Energía utilizada en crecimiento prostático

Energía utilizada para manejo de crecimiento prostático Instituto Mexicano Del Seguro SocialCentro Médico Nacional Del BajíoServicio de UrologíaSesión Académica19/07/16DR. Manuel Alcaraz GutiérrezResidente segundo año de urología

Tipos de EnergíaTécnica con monopolar

Técnica con bipolar

Técnica con Láser

Ablación por radiofrecuencia

Terapia microondasMathieu R, Descazeaud A. Técnica de resección eléctrica monopolar de la próstata. Colloids Surfaces A Physicochem Eng Asp. Elsevier B.V.; 2016;47(2):1–9.

Técnica monopolar. Introducción• Objetivo es resecar el tejido prostático al nivel de la zona transicional.

SAUI

• RTUP monopolar se describió por primera vez a comienzos de la década de 1900. Técnica de referencia

• RTUP monopolar cuenta con las series que tienen el seguimiento y las cohortes más importantes. RTUPM es la técnica de referencia

• RTUPM ha disminuido: Terapias farmacológicas y Tx endoscópicos alternativos

Mathieu R, Descazeaud A. Técnica de resección eléctrica monopolar de la próstata. Colloids Surfaces A Physicochem Eng Asp. Elsevier B.V.; 2016;47(2):1–9.

HPB

Hiperplasia estroma (fibromuscular) y epitelial (glandular).

Zona trancisional: Lóbulos laterales, glándulas periuretrales: Lóbulo medio


IndicacionesCirugía segunda opción ante intolerancia al Tx médico o refractario al mismo IPSS moderado a

Severo

Insuficiencia renal obstructiva

Retención aguda recidivante a pesar de un tratamiento alfabloqueanteRetención aguda de orina con imposibilidad de retirar el drenaje vesicalHematuria macroscópica recidivante

IVU Recidivante

Litiasis vesical

RAO crónica con rebosamiento


Técnica Monopolar• Técnica quirúrgica de referencia

> 30 ml y < de 60 a 80 ml

Experiencia del cirujanoVelocidad de resección

Material Utilizado


Técnica Monopolar• Resectoscopio Flujo continuo, doble corriente

Irrigación continua y resección baja presión

Canal de irrigación y otro de drenaje


Técnica Monopolar

Características del Resectoscopio

Calibre 26 o 27 Fr

> Riesgo de lesiones uretrales

Utilizar calibre 24 Fr un Flujo simple


Técnica monopolar

Generador eléctrico.

• Corriente de alta frecuencia

•Diferentes programas de sección y coagulación.

•La máxima corriente de sección utilizada es de 200 W.


Técnica quirúrgica• Nesbit 1943, primer técnica estandarizada

• Resección de lóbulo medio o comisura posterior La resección de LM facilita irrigación y manipulación del resectoscopio.

Si no hay LM, comenzar en la comisura posterior a nivel de las 6.

Resección se realiza hasta encontrar fibras circulares profundas.


Técnica quirúrgica• Resección de lóbulo medio o comisura posterior

Precaución con lesionar uréteres y espacio retrotrigonal.

Continuar realizando surco entre 5 y las 7 hasta verum montanum

Verum montamun límite inferior para evitar lesión esfintereana.


Técnica quirúrgica• Resección de lóbulos laterales

Se realiza un surco en el vértice del lóbulo.

Resección de todo el lóbulo desde el cuello hasta en VM.

Resección regular y homogénea: control visual de ASA y tejido.

Movilizar ASA con resectoscopio para obtener fragmentos más grandes


Técnica quirúrgica• Resección de comisura anterior

A las 12 con el asa y óptica hacia arriba.

A este nivel la próstata es menos ancha, o hacer resección profunda a este nivel.

VM no es visible en esta posición: redirigir a las 6 para ubicación y evitar lesión esfintereana.

Verificar integridad de esfínter.


Welliver C, Facs KTM. 105 - Minimally Invasive and Endoscopic Management of Benign Prostatic Hyperplasia. Eleventh Edition. Campbell-Walsh Urology. Elsevier Inc.; 2016. 2504-2534.e11 p.



Técnica Monopolar, Mortalidad

Mortalidad perioperatoria < 0.25%

Reich et al, cohorte 11000 paciente:Mortalidad perioperatoria primeros 30 días0.1%

>Edad > puntaje escala

Charlson


Técnica monopolar, Hemorragia

• Principal complicación trans y postquirúrgica.

• > riesgo ante bacteriuria y RAO preoperatoria.

