S

LA FÍSTULA QUILOSAA propósito de dos

casos

GISELA NAVARRO QUIRÓSMIR 1 DE CIRUGÍA GENERAL

CASO 1

Varón 70 años AP: DM2 a tto con ADO, HTA, DLP Mieloma Múltiple en remisión

Autotrasplante de Progenitores Hematopoyéticos en Feb. ’14

Trombopenia desde entonces Aneurisma Abdominal Endoprótesis en ‘08

CASO 1

Julio ’14 Intervenido por Enf. Valvular (CHUAC): Reemplazo de Válvula Aortica + Qx de Revascularización

Coronaria

CASO 1

Julio ’14 Intervenido por Enf. Valvular (CHUAC): Reemplazo de Válvula Aortica + Qx de Revascularización

Coronaria

Sept ‘14 Urgencias HULA: Fiebre + Ictericia ECO compatible con Colecistitis Aguda Tto. Conservador con Antibioterapia + Sueroterapia:

Buena respuesta

CASO 1

Oct ’14 Ingresa en Infecciosos por Fiebre de Origen Desconocido Fiebre durante 2 semanas, sin leucocitosis. Hemocultivos negativos ECO Abd: Colelitiasis TC Abdominal

Descarta infección intraabdominal o de la endoprótesis Afectación ósea y de partes blandas a nivel de esternón (Staph. Hominis)

CASO 1

Oct ’14 Ingresa en Infecciosos por Fiebre de Origen Desconocido Fiebre durante 2 semanas, sin leucocitosis. Hemocultivos negativos ECO Abd: Colelitiasis TC Abdominal

Descarta infección intraabdominal o de la endoprótesis Afectación ósea y de partes blandas a nivel de esternón (Staph. Hominis)

Nov ‘14 Control del cuadro febrilALTA Y SEGUIMIENTO EN CONSULTAS

EXTERNAS

CASO 1

Dic ’14 Nuevo ingreso en Infecciosas por Fiebre elevada y Tiritona de comienzo agudo

CASO 1

Dic ’14 Nuevo ingreso en Infecciosas por Fiebre elevada y Tiritona de comienzo agudo

Sospecha de infección por Micobacterias

CASO 1

Dic ’14 Nuevo ingreso en Infecciosas por Fiebre elevada y Tiritona de comienzo agudo

Pruebas y cultivos nuevamente negativos Retiran antibioterapia Pautan AINE a dosis de fiebre tumoral Remisión

inmediata de la fiebre

Sospecha de infección por Micobacterias

CASO 1

Dic ’14 Nuevo ingreso en Infecciosas por Fiebre elevada y Tiritona de comienzo agudo

Pruebas y cultivos nuevamente negativos Retiran antibioterapia Pautan AINE a dosis de fiebre tumoral Remisión

inmediata de la fiebre Nuevo episodio de Fiebre Descartar origen biliar

Sospecha de infección por Micobacterias

CASO 1

Se decide conjuntamente TTO. QUIRÚRGICO (23/12/14)

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA + BIOPSIAS HEPÁTICAS

CASO 1

Se decide conjuntamente TTO. QUIRÚRGICO (23/12/14)

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA + BIOPSIAS HEPÁTICAS

Microbiología Micobacteria TBC Complex en muestra hepática Cultivo de líquido biliar negativo AP Numerosos granulomas pequeños no necrotizantes

CASO 1

2º Día Postoperatorio: IRA con Hiperpotasemia + Hiponatremia Drenaje 2200cc, lechoso Compatible bioquímicamente

con Linfa Análisis de líquido Ascítico: 289 TG

CASO 1

2º Día Postoperatorio: IRA con Hiperpotasemia + Hiponatremia Drenaje 2200cc, lechoso Compatible bioquímicamente

con Linfa Análisis de líquido Ascítico: 289 TG

DIAGNÓSTICO DE FÍSTULA LINFÁTICA

Tto: DIETA ABSOLUTA + NPT + SOMATOSTATINA

CASO 1

EVOLUCIÓN Continua con fiebre y tiritona similares a los previos a la IQx Molestias abdominales Hipotensión mantenida 24 horas

TC Abdominal: Se descartan colecciones. Mínima cantidad de líquido libre Neumoperitoneo moderado

CASO 1

INGRESO EN REA Diagnósticos: DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA EN PACIENTE CON FOD BICITOPENIA DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL DOLOR RAQUÍDEO SECUNDARIO A MIELOMA MÚLTIPLE INSUFICIENCIA HEPÁTICA DE ORIGEN NO FILIADO

CASO 1

El paciente continúa con mala evolución: Deterioro progresivo Aumento de la inestabilidad HD Empeoramiento de la función renal Disminución de conciencia

