Prof. Dr. Sebahat ATAR GÜRELİSTANBUL MEDİPOL ÜNİVERSİTESİKADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM - PERİNATOLOJİ

GENETİK SONOGRAM

GENETİK SONOGRAM

•2. üçayda USG ile kromozom anomali taraması• Bromley, 1999

•Tanı: %65-%85• Vergani ve ark, 2008; Bottalico ve ark, 2009

•Yüksek risk grubunda tanı oranı daha yüksek • De Vore, 2000

•Yüksek risk grubunda amacı:• Yalancı pozitifliği azaltmak• İnvaziv girişim sayısını azaltmak

•Düşük risk grubunda amacı:• DS saptama oranını arttırmak

ULTRASON PARAMETRELERİ

• Konjenital kalp anomalileri• Omfalosel• Diyafram hernisi• Korpus kallozum agenezi• Holoprosensefali• Duodenum atrezisi• Dandy Walker• Diğer

•↑Kromozom anomali riski •Sıklık• Down sendr : %25-%30• Shields, 1998

• Trizomi 18 : %70-%80• Hill, 1996

• Trizomi 13 : %90• Nyberg ve Souter, 2000; Papp

2007

I-CİDDİ YAPISAL ANOMALİLER

ULTRASON PARAMETRELERİ

• Hipoplazik burun kemiği• Kalın ense pilisi• Patolojik duktus venosus

kan akımı• Triküspitte kaçak • Kısa femur/humerus• Ekojenik barsak• Klinodaktili/clenched hand

• Sandal gap/talipes• Koroid pleksus kisti• Tek umbilikal arter• Kalpte ekojenik odak• ARSA• Diğerleri

II- BELİRTEÇLER II

ULTRASON PARAMETRELERİ

• Önemi bilinmeyen USG görünümleri• Bethune, 2007

• Gn son üçayda geriler• Bromley ve Benacerraf, 1995; Achiron ve ark, 1997

• Sıklık: DS: >%50 Normal: %15• Nadel ve ark, 1995; Vintzileos ve ark, 1997

• Birden fazla ise karyotipleme önerilir• Nicolaides ve ark, 1992, Bromley ve ark, 2002

• Birbirinden bağımsız• Anne yaşı ile ilişkili değil • Yüksek risk grubunda DS saptama oranı daha yüksek • Verdin, 2000

II- BELİRTEÇLER II

Fetal karyotipleme yapılan 22 150 gebe Kromozom anomalisi: %2.3, 207 (%40.3) DS olgusu

•DS olgularında: •USG’de patoloji : %63.8•Yapısal anomali :%28.5• Kalp anomalisi: %15.9• SSS anomalisi: %14.5• Kistik higroma: %6.8

•Belirteç: %57• NT artış :

%28• Piyelektazi :%20.3• Kısa femur/humerus: %8.7

• Papp ve ark, 2007

SIK GÖRÜLEN BELİRTEÇLERİN DOWN SENDROM VE NORMAL TOPLUMDA GÖRÜLME SIKLIKLARI (%)

BELİRTEÇ ARAŞTIRMACI NORMAL TOPLUM DS

EK ≥ 5 mm Geipel, 2010 2.7 42.7EK > 6 mm Odibo, 2008 0 12

Burun K < 0.75 MoM Geipel 2010 3.2 45.9Kısa femur Nyberg, 1990 6.1 14.3Klinodaktili Vintzileos, 1996 3.1 15.4Sandal gap Vintzileos, 1996 1 25Piyelektazi Vintzileos, 1996 4.7 20Kalpte ekojenik odak Bromley, 1995 4.7 18Hiperekojenik barsak Bromley, 1994 0.6 12.5

İzole USG belirteçlerinin DS için olabilirlik katsayıları (likelihood ratio)Belirteç Nyberg ,

2001Aagaard-Tillery, 2009

Smitht Bindman, 2001

Nicolaides, 2003

Ense pilisi 11.0 49.0 12.9 9.8Kısa femur 1.5 4.6 1.1 1.6Kısa humerus 5.0 5.0 1.6 4.1Kalpte ekojenik odak (KEO)

1.8 6.3 1.4 1.1

Piyelektazi 1.5 5.5 1.6 1.0Ekojenik barsak 6.7 24.0 2.5 3.0Normal USG 0.4 0.4 0.5 0.3

Nicolaides ve ark, iki önemli çalışmanın (Nyberg, 2001; Bromley, 2002) verilerinden hesapladığı DS için Olabilirlik Katsayıları (OK)

DS sıklık (%)

Normal (%)

