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Enfermedades degenerativas del aparato locomotor
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ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DEL APARATO LOCOMOTOR
ARTROSIS
DEFINICIÓN
Bombelli (1993) definió a la artrosis como una serie de manifestaciones clínicas y radiológicas originadas en la ruptura del equilibrio fisiológico entre la resistencia del tejido cartilaginoso y óseo subcondral por una parte, y la presión ejercida sobre dicha articulación.
FISIOPATOLOGÍA
1. LA TEORÍA GENÉTICA, sostiene que para el caso de la artrosis de la rodilla; probablemente exista una alteración genética en la mitocondria; así los portadores del halogrupo (haplotipo) U, serían los más predispuestos a sufrir destrucción; en tanto los que tienen el haplotipo J, estarían más protegidos. Esto se debería a que los portadores de haplotipo J producen menos radicales libres de oxígeno. Al parecer las personas con artrosis, producen menos SOD2 (superóxido dismutasa mitocondrial ), que se encarga de destruir los radicales libres.
TEORÍA MECÁNICA
Bombelli (1985), para el caso de la cadera, sostiene que todos los tejidos biológicos responden a estímulos mecánicos, entre los que se incluyen la sobrecarga excesiva en la articulación normal, la carga normal en una articulación malformada y la carga normal en conjunción con una enfermedad ósea metabólica; que producen desequilibrio de soporte de peso en el centro de la cabeza femoral y como tal fricción y desgaste del cartílago articular; igual proceso puede ocurrir para otras articulaciones que soportan peso.
Ochsner (2009), comparte la propuesta de Bombelli en una cadera normal:
- Las fuerzas son trasmitidas desde la cadera hacia la pelvis – emanando desde el centro de la cabeza Femoral – vía de un pilar fuerte, con forma de reloj de arena – en la dirección de la articulación sacroiliaca.
- En el fémur la metáfisis se caracteriza por anteversión y recurvamiento, mientras que la diáfisis muestra un adelgazamiento cónico de grado variable, como se muestra en la siguiente figura:
CLINICO
Rigidez articular
Crepitación osea
Deformidad articular
Dolor a la palpación y tumefacció
n
Dolor mecánico
DIAGNÓSTICO
SIGNOS RADIOLOGICOS:
• Disminución de la interlínea articular, como reflejo de la pérdida del cartílago
• Osteofitos en los márgenes de la articulación, que no son sino el resultado de la proliferación reactiva del hueso subcondral a la destrucción cartilaginosa; están recubiertos de fibrocartílago.
• Esclerosis del hueso subcondral.
• Presencia de geodas o quistes subcondrales que se originan a consecuencia de la hiperpresión intraarticular que escapa a través de pequeñas fallas de la cortical.
ARTICULACIONES DIARTRODIALES
• Formación de osteofitos
• Disminución del espacio articular
• Esclerosis del hueso subcondral
• Formación de quistes óseos
• Alteración en el contorno óseo
• Calcificaciones periarticulares
• Edema de partes blandas
COLUMNA
• Osteofitos anteriores y laterales (espondilosis)
• Disminución del espacio del disco
• Cambios en las articulaciones facetarias (diarteodiales) y en las estructura óseas del arco neural posterior (espondilolisis)
• Subluxación (espondilolistesis
• Calcificación ligamentosas (en la hiperostosis esqueletica idiopática difusa)
• Artritis reumatoide• Gota• Síndrome de Wilson• Mieloma múltiple y otras enfermedades óseas• Espondilitis seronegativa (p.ej. artritis psoriásica)• Condrocalcinosis• Osteoporosis• Rinosporidiosis
DX. DIFERENCIAL
Eliminar o aliviar el dolor Reducir la inflamación Optimizar y mantener la función para minimizar la discapacidad Educar al paciente acerca de su enfermedad y tratamiento Prevenir y retardar la progresión del daño estructural de articulaciones y
tejidos yuxtaarticulares
TRATAMIENTO
TENOTOMIAS ARTRODESIS OSTEOTOMIA
Sección de tendones periféricos es el bloqueo del movimiento de una articulación.Se saca cartílago, se forma callo óseo = articulación rígida(pata de palo)
Es una cirugía extraarticular, tiene vigencia actual.Se secciona hueso y se resecciona o adiciona un poco de hueso para corregir el eje anatómico y deformidades axiales.
