GEBELİKTE HİPOTİROİDİ TANI VE TEDAVİSİ

Prof Dr Dilek Yavuz

Marmara Üniversitesi Tıp FakültesiEndokrinoloji ve Metabolizma BD

Hipotiroidi:Doku düzeyinde tiroid hormonu yetersizliği veya nadiren etkisizliği sonucu ortaya çıkan bir hastalıktır.

Tersiyer : TRH yetmezliğine bağlı

Sekonder : TSH yetmezliğine bağlı

Primer: Tiroid bezinin Yetmezliği

Hipotiroidi tanısı

Laboratuvar verilerine dayalıdır Semptomlar nonspesifiktir

sTSH ve Serbest T4

4

Gebelik tiroid için bir stres testidir

Tiroid gland boyutu :

iyot yeterli bölgelerde 10%↑

Iyot eksikliği olan bölgelerde 20%– 40% ↑

T4 ve T3 üretimi

günlük iyot ihtiyacı 50% ↑

50 % ↑

5

Gebelikte fizyolojik değişimler

TSH-Reseptörlerinin hCG ile uyarısı

Estrojene bağlı TBG artışı

•total serum T4 ve Total T3 yükselir / serbest T3 , T4 minimal değişiklik

•Serum TSH düzeyi düşer

6

Gebeliğin tiroid fizyolojisine etkisi

Fizyolojik değişiklik Tiroide bağlı sonuçlar

↑ Serum tiroksin bağlayıcı globülin ↑ Total T4 ve T3

↑ Plazma volumü ↑ T4 ve T3 havuzu; ↑ T4 üretimi; ↑ kardiak output

Plasental D3 artışı ↑S T4, TSH↓

Ilk tirmesterde hCG ↑

↑ Renal I- klirensi ↑ Iyot ihtiyacı

↑ T4 üretimi; fetal T4 sentezi 2. ve 3. trimesterde

 

fötoplasental ünite, uterus ve annenin oksijen tüketimi ↑

↑ Basal metabolik hız; ↑ kardiak output

Hipermetabolikdurum

7

Gebelerde hipotiroidi prevalansı

Subklinik hipotiroidi : 2-2.5 % ( iyot eksikliği bölgelerinde 11% )

1:50 gebelik

Hipotiroidi: 0.3 - 0.5 %

1:500 gebelik

Tiroid otontikorları: 5-15 %.

8

Gebelerde hipotiroidi etyolojisi

primer sekonder

Hashimoto tiroiditi Iyot eksikliği

alanlarında Antitiroid antikorları

2. trimesterde gebelerin 10% da bulunur.

Endemik iyot eksikliği orta afrika, güney

amerika kuzey asya

RAI , tiroid cerrahisi

Sheehan sendromu Lenfositik hipofizit hipofizektomi

Tüm dünyadaIyot eksikliği

Gebelerde overt/subklinik

hipotirodinin en sık nedenidir.

9

TSH : trimester spesifik eşik düzeyler

TSH (mIU/L) alt sınır üst sınır

1. trimester 0.1 2.5

2. trimester 0.2 2.5

3.trimester 0.3 3.0

ATA Diagnosis and The Management of Thyroid Disease During Pregnancy Thyroid 21: 2011

Serbest T4 ve T3 için gebelik referans sınırları belirlenmemiştir.

Total T4 düzeyinin 1.5 x üst sınır olarak kabul edilip değerlendirilmelidir

Gebelerde

sT3 ve T4 immünoassay ölçümleri yüksek TBG ve düşük albümin düzeyleri nedeni ile güvenilir olmayabilir

TSH düzeyiGestasyonel

tiroid durumunu

belirlemede en güvenilir

yöntemdir

11

Gebelerde hipotiroidi tedavi edilmeli midir?

Gebelikte hipotiroidi Mutlaka tedavi edilmelidir

TSH ↑ and T4 ↓

TSH >10 mIU/L, T4 değeri ne olursa olsun

Hipotiroidi ,abortus ,erken doğum bebekte düşük IQ, düşük doğum ağırlığı riskini arttırır.

