XÉT NGHIỆM MÁU, HÓA SINH MÁU, NƯỚC TIỂU, DỊCH CƠ THỂ

Giảng viên hướng dẫnTS. DS. Võ Thị HàNhóm I- Tổ 6• Nguyễn Thu Hương• H’Hương• Nguyễn Thị Thanh Hường• Nguyễn Thị Thu Huyền• Kim Thị Hy

Ca lâm sàng 91• BN: Lê Thị H.• Giới: Nữ• Tuổi: 26• Cân nặng: 51 kg• Chiều cao: 1m50• Lý do vào viện: Tái khám tại khoa thần kinh Lời khai của BN:- Thử thai dương tính cách đây 2 ngày (mang thai lần đầu)- Ngừng thuốc ngay sau khi biết có thai- Xin tư vấn về sử dụng thuốc, tình trạng nôn ói, táo bón.• Diễn biến bệnh:- Chu kỳ kinh nguyệt: 28-32 ngày- Trễ kinh khoảng 3 tuần- Mắc bệnh động kinh và có dùng thuốc

• Tiền sử bệnh: Động kinh (Cơn co giật- co cứng) từ 10 năm nay• Tiền sử gia đình:- Mẹ: 51 tuổi, béo phì và tăng huyết áp- Cha: 53 tuổi, sức khỏe bình thường• Lối sống: - Nghề nghiệp: nhân viên- Không thích ăn trái cây và rau, ăn quán ngày 2 bữa- Không tập thể dục• Tiền sử dùng thuốc: - Lamotrigin 200mg, 2 lần/ngày (ngưng thuốc từ hôm qua)- Carbamazepin CR 400mg, 2 lần/ngày (ngưng thuốc từ hôm qua)- Trà giảm béo thảo dược 2-5 lần/tuần• Tiền sử dị ứng: Phenytoin

• Khám tổng quát: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm hồng- Không nôn, tim đều rõ, phổi không ran, bụng mềm

Mạch: 86l/phútHuyết áp: 135/85 mmHgNhịp thở: 18 lần/phútThân nhiệt: 36,5o

Sinh hiệu

Glucose: 102 (80-110 mg/dL) Urê: 38 (20-40 md/dL) Creatinin: 0,64 (0,6-1,5 mg/dL) Cholesteron: 168 (150-200 mg/dL) HDL: 30 (>35 mg/dL) LDL: 121 (<130 mg/dL) Triglycerid: 84 (<165 mg/dL) AST: 21 (<40 U/L) ALT: 25 (<40 U/L)

Sinh hóa máu

WBC: 9,27 (4-10 K/uL) RBC: 4,17 (3,8-5,5 M/uL) HGB: 10,5 (12-15 g/dL) (Hb) HCT: 32,5 (35-45%) MCV: 78 (78-100 fL) MCH: 25,2 (26,7-30,7 pG) MCHC: 32,3 (32-35 g/dL) RDW: 14,3 (12-20%) PLT: 111 (150-450 K/uL)

Xét nghiệm huyết học

• Siêu âm có phôi thai sống trong tử cung, tim thai: (+)

Chẩn đoán của bác sỹ: Mang thai 7 tuần Muốn ngừng điều trị chống động kinh

1 Tác dụng phụ có thể có khi dùng thuốc cho PNCT

1961Thalidomid bị rút khỏi thị trường sau khi có hàng loạt báo cáo là thuốc gây ra dị tật bẩm sinh nghiêm trong cho trẻ sơ sinh do các bà mẹ dùng thuốc ngủ này trong thời kì mới có thai. Tỉ lệ quái thai được thống kê là 20-30 %.

Khi người mẹ dùng thuốc trong giai đoạn mang thai các thuốc có thể vận chuyển qua rau thai, và gây hại cho thai nhi.

Khoảng 90% phụ nữ có dùng thuốc trong thời kì mang thai, 2-3% đứa trẻ sinh ra đời bị dị tật bẩm sinh thì có 5% trong số đó có nguyên nhân do thuốc

• Bản chất và cơ chế gây tác dụng có hại của thuốc

• Liều và thời gian dùng thuốc của người mẹ

• Khả năng vận chuyển thuốc từ mẹ vào thai nhi

• Khả năng thải trừ thuốc ra khỏi mẹ và thai nhi

• Đặc điểm di truyền của thai nhi• Giai đoạn phát triển của thai nhi khi

mẹ dùng thuốc

Tác dụng có hại của thuốc đối với thai nhi phụ thuộc vào các yếu tố

Tính chất lý hoá của thuốc

Phân tử lượng

Tỷ lệ liên kết với protein

Chênh lệch nồng độ thuốc giữa máu mẹ và thai

Thời kì tiền phôi

- Trong vòng17 ngày sau khi trứng thụ tinh-Tất cả hoặc không có gì

Thời kì phôi

- Ngày 18- 56.- Độ nhạy cảm của thai nhi đối với độc tính cuả thuốc là lớn nhất .