Disminución de dolor, pero las articulaciones quedan inestables.
Se indica:- Artrosis severa de tobillo- Artrosis de la columna
cervical con riesgo medular.
Cambian el punto de apoyo. Disminuyen el dolor.Se indica en jóvenes o mediana edad, que tengan buena calidad ósea.
LA ARTROPLASTIA TOTAL
Consiste en reemplazar cartílago articular degenerado en la artrosis por elementos metálicos, plásticos de alta polimerización y cerámica; llamado prótesis, y su fijación al hueso; dependiendo de la calidad ósea, se hace con cemento óseo (polimetilmetacrilato) o no.
Tipos de Artroplastias Totales
1. No cementadas2. Cementadas3. Híbridas
CIRUGÍA DE RECAMBIO ARTICULAR
Modelo antiguo, ya no se usa
OSTEOCONDROSIS
DEFINICION
RADIOLOGICA Grupo de trastornos óseos idiopáticos en relación a su etiología que comparten las siguientes características:
1. Predilección por el esqueleto inmaduro. 2. Afectación de cartílago de crecimiento primario y secundario. 3. Cuadro radiológico caracterizado por fragmentación, colapso,
esclerosis y posteriormente reosificación y restitución el contorno óseo.
CLINICA: Conjunto de trastornos óseos de origen idiopático caracterizados por trastornos en la osificación endocondral que afectan tanto a la condrogénesis como a la osteogénesis.
FRECUENCIA ESTADISTICA
sexo masculino. 85 % localizado cóndilo femoral medial 70 % borde lateral cóndilo femoral Se da en niños clínicamente sanos y en período de crecimiento rápido (3 a
15 años de edad) y expuestos a traumatismos; sus localizaciones más frecuentes son las articulaciones que soportan carga.
FISIOPATOLOGIA
NECROSIS ISQUEMICA ASEPTICA LIMITADAS A CIERTAS ESTRUCTURAS DEL SISTEMA ESQUELETICO
ETIOLOGIA
Muchas teorías que tratan de explicarla, se mencionan los siguientes factores: circulatorio, trombosis y embolia, endocrinos, traumáticos;
Se describen cuatro fases :
I: Inflamatoria: 8meses DOLOR SUCESIVO II: Necrosis y fragmentación: 10 meses FRAGMENTACION DEL
CARTILAGO III: Regeneración, dura 12 meses PROGRESIVA DEL CARTILAGO IV: Secuela ,dura años TODAS DEJAN SECUELA
LOCALIZACIÓN
Se les denomina por el autor que las describió:
Cóndilo lateral húmero -------------------------- PANNER Semilunar -------------------------------------------- KIENBOCK Epífisis vertebral (dorso curvo)----------------- SCHEUERMANN Epífisis femoral --------------------------------LEGG-CALVE-PERTHES Vértebra plana (Lámina 50:4) ---------------------CALVE Tubérculo anterior tibial ---------------------OSGOOD-SCHLATTER Escafoides tarsal------------------------------- KOHLER I Cabeza II metatarsiano --------------------- KOHLER II o FREIBERG Calcáneo ----------------------------------------MAGLUND I o SEVER Cóndilo femoral------------------------------ KOENIG, ETC
DIAGNOSTICO CLÍNICO Y RADIOLÓGICO
DIAGNOSTICO
Clínico: Buen estado general Inicio: agudo o gradual Anamnesis de traumatismo Síntomas discretos Uni-bilateral
DX RADIOLÓGICO No siempre guarda relación con la intensidad Descalcificación precoz Fases precoces: zonas de densidad Epífisis fisuradas (aspecto deshilachado) Zonas de hueso necrótico Afectación de epífisis y metafisis Fase de regeneración: de osteoporosis (aspecto atigrado) Sustitución de hueso necrótico por recalcificación
ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES
CUADRO CLINICO Dolor y cojera Insidioso Fase activa: la limitación de la abducción
y rotación interna Situación estacionaria durante 1 a 2 años Trocánter afectado prominente Atrofia muscular
DIAGNOSTICO: pasa por 4 estadios: Estadio incipiente Estadio necrótico Estadio regenerativo Residual
Contractura de los aductores
ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES
RADIOGRAFIA Grupo I afecta región anterior de la epífisis Grupo II: afecta parte mas extensa de la región anterior de la epífisis Grupo III: afectación de toda la epífisis Grupo IV: afectación de toda la apófisis con desmoronamiento SIGNO DE COURTNEY-GAGE.
ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES
TRATAMIENTO:
Ortopédico Contención de la cabeza femoral dentro del acetábulo
Quirúrgico Hacer perforación en el núcleo, implantando injerto óseo a través del cuello Osteotomía intertrocanterica
COMPLICACIONES Artrosis Osteocondritis disecante Falta de crecimiento del cuello femoral
ENFERMEDAD DE OSGGOOD-SCHLATTER
CUADRO CLINICO Dolor a la presión Hinchazón en tuberosidad anterior de la tibia Frecuente afección bilateral Prominencia tibial apenas visible Dolor insidioso
RADIOGRAFIA Desprendimiento de la apófisis en forma de lengüeta Borrosidad en metafisis tibial
ENFERMEDAD DE OSGGOD-SCHLATTER
TRATAMIENTO
Ortopédico Colocar rodillera de yeso durante 4 semanas Evitar flexión de la rodilla
COMPLICACIONES Rotula alta Genu recuvartum Prominencia del tubérculo tibial
ENFERMEDAD DE SEVER
CUADRO CLINICO Dolor en el talón Región edematosa No soportan tipo de calzado
RADIOGRAFIA Apófisis del calcáneo es densa Núcleo epifisiario Contornos irregulares
TRATAMIENTO
Bota de yeso por 3 semanas, según intensidad de dolor
“media luna“
ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN
CUADRO CLINICO Paciente manifiesta cansancio Dolor discreto en el sector dorsal La zona cifótica es rígida
Radiografía Acuñamiento de cuerpos vertebrales Cara superior e inferior de cuerpos vertebrales irregulares Espacios intervertebrales disminuidos
TRATAMIENTO Fases iniciales de la enfermedad es corregible
ENFERMEDAD DE KAHLER IICUADRO CLINICO Molestias difusas Dolor al caminar Cojera Dolor al presionar el metatarsiano
RADIOGRAFIA La cabeza del II metatarsiano esta aplanada y ensanchada en la zona
articular Alternancia de zonas radiopacas y radio lucidas Engrosamiento de la diáfisis
GENU VARO (RODILLAS EN - O -)
Es una peculiaridad física marcada por una inclinación hacia afuera de la pierna en relación con el muslo, dando la apariencia de un arco.
DEFINICIÓN: Se trata de una incurvación de los
miembros inferiores a convexidad externa y se encuentra su punto más extremo a nivel de las rodillas.
Es importante saber que el niño, desde su nacimiento y hasta los 24 o 30 meses aproximadamente presenta un genu varo que debe ser considerado: fisiológico.
EPIDEMIOLOGIA La incidencia de las alteraciones posturales en la población infantil es cada vez
mayor.
Los problemas posturales de miembros inferiores constituyen el motivo de consulta más frecuente en Ortopedia Infantil.
Aproximadamente un 60% de niños entre 1 - 4 años presentan alguna afección ortopédica.
Entre el 30 - 45% de niños entre los 2 - 3 años tienen alguna alteración anatómica o funcional de los pies, siendo el pie plano la patología más frecuente.
Benigna o Fisiológica: esta no produce alteraciones en la marcha y suele corregirse espontáneamente.
Grave: A menudo a torsión interna de la tibia (enfermedad de blount), que exige tratamiento conservador, ortopédico kinesiológico, y después, eventualmente, quirúrgico, displasia ósea y raquitismo.
