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ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD, ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD, CONSTRUYENDO UN FINANCIAMIENTO CONSTRUYENDO UN FINANCIAMIENTO
SOSTENIBLESOSTENIBLELima , 11 y 12 Noviembre de 2010Lima , 11 y 12 Noviembre de 2010
Asignación y Distribución de Recursos Asignación y Distribución de Recursos para la Protección Social en Salud, para la Protección Social en Salud,
la experiencia de Uruguayla experiencia de Uruguay
Dr. Miguel Fernández GaleanoDr. Miguel Fernández GaleanoEx. Vice - Ministro de Salud (2005-2010)Ex. Vice - Ministro de Salud (2005-2010)
Consultor OPS - OMSConsultor OPS - OMS
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Componentes básicos de un modelo de desarrollo con justicia social. Crecimiento económico. Necesario pero no suficiente. Distribución de la riqueza.(ingresos,empleo,políticas sociales). Derechos de ciudadanía. Realización integral de mujeres y
hombres necesidades existenciales y de valores. Control nacional del proceso productivo. inversión
productiva,incorporación tecnológica,articular producción y consumo,sin afectar competitividad ni lograrla bajando salarios.Rectoría uso de Recursos Nacionales.
Autosustentabilidad. Libertad y participación. Rol del Estado.planificación estratégica de la
economía,centralización de objetivos (producción ,crédito,pp ll y ss,tecnología),coordinación horizontal,acuerdo social,descentralización de la gestión y transferencia de poder.
Visión integrada, de proceso y participativa.
CRECIMIENTO CON INCLUSIÓN SOCIAL
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Políticas sociales: ejes estratégicos
Construir una sociedad integrada.
Refundar la relación entre la economía y la sociedad.(redistribución del ingreso, orientación del gasto público, reformas estructurales universales salud y educación, “Plan de Equidad”,”Plan Ceibal”).
Integralidad de las políticas en el marco de una estrategia de desarrollo.
Superación de la fragmentación institucional y programática.
Emergencia como inexcusable compromiso de gobierno.
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RESULTADOS ECONÓMICO FINANCIEROS 2008 2004
PBI – miles de millones de USD 32.186. 13.167.
PBI- CAPITA- USD 9200. 4003.
GASTO EN SALUD / PBI 7.5 %. 8.5%.
MORTALIDAD INFANTIL 9.6 %O 13.4%O.
COBERTURA SANITARIA 100% 88%.
TASA DE DESEMPLE0 7.1 %. 16%.
%CRECIMIENTO SALARIO 19,5% -33%.
POBREZA EN PORCENTAJE 20.3% 31%.
POBREZA EN PERSONAS 657.924 1.030.359.
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Reforma tributaria . financiar, redistribuir, estimular eficiencia productiva.
Rentas antes después
salarios 6% mni 4440 Tasas crecientes mni 13608
Con hijos es igual Aumenta el mni por hijo
Todos pagan si ganan menos de 31.500
Trabajo independiente No pagan Tasas crecientes
capital No pagan Tasas fijas
irae Tasa del30% 25%si reinvierten
32% si no se distribuyen fomentando la inversión
irae No hay deducibles por aumento de empleo
Hay deducibles
IVA Tasa básica23%Mínima14%cofis3%
Cofis derogado -7% canasta fliar
Básica22%
Mínima 10%
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Fuente de financiamiento % del gasto
Impuestos Generales y contribuciones 21.9%
Precios de Empresas Públicas 2.3%
Seguridad social 25.4%
FINANCIAMIENTO PUBLICO 49.6%
Gasto Privado en seguros 32.4%
Gasto Privado "de bolsillo" 18.0%
FINANCIAMIENTO PRIVADO 50.4%
sub. SECTOR GASTO
COBERTURA
PÚBLICO 25.0% 53.0%
PRIVADO 75.0% 47.0%
FUENTES DE FINANCIAMIENTO Y GASTO2004
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FINANCIAMIENTO, GASTO Y COBERTURA
LAS INEQUIDADES DEL 2004
0
10
20
30
40
50
60
70
80
PUBLICO PRIVADO
FINANCIAMIENTO
GASTO
COBERTURA50% 50% 50% 50%
25%
75%
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Principios del Fondo Público Obligatorio
Los usuarios aportan al sistema en función de sus ingresos y obtienen cobertura familiar integral.
