รมเพ

ศสมพ

นธโด

ยใชอ

งคชา

ตกบป

ากไม

วาจะ

เปนฝ

ายรบ

หรอ

ฝายร

ก ไม

วาจะ

มหรอ

ไมมก

ารหล

งน�าอ

สจ

• กา

รมเพ

ศสมพ

นธโด

ยใชป

ากกบ

ชองค

ลอดไ

มวาจ

ะเปนฝ

ายรบ

หรอฝ

ายรก

• กา

รมเพ

ศสมพ

นธโด

ยใชป

ากกบ

ทวาร

หนกไ

มวาเ

ปนฝา

ยรบห

รอฝา

ยรก

ระดบ

ของค

วามเ

สยงต

อการ

ตดเช

อ HI

V แล

ะการ

แนะน

�า nP

EPลก

ษณ

ะกจก

รรมต

ามระ

ดบขอ

งควา

มเสย

งตอก

ารตด

เชอ

HIV

2.2

ในกร

ณมเ

พศส

มพนธ

ทางป

าก เ

ยอบช

องปา

กมรอ

ยโรค

เปนแ

ผล ห

รอมเ

หงอก

อกเส

บ2.

3 มก

ารสม

ผสเล

อดซง

มองเ

หนได

2.

4 มโ

รคทท

�าให

เกดแ

ผลทอ

วยวะ

เพศห

รอมโ

รคตด

ตอทา

งเพ

ศสมพ

นธอน

ๆ

3. ช

นดขอ

งการ

สมผส

ทไม

มควา

มเสย

ง

ไมต

องให

nPE

P•

การจ

บแบบ

ปดปา

ก (อ

าจมค

วามเ

สยงใ

นกรณ

ทเปน

การจ

บแบบ

เปดป

ากแล

ะมแผ

ลในป

ากหร

อมเล

อดออ

กจาก

เหงอ

ก)•

การส

มผสป

ากตอ

ปากโ

ดยไม

มการ

บาดเ

จบตอ

เยอบ

เชน

การก

ชพโด

ยใชป

ากตอ

ปาก

• กา

รกดห

รอถก

คนกด

โดยไ

มมเล

อดออ

ก•

การถ

กเขม

ต�า ห

รอขอ

งมคม

บาดน

อกสถ

านพ

ยาบา

ลโดย

เปนเ

ขมตน

(เชน

เขมท

ใชสก

ผวหน

ง หร

อ lan

cet ท

ใชตร

วจน�า

ตาลใ

นเลอ

ด)แล

ะเขม

หรอข

องมค

มนนไ

มไดม

การส

มผสเ

ลอดใ

หมๆ

• กา

รชวย

ผอนส

�าเรจ

ความ

ใครโ

ดยไม

มการ

แตกข

องผว

หนงห

รอไม

มกา

รสมผ

สเลอ

ดหรอ

สงคด

หลง

200 201

ตารา

งท 3

กา

รประ

เมนพ

นฐาน

กอนใ

ห nP

EP แ

ละกา

รประ

เมนต

ดตาม

หลงใ

ห nP

EP

การต

รวจท

าง

หอง

ปฏ

บตก

าร1

ผสมผ

สเชอ

ระห

วางก

ารกน

ยากา

รตดต

าม

Base

line

เมอม

อากา

รบงช

1

เดอน

3 เด

อน

Anti-

HIV

(rapi

d te

st)2

PP

3P

PCB

C, C

r, SG

PTP

P4

--

HIV-

PCR

or v

iral l

oad

-P

3-

-

HBsA

gP

P5

-P

6

Anti-

HBs

P7

--

-

Anti-

HCV

P-

-P

6

VDRL

or R

PR-

P8

-P

9

Preg

nanc

y te

st

(for c

hild

-bea

ring

age

fem

ale)