Requiere IOT , VM y Hemodiálisis con Filtración Venosa Continua

ÉXITUS (31/12/14)

S

CASO 2

Varón de 66 años Antecedentes Personales:

HTA, DLP. Cólicos Nefriticos Trasplante Cardiaco en 2010 (Tto con Triple

Inmunosupresión) IQx: Herniorrafia Inguinal Derecha, Hernia Discal,

Apendicectomía, Biopsia de Próstata en 2013. Motivo de Consulta (15/01/15):

Episodio presincopal + dolor abdominal difuso cólico en FII 7 días de evolución

CASO 2

Exploración Física: Afebril Dolor difuso a la palpación y defensa Hb 12’9, Hto 40% . No leucocitosis

TAC Abdominal: DIVERTICULITIS + Líquido libre + Pequeñas burbujas extraluminales

CASO 2

Exploración Física: Afebril Dolor difuso a la palpación y defensa Hb 12’9, Hto 40% . No leucocitosis

TAC Abdominal: DIVERTICULITIS + Líquido libre + Pequeñas burbujas extraluminales

PERITONITIS POR PERFORACIÓN DE VÍSCERA HUECA

CASO 2

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA URGENTE (15/01/15) Peritonitis Purulenta Difusa Diverticulitis Perforada de Sigma en trayecto de 6-7cm

CASO 2

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA URGENTE (15/01/15) Peritonitis Purulenta Difusa Diverticulitis Perforada de Sigma en trayecto de 6-7cm

HARTMAN + LAVADOS PERITONEALES

CASO 2

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA URGENTE (15/01/15) Peritonitis Purulenta Difusa Diverticulitis Perforada de Sigma en trayecto de 6-7cm

HARTMAN + LAVADOS PERITONEALES

Resultados de AP Adenocarcinoma moderadamente diferenciado de Sigma que

infiltra pared intestinal y grasa adyacente, perforado (Estadío IIB) (T3-4a,N0,Mx)

9 Ganglios Linfáticos sin evidencia de metástasis

CASO 2

4º Día PO: Colostomía funcionante Elevación de enzimas hepáticas (AST 68, ALT 63, GGT

200) Drenaje 150cc al día, purulento, con abundante detritus

CASO 2

4º Día PO: Colostomía funcionante Elevación de enzimas hepáticas (AST 68, ALT 63, GGT 200) Drenaje 150cc al día, purulento, con abundante detritus

8º Día PO: Drenaje blanquecino de características lechosas

CASO 2

4º Día PO: Colostomía funcionante Elevación de enzimas hepáticas (AST 68, ALT 63, GGT 200) Drenaje 150cc al día, purulento, con abundante detritus

8º Día PO: Drenaje blanquecino de características lechosas

SOSPECHA DE FÍSTULA QUILOSA

CASO 2

SOSPECHA DE FÍSTULA QUILOSA

CASO 2

Confirmación Diagnóstica: 400 TG en líquido de drenaje

Tratamiento: No se tiene acceso a dieta especial Se pauta: DIETA ABDOLUTA + NTP +

OCTREÓTIDO Observándose mejoría

SOSPECHA DE FÍSTULA QUILOSA

CASO 2

EVOLUCIÓN: Persiste dolor. Ausencia de expulsión de gases. Ligera distensión Persiste características quilosas del drenaje (1500cc/24h)

CASO 2

EVOLUCIÓN: Persiste dolor. Ausencia de expulsión de gases. Ligera distensión Persiste características quilosas del drenaje (1500cc/24h)

10º Día PO EVISCERACIÓN tras episodio de vómitos

CASO 2

EVOLUCIÓN: Persiste dolor. Ausencia de expulsión de gases. Ligera distensión Persiste características quilosas del drenaje (1500cc/24h)

10º Día PO EVISCERACIÓN tras episodio de vómitos

EXPLORACIÓN ABDOMINAL + CIERRE DE LAPAROTOMÍA

CASO 2

EVOLUCIÓN: Al mes de PO:

Cese del débito secundario a la Fístula Quilosa Confirmación por ECO Abdominal: Orificio de drenaje no productivo

Fiebre: crecimiento de E.Coli y K. Pneumoniae en cultivos Aislamiento de contacto: por Virus Influenza en exudado

faríngeo

TAC TAP de Extensión: Sin imágenes sugestivas de metástasis

CASO 2

COMITÉ DE TUMORES: Valoración por Oncología de QTª Adyuvante

AL ALTA: Afebril Asintomático Fístula quilosa resuelta Tratamiento antibiótico a completar en domicilio SEGUIMIENTO EN CONSULTA DE CIRUGÍA Y ONCOLOGÍA