• > volumen y > tiempo quirúrgico mayor riesgo.

• Hemorragia arterial o apertura seno venoso

• Coagulación con ASA


Técnica monopolar, Hemorragia• Si no se puede controlar, detener la resección y

colocar sonda doble flujo.

• 20 a 30 ml globo con tracción de 500 gr

• Retirar tracción cuando el color es satisfactorio, no más de dos hrs.


Síndrome RTUP• Hiponatremia dilucional, riesgo del 1%

Signos subjetivos: náuseas o vómitos, trastornos visuales, opresión respiratoria.

Signos objetivos: Bradicardia e hipertensión arterial

Hemorragia importante

Tiempo de resección Volumen prostático


Resección TRANSURETRAL DE Próstatasíndrome RTUP

Hiponatremia moderada >120 meq/dl

• Diuresis furosemida 20-40mg

Hiponatremia severa < 120 meq/dl

• Furosemida • Solución salina 3% 50-200cc goteo lento


Otras complicaciones• Infección urinaria postoperatoria 4 a 20%.

• Incontinencia urinaria precoz transitoria 30 a 40%

• RAO al retirar la sonda < 10%

• Incontinencia urinaria por > 6 meses debido a insuficiencia del esfínter.

• Estenosis uretral 2 a 9% en uretra bulbar y meato


Otras complicaciones y resultados funcionales• Disminución o ausencia de la eyaculación en un 53 a 75%. Disminuye al

preservar un fragmento apical en el VM.

• No esta demostrado un efecto perjudicial en la función eréctil.

Mejora 71% síntomas

Hasta 12 pts. IPSS a 12 meses

promedio del 60% VRPM


RTUP como técnica de elección.20 ensayos aleatorizados entre 2005 y 2009. 954 pacientes con RTUP(5 años seguimiento). Mejoría Calidad de vida, IPSS, VRPM,

Inconvenientes: Complicaciones trans y postQX. Hemorragia, SRTUP, RAO, IVU

RTUP Bipolar, Técnicas mínimamente invasivas, HoLEP, HoLAP. RTUP-M?


RTUP-B• Resector específico que integra

electrodos de entrada y retorno de corriente.

• Resección en un medio conductor salino.

• Arco eléctrico que genera calor de su luz calienta indirectamente el tejido

• Permite resección y coagulación simultáneo


RTUP-B, Ventajas• Evita hiponatremia por dilución

• Reduce el riesgo de absorción

• Acorta tiempo de sonda

• Acorta tiempo de hospitalización

• Reduce riesgo de estimulación del N. Obturador o marcapasos.

Djavan B, Bostanci Y, Kazzazi A, De A. Tratamiento quirúrgico de la hipertrofia benigna de próstata : resección bipolar y tratamientos con láser. Colloids Surfaces A Physicochem Eng Asp. Elsevier B.V.; 2016;14(1):1–14.

RTUP-B, EficaciaTres ensayos clínicos han reportado su eficacia: Resultados similares RTUP-B vs RTUP-M en cuanto calidad de vida e IPSS

Complicaciones: RAO, formación coágulos, IVU. RTUP-B menor incidencia significativamente

B= 1.7% M=2.4% P=0.28

Estenosis de uretra B=57% M= 60 %

Eyaculación Retrógrada

Disfunción eréctilB = M 14%

B= 235 ml M= 350 ml P=0,001

Hemorragia Trans QxFagerstrom et al, con 202 pacientes


Tratamiento con Láser• Principio funcional: Emisión estimulada de radiación.

• Coagulación, la vaporización, la resección o la enucleación, en función de la longitud de onda, potencia y tipo de emisión (continua o pulsada).

• Interacción entre el haz de laser y el tejido diana, que depende de la reflexión, de la, difusión y de la absorción.


Láser, Absorción• Absorción es el componente principal en la interacción

luz – tejido. esencial para la conversión de luz a energía térmica.

• La absorción solo puede producirse en presencia de un cromóforo como la melanina, la oxihemoglobina y el agua.

• Coeficiente de absorción alto significa que la longitud de onda laser particular se absorbe bien por el medio.

• Coeficiente de absorción bajo corresponde a un grado de transparencia mayor de los tejidos,

que permite a la luz penetrar mas en profundidad en el medio.


Láser, mecanismo de acción• Conversión térmica del haz laser aumenta la temperatura en el tejido diana y puede

producir coagulación o vaporización.

• La coagulación con laser se produce cuando el tejido se calienta por debajo de la temperatura de ebullición – vaporización. 50 a 100°.