P-

P9

-

1 หา

ก id

entif

y so

urce

ได

ใหตร

วจ a

nti-H

IV, V

DRL

หรอ

RPR

และค

ดกรอ

งโรค

ตดตอ

ทางเ

พศส

มพนธ

อนๆ

ตาม

อากา

ร กา

รใชผ

ล an

ti-HI

V ขอ

ง so

urce

มาต

ดสนใ

จวาจ

ะใหผ

สมผส

เชอร

บ nP

EP ห

รอไม

ใหพ

จารณ

าเปน

รายๆ

ไป โ

ดยอา

จพจา

รณาเ

รม n

PEP

ไปกอ

นหาก

ไมแน

ใจ2

ตรวจ

ant

i-HIV

ท 1

2 เด

อนใน

กรณ

sou

rce

ม HC

V infe

ctio

n เพ

ราะอ

าจม

delay

ser

ocon

vers

ion

ได

3 ตร

วจ a

nti-H

IV แ

ละ H

IV-P

CR ห

รอ v

iral lo

ad เม

อมอา

การห

รออา

การแ

สดง

ทสงส

ย ac

ute

HIV

infe

ctio

n เช

น ไข

ตอมน

�าเหล

องโต

ผน

4 ตร

วจเม

อมอา

การห

รออา

การแ

สดงท

สงสย

ผลขา

งเคย

งของ

ยาตา

นไวร

ส เช

น คล

นไส

อาเจ

ยน ผ

น5

ตรวจ

เมอม

อากา

รหรอ

อากา

รแสด

ง ทส

งสย

acut

e he

patit

is B

infe

ctio

n 6

พจา

รณาต

รวจท

3 เด

อน แ

ละ 6

เดอน

ในก

รณท

sour

ce ม

HBV

และ

/หรอ

HCV

infe

ctio

n7

ในกร

ณทเ

คยตร

วจมา

กอน

และท

ราบว

าผลเ

ปนบว

ก อา

จจะพ

จารณ

าไมส

งตรว

จซ�า

8 ตร

วจหา

โรคต

ดตอท

างเพ

ศสมพ

นธอน

ๆ น

อกเห

นอจา

ก VD

RL ห

รอ R

PR ต

ามอา

การ

9 กร

ณผล

ตรวจ

ครงก

อนหน

านเป

นลบ

202 203

สตรยาตานไวรสส�าหรบ oPEP และ nPEP

การเลอกสตรยาตานไวรสส�าหรบ oPEP และ nPEP

ใหพจารณาโดยใชขอมลของ source เทาทจะหาได หาก

source เปน known HIV +ve case ใหพจารณาสตรยาตาน

ไวรสท source ไดรบอย ผล VL ลาสด และผล resistance

testing (หากม)

ใน source ทไมมผล VL หรอม detectable VL หาก

source ไดรบ NNRTI-based regimen อย พจารณาให TDF

+ 3TC หรอ FTC + boosted PI หาก source ไดรบ PI-based

regimen อยและมประวต NNRTI resistance พจารณาให

TDF + 3TC หรอ FTC + raltegravir (ดขนาดยาในตารางท 4)