NATURE REVIEWS | ENDOCRINOLOGY, Nov 2012

12

Gebelikte tedavi edilmemiş hipotiroidinin sonuçları

Maternal Fetal

Preeklampsi gestational

hipertansiyon Plasental abruption Erken doğum (<32

hafta) Cx riski Postpartum kanama

Düşük doğum ağırlığı Perinatal morbidite ve

martalite ICU yatışı Nöropsikolojik ve

kognitif bozulma: Konjenital kretinizm Büyüme geriliği Sağırlık IQ düşüklüğü

Gebelerde Primer hipotiroidi tanısı

0 10........4 TSH, mIU/L

Subklinik hipotiroidi TSH ↑ , s T4 Normal

Aşikar hipotiroidiTSH ↑ , s T4 düşük

ötiroidi

TSH üst sınır 1. trimester : 2.5 mIU/L, 2 ve 3. trimesterde 3.0 mIU/L

2.5

14

Gebelikte subklinik hipotiroidi tedavi edilmeli midir?

2011 – EVET Anti TPO (+) olanlarda

2010- HAYIR

2012 – EVET Anti TPO (+) olanlarda

15

16

OH SCH

Subklinik hipotiroidi fetal distres,erken doğum, görme kaybı,noral gelişim geriliği ile ilişkili bulunmuştur.

J Clin Endocrinol Metab, October 2011, 96(10):3234–3241

17

Subklinik aşikar hipotiroidizm

Spontan abortus 10-70% 60%Preeklampsi 0-17% 0-44%Abruption 0% 0-19%Ölü doğum 0-3% 0-12%Anemi 0-2% 0-31%Postpartum kanama 0-17% 0-19%Erken doğum 0-9% 20-31%

1Montoro et al, Ann Intern Med 1981; 2Davis et al, Obstet Gynecol 1988; 3Leung et al,Obstet Gynecol 1993; 4Wasserstrum et al, Clin Endocrinol 1993; 5Glinoer, Thyroid Today, 1995,6Allan et al, J Med Screen 2002; 7Abalovich et al, Thyroid 2002; 8Stagnaro-Green et al, Thyroid, 2005; 9Sahu et al, Arch Gynecol Obstet 2009L,aFranchi, Thyroid 2005

Risk hipotiroid hastalarda subklinik hipotiroidiye kıyasla daha yüksektir

18

Gebelerde subklinik hipotiroidi Kılavuz önerileri 2011 ATA subklinik hipotiroidizmi olan Anti

TPO (+) vakalarda LT4 tedavisi önermektedirTSH düzeyleri 2.5–10.0 mIU/l ve Antikor negatif vakaları tedavi etmemek için yeterli kanıt bulunmamaktadır.

TSH düzeyi >10.0 mIU/l vaklarda antikorlar dikkate alınmaksızın tedavi edilmesi gereklidir.

• 2012 Endocrine society Potansiyel faydaları olası zararlarından adaha yüksek olduğu için subklinik hipotiroid gebelerin tedavi edilmesi yanlış değildir.

Bütün subklinik hipotiroidisi olan gebeler tedavi edilmelidirAnti TPO (+) subklinik hipotiroid gebelerin tedavisinde şüphe yoktur

19

Gebelikte optimal LT4 tedavisi

Oral Levotirokksin (LT4)

Hedef : maternal TSH değerlerini tirmester spesifik sınırlarda tutmaktır

İlk Trimester : 0.1-2.5 mIU/L

ikinci trimester : 0.2-2 .5 mIU/L

Üçüncü trimester: 0.3- 3.0 mIU/L

20

Levotiroksin

gebelik: kategori A emzirme: güvenilir

Kontrendike değildir , anne sütüne az miktarda geçer

İlaç etkileşimleri Absrorbsiyonunu etkileyen ilaçlar:

demir ,antiasitler, kalsiyum... ilaçlar arasında 4 saat olmalıdır

Levotiroksin (LT4) replasman tedavisi

Hipotirodi tedavisi hayat boyu sürer LT4: T4 hormonunun sentetik formudur Doz ayarlaması kişiye özeldir ve

TSH düzeyine göre yapılır

Terapötik sınır dardır.

Küçük LT4 dozları ile TSH büyük değişiklik izlenebilir.

