ADENOIDECTOMIA CLASICA ADENOIDECTOMIA CLASICA ASISTIDA POR VIDEOENDOSCOPIA ASISTIDA POR VIDEOENDOSCOPIA

TRANSNASAL TRANSNASAL (AAE)(AAE)

VICTOR R. VALDIVIA C. VICTOR R. VALDIVIA C. OTORRINOLARINGOLOGOOTORRINOLARINGOLOGO

TECNICA SEGURA Y EFICAZ

INTRODUCCION

Generalidades:� Pequeñas estructuras linfoide no encapsuladas repartidas

nasofaringe pared posterior y techo.� Forma parte del anillo de Waldelyer.� Cubiertos por epitelio pseudoestratificado ciliado.� Presenta invaginaciones a manera de pliegues sin

ramificaciones� Produce IGA secretora.� Etapa de mayor crecimiento entre 3 – 6 años.

MANIFESTACIONES CLINICAS

� Síndrome obstructivo nasal.� Infecciones recurrentes:

rinosinusitis, otitis media.� Alteración maxilofacial: Mal

oclusión, paladar ojival, labio superior corto, labio inferior evertido, pómulos aplanados (fascies adenoidea).

� Hipoacusia y problemas de atención.

RADIOGRAFÍA DE CAVUM:

� Evalúa el volumen adenoideo y permeabilidad nasofaríngea.

� Mediciones: Cohen-Konak, Fujioka, Eller.

� En términos prácticos:– Grado I (hasta 33%).

– Grado II (33-66%).

– Grado III (mayor a 66%).

Índice de Fujioka

•RAN: Relación adenoide nasofaringe (>o,8)

•A: perpendicular al punto de mayor convexidad

•N: trazo entre sincondrosis y extremidad posterior del paladar óseo.

Fujioka M, Young LW, Girdany BR. Radiographic evaluation of adenoidal size in children:

adenoidal-nasopharyngeal ratio. AJR 1979;133:401 - 4. 0

EVALUACION ENDOSCOPICA

� Visualización directa de la nasofaringe, apertura de la trompa de Eustaquio, fosita de Rosenmüller.

� Evaluación dinámico - funcional del esfínter velopalatino.

EVALUACIÓN ENDOSCÓPICA:

• L < 50% • M 50 – 75%• S > 75%

Edmir A. LourençoI; Karen de Carvalho; Álvaro Pontriana. Estudo comparativo radiológico e nasofibroscópico do olume adenoideano em crianças respiradoras orais. Rev. Bras. Otorrinolaringol. v.71 n.1 São Paulo ene./feb. 2005

TRATAMIENTO MEDICO

� En los casos de hiperplasia adenoidea los beneficios hasta el momento son inciertos.

� Algunos pacientes pueden responder a un tratamiento prolongado con esteroides nasales.

� En caso de utilizar un antibiótico se indican moléculas activas frente a organismos productores de beta-lactamasa por un periodo de 10 a 14 días, no recomendándose su uso profiláctico por el riesgo de resistencia bacteriana a corta edad.

Consenso Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cervicofacial y Asociación Consenso Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cervicofacial y Asociación Española de Pediatría - 2006Española de Pediatría - 2006

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Indicaciones absolutas:• Hipertrofia adenoidea – coexistencia cuadro clínico de SAOS severo• Sospecha de enfermedad maligna.

Indicaciones relativas:• Hipertrofia adenoidea (respiración bucal, ronquidos persistentes

nocturnos, rinorrea bilateral persistente, insuficiencia respiratoria nasal, rinolalia cerrada) que origina Insuficiencia respiratoria nasal mantenida y coexiste con:

• Sindrome SAOS• Mlaformación craneofacial• Infeciones: OMA recidivante, OMC, OMS, Rinosinusitis

Contraindicaciones absolutas: � No existen, a excepción de las condiciones en las que no se pueda

desarrollar anestesia general.

Contraindicaciones relativas: � Desordenes sanguíneos severos, susceptibles de tratamiento� Riesgo de Insuficiencia Velopalatina: paladar hendido submucoso,

paladar hendido, hipotonía muscular asociado a desordenes neurológicos, Síndrome Velocardiofacial o Síndrome de Kabuki.

� Laxitud de la articulación atlantoaxial (10% de los niños con síndrome de Down).

TRATAMIENTO QUIRURGICO

ADENOIDECTOMIA CLASICA

� Remoción del tejido adenoideo transoralmente empleando adenótomos tipo Laforce y/o cureta de Beckmann.

� Reportes de recidiva del tejido adenoideo en un 19 - 60% en los estudios de control intraoperatorio y de seguimiento (10-15)

(10) Soriano - Arrieta et all. Endoscopic examination of the nasopharynx during the post operatory period inmediately following and adenoidectomy using the conventional technique. Bol. méd. Hosp. Infant. Méx; 54(5):218-21, mayo 1997.