Thai kì Thời kì nhạy cảm cao (tuần)

Thời kì nhạy cảm ít hơn

( tuần)Thần kinh trung ương

3-5 6- lúc sinh

Tim 3-6 6-8Tay 4-7 8

Chân 4-7 8Mắt 4-8 8- lúc sinh

Răng 6-8 9-16Vòng miệng 6-9 9-12

Tai 4-10 10-17Bộ phận sinh

dục ngoài7-12 12- lúc sinh

Thời kì thai

Từ tuần 8-9 trở đi kéo dài đến lúc sinh.Thai ít nhạy cảm hơn với các chất độc.

Một số ví dụ

Loại Mô tả Ví dụA Nghiên cứu đầy đủ và được kiểm

soát đã cho thấy không có nguy cơ gây hại đối với bào thai

Acid folic, vitamin B6...

B Không có bằng chứng về nguy cơ trên người

 Metformin, cyclobenzaprine,  amoxicillin, pantoprazole...

C Có nguy cơ cho bào thai Tramadol,amlodipine, trazodon, prednisone...

D Chắn chắn có nguy cơ cho bào thai Lisinopril, alprazolam, losartan,clonazepam, lorazepam...

X Chống chỉ định cho phụ nữ có thai Atorvastatin, simvastatin,warfarin, methotrexate...

2 Làm sao để biết một thuốc có an toàn trong thai kì ???

Bảng phân loại mức độ an toàn thuốc cho PNCT theo FDA.

An toàn, được phép sử dụng,

đặc biệt là a.folic

Cân nhắc giữa lợi ích điều trị và

nguy cơ gây hại

Tuyệt đối không sử

dụng

Cán bộ y tế

Nên tra cứu phụ lục sử dụng thuốc trong thời kì mang thai tại dược thư quốc giahttp://www.nidqc.org.vn/duocthu/phu-luc-2-dung-thuoc-trong-thoi-ky-mang-thai.html

Bệnh nhân (PNCT)

- Hỏi bác sỹ điều trị trong các lần khám thai, hỏi dược sỹ- SỔ TAY TRA CỨU THUỐC SỬ DỤNG CHO PHỤ NỮ MANG THAI- Y học TPHCM- Link: http://moodle.yds.edu.vn/tcyh/index.php?Content=ChiTietBai&idBai=9225- Mục GIẢI ĐÁP THẮC MẮC của Bệnh viện phụ sản TW

3 Ảnh hưởng của bệnh động kinh đối với thai kì

Định nghĩa: Là sự phóng điện quá mức bình thường, bất thình lình của các tế bào thần kinh, gây ra những cơn co giật không thể đoán trước được.Phân loại: Động kinh cục bộ và động kinh toàn thể

• NINDS ước tính động kinh ảnh hưởng đến 1% dân số Hoa Kỳ (khoảng 2,5 triệu người).

• Khoảng 1/3-1/2 phụ nữ động kinh sẽ có cơn động kinh thường xuyên hơn trong thời kỳ mang thai.

Ảnh hưởng

Chậm nhịp tim của thai nhi

Tiền sản giật (biểu hiện rõ nhất là sự kết hợp của huyết áp cao và sự hiện diện của protein trong nước tiểu sau 20 tuần của

thai kỳ)

Sẩy thaiSinh non

Tách sớm nhau thai ra khỏi tử cung

Chấn thương thai nhi, dị tật ống thần kinh

Tiền sử bệnh

4 Rủi ro và tác dụng phụ của thuốc điều trị động kinh

Có nên sử dụng thuốc chống động kinh

trong thời kì mang thai ???