ETIOLOGIA
Congénito Enfermedad de blount
Displasia Osteocodroplastia-displasia
Traumático Fusión interna
Metabólica raquitismo
Infección Lesión cartílago fisiario
Artritis AR
ENFERMEDAD DE BLOUNT
Síndrome de blount o epifisis deformante de la extremidad superior de la tibia
Afectacion del cartilago de crecimiento proximal de la tibia, responsable del crecimiento asimetrico
Puede deberse a
Híper presión anómala , frecuente en niños con sobrepeso. Existe también casos familiares de etiología mas compleja
Habitualmente se trata de una deformidad bilateral y simétrica
GENU VARO FISIOLOGICO
Los niños nacen con las piernas arqueadas debido a su posición plegada en el útero.
Estas comienzan a enderezarse una vez que el niño empieza a caminar y sus extremidades a soportar peso( aprox entre los 12 -18 meses de edad).
La apariencia normal se alcanza, por lo general, a la edad de 3 años, cuando el niño puede pararse con los tobillos juntos y puede poner ligeramente las rodillas en contacto.
Genu varo Fisiológico • El más frecuente • Bilateral • Hasta los 30 meses aproximadamente • 6 cm de separación IC ( 3 dedos del
examinador) cóndilos internos
Si posterior a los 3 años:
Las piernas arqueadas persisten Las rodillas no alcanzan a entrar en contacto cuando el individuo está de pie con
los pies juntos (los tobillos en contacto). La curvatura de las piernas es asimétrica.
CUÁNDO PREOCUPARSE…
Eje de carga se traslada hacia el compartimento interno. Aumenta el brazo de palanca entre la línea de gravedad y el eje de
carga de la extremidad Mayor sobrecarga(mecánico) Deterioro de compartimento interno.
CARACTERISTICAS
El examen físico del niño: usualmente suficiente para hacer el diagnóstico.Exámenes de sangre: pueden ser necesarios para descartar la presencia de raquitismo.Los rayos X : si el niño tiene tres o más años si el arqueamiento de las piernas está empeorando, si es asimétrico o si existen otros hallazgos que sugieran la presencia de esta condición.
SIGNOS Y EXAMENES
Durante la exploración de los miembrosinferiores medimos: Angulo femorotibial(formado entre el eje del femur y el eje de la
tibia): 170º -177º Distancia entre las rodillas(condilos internos): no debe haber
separación. También es importante considerar la elasticidad de los ligamentos
laterales de la rodilla
EVALUACION
Rx AP: Osteoartrosis en el compartimiento medial, con pérdida del espacio articular y aumento del ángulo femorotibial, por genu varo.
COMPLICACIONES
Aumento de las tensiones en el compartimento interno
• Genere tensión localizada
• Deslizamiento anterior del cóndilo, en la flexión se ve frenada
1. LESIONES MENISCALES MUY FRECUENTES2. DEFORMACION DE LOS HUESOS QUE RECIBEN ESTAS TENSIONES POR MUCHOS AÑOS3. ARTROSIS
Exceso de movilidad de compensación en el compartimento externo
Aumenta sus movimientos de rotación durante la flexo extensión
TRATAMIENTO Mayoría son fisiológicos, no requiere tratamiento Si es secundaria a enfermedad metabólica, tratamiento Se han propuesto el uso plantillas, ortesis y otras terapias pero no
son efectivas y no deben usarse. Basta con la observación y el control cada 3 a 6 meses.
Deformidad mayor o en niños mayores y adolescentes se debe hacer corrección Qx para evitar artritis degenerativa temprana
Se deberá recurrir a este solo si fracasa el tto conservador.
Alrededor de los 12-13 años se realiza una epifisiodesis transitoria (placa en ocho en lado convexo de cada fémur y tibia)
Si se realiza posterior la soldadura de la epífisis, la intervención consistirá en una osteotomía con base externa.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
GENU VALGO
GENU VALGO
DEFINICIÓN
Angulo formado entre el muslo y la pierna en el plano frontal
Cuando el segmento distal se
aleja de la línea media (rodilla junta)en “X”
Esta deformidad aparece a partir de los 3 años de edad
Compromete esta patología a la región articular de la rodilla y sobre las metáfisis de los huesos que componen la articulacion
A partir de los 5 años, los ejes mecánicos de los miembros inferiores comienzan a desplazarse lentamente hacia el centro de las rodillas y a
iniciar su recuperación
SE DISTINGUEN DOS TIPOS DE GENU VALGO
GENU VALGO ARTICULAR O FISIOLÓGICO
el más frecuente
Bilateral
Desde los 3 a los 7 años aproxim.