(11) Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. Comparison among the three different approaches in the management of adenoid hypertrophy. Department of Otolaryngology, Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University, Xi'an 710032, China. Journal of clinical Otorhinolaryngology 2005 Vol.19 No.8 P.355-357.

(12) Thomas Havas – David Lowinger. Obstructuve Adenoide Tissue. Arch. Otolaryngol Head Neck Surgery Vol. 128, July 2002. 798 – 791.

(13) Bross Soriano – Schimelmitz Idi. Endoscopic adenoidectomy; use or abuse of the technology. Division de Otorrinolaringologia, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzalez, Polanco 11560 D.F., Mexico. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003 Jun;112(6):511-513.

(14) Benzion Joshua, MD, Gideon Bahar, MD, Jaqueline Sulkes, PhD, Thomas Shpitzer, MD, and Eyal Raveh, MD, Petah Tikva, Israel. Adenoidectomy: Long-term follow-up. Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2006) 135, 576-580

(15) A Liapi, G Dhanasekar and N O Turner . Role of revision adenoidectomy in paediatric otolaryngological practice.

� Entre otras complicaciones:– La hemorragia postoperatoria (0.4%)

– Insuficiencia velopalatina (0.03%)

– Menor frecuencia estenosis nasofaringea, subluxación atlantoaxial (Síndrome de Grisel), fractura del cóndilo mandibular e injuria de la trompa de Eustaquio.

John E McClay. Adenoidectomy. E medicine. April 19, 2006.

ADENOIDECTOMIA ADENOIDECTOMIA CLASICA ASISTIDA POR CLASICA ASISTIDA POR

VIDEOENDOSCOPIA VIDEOENDOSCOPIA TRANSNASAL TRANSNASAL

(AAE)(AAE)

METODOLOGIA

� Es un estudio descriptivo, transversal.� Realizado en la Clínica Vesalio y Clínica San Lucas.� Periodo de tres años (Julio 2004 – Junio 2007), en un

total de 43 pacientes con diagnóstico de adenoiditis hipertrófica moderado – severa.

� Que cumplen con criterios de cirugía.

TÉCNICA QUIRÚRGICA:

� Paciente bajo anestesia general, en decúbito dorsal.

� Colocación de abrebocas David-Boyle, � Vasoconstrictor nasal tópico, oximetazolina

0.05%.� Exploración del cavum a transnasal,

irrigación y aspiración � Infiltración xilocaína al 2% c/e, aguja

raquídea nº 25 (transnasal).� Inserción del adenótomo, guiado por

endoscopia transnasal � Compresión con gasa por cinco minutos. � Revisión de la hemostasia con cauterio-

aspiración

RESULTADOS

� Población de 43 pacientes, 26 varones y 17 mujeres, � Edad: 42 pacientes (2 y 10 a) y una 19 a. X: 3.8 años� Tres casos con antecedente de adenoidectomía.

TIPO DE CIRUGÍA Nº

Adenoidectomía asistida por endoscopia (AAE) 04

A AE + Miringocentesis + Colocación de tubos de ventilación

25

A AE + Amigdalectomía/amigdalotomía 03

A AE + Amigdalectomía/amigdalotomía + Miringocentesis + Colocación de tubos de ventilación

06

A AE + Cirugía funcional endoscópica nasosinusal + Miringocentesis + Colocación de tubos de ventilación

05

TOTAL 43

� En 26 pacientes (60%) extensión del tejido adenoideo a nivel de porción antero superior de la nasofaringe, alrededor del rodete tubárico.

� Removidos con el cauterio aspiración curvo.

� Tiempo promedio empleando AAE 18 minutos.� Reinician VO en 6 horas.� Alta a las 24 horas. � No se han observado complicaciones hasta el momento.

CASO CLINICO 01

� Paciente de 19 años, antecedente de adenoidectomía.� Dx. Rinosinusitis crónica, poliposis nasosinusal, otitis media

adhesiva bilateral e hipertrofia adenoidea. � Tratamiento QX: Polipectomía, sinusotomía maxilar,

bullectomía, etmoidectomía anterior, septoplastía funcional endoscópica, adenoidectomía endoscópica y miringocentesis con inserción de tubos de ventilación de larga.

CASO CLINICO 02

� Paciente de 3 años: Síndrome de Down, adenoiditis hipertrófica, episodios de rinosinusitis crónica (UCI).

� Evaluada mediante estudios de Tomografía de nariz y senos paranasales, terapia antibiótica, corticoides y antihistamínicos.

� Tratamiento QX. sinusotomía maxilar, adenoidectomía endoscópica y amigdalotomía.

� Evolución favorable.

VIDEO

DISCUSIÓN

� La adenoidectomía clásica, ofrece una deficiente visibilidad del campo quirúrgico. Soriano - Arrieta(10) halló restos adenoideos en un 23.3%; Chuang y col. (11) 25%, Havas - Lowinger:(12) 39% y Soriano - Idi. (13) 70%.

� En el 60% (ubicados a nivel del techo de la coana proyectados a fosa nasal y alrededor del rodete tubárico), áreas que no son alcanzadas por el simple curetaje.