- BN nữ đang sử dụng thuốc chống động kinh có nguy cơ sinh ra trẻ bị dị tật cao hơn (từ 2-3 lần) so với phụ nữ bình thường- Dùng nhiều thuốc chống động kinh làm tăng nguy cơ so với việc chỉ dùng một thuốc.- Nứt đốt sống- Bất thường về tim- Hở môi.- Khả năng trí tuệ thấp- Kỹ năng ngôn ngữ kém (nói và hiểu)- Vấn đề bộ nhớ- Rối loạn tự kỷ- Trì hoãn việc đi bộ và nói chuyện

• Thuốc gây suy yếu trên hệ xương.- Tác dụng trên hệ tạo máu- Có thể gây viêm gan nặng

Dị tật

Tác dụng phụ trên

mẹ

Việc ngưng thuốc đột ngột có thể làm bệnh nặng hơn và gây nguy hại cho thai Hơn 90% khả năng con sinh ra là bình thường nếu sử dụng thuốc hợp lý và có biện pháp phòng ngừa tốt

Nên sử dụng những thuốc

nào?

Valproat:• Hệ thống ghi nhận thông tin trong quá trình mang thai

của Úc báo cáo về nguy cơ nứt đốt sống có thể lên đến 16% trong ba tháng đầu thai kì nếu valproat được sử dụng với liều lớn hơn 1400 mg/ngày, 6% với liều thấp hơn 1400 mg/ngày.

• Tránh dùng valproat ở những phụ nữ động kinh có khả năng sinh sản. Khi không thể tránh được, nên dùng liều thấp nhất có hiệu quả.

• Không nên dùng valproat với tổng liều vượt quá 1000 mg/ngày. 

Lamotrigin• Hệ thống ghi nhận thông tin trong quá trình mang thai ở Bắc Mỹ báo cáo việc

dùng lamotrigin trong 3 tháng đầu thai kì có thể làm tăng nguy cơ hở hàm ếch trên trẻ (tỷ lệ là 8,9‰ so với 0,37‰ trong quần thể tham chiếu).

• Liều gây quái thai của lamotrigin : trên 200 mg/ngày.

CarbamazepinNhiều báo cáo về mối liên quan giữa carbamazepin với nguy cơ cao gây dị tật ở trẻ bao gồm nứt đốt sống. Tuy nhiên, chưa có ghi nhận nào trong quá trình mang thai xác định mức tăng nguy cơ tương đối có ý nghĩa thống kê

Phenytoin Phenytoin làm tăng nguy cơ gây dị tật nghiêm trọng. => không nên dùng

Clonazepam- Không có nguy cơ đặc biệt nào - Clonazepam có thể gây ngủ gà cho trẻ sơ sinh bú mẹ- Hội chứng cai thuốc có thể xảy ra nếu trẻ ngừng bú đột ngột.

Phenobarbital- Hiện nay, phenobarbital rất hiếm được sử dụng tại Úc trên những phụ nữ động kinh có khả năng sinh sản.- Thuốc có nguy cơ gây quái thai đáng kể=> không nên dùng.

Oxcarbazepin, topiramat, ethosuximidChỉ có một vài trường hợp mang thai được ghi nhận, nguy cơ gây quái thai của những thuốc này hiện nay chưa rõ.

5 Thuốc cần bổ sung

Có thể làm nặng thêm tình trạng táo bón hỏi bác sỹ tư vấn nếu thấy tình trạng táo

bón nặng thêm

Câu hỏi 6: Làm thế nào để kiểm soát sự buồn nôn?

Trả lời:• Có 50-90% phụ nữ trong thời kỳ mang thai có tình trạng buồn nôn

hoặc nôn mửa. Điều trị chưa chắc loại bỏ hoàn toàn được tình trạng này. Tuy nhiên, các triệu chứng này sẽ không còn trước giai đoạn giữa thai kỳ dù thai phụ có sử dụng điều trị hay không và sẽ hồi phục mà không có bất kỳ biến chứng nào.

Các biện pháp không sử dụng thuốc:• Thay đổi chế độ ăn uống: - Tránh các thức ăn có thể gây buồn nôn hơn- Ăn ngay khi đói, tránh để dạ dày rỗng. - Chia nhiều bữa ăn nhỏ (vd: 6 bữa/ ngày) với khẩu phần protein

hoặc carbohydrat cao, ít chất béo, tránh đồ ăn cay- Uống nước có carbonate hoặc chua: nước gừng, nước chanh- Có thể ngửi mùi chanh tươi, bạc hà, cam.