6 cm de separación IM ( 3 dedos del examinador)
Esto obedece a la hiperlaxitud
articular que el niño presenta en
el curso del desarrollo
GENU VALGO ESQUELÉTICO
O PATOLÓGICO
idiopático (el más frecuente,
heredado)
Traumático (secuela de fracturas )
Infeccioso (osteomielitis )
Metabólico (Raquitismo )
Genético
TRATAMIENTO
El manejo terapéutico en las etapas
tempranas consistirá
Indicación de un calzado con contrafuerte rígido y la colocación de un
realce interno en el taco
Comenzando con 3 mm en los niños pequeños para ir aumentándolo
progresivamente con el tiempo, no debiendo
superar 10mm.
casos severos y a la edad de 12 o 13 años
cuando existe una separación
intermaleolar de 16 cm o mas
será necesaria una indicación quirúrgica
previa solicitud de una edad de madurez ósea del paciente,
porque con el tiempo, conducirá a una segura artrosis de ambas
rodillas, en especial del compartimiento externo
osteotomías correctivas de fémur o tibia y
peroné
Cuando ha ocurrido ya el cierre de la placa epifisaria de crecimiento
no existe otra posibilidad de corrección
Epífisiodesis temporaria con
grapas de Blount
las cuales una vez corregida la deformidad
(aproximadamente al año)
estas grapas se retiran.
HALLUX VALGUS
Conocido como juanete o bunio.
Es una subluxación estática de la 1° articulación metatarsofalángica con desviación lateral del dedo gordo y desviación medial del primer metatarsiano.
A veces, en casos graves se acompaña de rotación o pronación del dedo gordo.
DEFINICIÓN
• Se presenta en el 20 % de la población.
• Edad: Tempranas (25 años) Tardías( 45 años)
También puede presentarse en jóvenes (12 y 14 años)
• Sexo: FEMENINO > Masculino Por cada 10 mujeres 1 varón
EPIDEMIOLOGÍA
Factor extrínsecoUso de calzado estrecho
Factores Intrínsecos
Hereditario
Pie plano
Metatarso primo varo
Largo 1º metatarsiano
Hipermotilidad
Misceláneas
ETIOLOGÍA
Dedo gordo del pie
desviado lateralmente
Pronación del dedo gordo (flecha) por su
unión al tendón conjunto del adductor
hallucis.
Sección transversa por la cabeza del primer
metatarsiano
FISIOPATOLOGIA
CLÍNICO• Primer Periodo Las molestias son Escasas • Mujeres Mayores Altamente Invalidantes• En mujeres jóvenes Aspecto estético
DIAGNÓSTICO
RADIOLÓGICO
• INCREMENTO DEL ÁNGULO IMT.
• SUBLUXACIÓN DE LA 1° ARTICULACIÓN MTF.
• PRONACIÓN DEL 1° DEDO.
TRATAMIENTO - CONSERVADOR
NINGUNO CORRIGE LA TOTALIDAD DE
LAS DEFORMIDADES
TRATAMIENTO - QUIRÚRGICO
Reducción de la deformación MF por retención de los tendones abductores y acortamiento de los aductores.
Recentrado de M1 sobre los sesamoideos.
• CIRUGÍA DE MAC BRIDE
TRATAMIENTO - QUIRÚRGICO
• CIRUGÍA DE KELLER-LELIÈVRE
Resección de la exostosis
Resección de la base de M1
Re-centrado de M1 sobre los sesamoideos
Un buen resultado implica una buena movilidad MF1 y una buena fuerza de apoyo del dedo gordo
ESTRUCTURAS BLANDAS
DIAFISIS METATARSIANO
COMPLICACIONES
CABEZA METATARSIANO
FALANGE PROXIMAL
COMPLICACIONES