AAE tiene ventajas sobre la adenoidectomía clásica, permite la remoción total del tejido adenoideo y control visual del campo operatorio, hemostasia segura.

� AAE puede también puede ser empleada en la remoción controlada del tejido adenoideo en pacientes con síndrome de Down.

� Teniendo en consideración que la hipertrofia adenoidea, otitis media serosa y el síndrome del apnea del sueño son las manifestaciones Otorrinolaringológicas mas frecuentes en este síndrome (30).

� Stern, Finkelstein(19-20), describen a la adenoidectomía endoscópica como una técnica segura que permite una remoción parcial del tejido adenoideo en pacientes con paladar hendido submucoso e hipertrofia adenoidea, preservando la función velofaríngea, evitando así la insuficiencia velopalatina.

(19) YM Wan, KC Wong, KH Ma. Endoscopic-guided adenoidectomy using a classic adenoid curette: a simple way to improve adenoidectomy. Hong Kong Med J 2005;11:42-4

(20) Schin JJ – N. Hartnick CJ. Pediatric endoscopic transnasal adenoid ablation. Department of Otolaryngology, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Boston, Massachusetts 02114, USA. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003 Jun;112(6):511-4

(30) C. Morales-Angulo*, J. Gallo-Terán, N. Azuara, J. Rama Quintela. Manifestaciones otorrinolaringológicas en el síndrome de Down. Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 262-265

VENTAJAS:� Acceso directo a la nasofaringe.� Completa visualización del campo operatorio.� Remoción adenoidea controlada en extensión y profundidad, evitando la recidiva. � Menor tiempo operatorio.� Control adecuado del sangrado.� Se puede emplear en las adenoidectomías parciales: Niños con paladar hendido

submucoso, reduciendo la posibilidad de incompetencia velopalatina

LIMITACIONES: � Entrenamiento y capacitación en cirugía endoscópica nasosinusal� Disponibilidad de equipo de videoendoscopia.

Otras técnicas descritas:la adenoidectomía con cureta guiada indirectamente con espejo transoral (18,21)

Empleo de equipos como la succión curvada del electrocoagulador (21,24,25)

Microdebridador curvado transoralmente (17-21,26-28) guiado indirectamente con espejo o telescopio de 45º transoralmente.

El método combinado de la adenoidectomía transoral con cureta, microdebridador y el empleo de fórceps con visión endoscópica transnasal últimamente descritos (28-30).

(17) Shuji Fujita, Naoko Morita, Masahiro Kikuchi. Obstructive Adenoid Tissue: An indication for Powered – Shaver Adenoidectomy Havas Lowinger. Arch. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128: 789-791.

(18) Stanislaw Paúl, Koltai Peter, Feustel Paul J. Comparison of Power – Asissted Adenoidectomy vs Adenoid Curette Adenoidectomy. Arch. Otolaryngol Head neck Surg. 2000; 126:845-849.

(21) Elluru RG, Jonhson L, Myer CM 3rd. Electrocautery adenoidectomy compared with curettage and power-assisted methods. (Department of Pediatric Otolaryngology, Children's Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio 45229, USA) Laryngoscope. 2002 Aug;112(8 Pt 2 Suppl 100):23-5.

(24) Hartley BE, Papsin BC, Albert DM. Suction diathermy adenoidectomy. Clin Otolaryngol 1998;23:308-9. 3

(25) Walker P. Pediatric adenoidectomy under vision using suction-diathermy ablation. Laryngoscope 2001;111:2173-7. 4

(26) Koltai PJ, Chan J, Younes A. Power-assisted adenoidectomy: total and partial resection. Laryngoscope 2002;112:29-31. 5

(28) Ku PK, Pak MW, van Hasselt CA. Combined transoral and transnasal power-assisted endoscopic adenoidectomy by StraightShot® microdebrider and Endoscrub® device. Annals of College of Surgery in Hong Kong 2002;6:83-6. 7

(30) C. Morales-Angulo*, J. Gallo-Terán, N. Azuara, J. Rama Quintela. Manifestaciones otorrinolaringológicas en el síndrome de Down. Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 262-265

CONCLUSIONES

La adenoidectomía asistida por video endoscopia transnasal (AAE) es una alternativa segura y eficaz

en el control de la hipertrofia adenoidea.

Se alcanza el éxito convirtiendo cada paso en una meta y cada meta en un paso.C. Cortez

Jerarquía de opciones terapéuticas para la rinosinusitis pediátrica (*)

1. Control de factores desencadenantes2. Tratamiento médico3. Adenoidectomía4. Inmunoterapia5. Etmoidectomía, antrostomía del meato medio endoscópica

6. Gammaglobulina intravenosa (hipogammaglobulinemia)

(*)(*) Scott C. Manning. Cirugía Endoscópica Sinusal en Pacientes de Edad Pediátrica. (Dale H. Rice – Steven D. Schaefer: Endoscopic Sinus Surgery. Lippincott Williams &Wilkins, Philadelphia 2004:125-143)