Doz veya ilaç markası değiştirildiğinde

Gebelerde TSH 3-4 hafta sonra kontrol edilmelidir

LT4 preparatları aynı dozda aynı etkiyi göstermeyebilirler

Tedaviye aynı ilaçla devam edilmelidir

Gebelerde Levotiroksin dozu:Hipotiroidi 1.7 mcg/kgSubklinik hipotiroidi 50 mc/gün

İlaç dozu 3-4 haftalık periodlarla TSH ve T4 düzeyleri değerlendirerek ayarlanmalıdır

Levotiroksin (LT4) • Sabah aç karnına

• Günde tek seferde

• Ezilmeden su ile alınmalıdır

• Yemek yemeden önce 30 dk beklenmeli

• Asit ortamda çözünür,PPI den etkilenir

• Vitamin, demir, kalsiyum, sükralfat ,kolestiramin vb preparatla birlikte alınmamalı

• Bu tür ilaçlar LT4 dozundan en az 4 saat sonra alınmalıdır

LT4 alan hipotiroid gebelerde hedeften uzaktayız

LT4 alan gebelerde tiroid fonksiyon testleri

McClain, Am J Obstet Gynecol 2008

n=389

1.trimester 2.trimester 1 ve2. trimester

0

10

20

30

40

5043

3328

sık

lık (

%)

25

• Subklinik ve aşikar hipotiroidi ilk trimesterde ötiroid ve anti TPO (+) veya antiTg AB (+) kadınların %60 ında 3. trimesterde yüksek TSH izlenir

• Postpartum tiroidit

• Düşük sıklığı artar (OR 2.73)o İmmün disregülasyon?o hipotiroidi?o anne yaşının ileri olması?

doğurganlık çağındaki kadınların 5-15% inde izlenir

Pozitif tiroid otoantikorları

26

Pozitif tiroid otoantikorları düşük riskini arttırır.

BMJ 2011,242:2646

Normal tiroid fonksiyonuVe tiroid Ab (+)n= 12127 kadın

• Pozitif ilişki:Ab(+) ve düşük oranı

• LT4 tedavisi altında düşük riski azalmış(%52 risk azalması )

27

Anti TPO ab (+) veya Anti TG Ab (+) gebeler

• Erken gebelik döneminde ötiroid olsalar bile geç gebelik döneminde subklinik/aşikar hipotiroidi geliştirebilirler

• Gebelik süresinde 4-6 haftalık periodlar ile TSH takibi önerilir

28

Gebelerde tiroid fonksiyon taraması için yeterli kanıt yoktur

Tiroid disfonksiyonu için yüksek risk taşıyan kişilerde araştırılmalıdır

Rutin Anti TPO antikor taraması önerilmemektedir.

Gebelerde rutin TSH taraması yapılmalı mıdır?

29

• yaş >30 • Ailede tiroid hastalığı öyküsü• Tiroid hastalık semptomları veya guatr varlığı• Tiroid ameliyatı öyküsü• Baş boyun irradiasyonu• Anti TPO (+) • Tip 1 DM veya diğer otoimmün hastalıklar• İnfertilite• Düşük/abortus öyküsü• Obezite (VKI ≥40 kg/m2)• Infertilite• Orta-şiddetli İyot eksikliği bölgesinde yaşayanlar• Amiodoron,lityum ,radyokontrast kullanımı

Hipotiroidi riski taşıyan kadınlarda gebelik öncesi/sırasında TSH

bakılmalıdır

30

Gebelik öncesinde var ise:• LT4 dozu düzenlenmeli• LT4 ihtiyacı %40 artar• Hedef TSH level <2.5-3 mIU/l• Aylık TSH takibi ile doz ayarlanmalı

Gebelik sırasında• Tiroid fonksiyon testleri hızlıca hedef değerlere ulaşmalıdır• Aylık TSH takibi-doz ayarlaması

gebelikteAşikar/subklinik

hipotiroidi

31

Gebe kadınlarda tiroid sağlığı

Günlük iyot ihtiyacı karşılanmalıdır WHO : 250mcg/gün Institute of Medicine: 220mcg/gün

Prenatal vitaminlerin çoğu iyot içermemektedir

Leung A et al N Engl J Med 2009 360:9

32

• Tiroid fonksiyonlarını değerlendirirken TSH referans aralıkları kullanılmalı

• Subklinik hipotiroidide LT4 replasmanı yapılmalı

• TSH taraması : yüksek riskli

kişilere yapılmalı

Gebelikte

www.turkendokrin.org

Yayınlar bölümünden tam metin pdf ücretsiz indirilebilir

Türkiye endokrinoloji ve metabolizma derneği resmi web sitesi

Teşekkür ederim