Evaluación de la placenta, cordon umbilical y liquido amniotico

Evaluación de la Placenta,Cordón Umbilical yLíquido Amniótico

Gustavo Adolfo Vásquez Zapata

La placenta humana, con su bella forma de árbol y sus colores vibrantes, es un órgano prodigioso. Unida a la pared interna del útero y al bebé en formación, representa el estrecho y delicado vínculo materno-fetal asegurando un flujo vital constante, como el árbol que hunde sus raíces en la tierra para nutrir al fruto.

La evaluación de la Placenta, Cordón Umbilical y Liquidoamniótico hacen parte integral de las ecografíaobstétrica, proporcionando adecuada información sobrelocalización, aspecto morfológico, anomalías, y susasociaciones con alteraciones anatómicas, el bienestarfetal, adecuado resultado perinatal y del crecimientofetal.

Nyberg D., McGahan J., Pilu G. Ecografía de Malformaciones fetales. Ed. Marban. 2011. Cap. 3 – 4. Pag. 53 – 110

Valoración de la Placenta

- Morfología normal

- Localización

- Grado de maduración

- Alteraciones

Hematomas

Placenta succenturiada – circunvalada

Placenta Previa

Abruptio de Placenta

Corioangiomas

Evaluación de la Placenta


Morfología Normal


Morfología Normal

- Placa Corial

- Parénquima placentario

- Placa Basal

Factores técnicos que pueden hacer errores diagnósticos:

* Llenado vesical * Contracciones uterinas

* Hematomas * Cotiledones- Accesorios

* Placenta succenturiada

o bilobulada


Localización

Primer Trimestre

Segundo Trimestre

Tercer Trimestre


Resolución de PlacentaPrevia.

Migración placentaria otrofotropismo

Se da hasta la semana 28 –30 de gestación


Migración Placentaria

Porción Media:

Inserción placentaria del

cordón umbilical.

Imagen Máxima.

No mayor a 4 cms.

El máximo grosorplacentario en mmcorresponde el P 50 a laedad gestacional en semanas


Máximo Grosor


Grados de Maduración


Parámetros Grado I Grado II Grado III

Placa Basal Lineal Irregular Asciende alParénquima

Parénquima Homogéneo Heterogéneo CalcificacionesCotiledonesLagos Venosos

Placa Corial Lineal Irregular Desciende alParénquima


Clasificación de Grannum Modificada

Placenta Previa Placenta Acreta

Placenta Succenturiada Abruptio de Placenta

Placenta Circunvalada

Trombosis intervellosa, Lagos placentarios, Depósitos de FibrinaSubcorionica, Calcificaciones, Enfermedad Trofoblástica,Corioangioma


Alteraciones Placentarias

Localización Inserción

Estructura

Fleischer A., Mannig F., Romero R. Sonography in obstetrics & Gynecology. Ed. Mc Graw Hill. 2011. Cap. 7. Pag 155

Diagnostico

Ecografía transvaginal

Incidencia:

Varia según edad gestacional

5% segundo trimestre

0.5% al término (Trofotropismo).

Factores Riesgo

Edad avanzada, Multiparidad, cirugía previa, cesárea,

legrado, miomectomia, cigarrillo, cocaína.


Placenta Previa

D’ Antonio F. Iacovella C. Bhide A. Prenatal Identification Of Invasive Placentation Using Ultrasound: A Systematic Review And Meta Analysis. U. London. Ultrasound Obstetic Gynecol 2013

* Inserción Baja:Borde placentario < 20 mm

del OCI


Placenta Previa

*Completa * Parcial * Marginal

Semana 20 – 22

Repetir al termino Repetir semana Probabilidad de

Descartar Placenta 34 – 35 Placenta previa a

Previa Probabilidad término

de Placenta de

inserción normal


Distancia Borde Placentario con respecto al OCI

> De 10 mm del OCI < De 10 mm del OCI > De 25 mm del OCI



Placenta Previa


Placenta Previa

Placenta bilobulada

Placenta succenturiada

Placenta circunvalada

Bilobulada Succenturiada Circunvalada


Anormalidades Morfológicas

Incidencia Baja 2 - 3%

Separación de Placenta Principal y lóbulo

adicional con vaso sanguíneo comunicante

Complicaciones:

Vasa previa

Infección (por cotiledón retenido)

Hemorragia postparto


Placenta Succenturiada



Placenta Succenturiada

Atrapamiento del tejido placentario o trofoblasto entre el corion y el amnios.

Los bordes placentarios se doblan y se engrosan junto con las membranas hacia lacara fetal

Bordes placentarios con repliegues de membranas

Puede aumentar riesgo de sangrado

Manejo clínico expectante

Dx. Frecuentemente errado de banda o repliegue amniótico

Riesgo de placenta circunvalada asociación con:

* DPPNI * RCIU

* Parto Pretermino * Muerte Perinatal

* Anomalías fetales


Placenta Circunvalada


Placenta que se encuentra anormalmente adherida o insertada alútero, comprometiendo miometrio, serosa uterina o vejiga.