ใน source ทม undetectable VL หรอกรณไมมขอมล

source ใหพจารณาสตรยาตามตารางท 4

ตารา

งท 4

สต

รยาต

านไว

รสส�า

หรบ

oPEP

* และ

nPE

P

สตรย

าตาน

ไวรส

**ห

มายเ

หต

สตร

แนะน

�าTD

F 30

0 m

g +

3TC

300

mg

OD

หรอ

TDF

300

mg

+ FT

C 20

0 m

g O

D

+•

Rilp

ivirin

e 25

mg

OD

และ/

หรอ

• AT

V/r 3

00/1

00 m

g O

Dแล

ะ/หร

อ•

LPV/

r 400

/100

mg

BID

หามใ

ช bo

oste

d PI

เชน

ATV/

r หร

อ LP

V/r

รวมก

บยา

กลม

ergo

tam

ine

เชน

cafe

rgot

และ

ตองแ

นะน�า

ไมให

ผส

มผสเ

ชอใช

ยาหร

อซอย

าแกป

วดไม

เกรน

เอง

สตร

ทางเ

ลอก

TDF

300

mg

+ 3T

C 30

0 m

g O

Dหร

อTD

F 30

0 m

g +

FTC

200

mg

OD

+•

Ralte

grav

ir 40

0mg

BID

• EF

V 60

0 m

g O

Dหา

มใช

EFV

รวมก

บยาก

ลม e

rgot

amine

เชน

cafe

rgot

แล

ะตอง

แนะน

�าไมใ

หผสม

ผสเช

อใชย

าหรอ

ซอยา

แกปว

ดไม

เกรน

เอง

กรณ

มปญ

หาไต

AZT

300

mg

BID

แทน

TDF

ในสต

ร A

หรอ

Bใน

ผทม

Cr c

leara

nce

< 60

mL/

min

* บค

ลากร

ทสมผ

สทกร

าย ค

วรตด

ตอแพ

ทยผเ

ชยวช

าญทโ

รงพย

าบาล

ไดก�า

หนดใ

หเปน

แพทย

ทปรก

ษากร

ณทม

การส

มผสจ

ากกา

รท�าง

านภา

ยใน

3 วน

** กา

รสงย

าอนๆ

นอก

เหนอ

จากน

เชน

กรณ

sou

rce

patie

nt ม

ปญหา

หรอส

งสยว

าจะม

ปญหา

dru

g-re

sista

nt H

IV ให

ปรกษ

าแพ

ทยผเ

ชยวช

าญทโ

รงพ

ยาบา

ลไดก

�าหนด

ใหเป

นแพ

ทยทป

รกษา

กรณ

ทมกา

รสมผ

สจาก

การท

�างาน

204 205

การเรมยาตานไวรสหลงสมผสและระยะเวลาในการใหยา

ใหเรมยาตานไวรสโดยเรวทสดหลงสมผส โดยแนะน�า

ใหภายใน 1-2 ชวโมงหลงสมผส และไมเกน 72 ชวโมงหลง

สมผส (ในกรณทสมผสมาเกน 72 ชวโมง และแพทยผดแล

เบองตนเหนวามความจ�าเปนในการใหยา หรอผ สมผส

ประสงคจะรบยาตานไวรสหลงไดรบค�าแนะน�าแลว ใหปรกษา

แพทยผเชยวชาญทโรงพยาบาลไดก�าหนดใหเปนแพทยท

ปรกษากรณทมการสมผสจากการท�างาน) โดยใหเปนเวลา 28

วน

การปองกนการตดเชอกอนการสมผส(Pre-Exposure Prophylaxis หรอ PrEP)

การใชยาตานไวรสส�าหรบผทไมตดเชอเอชไอวเพอ

การปองกนการตดเชอกอนการสมผสเชอ (Pre-Exposure

Prophylaxis หรอ PrEP) มประสทธผลในการปองกนการตด

เชอเอชไอวไดตงแต 44% ในชายมเพศสมพนธกบชาย 49%

ในผใชยาแบบฉดเขาเสน และ 62-75% ในชายและหญงรก

ตางเพศ ทงน ความสม�าเสมอในการกนยาเปนปจจยทส�าคญ

ทสดส�าหรบประสทธผลของ PrEP โดยพบประสทธผลสงได

ถง 92% หากมการกนยาอยางสม�าเสมอ

ในขณะนบรการ PrEP ยงไมไดอยภายใตสทธการ

รกษาพยาบาลใด ผทมความจ�าเปนตองไดรบ PrEP เพอการ

ปองกนตนเองจากการตดเชอเอชไอว อาจขอรบบรการได

จากสถานพยาบาลตางๆ โดยรบผดชอบคาใชจายเอง

ตารางท 5 ขอแนะน�าในการเลอกผทเหมาะสมกบการไดรบ PrEP โดยพจารณาตามลกษณะความเสยงตอ การตดเชอเอชไอว

PrEP เหมาะกบผทมความเสยงตอการตดเชอเอชไอว

สงอยางตอเนองในชวงระยะเวลาใดเวลาหนง เชน

o Sero-negative partner ใน serodiscordant couples ท

คก�าลงรอเรมยาตานไวรสอย หรอคก�าลงรอให VL ใน

เลอดลดต�าลงจนตรวจไมพบหลงเรมยา หรอคไมยอม

ใชถงยางอนามย

o ผทมกมาขอรบบรการ post-exposure prophylaxis อย

เปนประจ�าโดยไมสามารถลดพฤตกรรมเสยงไดหลงได

รบค�าปรกษาแนะน�า

o ชายทมเพศสมพนธกบชาย

o ชายหรอหญงทท�างานบรการทางเพศ

o ผใชยาเสพตดชนดฉดทก�าลงฉดอยหรอฉดครงสดทาย

ภายใน 3 เดอน

o ผตองขงทเปนผใชยาเสพตดชนดฉด และหรอมเพศ

สมพนธกบเพศเดยวกน

206 207

ตารางท 6 ขอแนะน�าการใหยา PrEP และการตดตามผใช PrEP

ระยะเวลา ขอแนะน�า

กอนเรมยา

PrEP

• ตรวจ anti-HIV และประเมนอาการของ

acute HIV infection หากไมแนใจควรตรวจ

nucleic acid testing หรอนดกลบมาตรวจ

anti-HIV ซ�า จนแนใจวาไมมการตดเชอ

เอชไอวแนนอนกอนเรมยา

• ตรวจ Cr และค�านวณ Cr clearance โดย

ไมควรเรมยาในผท calculated Cr clearance

≤60 mL/min (Cockroft-Gault formula)