Pozitif OK

Negatif OK

İzole olgu OK

Ense pilisi 33.5 0.6 53.05 0.67 9.8

Kısa humerus 33.4 1.5 22.76 0.68 4.8

Kısa femur 41.4 5.2 7.94 0.62 1.6

Piyelektazi 17.6 2.6 6.77 0.85 1.0

Ekojenik odak 28.2 4.4 6.41 0.75 1.1

Ekojenik barsak 13.3 0.6 21.17 0.87 3.0

Major anomali 21.4 0.65 32.96 0.79 5.2İzole kalpte EO için OK: 6.41x0.67x0.68x0.62x0.85x0.87x0.79: 1.1

BELİRTEÇ/ANOMALİ ve SIK GÖRÜLEN KROMOZOM ANOMALİLERİ

BELİRTEÇ/ANOMALİ KROMOZOM ANOMALİSİ Ventrikülomegali Trizomi 21, 18, 13Piyelektazi Trizomi 21, 18, 13Ekojenik barsak Trizomi 21, 18Kısa femur/humerus Trizomi 21, 18Buruk kemiği yokluğu/kısalığı Trizomi 21, 18Klinodaktili Trizomi 21, 18Tek umbilikal arter Trizomi 18, 13Ense kalınlık (EK) artışı Trizomi 21Sandal gap Trizomi 21Koroid pleksus kisti Trizomi 18Kalpte ekojenik odak Trizomi 13

SIKLIKLA KULLANILAN BELİRTEÇLERENSE CİLT KALINLIĞI• Kullanılan ilk belirteç• Benacerraf, 1985

•Ölçüm tekniği• Belirleyiciliği yüksek•Ölçüm zamanı: 15-21 hf •Normal ölçüm: 1-5 mm•DS fetuslarda >6 mm: %12-%75•Eşik değer: 6 mm, 5 mm, her

ikisi•DS saptama oranı: %33-%78•ECK artışı geçici olabilir.

İZOLE ECK ARTIŞINDA YÖNETİM

•Ölçümün doğru düzlemde yapıldığından emin ol. •Birinci üçay USG de ES normal ise fetal hidrops ? •OK: 10 ile yeni DS riskini hesapla. •Ör. Önceki risk 1-1000 ise yeni risk 1/100•Ayrıntılı USG •Fetal eko

HİPOPLAZİK BURUN KEMİĞİ

•Sonek ve Nicolaides ilk bildirdi (2002). •Ölçüm tekniği•Eşik değer• Var/Yok (Vintzileos, 2003)• Hipoplazik • < 2.5 mm/3 mm

• < 2.5/5/10. persentil• < 0.75 MoM• BPD/BK > 10/11

BK DOWN SENDROM SAPTAMA ORANIAraştırmacı Gebelik

hfOlgu sayısı

Ölçüt DS saptama (%)

Vintzelos, 2002 17-21 200 Yok/Var 41Cicero, 2003 15-22 1046 Yok/Var

<2.5%62

Odibo, 2004 11-22 632 Yok/Var<2.5%BPD/BK >11

50

Geipel, 2010 14-18 870 Yok/Var<0.75 MoM

46

•AS için gelen 1046 tekil gebelik, 15-22 hf•BK yok/var veya hipoplastik

(2.5mm, 2.5 persentil altı)•Hipoplazik BK• Down Sendrom : %61.8• Normal : %1.2• Diğer kromozom a : %3.3

•BK yokluğu• Beyaz ırk : %0.5• Afrika kökenli : %8.8

•BK yokluğu pozitif OK: 50• Cicero, 2003

•14-18 hf arası 870 olgu•BK, patolojik DV,

triküspitte kaçak, ECK•DS olgularının

%46’ında BK yok/hipoplastik•ECK + BK: DS

saptama oranı: %65 (YP: %5.8)• Geipel , 2010

BURUN KEMİĞİ YOKLUĞU/HİPOPLAZİSİ

•DS saptama oranı: %40-%60 (YP: %5-%7)•Pozitif olabilirlik

katsayısı: 50-83• Cicero, 2003; Bromley 2002

•En duyarlı belirteç

•Ölçümün tekniğine uygun yapıldığında emin ol•Genetik danışmanlık•Karyotipleme

SONUÇ YÖNETİM

KISA FEMUR

•DS fetuslarda kısa femur/humerus daha sık• Lockwood, 1987; Benacerraf 1987

•DS saptama: %40-%50 (YP: %2-%7)•FL DS fetuslarda normalden

farklı değil• LaFollette, 1989; Lynch, 1989; Hadlock, 1992)