S

FÍSTULA QUILOSA COMO COMPLICACIÓN DE CIRUGÍA

ABDOMINAL

GENERALIDADES

Acumulación de líquido quiloso en la cavidad abdominal por lesión de conductos linfáticos

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS ASOCIADAS: Qx. de Cáncer Testicular Qx. de Aorta Abdminal Resección Pancreática Qx. de Cáncer Gástrico con disección D3

INCIDENCIA

Complicación rara

Aumentaría si se analizase siempre el líquido ascítico Tras Qx. Abdominal 1/20.000 casos

Tras Resección Colorrectal 1’46%

FISIOPATOLOGÍA

MECANISMO PRINCIPAL: Disrupción del sistema linfático

FISIOPATOLOGÍA

MECANISMO PRINCIPAL: Disrupción del sistema linfático

Otros Exudación a través de las

paredes del retroperitoneo Dilatación subserosa linfática

(Infiltración maligna de nódulos linfáticos)

Fístula directa por disrupción vascular traumática o quirúrgica

ETIOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO DE FUGA QUILOSA: Nº de Ganglios Linfáticos Obtenidos Resección Vascular Simultánea QTª Preoperatoria Pérdida de sangre intraoperatoria

ETIOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO DE FUGA QUILOSA: Nº de Ganglios Linfáticos Obtenidos Resección Vascular Simultánea QTª Preoperatoria Pérdida de sangre intraoperatoria

ESPECÍFICOS TRAS CIRUGÍA COLORRECTAL Hemicolectomía derecha Resección Anterior Baja

DIAGNÓSTICO

1. SOSPECHA DE LA FUGA Presencia de linfa en la cavidad2. CLÍNICA

SÍNTOMAS Distensión abdominal sin dolor (81%) o Dolor inespecífico (14%) Pérdida de peso, malnutrición, anorexia Fiebre y dolores nocturnos Inflamación de Nódulos linfáticos

SIGNOS Ascitis Edema de extremidades inferiores Linfadednopatía hernias

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

4. ESTUDIOS DE IMAGEN TAC Diferenciarlo de la hemorragia en casos de

traumatismos. LINFOESCINTIGRAFIA: No efectos adversos, no

contraindicaciones. Útil para localizar conductos o zonas de drenaje anormales Útil cuando la Linfangiografía está contraindicada

DIAGNÓSTICO

4. ESTUDIOS DE IMAGEN TAC Diferenciarlo de la hemorragia en casos de

traumatismos. LINFOESCINTIGRAFIA: No efectos adversos, no

contraindicaciones. Útil para localizar conductos o zonas de drenaje anormales Útil cuando la Linfangiografía está contraindicada4. TÉCNICAS INVASIVAS

LINFANGIOGRAFÍA (Gold Standard) Laparoscopia Diagnóstica: En ascitis quilosa de origen

desconocido. Si sospecha de Tuberculosis o malignidad

Laparotomía Diagnóstica

COMPLICACIONES

Pérdida de proteinas esenciales, lípidos, Ig, vit. Electrolitos y agua Hipogammaglobulinemia Mayor susceptibilidad de infecciones Déficit nutricional Aumento de la mortalidad en pacientes postoperados

MANEJO TERAPÉUTICO

Tratamiento de la causa subyacente TRATAMIENTO MÉDICO

1. Terapia Dietética: Regularización de la dieta + NPT Éxito 75-85%

2. Farmacoterapia: Somatostanina / Octreótido Pueden combinarse con NPT Orlistat Disminuye la ascitis y los niveles de TG

PARACENTESIS ABDOMINAL: En pacientes con ascitis sintomática

ANGIOGRAFÍA CON/SIN EMBOLIZACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (alta morbilidad y mortalidad) Linfoescintigrafía o Linfangiografía localización de la fuga. Laparotomía En casos de Ascitis Quilosa Aguda con Peritonitis Cirugía Mínimamente Invasiva

Laparoscopia exploradora previa localización de la fístula Sutura directa y ligadura de la fuga Pegamento de fibrina

MANEJO TERAPÉUTICO

Diagnosis and

Management of

Postoperative Chylous

Ascites. Ian Leibovitch et

al. The Journal of

Urology (Feb 2002)

CONCLUSIONES

1. La Fístula Quilosa es una complicación muy poco frecuente, por lo que los algoritmos diagnósticos y terapéuticos no están bien definidos

2. Es fundamental la sospecha precoz3. El tratamiento conservador dietético suele ser exitoso4. Sin tratamiento precoz, produce gran aumento de la morbilidad

y la mortalidad, sobre todo en pacientes postoperados5. Se están estudiando nuevas técnicas diagnósticas y

terapéuticas prometedoras, para una resolución precoz de la patología

S

GRACIAS

GISELA NAVARRO QUIRÓSMIR 1 DE CIRUGÍA GENERAL