Los usuarios aportan a un Fondo Centralizado eliminándose el vínculo directo con el prestador en los aportes financieros.
Las empresas privadas y públicas aportan al Fondo un financiamiento proporcional a la cantidad de trabajadores contratados, las empresas mantienen su aporte sobre la nómina de salarios y el estado complementa el aporte para llegar a la cuota salud vigente.
Los servicios de salud reciben ingresos ajustados a los riesgos y las
estrategias y políticas de atención definidas. (capitas ajustadas por sexo y edad , metas prestacionales y contratos de gestión ).
El monto asignar al sector y su distribución se establece a partir de las necesidades asistenciales de la población ( presupuesto del PIAS, ETS)
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Objetivos de los mecanismos de aseguramiento público y social. Justicia contributiva, eficacia sanitaria ,eficiencia
económica.
Fortalecer los recursos del prestador integral estatal ( ASSE ).
Estabilizar los flujos financieros y la viabilidad institucional del sub.-sector privado (IAMCs).
Aumentar las posibilidades regulatorias del Estado.
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1010
FONDO NACIONAL
SALUD
Aportes del EstadoHogares
Empresas
USUARIOS
Pago por
Ingreso y Cobertura Familiar
Pago
por:
Cap
ita, E
dad, S
exo y
M
etas
Pre
stac
ional
es
INSTITUCIONES
Integradas al Sistema Nacional de Salud Público
y Privado sin fines de lucro
LIBRE ELECCIONBRINDAN ATENCION INTEGRAL
Cambio en el Modelo Cambio en el Modelo FinanciamientoFinanciamiento
Conformación del FONASAConformación del FONASA
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COBERTURA EN SALUD 2006-2008
Prestadores integrales 2006 2008
ASSE (estatal) 42.3 % 33,3%
Sanidad Policía y Militar 7,2% 7,1%
IAMC (mutualistas, cooperativas medicas, etc.) 44,5% 53,5
Otros 3,1% 4,8%
Sin cobertura 2,8% 1%
Fuente: DES-MSP, ECHA-006, ECH-2008
1212
Los Prestadores de Atención a la Salud. Cobertura por FONASA. Junio 2010 .n = 1.503.703
89,8%
8,2% 2,0%
IAMC ASSE Seguros Privados
Fuente: Informe FONASA Trimestre Abril – Junio 2010. División Economía de la Salud. MSP.
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Organización de los Servicios de Salud en el SNIS
Prestadores integralesIncluidos en el fonasa
Prestadores integralesno incluidos en el fonasa
Prestadores de coberturas específicas
ASSERed nacional de 600 Centros de AtenciónPrimaria y 44 hospitalesIAMC48 PrestadoresPrivados sin fines de lucro SEGUROSPRIVADOS4 Prestadores
SANIDAD MILITAR
SANIDAD POLICIAL
SERVICIO DESALUD DEL BPS
BANCO DE SEGUROSDEL ESTADO INSTITUTOS DEMEDICINAALTAMENTEESPECIALIZADOS
HOSPITAL DECLINICAS
INTENDENCIASMUNICIPALES
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ASSE ha aumentó su presupuesto entre 2004 y el 2010 de 4.600 ASSE ha aumentó su presupuesto entre 2004 y el 2010 de 4.600 millones de pesos a 12.400 millones de pesos, es decir un aumento de millones de pesos a 12.400 millones de pesos, es decir un aumento de más del 150% en cinco años. Llegamos a 580.000 millones de dólares más del 150% en cinco años. Llegamos a 580.000 millones de dólares en el 2010.en el 2010.