•Farklı sonuç nedenleri• Irklar arasında fark • Ölçüm hatası

•Eşik değer• < 5. persentil• Beklenen/ölçülen

FL ≤ 0.91

KISA FEMUR

• Kombine tarama + 2. trm FL ile şartlı ardışık (contingent) tarama• DS riski 1/100-1/1000 → 2.

trm FL ölçümü• DS saptama: %88.4 (YP: %3)

• DS riski 1/200-1/1000 → 2. trm FL ölçümü• DS saptama: %92.3 (YP:%4)• Salomon, 2010

Kombine tarama

<1/100: ileri test

1/100-1/1000 FL ölçümü

>1/1000 rutin takip

İZOLE KISA FEMUR-YÖNETİM

-İUGR ve iskelet displazisi açısından değerlendir-OK: 2 ile yeni DS riskini hesapla-FL/HL gelişimini takip et

KISA HUMERUS•Daha duyarlı ve spesifk• FitzSimmons, 1989

• BK ve ECK’dan sonra en önemli belirteç• Bethune, 2007

•DS yakalama oranı: %50-%75• Benacerraf, 1991; Rodis, 1991

• Pozitif olabilirlik oranı: 5.4-12.8• Benacerraf, 1991; Nyberg, 1993

• Kısa femur + kısa humerus → DS riski 11x• Nyberg, 1993

• YÖNETİM • İUGR ve iskelet displazisi

açısından değerlendirilir. • OK: 5-7.5 ile yeni DS riskini

hesapla• kısa FL+HL var ise OK: 10• USG ile uzun kemiklerin

gelişiminin takibi

HİPEREKOJENİK BARSAK

•Sık görüldüğü durumlar• Kromozom anomalileri• İUGR• İntraamniyotik kanama• İU enf (özellikle CMV)• Talasemi• Yüksek frekanslı prob

•Olumsuz perinatal sonuç• İUGR• Prematurite• Fetal ölüm

• En az kemik ekojenitesinde• İzole HB varlığında DS: %7• İlave patoloji var ise :%12• Strocker, 2000

İZOLE HİPEREKOJENİK BARSAK VARLIĞINDA YÖNETİM

•Öyküde travma, kanama, kistik fibrozis taşıyıcılığı,

geçirilmiş enfeksiyon, talasemi vb sorgulanır.

•Anne ve babada kistik fibrozis taşıyıcılığı araştırılır; her

ikisinde de taşıyıcılık saptanılır ise prenatal tanısı planlanır

• CMV Ig G ve Ig M istenir.

•OK 6-10 ile yeni DS riski hesaplanır.

•Devam eden gebeliklerde fetal gelişim ve diğer sorunlar

açısından yakından izlenir.

PİYELEKTAZİ•Pelvis ön-arka çapı• 16-20. hf’da ≥4 mm, • 20-30. hf’da ≥5 mm, • 30-40 hf’da ≥7 mm • DS sıklığı: %3.3• Benacerraf, 1990

• Çok Mkz, 101.600 doğum, • 737 piyelektazi, • %1.7 kromozom anomalisi (12

olgu, 3’ü izole)• İzole-hafif piyelektazi, DS sıklığı• Yaş ≥ 36 →%2.2; Yaş ≤ 35→ %0.3• Chudleigh, 2001

• 25,586 gebe, • 320 (%1.5) hafif piyelektazi,• izole olgular anöploidi yok• (Havutcu, 2002)

• YÖNETİM• OK: 1-2• 32. hf kontrol

KALPTE EKOJENİK ODAK (KEO)•Sıklıkla solda, tek odak•Çapı: 1-4 mm•En tartışmalı belirteç•Sıklık• Genel: %2.4• 13-16 hf: %7.4• 20-22. hf: %3• DS : %16• Trizomi 13: %39• N. Kromozom: %2• Beyazlarda: %6-%10• Asya kökenli: %14-%30

•YÖNETİM• Yalancı pozitiflik olmadığından emin

ol•Düşük risk grubunda karyotipleme

gereksiz• Yüksek risk gr (≥35 Yaş veya Tarama

Testi pozitif) OK: 2 ile yeni DS riski hesaplanır

KOROİD PLEKSUS KİSTİ•Sıklık: %0.3-%3.6•Gn. 16-21 hf g.•26. Hf sonra nadiren g.•5 mm altında rapor

edilmesi önerilmez• Bethune 2007, Chittiy 1998

•Trizomi 18’de sıklık %30-%50• Normal el görünümü +

KPK: anöploidi riski artmaz• Filly 2004

• İZOLE KPK’DA YÖNETİM

•Eller açık, normal ise karyotipleme gerekmez. •Yüksek risk gr: OK: 7-9 ile

yeni risk hesaplanır

VENTRİKÜLOMEGALİ

•Ventrikül genişliği > 10 mm •Anöploidi sıklığı: %10-

%25•%40 olguda yapısal

anomali eşlik eder•Anöploidi:• Ventrikülomegali+yapısal

anomali: %20• İzole ventrikülomegali: %4.5

•YÖNETİM• Eşlik eden yapısal anomali

için ayrıntılı USG• Karyotipleme

ABERRANT SAĞ SUBKLAVİAN ARTER (ARSA)•Sıklık• Normal: %1-%2• DS : %29

•Aort kavsi veya inen aortadan 4. dal olarak çıkar•OK: 4 Nicolaides (2013)