• La vaporización se produce cuando el tejido se calienta por encima de la temperatura vaporización – ebullición. > 100°.

• Láser con una longitud de onda corta transferirá mas energía por unidad de superficie al tejido.


Láser

neodimio:ytrio-aluminio-granate (YAG)

potasio titanil fosfato:YAG (KTP:Nd:YAG)

holmio:ytrio-aluminio-granate (Ho:YAG)

Láser de diodo


Nd-YAG• Longitud de onda de I 064 nm.

• Debido a que esta luz es poco absorbida por el agua y por los pigmentos corporales, puede penetrar profundamente en los tejidos.

• Induce la coagulación térmica del tejido superficial y de áreas inmediatamente subyacentes a la superficie.

• Vaporización y deshidratación necesita mayor densidad de energía por mayor tiempo.


KTP• Longitud de onda 532 nm.

• Mayor frecuencia que Nd-YAG debido al cristal de fosfato potásico titanilo.

• Nivel intermedio de coagulación y vaporización.

• Se logra la mitad en profundidad de penetración que con el Nd-YAG.

• Mayor cantidad de energía producida por unidad de volumen: puede aumentar la vaporización y deshidratación tisular


Ho:YAG • Longitud de onda de 2 100 nm.

• La energía se emite en una serie de pulsos rápidos.

• Produce un efecto de corte por vaporización del agua tisular, sus propiedades hemostáticas son menores que las de los láseres de onda continua.

• Onda continua: Nd:YAG y KTP


Ablación de la próstata con láser HoLAP• Inicialmente Ho fue creado para ablación. Ventaja celda prostática amplia.

Desventaja: puede requerir tiempo y ser laboriosa, sobre todo en caso de próstatas voluminosas.

Ensayo clínico aleatorizado controlado de Mottet et al: RTUP-M vs Ho

Mejora similar en calidad de vida e IPSS a 12 meses

Promedio menor de duración de sonda con HO 1.7 vs 2.1 días

< hospitalización. 1.6 vs 3.1. Igual en tasa de complicación


Enucleación de la próstata con láser HoLEP • Equivalente endoscópico a la adenomectomía abierta.

• Forma más avanzada técnicamente de cirugía prostática con láser.

• Se utiliza en próstatas de cualquier tamaño.

• Desventaja: curva de aprendizaje larga y formación especializada.

• Tratamiento de próstatas de gran tamaño que hubieran requerido cirugía abierta.


Técnica quirúrgica HoLEP• Resector de flujo continuo, solución salina para irrigación.

Incisión comienza en lóbulo lateral en mucosa, lateral a VM

Disección apical se amplía de atrás hacia delante.

Disecar la comisura anterior. Disecar porción distal mucosa uretral.Djavan B, Bostanci Y, Kazzazi A, De A. Tratamiento quirúrgico de la hipertrofia benigna de próstata : resección

bipolar y tratamientos con láser. Colloids Surfaces A Physicochem Eng Asp. Elsevier B.V.; 2016;14(1):1–14.

Técnica quirúrgica

La disección se continua hacia el cuello vesical y se termina la enucleación del lóbulo lateral


Técnica quirúrgica

• 2,5 j/20-40 Hz en caso dehemorragias molestas.

• Fragmentador para retirar los tejidos de la próstata enucleada.

• Mantener distendida la vejiga para evitar u lesión.

• Sonda 3 vías

• Puede ser ambulatoria


HoLEP vs RTUP vs Adenomectomía

HoLEP vs adenomectomía: mejoras en IPSS y calidad de vida. Implica mayor tiempo quirúrgico

HoLEP vs RTUP Metaanálisis: Reducción más importante de IPSS y mayor calidad de vida

HoLEP es el único método endoscópico que tiene en la actualidad una eficacia superior a la de la RTUP


ComplicacionesComplicaciones trans: perforación capsular, lesión mucosa vesical, no se ha descrito SRTUP. Riesgo muy bajo de hemorragia

A largo corto y mediano plazo: RAO por coágulos, IVU, estenosis, urgencia miccional. Tasa de incontinencia de esfuerzo 1%

La erección no se modifica, tasa de 75 % de eyaculación retrógrada.


FVP• Nd:YAG de 1.064 a 532 nm

• En la actualidad, la FVP es un competidor serio de la RTUP

• Ventajas respecto a la RTUP son un periodo mas corto de hospitalización, una duración menor del sondeo, unas tasas bajas de hematuria postoperatoria.

• Luz laser penetra y vaporiza el tejido adenomatoso sin carbonización, lo que deja detrás de si una delgada capa de tejido coagulado que facilita la hemostasia.