• ซกประวตการไดรบวคซน HBV และตรวจ

HBsAg และ anti-HBs ควรแนะน�าใหฉด

วคซน HBV หากพบวายงไมมภมคมกน

หรอรกษา หากพบวามการตดเชออย

• ส�าหรบผหญง ตรวจ urine pregnancy test

ไมควรให PrEP ในผทตงครรภอย มแผนจะ

ตงครรภ หรอก�าลงใหนมบตร

• ตรวจหาโรคตดตอทางเพศสมพนธ และ

ใหการรกษาตามเหมาะสม

การใหยา PrEP

และตดตาม

ผใช PrEP

• ยา PrEP ทแนะน�าไดแก ยา FTC/TDF

200/300mg กนวนละ 1 เมด โดยใหสงจาย

ในปรมาณทเพยงพอส�าหรบใชไมเกน 3 เดอน

• แนะน�าการใชรวมกบการลดพฤตกรรมเสยง

การใชถงยางอนามยเมอมเพศสมพนธ

ทกครง นอกจากน ในผ ใชยาใหแนะน�า

การใชเขมและกระบอกฉดยาใหมทกครง

ระยะเวลา ขอแนะน�า

รวมถงการใหการรกษาผตดเฮโรอนโดยวธ

Methadone Maintenance Treatment (MMT)

• ตรวจ anti-HIV อยางนอยทก 2-3 เดอน และ

รบปรกษาผเชยวชาญทนทหากทราบวาตด

เชอ เพอพจารณาการดแลทเหมาะสมตอไป

• ตรวจ Cr เมอไดยาครบ 3 เดอน หากปกต

สามารถตรวจหลงจากนนทก 6 เดอน

• ส�าหรบผหญง ตรวจ urine pregnancy test

กอนใหยาตอทกครง

• ตรวจหาโรคตดตอทางเพศสมพนธทกครง

ทมารบยาตอ และใหการรกษาตามเหมาะสม

การหยดยา

PrEP

• สามารถหยดยา PrEP ไดกรณมผลขางเคยง

จากการใชยา PrEP หรอเมอประเมนแลว

ไมมความเสยงทงจากเพศสมพนธและจาก

การใชยาเสพตดชนดฉดมาอยางนอย 4

สปดาหแลว เชน ไมมคเพศสมพนธ หยด

ฉดยาเสพตด เปนตน และใหสงเสรมการลด

พฤตกรรมเสยงตอไปในระยะยาว

• ใหตรวจ anti-HIV กอนหยดยา PrEP หาก

พบวาตดเชอใหรบปรกษาผเชยวชาญและ

สงตอสระบบการดแลรกษาทนท หากพบวา

ไมตดเชอใหหยดยา PrEP ได โดยใหกลบ

มาตรวจ anti-HIV หากมพฤตกรรมเสยงอก

• หากพบวาม active hepatitis B กอนเรมยา

PrEP ใหพจารณาใหการรกษา hepatitis B

ตอดวย

208 209

การขรบหนงหมปลายอวยวะเพศชาย(Male circumcision)

การขรบหนงหมปลายอวยวะเพศชายชวยลดโอกาส

การตดเชอเอชไอวในชาย จากคเพศสมพนธหญงทตดเชอเอช

ไอวรอยละ 51-60 นอกจากนนการขรบฯ ยงชวยลดความ

เสยงตอการตดเชอทางเดนปสสาวะในเดกทารก การปวยเปน

มะเรงองคชาต และการตดเชอ HSV-2 และ HPV อยางไร

กตามปจจบนการขรบฯ เพอการปองกนโรคยงไมอยในชด

สทธประโยชนของระบบหลกประกนสขภาพ การขรบฯ ใน

เดกทารกแรกเกดท�างายกวาและมภาวะแทรกซอนนอยกวา

การท�าในเดกโตหรอผใหญ

การคดกรองและรกษาโรคตดตอทางเพศสมพนธ

o โรคตดตอทางเพศสมพนธทงทมอาการและไมม

อาการ เชน ซฟลส หนองใน เพมโอกาสการรบ

และถายทอดเชอเอชไอวได

o โรคตดตอทางเพศสมพนธหลายชนดมกไมม

อาการ จงจ�าเปนตองอาศยการตรวจคดกรองโดย

การตรวจทางหองปฏบตการ เชน การตรวจเลอด

Gram’s stain, Wet Smear หรอ nucleic acid

amplification test

o บรการ “ดแลรกษา” โรคตดตอทางเพศสมพนธท

มอาการ สามารถเขาถงไดทโรงพยาบาลหรอ

สถานพยาบาลทกแหง

o บรการ “คดกรอง” โรคตดตอทางเพศสมพนธในผ

ทยงไมมอาการของโรค สามารถเขาถงไดในโรง

พยาบาลหรอสถานพยาบาลน�ารอง ส�าหรบผทม

ความเสยงสงตอการตดเชอเอชไอว เชน ชายทม

เพศสมพนธกบชาย ชายหรอหญงทใหบรการทาง

เพศ วยรนทมพฤตกรรมเสยง เปนตน

210