DUODENUM ATREZİSİ• Tanı gn 20. Hf sonra

korulur•USG• Çift baloncuk bulgusu • Polihidramnioz

• YD da intestinal obstrüksiyonun önemli bir nedeni• Prenatal tanı konulanların

1/3’ünde DS var. •Anöploidi sıklığı: %30-%40

KİSTİK HİGROMA

•Lenfatik obstrüksiyona bağlı boynun arkasında kistik kitte•Yüksek anöploidi riski ve olumsuz gebelik sonucu•Anöploidi sıklığı : %50

DİYAFRAM HERNİSİ

•%90 Sol tarfta•USG bulguları• Kalpte yana itilme•Mide, KC, barsaklar göğüs

kafesi içinde

•Erken saptanıldığında AC hipoplazi riski•Yüksek fetal/YD kaybı•Anöploidi riski: %10-%20

OMFALOSEL•Karın ön duvarı defektine

bağlı intraabdominal yapıların fıtıklaşması•Anöploidi sıklığı •%30-%50•Sadece barsağı

içerenlerde•Anöploidi riski KC

içerenlerden daha yüksektir

DANDY-WALKER MALFORMASYONU•USG bulguları•Serebellar vermiş defekti•Dördüncü ventrikülde

genişleme•Anöploidi sıklığı•%30-%50•Sıklıkla trizomi 18

KORPUS KALLOZUM AGENEZİ•USG bulguları• Kolposefali• Damla şeklinde ventrikül• Perikallozal arter izlenmez• Yan ventriküllerin yarasa kanadı

görünümü• İnterhemisferis fissür 3. Ventriküle

uzanır

•Anöploidi sıklığı• %20 (trizomi 18, 8, 13)

NONİMMÜN HİDROPS•USG bulguları: •Asit•Plevral efüzyon•Perikardiyal efüzyon•Polihidramnioz•Kalın plasenta•Cilt ödemi•Anöploidi sıklığı•%10-%20

HOLOPROSENSEFALİ

•Tipleri: alobar, semilobar, lobar•Prosensefalonda

bölünme yok veya kısmi•Beyinde orta hat yapıları

yok veya tam oluşmamış•Anöploidi sıklığı %50-%60•En sık trizomi 13

DS taramasında Genetik Sonogram sonuçları Araştırma Saptama

oranıYalancı pozitiflik

Pozitif LR

Negatif LR

Benacerraf, 1994 73 4.0 18 0.3DeVore ve Alfi, 1995 87 7.4 12 0.1Nadel, 1995 80 4 20 0.2Bahado-Singh, 1998 60 4.5 13 0.4Deren, 1998 63 13 5 0.4Vintzileos, 1999 82 13 6 0.2Simith-Bindman, 2001 69 8 9 0.3Nyberg 2001 69 14 5 0.4Bromley, 2002 81 12 7 0.2LR: likelihood Ratio: Olabilirlik Katsayısı

FASTER ÇALIŞMASI

•DS saptama oranı: %69 (%5 yalancı pozitiflik)•Genetik sonogram ilavesi ile DS saptama oranı•Kombine test: %81 → %90•Dörtlü test : %81 → %90• İntegre test : %93 →%98•Sequential taramada yararlı değil•Aagaard-Tillery, 2099

Genetik sonogram ile Trizomi 13 ve 18’de saptama oranları

Araştırmacı Trizomi Saptama oranı (%)

Lehman, 1995 13 91 (30-33)

Nyberg, 1993 18 83

DeVore, 2000 18 97

Yeo, 2003 18 100

SONUÇ•Merkezler arasında yakalama oranı farklı.

•USG ile sadece ciddi anomali bakılması ile DS saptama oranı düşük

• İnvaziv test istemeyen yüksek risk grubunda DS taraması için iyi bir seçenek olabilir

•Sonuçların bireyselleştirilmesi önemli.

•Tek belirteç ile invaziv girişim yapılması gereksiz girişime neden olabilir.

•USG’nin normal olması ailenin DS’lı fetusta karyotiplemeden vazgeçmesine neden olabilir.