Placeta acreta: Invasión parcial de

miometrio

Placenta Increta: Invasión profunda

del endometrio

Placenta Percreta: Invasión miometrial

serosa y vejiga


Placenta Acreta


Entre 1 por 1000 a 4000 embarazos.

Factores de riesgo:

Aumenta tasa de cesáreas previa

Placenta previa anterior

Anomalías interface uteroplacentaria

Cirugías uterinas

Edad Materna avanzada

Multiparidad

Aborto recurrente

Fumadoras


Placenta Acreta


Ausencia o deficiencia de la Capa de Nitabuch o de la capaesponjosa de la decidua.

Falla de la reconstrucción de la Basal: Endometrio – Decidua.Después de Cirugías, Cesárea, legrado, miomectomia.

Prevalencia de placenta invasiva (Acreta, Increta, Percreta) es de 19% en pacientes con placenta previa + cesárea previa.

Pacientes con 2 cesáreas previas: Hasta un 30%


Placenta AcretaFisiopatología

Avila D., Fescina R., Romero R. Obstetricia y Perinatología. Ed. EduQuil. Cap. 11 Pags. 150 - 172

Hallazgos Ecográficos

Pérdida de la visualización de la interface uteroplacentaria.

Presencia de “Lagunas” placentarias moteadas.

Placenta exofítica con disrupción focal de la mucosa de la vejiga.

Patrón de flujo lacunar difuso al Doppler Color

Hipervascularidad de la interface vejiga y serosa uterina


Placenta Acreta

S 85 – 90%

Placenta Acreta


Placenta Acreta – Increta


Placenta Acreta – Increta


Placenta Percreta

Complicaciones Placenta Acreta

Hemorragias Postparto, estancia hospitalarias, Admisión a UCI,transfusiones sanguíneas, CID, histerectomía de intervenciónquirúrgica, empaquetamiento pélvico, TEP, Falla renal o respiratoria,Muertes

RNM: no mejor sensibilidad que la ecografía y Doppler a Color y

Power Doppler.

Indicación: Dudas en diagnóstico ecográfico


Placenta Acreta



Hematomas Placentarios

Separación de la Placenta normalmente

implantada antes del parto

Incidencia 0.5 – 1% embarazos.

Diagnostico Clínico

Eco – Sensibilidad del 20 – 30%






Crecimiento autónomo y potencialmente maligno

del tejido placentario. Incidencia 1/1200 embarazos

Clasificación


Enfermedad Trofoblástica

Mola CompletaClásica

Solo cromosomas Paternos15-25% Enfermedad persistenteHiperplasia de vellosidadesAusencia fetal Vacuolas

Mola IncompletaParcial

Tejido fetal asociado a Triploidias< potencial de persistencia o malignidad

de Liquido amniótico

Coexistencia deMola y Feto

frecuencia

Riesgo de malignidad



Enfermedad Trofoblástica


Mola con Feto

Tumor placentario mas frecuente1% de todas las placentasSíntomas Clínicos 1/8000 embarazos Prevalencia clínica > 5 cms

PolidramniosRCIU Mayor Vascularización TumoralHidrops fetalMuerte fetal

Robo de sangre al feto – Anemia fetal

Manejo: Vigilancia estricta fetal y tumoralCurso clínico generalmente normalTerapia fetal individualizada: Transfusión fetal intrauterinaFulguración laser a vasos tumorales


Corioangioma

Schwarcz R., Fescina R., Duverges C. Obstetricia. Ed. Ateneo. 2011. Cap. 7. Pag. 207 – 248.

Características Patologías

Longitud promedio 60 cm Arteria Umbilical única

Grosor 1 – 3 cm Inserción velamentosa

2 Arterias - 1 Vena Vasa Previa

Gelatina de Wharton Quistes y nudos

Recubierto por Amnios Vena umbilical derecha

Morfología helicoidal persistente

vascular

Evaluación del Cordón Umbilical



Inserción

Inserción

Anomalía mas común de cordón umbilical

Prevalencia del 0.6% de embarazos

Mas frecuente en embarazos gemelares

20 – 50% se asocian con otras malformaciones

Etiología: * Agenesia * Atrofia * Trombosis

Manejo: * Vigilancia crecimiento fetal * Descartar malformaciones fetales


Arteria Umbilical Única

Bianchi D., Malone F., D’Alton M. Fetology. Ed. Mc Graw Hill. Cap. 3. Pag. 78 – 92


Arteria Umbilical Unica


Inserción Velamentosa del Cordón

Inserción de los vasos en las membranas ovulares y no en la placenta

Incidencia 1% de embarazos.15% en embarazos gemelares, monocoriales

Dx ecografía + Doppler.Vasos sin protección de la Gelatina de Wharton

Patologías asociadas: RCIU, Vasa Previa, APGAR bajo, Parto Pretermino, muerte perinatal, Abruptio de Placenta



Inserción Velamentosa del Cordón

Vaso que corre por membranas ovulares entre la presentación fetal y el OCI.