FVP• La luz laser se dirige sobre el tejido y se absorbe por la hemoglobina.

• La temperatura de la hemoglobina aumenta y el calor se difunde por el tejido circundante.

• El agua contenido en el tejido se calienta hasta la formación de burbujas de vapor de agua.

• Opción interesante para pacientes anticoagulados y contraindicación de anestesia general. Tasa muy baja de hematuria.


FVP• Cistoscopia para referencias

anatómicas y verificar grado de obstrucción.

• Flujo continuo de irrigación durante todo el procedimiento.

• 60 W en cuello de vejiga para reducir riesgo de lesiones.





ENERGÍA UTILIZADA PARA MANEJO DEL CRECIMIENTO PROSTÁTICOAblación Transuretral de Próstata por Radiofrecuencia

Indicaciones • Las mismas de la RTUP

Retención aguda de orina

Infecciones urinarias recurrentes

Hematuria recurrente

Hiperazoemia + Hidronefrosis

STUB

IPSSModerado.

IPSSSevero.


ENERGÍA UTILIZADA PARA MANEJO DEL CRECIMIENTO PROSTÁTICOAblación Transuretral de Próstata por Radiofrecuencia Indicaciones • Paciente ideal para ablación

• Próstatas de menos de 60 g.• Crecimiento de lóbulos laterales• Menores a 70 años de edad• Volumen residual de menos de 100cc



Mecanismo de Acción

• Aplicar ondas de radiofrecuencia liberadas por agujas hacia la próstata

• Incremento de la temperatura tisular > 60 °C• Inducción de lesiones necróticas en el tejido

hiperplásico



Instrumentos

• El sistema consiste en un catéter adjunto a un generador de Radiofrecuencia

• Al final el catéter posee dos agujas de Teflón ajustables

• El generador produce Radiofrecuencia monopolar de 490 kHz

• Penetración uniforme a los tejidos• Genera temperaturas de 100 ° C



Técnica • Paciente en posición de litotomía • Lidocaína intrauretral 2% 10 minutos +

Sedación • Lente de 0 grados• Avanzar las agujas en el tejido prostático

• Lesiones necróticas desde el extremo de la aguja a 5-6mm y un área de 10x20mm



Resultados clínicos • Comparación de la ablación Vs RTUP• 65 pacientes con ablación y 56 con RTUP• Seguimiento a 1 año

Pico de flujo urinario

IPSS

Ablación 6.5 ml/seg. 13.6RTUP 12.4 ml/seg. 15



Efectos adversos • Retención urinaria pos tratamiento 13.3-41.6%

• Puede ocurrir en las 24hrs

• 40% de los pacientes presentan síntomas irritativos

• Infecciones urinarias 3.1%

• Re intervención 14% a 2 años Vs 5.8% de RTUP


ENERGÍA UTILIZADA PARA MANEJO DEL CRECIMIENTO PROSTÁTICOTerapia Transuretral con Microondas Mecanismo de acción Antena de emisión de Microondas (902-1928 MHz)

• Aumento de la temperatura• Alteración en el flujo sanguíneo prostático • Lesión a terminaciones nerviosas simpáticas

Inducción de apoptosis tisular


ENERGÍA UTILIZADA PARA MANEJO DEL CRECIMIENTO PROSTÁTICOTerapia Transuretral con Microondas

Mecanismo de acción Aumento de la temperatura

• La temperatura del adenoma prostático es variable

• El área circundante de la uretra prostática presenta mas altas temperaturas

• Con las ondas de microondas se afecta el área de transición

• Menos afectada la zona periférica

• Temperatura rectal 37 °C vs 64.2 °C en la zona de transición a 5mm de la antena de microondas



Mecanismo de acción Inducción de la apoptosis

• Inducción de necrosis a las 24 horas• 76% con apoptosis y 14% de células necróticas• Áreas necróticas de 4 – 5 m



Resultados clínicos


Síntomas Eyaculación retrograda

Estenosis uretral

TUMT 8 – 12.3 11.2 – 2.57 0 % 0%


Síntomas Eyaculación retrograda

Estenosis uretral

RTUP 7.9 – 17.7 13 – 0.9 25% 7%


Energía utilizada para manejo de crecimiento prostático Instituto Mexicano Del Seguro SocialCentro Médico Nacional Del BajíoServicio de UrologíaSesión Académica19/07/16DR. Manuel Alcaraz GutiérrezResidente segundo año de urología

Health & Medicine

Energía utilizada en crecimiento prostático