Nếu thai phụ đang sử dụng vitamin trong thành phần có sắt và các chế phẩm đó làm nặng hơn tình trạng nôn mửa nên uống thuốc trước khi đi ngủ. Nếu các triệu chứng vẫn còn thì nên ngừng thuốc tạm thời, khi ngừng uống thì nên bổ sung 400-800 microgram acid folic đến ít nhất 14 tuần thai để giảm nguy cơ dị tật bẩm sinh cho trẻ (Chị H. có thể dùng liều đến 5mg a.folic)

Medication• Vitamin B6 : 25mg x 3 lần/ngày Doxylamine: 12,5mg x 3-4 lần/ngày• Các thuốc kháng Histamine và các thuốc chống nôn- Diphenhydramine (Benadryl): 25-50mg x 4 lần/ngày- Meclizine (Bonine): 12,5-50mg/ngày• Một số thuốc chống nôn khác:- Promethazine (Phenergan)- Metoclopramide (Reglan)- Ondansetron (Zofran)

Câu hỏi 7: H. thường bị táo bón dai dẳng, có nên dùng các thuốc đông dược để giảm tình trạng táo bón cho H không? Khuyến cáo?

Trả lời: • Cứ 2 trong 5 phụ nữ có thai có biểu hiện táo bón, đặc biệt vào giai

đoạn đầu thai kỳ

• Các thuốc đông dược không nên sử dụng trong thai kỳ, trừ các thuốc đã được chứng minh an toàn.

Các biện pháp không dùng thuốc

Uống nhiều nước (khoảng 1,5l/ngày)

Ăn nhiều chất xơ

Tập thể dục (Đi bộ, Yoga)

Giảm liều các thuốc bổ sung sắt

Bổ sung men vi sinh

Sử dụng thuốc nhuận tràng ở phụ nữ có thaiNhóm thuốc ưu tiên sử dụng: 1) Nhuận tràng cơ học:

2) Nhuận tràng thẩm thấu

• Muối natri, muối magie, glycerin, sorbitol• Lactullose, macrogol 4000

Nhóm thuốc hạn chế sử dụng: nhuận tràng làm trơn, nhuận tràng làm mềm phân

Chống chỉ định: nhuận tràng kích thích (dầu thầu dầu) do làm tăng co bóp tử cung gây sảy thai hoặc sinh nonTương tác thuốc: Không sử dụng kết hợp docusate và dầu parafin do docusate là chất diện hoạt làm tăng hấp thu dầu parafin trong lòng ruột gây ngộ độc gan

Trả lời:

Câu hỏi 8: Có cần lưu ý gì về huyết áp của H. không? Khuyến cáo?

BN: Lê Thị H.Giới: NữTuổi: 26Cân nặng: 51 kgChiều cao: 1m50

Chỉ số BN Bình thường

IBM 22.67 18.5–24.9 

Glucose máu 102 mg/dl 80-110 mg/dl

Creatinin máu 0,64 mg/dl 0,6-1,1 mg/dl

Loại bỏ các yếu tố nguy cơ như béo phì, các bệnh mạn tính như Đái tháo đường, bệnh thận

- BN đang ở giai đoạn tiền cao huyết áp (135/85 mmHg). - BN có mẹ bị tăng huyết áp (yếu tố gia đình)- Không tập thể dục, nhân viên văn phòng- Thường xuyên ăn quán dễ thiếu dinh dưỡng

Các yếu tố nguy cơ

- Kiểm tra thường xuyên huyết áp của bệnh nhân và điều trị nếu có hiện tượng tăng huyết áp- Kiểm soát lượng muối trong chế độ ăn- Vận động nhẹ nhàng (tập thể dục, yoga)- Cẩn thận sử dụng các thuốc có thể làm tăng huyết áp (Phenylephrin và pseudoephedrin thường được dùng rộng rãi làm chất chống xung huyết tại chỗ niêm mạc mũi, và gây co mạch ở đó, chống ngạt mũi)- Không uống rượu hay hút thuốc lá

Câu hỏi 9: Có nên bổ sung canxi cho H. không?

• Bổ sung canxi làm giảm nguy cơ tương đối của tăng huyết áp và tiền sản giật.

• BN bị bệnh động kinh nên bổ sung canxi cũng có lợi cho BN

• Phụ nữ có thai nhu cầu Canxi tăng

Bổ sung Canxi

Sau khi xác định được nồng độ Natri, Mg, Canxi của BN nên tư vấn bệnh nhân bổ sung lượng chất khoáng

hợp lý để kiểm soát động kinh, đặc biệt là lượng Canxi cần thiết cho phụ nữ có thai để tránh loãng xương

Tiền sử dùng thuốc

- Uống cách xa nhau chế phẩm bổ sung Canxi với các chế phẩm sắt và folic

Câu hỏi 10: Nhận xét chỉ số xét nghiệm của H.