ASSE ha aumentado los salarios pagados entre 2004 y 2009 de 2.370 ASSE ha aumentado los salarios pagados entre 2004 y 2009 de 2.370 millones de pesos a 6.500 millones de pesos, es decir un aumento de millones de pesos a 6.500 millones de pesos, es decir un aumento de 160% de los recursos destinados a salarios.160% de los recursos destinados a salarios.
Medido en gasto por usuarios ASSE ha pasado de 280 pesos por mes y Medido en gasto por usuarios ASSE ha pasado de 280 pesos por mes y por persona atendida en 2004 a 820 pesos por mes y por usuario en el por persona atendida en 2004 a 820 pesos por mes y por usuario en el 2010.2010.
FORTALECIMIENTO DEL PRESUPUESTO DEL FORTALECIMIENTO DEL PRESUPUESTO DEL PRESTADOR INTEGRAL ESTATAL (ASEE.)PRESTADOR INTEGRAL ESTATAL (ASEE.)
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Para el caso de los salarios médicos el salario mínimo( 24 hs Para el caso de los salarios médicos el salario mínimo( 24 hs semanales) se ha multiplicado por 5. (250 a 1250 US$)semanales) se ha multiplicado por 5. (250 a 1250 US$)
Junto a ello se incorporan en el marco de estas mejoras salariales una Junto a ello se incorporan en el marco de estas mejoras salariales una parte del pago asociado al rendimiento y al cumplimiento de las cargas parte del pago asociado al rendimiento y al cumplimiento de las cargas horarias correspondientes.horarias correspondientes.
Finalmente , en el área del trabajo de enfermería ( licenciadas y Finalmente , en el área del trabajo de enfermería ( licenciadas y auxiliares) sobre todo vinculado al primer nivel de atención y al interior auxiliares) sobre todo vinculado al primer nivel de atención y al interior del país se han incorporado más de 1500 funcionarios.del país se han incorporado más de 1500 funcionarios.
FORTALECIMIENTO DEL PRESUPUESTO DEL FORTALECIMIENTO DEL PRESUPUESTO DEL PRESTADOR INTEGRAL ESTATAL (ASSE)PRESTADOR INTEGRAL ESTATAL (ASSE)
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Gasto Social.2004-2009 . Millones de dólares.
0
500
1000
1500
2000
2500
2004 2006 2008 2009
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Este esquema mixto público – mutual fortalece también a las IAMCs Este esquema mixto público – mutual fortalece también a las IAMCs que venían de una crisis de resultados económicos que se inició en que venían de una crisis de resultados económicos que se inició en los años 90 y se profundizó con la crisis 1999 -- 2003.los años 90 y se profundizó con la crisis 1999 -- 2003.
Hoy los resultados operativos son:Hoy los resultados operativos son:
FORTALECIMIENTO DE LAS IAMCsFORTALECIMIENTO DE LAS IAMCs(Mutualistas y cooperativas médicas)(Mutualistas y cooperativas médicas)
GlobalGlobal 1.3 %1.3 %
Julio 2007Julio 2007
6.53 %6.53 %
Mayo 2009Mayo 2009
MontevideoMontevideo 1.6 %1.6 % 3.58 %3.58 %
InteriorInterior 0.7 %0.7 % 7.85 %7.85 %
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RELEVANCIA DEL GASTO EN SALUD EN EL GASTO TOTAL
SEGÚN NIVELES DE INGRESO PARA HOGARES FONASA
fuente DES-MSP
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
decil
2005 2008
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El punto de partida en el 2005 :El punto de partida en el 2005 :
Gasto por usuario en IAMC ( privado social) 45 US$ por mes.Gasto por usuario en IAMC ( privado social) 45 US$ por mes.Gasto por usuario en ASSE (público)Gasto por usuario en ASSE (público) 14 US$ por mes. 14 US$ por mes.