Incidencia de 1/2500 partos

Dx ecográfico + Doppler

Mortalidad perinatal en el parto si no se diagnostica (50%)


Vasa Previa


Vasa Previa

Incidencia desconocida

Seudoquistes mas frecuentes

Quiste Alantoideo (Epitelial)

Hallazgo incidental

Desaparecen solos 90%

Hasta 20% tienen otras anomalías (Cariotipo??????)


Quistes de Cordón

* Contacto Pared Fetal

* Pueden coexistir con onfalocele.

* Pueden estar conectados con la vejiga fetal

* Habitualmente se ubican centralmente en el cordón desplazando y

comprimiendo los vasos umbilicales

* Se recomienda seguimiento ecográfico del Doppler de Arteria Umbilical en quistes persistentes o tardios.


Quistes de Alantoideo



Quiste Alantoideo

Incidencia 0.5 a 1.2% de Embarazos

Mortalidad Fetal aumenta de 4 – 10 veces

Diagnóstico difícil por ecografía. Hallazgo incidental

Factores de Riesgo: Embarazo múltiple (Monoamniotico)Cordón Largo.Embarazo prolongadoPolihidramniosPérdida fetal recurrente.


Nudo Verdadero



Nudos de Cordon

Regulación del Liquido Amniótico

Evaluación del Liquido Amniótico



Valoración del Volumen del Líquido Amniótico

- Inicialmente lo que estaba aceptado era el concepto subjetivode ecografistas de alta experiencia.

- Tenían buena sensibilidad y especificidad

- Posterior a los estudios de PHELAN lo mas aceptado a nivelmundial es la valoración con el ILA.

- No deja de ser valorado el concepto subjetivo de losecografistas


Nyber D., McGahan J., Pretorius D., Pilu G. Ecografía en Malformaciones Fetales. Ed Marbán Libros. 2008. Cap. 3 Pags 52 – 71.





Índice Líquido Amniótico (ILA) Según Phelan

Evaluación de la Placenta, Cordón Umbilical y Líquido Amniótico









Oligoamnios severo: ILA < 5 cmOligohidramnios Leve – Moderado: 5 – 8 cmNormal: 8 – 25 cmPolihidramnios: > 25 cm

Oligoamnios. EtiologíaRotura Prematura de membranasAusencia o disminución de micción fetal:

- Anomalías congénitas- Hipoxia – insuficiencia placentaria (CIR)

Embarazo prolongadoEnfermedades Maternas (THE…) Gemelo monocorial pequeño (STTT)Anomalías cromosómicas (t18, Turner)Medicaciones: Indometacina, IECA,

Inhibidores COXMuerte Fetal

ComplicacionesTétrada oligoamniotica

Hipoplasia pulmonarAnomalías de los miembrosDismorfia facialInsuficiencia Renal

Hipoxia fetalCompresión de cordónMal presentacionesAumento de Cesáreas y distociasMortalidad Elevada

Oligohidramnios


Polihidramnios

Eje vertical máximo de un lago únicoChamberlain, 1984

Polihidramnios = EVM mayor de 8 cms

Hill 1987

Polihidramnios Leve = EVM mayor de 8 cmsPolihidramnios moderado = EVM mayor de 12 cmsPolihidramnios severo = EVM mayor de 16 cms


Polihidramnios

? 2000 mlILA ? 24 cmCVM: 8 – 16

Incidencia 1 – 3%cesáreas por asociación con macrosomia

Diabetes

Idiopáticas65%

GestacionesMúltiples

Malformaciones fetales:SNC: anencefaliaGI: Atresia esofágica, duodenal.CVGenitourinarias

ClínicaTamaño útero

Palpación fetal difícilIntensidad tonos Cardiacos

P. Agudo- Dolor- Disnea- Cianosis- APP

P. Crónico- Ortopnea- Edemas - Nauseas- Vómitos

Complicaciones

Parto Prematuro DPPNIRPM y prolapso de Cordón U. Distocias dinámicasPresentaciones Anómalas Atonía Uterina y

Hemorragia postparto

Diagnóstico Conducta Obstétrica Clínica Descartar malformaciones fetales (SNC yEcografía aparato digestivo)

Tto causa etiológica (si posibilidad)Prevención parto Pretermino

Indometacina (antes de 32 semanas)Amniodrenaje


Polihidramnios

Conclusión

La evaluación sistemática de la placenta(localización, características, patologías) delcordón umbilical y volumen del líquido amnióticoson fundamentales en la ecografía obstétricarutinarias, permitiendo identificar patologíascon morbimortalidad importantes paramanejarlas adecuadamente.


Muchas

Gracias

Health & Medicine

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