Chỉ số sinh hiệu BN Bình thường Kết quả

Mạch 86l/p 70-90 l/p Bình thườngPNCT có lượng máu bơm từ tim tăng 30-50%

Huyết áp 135/85 mmHg <120/80 Tiền tăng huyết áp.BN có yếu tố gia đình (mẹ bị THA), trong thời kỳ mang thai cũng có thể tăng huyết áp.

Thân nhiệt 36,5 37 Bình thườngKhoảng nhiệt độ bình thường là 36,5-37,2 độ C

Nhịp thở 18l/p 12-20l/p Bình thường

Các chỉ số cận lâm sàng

Sinh hóa máu

Glucose: 102 (80-110 mg/dL) Urê: 38 (20-40 md/dL) Creatinin: 0,64 (0,6-1,5 mg/dL) Cholesteron: 168 (150-200 mg/dL) HDL: 30 (>35 mg/dL) LDL: 121 (<130 mg/dL) Triglycerid: 84 (<165 mg/dL) AST: 21 (<40 U/L) ALT: 25 (<40 U/L)

Nhận xét

Kiểm soát nồng độ Cholesterol trong máu

-Sử dụng chất béo từ đậu, bơ- Tránh thức ăn chiên rán- Hạn chế thức ăn chứa chất béo bão hòa- Ăn nhiều chất xơ (BN H. ít ăn hoa quả và rau nên phải tư vấn BN)- Hạn chế lượng đường- Tập thể dục nhẹ nhàng và thường xuyên

Xét nghiệm huyết học

WBC: 9,27 (4-10 K/uL) RBC: 4,17 (3,8-5,5 M/uL) HGB: 10,5 (12-15 g/dL) (Hb) HCT: 32,5 (35-45%) MCV: 78 (78-100 fL) MCH: 25,2 (26,7-30,7 pG) MCHC: 32,3 (32-35 g/dL) RDW: 14,3 (12-20%) PLT: 111 (150-450 K/uL)

Nhận xét

• BN bị thiếu máu đẳng sắc, có thể do 2 nguyên nhân

- BN có tiền sử dùng Carbamazepine (mới ngừng ít ngày)

- Bổ sung Sắt, vitamin B12 theo hướng dẫn của Bác sỹ (bổ sung sắt có thể làm nặng thêm tình trạng táo bón)

- Uống cách xa các chế phẩm bổ sung canxi

Giảm tiểu cầu• Khoảng 7-8% PNCT có tình trạng giảm tiểu cầu.• Có thể do H. bị thiếu máu nên có thể gây ra giảm tiểu cầu.• BN có tiền sử dùng thuốc Carbamazepine.

• Giảm tiểu cầu do có thai thường nhẹ và thường hồi phục sau khi sinh.

Tài liệu tham khảo• Judith A Smith, PharmD et al.- Patient information: Nausea and vomiting of pregnancy

(Beyond the Basics). Link: http://www.uptodate.com/contents/nausea-and-vomiting-of-pregnancy-beyond-the-basics

• Herbal remedies in pregnancy. Link: http://www.babycentre.co.uk/a536346/herbal-remedies-in-pregnancy

• DS. Thân Mỹ Linh- Thông tin thuốc, phòng Dược lâm sàng – BV Từ Dũ- Táo bón ở phụ nữ có thai. Link: http://tudu.com.vn/vn/tin-tuc-su-kien/thong-tin-thuoc/tao-bon-o-phu-nu-mang-thai/

• Diana Rodriguez- Preventing Hypertension During Pregnancy. Link: http://www.everydayhealth.com/hypertension/preventing/tips/hypertension-during-pregnancy.aspx

• The Healthline Editorial Team- High Blood Pressure During Pregnancy. Link: http://www.healthline.com/health/high-blood-pressure-hypertension/during-pregnancy#Overview1

• WHO- Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Link: http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/antenatal_care/nutrition/cd001059_penasrosaspj_com/en/

• Andrea N Hacker et al.- Role of calcium during pregnancy: maternal and fetal needs http://www.chori.org/Principal_Investigators/King_Janet/Downloadables/6.pdf

• Nutritional Deficiencies- Link: http://www.epilepsy.com/learn/triggers-seizures/nutritional-deficiencies

• WHO- Guideline: Calcium supplementation in pregnant women• Epilepsy Pregnancy. Link:

http://americanpregnancy.org/pregnancy-complications/epilepsy-pregnancy/