Una relación de 3 a 1Una relación de 3 a 1
El presupuesto de ASSE pasó de 190 a 580 millones de dólares.El presupuesto de ASSE pasó de 190 a 580 millones de dólares.El presupuesto más alto asignado al subsector público en la historia del país.El presupuesto más alto asignado al subsector público en la historia del país.La extensión de la cobertura por el FONASA disminuyó la población usuaria de ASSE.La extensión de la cobertura por el FONASA disminuyó la población usuaria de ASSE.
Distribución del gasto a setiembre de 2010: Distribución del gasto a setiembre de 2010:
Gasto por usuario en IAMC (privado social) 48 US$ por mesGasto por usuario en IAMC (privado social) 48 US$ por mesGasto por usuario en ASSE (público)Gasto por usuario en ASSE (público) 41 US$ por mes41 US$ por mes
Una relación de 1,2 a 1Una relación de 1,2 a 1
JUSTICIA SOCIAL JUSTICIA SOCIAL EN LAEN LA
DISTRIBUCIÓN DEL GASTODISTRIBUCIÓN DEL GASTO
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INDICADORES DE RESULTADO DE LA REFORMA
2005 2008GASTO PÚBLICO / GASTO TOTAL EN SALUD. 51% 64%
COBERTURA FONASA. 672.961. 1.534.130.
COBERTURA FONASA (menores de 18 años). 2.740. 548.104.
INGRESOS IAMC POR COPAGOS. 15.4% 10.1
INVERSIONES ASSE (USD) 80: 850:
PRESUPUESTO ASSE (USD) 6000: 11:500:
SALARIOS MÉDICOS ASSE/ IAMCs 41% 82%
SALARIOS ENFERMERÍA ASSE/ IAMCs 69%
100%Fuente: M.Setaro-2010
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CONTRATOS DE CONTRATOS DE GESTIÓNGESTIÓN
Son 62 artículos agrupados en 10 capítulos:Son 62 artículos agrupados en 10 capítulos:
o Disposiciones generales. Derechos y Obligaciones de las Disposiciones generales. Derechos y Obligaciones de las partes.partes.
o Prestaciones (PIAS).Definición explícita de las prestaciones Prestaciones (PIAS).Definición explícita de las prestaciones obligatorias. 7 componentes : incluye FTM y procedimientos obligatorias. 7 componentes : incluye FTM y procedimientos diagnósticos y terapéuticos.diagnósticos y terapéuticos.
o Derechos de los Usuarios.Derechos de los Usuarios.o Precio y forma de pago por usuario del FONASA.Precio y forma de pago por usuario del FONASA.o Cambio de modelo de atención y calidad de la atención.Cambio de modelo de atención y calidad de la atención.o Acceso a las prestaciones.Acceso a las prestaciones.o Mecanismos de control y sistemas de información.Mecanismos de control y sistemas de información.o Participación de usuarios y trabajadores.Participación de usuarios y trabajadores.o Información y atención al usuario.Información y atención al usuario.o Sanciones.Sanciones.
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2222
METAS ASISTENCIALESMETAS ASISTENCIALES PAGO POR DESEMPEÑO PAGO POR DESEMPEÑO Orientadas al Orientadas al cambio de modelo asistencialcambio de modelo asistencial y a los y a los
objetivos sanitarios del Sistema de Salud.objetivos sanitarios del Sistema de Salud.
Son un Son un componente de la cuota saludcomponente de la cuota salud, que orientar el , que orientar el gasto con estímulos económicos.gasto con estímulos económicos.
Controlan las Controlan las “relaciones de agencia”“relaciones de agencia” dentro del sistema dentro del sistema
de salud.de salud.
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2323
META: SALUD DEL NIÑO Y LA MUJERMETA: SALUD DEL NIÑO Y LA MUJER
Salud infantilSalud infantilo Derivación del recién nacidoDerivación del recién nacido (alta con cita programada a control pediátrico para antes de (alta con cita programada a control pediátrico para antes de
los 10 días de nacido).los 10 días de nacido).o Captación del recién nacidoCaptación del recién nacido (que efectivamente tenga su primer control médico antes de (que efectivamente tenga su primer control médico antes de
los 10 días de nacido).los 10 días de nacido).o Controles en el primer año de vidaControles en el primer año de vida (dos controles en el primer mes, uno mensual hasta (dos controles en el primer mes, uno mensual hasta
los 6 meses de vida y uno bimensual en el segundo semestre de vida).los 6 meses de vida y uno bimensual en el segundo semestre de vida).o Certificado de vacunación vigenteCertificado de vacunación vigente..o Promoción de la lactancia materna.Promoción de la lactancia materna.7)7) Ecografía de cadera antes de los 4 meses de vida.Ecografía de cadera antes de los 4 meses de vida.
Salud maternaSalud materna
o Control adecuado del embarazoControl adecuado del embarazo (al menos seis controles prenatales) (al menos seis controles prenatales)o Captación de la embarazadaCaptación de la embarazada antes del primer trimestre de embarazo. antes del primer trimestre de embarazo.o Control de VIH y VDRLControl de VIH y VDRL en el primer y tercer trimestre de embarazo. en el primer y tercer trimestre de embarazo.o Historia Clínica Perinatal BásicaHistoria Clínica Perinatal Básica (hoja SIP completa). (hoja SIP completa).o Control odontológico de la puérpera.Control odontológico de la puérpera.o Embarazada con derivación odontológica.Embarazada con derivación odontológica.
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2424
META RRHHMETA RRHH
20092009 INDICADORES DE ESTRUCTURA: número de médicos generales, INDICADORES DE ESTRUCTURA: número de médicos generales,
pediatras y ginecólogos cada 1.000 usuarios.pediatras y ginecólogos cada 1.000 usuarios.
20102010 CAPACITACIÓN CONTINUA en temas prioritarios como por ejemplo CAPACITACIÓN CONTINUA en temas prioritarios como por ejemplo
hipertensión, diabetes, tabaquismo y violencia doméstica, con hipertensión, diabetes, tabaquismo y violencia doméstica, con énfasis en el primer nivel de atención.énfasis en el primer nivel de atención.
META: META: el primer semestre no menos del 20% de los trabajadores vinculados el primer semestre no menos del 20% de los trabajadores vinculados al área asistencial y administrativa que atendiera público, debían participar al área asistencial y administrativa que atendiera público, debían participar en las actividades de capacitación.en las actividades de capacitación. Asimismo, del total de trabajadores que Asimismo, del total de trabajadores que participaban, no menos del 50% debía cumplir funciones en las áreas de participaban, no menos del 50% debía cumplir funciones en las áreas de policlínica y domiciliopoliclínica y domicilio..
ASIGNACIÓN DEL MÉDICO DE REFERENCIA que busca que los ASIGNACIÓN DEL MÉDICO DE REFERENCIA que busca que los usuarios de las instituciones cuenten con un médico que garantice usuarios de las instituciones cuenten con un médico que garantice la atención personalizada continua y longitudinal.la atención personalizada continua y longitudinal.
META: META: Las instituciones deben llegar, al cabo de un año, a que el 35% de dicha Las instituciones deben llegar, al cabo de un año, a que el 35% de dicha población tenga un médico de referencia asociado. Se exige que el afiliado acepte a su población tenga un médico de referencia asociado. Se exige que el afiliado acepte a su médico de referencia a través de la firma de un comprobante de aceptaciónmédico de referencia a través de la firma de un comprobante de aceptación..
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2525
Incidencia económica delIncidencia económica del componente Meta componente Meta
Si un prestador cumple efectivamente la totalidad de las Si un prestador cumple efectivamente la totalidad de las metas, se le rembolsan 4.2 US$ al mes por usuario.metas, se le rembolsan 4.2 US$ al mes por usuario.
La JUNASA invirtió en el 2009 por metas cumplidas:La JUNASA invirtió en el 2009 por metas cumplidas: Meta 1: 79 millones de pesos.Meta 1: 79 millones de pesos.
Meta 2: 29 millones de pesos.Meta 2: 29 millones de pesos.
Meta 3: 34 millones de pesos.Meta 3: 34 millones de pesos.
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CUMPLIMIENTO DE METAS FUENTE DES -MSP
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Oct -Dic 08
Ene -Mar 09
Abr -Jul 09
Nocumplierontodas lasmetas
Cumplierontodas lasmetas
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DISPERSIÓN EN EL CUMPLIMIENTO DE METAS DERIVACIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y LACTANCIA 2009.
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0 10 20 30 40 50
N1 (der)
0
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0 10 20 30 40 50
N5 (lac)
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Ejes de fortalecimiento Construir la Autoridad Sanitaria que sea capaz de asumir la conducción de los
cambios, ejerciendo plenamente la Rectoría sobre el conjunto del Sistema de Salud.
Fortalecer la arquitectura jurídica e institucional que permita “estructurar” los cambios en el largo plazo. La importancia de las Leyes y el marco normativo que defina los derechos y obligaciones de todos los actores.
Consolidar las Redes Integradas de Servicios de Salud, impulsando la estrategia renovada de APS, jerarquizando el Primer Nivel de Atención y los Equipos de salud con una responsabilidad programática nominada en base territorial y comunitaria.
Recuperar la capacidad resolutiva de todos los niveles de atención, dotándolos de la infraestructura , el equipamiento y los insumos necesarios para la integralidad y calidad de la asistencia.
Establecer los Objetivos y Metas Sanitarias y asignar los recursos en función de sus logros efectivos.
Adecuar la formación, el número y la distribución de los RR.HH en salud a las necesidades del nuevo modelo de atención y gestión.
Establecer desde la perspectiva de Salud Pública una adecuada Evaluación de la incorporación de la innovación Tecnológica Sanitaria .
Promover la Participación Social en el control social de la gestión y el involucramiento activo de la población con los objetivos sanitarios individuales y colectivos.
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3 Retos para el futuro de la reforma.
La primera generación de la Reforma Sanitaria se produjo en contexto favorable ; la expansión de la cobertura del FONASA y un fuerte crecimiento de la inversión en salud.
La incorporación al FONASA de nuevos colectivos plantea a la vez problemas de espacio fiscal y por otro problemas de gobernabilidad con sectores que tienen que hacer un aporte contributivo para el colectivo social y no para su corporación. (Cajas de Auxilio, Gobiernos Municipales y grupos de profesionales con ingresos elevados).
Esta planteada también una tensión entre el incremento de la cobertura horizontal (nuevos colectivos poblacionales) y la cobertura vertical (incremento del PIAS en salud mental, bucal y sistema integrado de urgencia y emergencia y reducción sustantiva de los copagos )
Resulta también critico el involucramiento y compromiso activo de sectores mayoritarios de los trabajadores de la salud.
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SALUD Y DESARROLLO ECONÒMICO
La Salud está en el corazón del desarrollo.
La pobreza no sólo es sinónimo de bajo nivel de ingresos, sino también de debilitamiento de toda una serie de capacidades humanas fundamentales, incluidas las relacionadas con la salud.
Las capacidades económicas afectan a la salud, ya que las limitaciones que conllevan los bajos ingresos restringen el acceso a la atención sanitaria y las oportunidades de promoción de la salud.
El deterioro de la salud coarta las posibilidades de las personas de incrementar sus ingresos, lo que contribuye a la pobreza.
Asegurar una salud mejor también es un requisito previo para el desarrollo económico y la cohesión social y un importante impulsor de ambos objetivos
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MUCHAS GRACIAS
