Iegurņa iekaisuma slimībaAleksejs Zavorins MFV 6. grupa

28.02.2013.

Iegurņa iekaisuma slimība (IIS)

Sieviešu dzimumceļuaugšējās daļas iekaisums:

Endometrīts

Salpingīts

Ooforīts

Miometrīts

, kā arī ir iespējams peritonīts.

IIS attīstībā nozīme

STS

Vai/un

Instrumetālām procedūrām(jatrogēna etioloģija)

http://www.mdguidelines.com/images/Illustrations/pel_in_d.jpg

IIS klīniskas formas

Akūta IIS

Akūts sākums

Izteikta simptomātika

Ascendējoša infekcija

Hroniska IIS

ilgstošas mazā iegurņa sāpes

Periodiski paasinājumi

Akūtas IIS sekas

vai

Reti tbc vai aktinomikozesizsaukta IIS

«Klusā» IIS

Asimptomātiska infekcija

Diagnosticē pēc olvadubojājuma izpausmēm(neauglība u.c.)

http://img2.timeinc.net/health/i/200704/PelvicPain225.jpg

Etioloģija

Ascendējoša polimikroba infekcija:

Neisseria gonorrhoeae: 31,5% pozitīva kultūra noendometrija/olvadiem IIS gadījumā.

Chlamydia trachomatis: 15,7% pozitīva PCR atbilde noendometrija/olvadiem IIS gadījumā.

Neisseria gonorrhoeae un Chlamydia trachomatis vienlaicīgi:10% gadījumu endometrijā/olvados [1]. Mycoplasma hominis: 13-16% IIS gadījumā izolēti endometrijā vai olvados ar PCR metodi [2]Bakteriāla vaginoze pēc Nugent et al. kritērijiem neatkarīgi nohlamidiozes un gonorejas. Gardnerella vaginalis 30% IIS gadījumu.[3].

Citi mikroorganismi var pievienoties (E. Coli, Streptococcussp., Haemophilus influenzae, Gardnerella vaginalis)

Dati par Ureaplasma urealyticum un IIS asociāciju ir strīdīgi.

Hlamidioze STS izsauc Chlamydia

trachomatis (B, D, E, F, G, H, I, J, K serotipi)

Gr-, intracelulāri parazīt (EĶ, RĶ)

Bieža koinfekcija ar N. gonorrhoeae

Siev : Vīr = 3 : 1

Klīnika:75% siev. asimptomātiskas

IP 7-14 dienas

Mukupurulents cervicīts

Piūrija, uretrīts + negatīvs urīna uzsējums

Diagnostika:

Tieša imunoflurescences reakcija Ag noteikšana

DNS-rRNS hibridizācija

Materiāls no dzemdes kakla

Hlamidioze

Mukupurulents cervicīts ((From Cohen J, Powderly W:

Infectious diseases, ed 2, St Louis, 2004, Mosby. Photo by

J. Paavonen.)

Hlamidioze

Gonoreja Neisseria gonorrhoeae

Gr- diplokoks

cilindrisks un pārejas epitēlijs

Cervicīts, uretrīts, faringīts

IP 2-5 (30) dienas (pēc dzimumakta)

Agrāk biežāk vīriešiem

Jaundzimušajiem: gonokokāls konjunktivīts (aklums), artrīts, sepse, meningīts

Klīnika:

50% sieviešu asimptomātiskas

Mukupurlenti izdalījumi

Dizūrija (uretrīts)

Faringīts (orāls sekss)

Disseminēta infekcija (1-3%):

Artrīts (purulents), pustulāri izsitumi uz ādas, septicemia, endokardīts, menigīts (reti)

Diagnostika:

Thayer-Martin kultūra (36°C 5% CO2) – augsta specifitāte (nozīme tiesas darbos)

Grama krāsojums

PCR – augsta jutība, dzemde kakla materiāls

http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S128645790400098X-fx1.gif

Gonoreja

Bakteriāla vaginoze

Maksts mikrofloras pārmaiņas

Lactobacillus (producē H2O2-)

«aizvieto» Gardnerella vaginalis, Mycoplasma, Bacteriodes

Asociējas ar jauniem un multipliem dzimumpartneriem

NAV STS

Amsela kritēriji [13]:

Homogēni, pelēcīgi izdalījumi uz maksts sienām

«clue» šūnas

pH >4,5

KOH 10% - zivs smaka

Asociējas ar: grūtniecības sarežģījumiem, IIS

http://1.bp.blogspot.com/_od5PmBTqqUM/TShvTO5WoWI/AAAAAAAAGVw/XnyyVF7OgRQ/s1600/Clue%2BCell.jpg

Epidemioloģija

IIS slimības biežums korelē ar STS izplatību populācijā

ASV no 1991 – 2001 gadam IIS incidence gadā 769,859

Ik gadu 448 miljoni jaunu gadījumu pasaulē (PVO, 2005)

10-20 uz 1000 sievietēm [4]

Riska faktori

Seksuālās uzvedība RF:

jauns vecums (<25 gadi)

vairāki dzimumpartneri

jauns dzimumpartners (<3 mēneši)

STS anamnēzē

Instrumentālas manipulācijas

Grūtniecības operatīva pārtraukšana

Intrauterīnas spirāles ievadīšana (pirms<6 nedēļām)

histerosalpingogrāfija

In vitro fertilizācija [5,6]

Patoģenēze

Infekcijas (skat. «Etioloģija») ascendēšanu nodzemdes kakla veicina:

Menstruācijas:

Deģeneratīvs endometrijs ir laba barotne m/o

Dzemdes kakla gļotu caurejamība pieaug [10]

Dzimumakts (tīri mehāniski)

Bakteriāla vaginoze

Noārda cervikālās gļotas

Potenciāli infekciozi m/o [11]

Pieminētās jatrogēnās manipulācijas

Tiek pārrauta dzemdes kakla barjera [12]

Patoģenēze

Histoloģiskas pārmaiņas:

Endosalpingīts

Ooforīts

Peritonīts (perihepatīts ar saaugumiem (Fitz-Hugh-Curtissindroms))

Patoģenēze

Audu bojājumu un komplikāciju risku nosaka:

Mikroorganismu tieša iedarbība:

Hlamīdijas vairojas un lizē šūnas [7]

Imunoloģiska atbilde:

Cervikālais epitēlijs sintezē atšķirīgu citokīnu profilu C. Trachomatisinfekcjas gadījumā:

a) Neauglīgām sievietēm: f IL-1β, IL-6, IL-8 and IL-10

b) Kontroles grupā: IL-12 and IFN-γ [8]

Polymorphic membrane protein A (PmpA) – Ag uz C. trachomatis EĶ virsmas> PmpA seropozitvitāte asociējas ar lielāku IIS komplikāciju risku.

Organisma predispozīcija

Toll-like receptori (TLR) ir iedzimtās imunitātes sastāvdaļa, kas inducēiekaisumu veicinošu citkoīnu sintēzi.

Indivīdiem ar TLR 1 un 4 asociējas ar lielāku IIS un IIS komplikāciju risku C.Trachomatis infekcijas gadījumā [9]

Klīniskā aina

Simptomātiska vai asimptomātiska

Raksturīgie simptomi:

Sāpes vēdera lejasdaļā

Sāpes dzimumakta laikā (dyspareunia)

Patoloģiska asiņošana: cikla vidū, pēc dzimumakta, menorāģija

Patoloģiski izdalījumi no maksts/dzemdes kakla

Pazīmes

Vedera lejasdaļā palpatori pastiprināts jutīgums

Bimanuāli izmeklējot piedēkļu pastiprināts jutīgums

Dzemdes kakls pastiprināti jutīgs palpatori (cervical motiontenderness)

Drudzis >38°C [14]

Diferenciālā diagnostika

Ektopiska grūtniecība

Pārplīsusi olnīcu cista

Apendicīts

Endometrioze

Iekaisīgā zarnu slimība

Divertikulīts

Diagnostika

Aizdomas par IIS:

balstoties uz klīnisko ainu

asimptomātiskam pacientam ar augstu risku

Zelta standarts: laparoskopija (nav indicēta ikdienā)

Klīniskās ainas pozitīva paredzes vērtība pret laparoskopiju ir65-90%

Pie aizdomām rekomendē:

C. trachomatis noteikšanai dzemdes kaklā

N. gonorrhoea

Df.dg. Izslēgšanai:

hCG noteikšana – ektopiskas grūtniecības izslēgšanai

USG (īpaši transvagināla) – olvadu-olnīcu abscesa noteikšanai, ekt.grūtn., audzēji, cistas.

Pilna asins aina: leikocitoze > 10’000/ml nav raksturīga (domā parapendicītu)

Bioķīmija: CRO paaugstināts pie IIS

rekomendē HIV tests/ dzemdes kakla onkocitoloģija (augsta riskagrupām)

Komplikācijas

Olvadu obstrukcija

Olvadu neauglība (6-60%pēc akūta IIS, pieaug arkatru nākamo epizodi)

Ektopiska grūtniecība (risks6X lielāks)

Hroniskas sāpes mazajāiegurnī (20-30% pēc akūtaIIS)

Tuboovariāls abscess, tāruptūra var novest līdzseptiskam šokam un nāvei(ļoti reti)

Fitz-Hugh-Curtis sindroms(perihepatīts arsaaugumiem)

http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/obstetrics_gynecology/252558-1336972-256448-1810608.jpg

Ārstēšana

Pamatrprincipi:

Plaša spektra a/b terapija

p/o terapija pie vieglas un vidējismagas gaitas

i/v jāturpina 24 h pēc klīniskāsainas uzlabošanās ar pāreju uzp/o terapiju

Vidējs ilgums 10-14 dienas

Nosegt C. trachomatis, N.gonorrhoea, anaerobus

Jāārstē arī partneris

Ambulatori:

i/m ceftriaxone 500 mg vienu reizi,

kam seko

p/o doksiciklīns 100mg +metronidazols 400mg x 2

14 dienas

http://img.webmd.com/dtmcms/live/webmd/consumer_assets/site_images/articles/health_tools/uti_overview_slideshow/photolibrary_rf_photo_of_uti_medication.jpg

Ārstēšana

Hospitalizācija un i/v terapijaindicēta

Līdz izslēgts apendicīts vaiektopiska grūtniecība

Nepilngadīga

Aizdomas par abscesu

Smaga gaita (drudzis, peritonīts)

p/o nav iespējama (vemšana)

Grūtniecība

HIV aizdomas

Nav atbildes pēc 48-72 h

Parenterāls režīms:

Cefotetan 2g i/v 2x/dn vai

Klindamicīns 900 mg 3x/dn +gentamicīns 2mg/kg 3x/dn iv

p/o pāriet uz doksiciklīnu 100 mg2x/dn

Ārstēšana

Tuboovariāls abscess:

USG + aizdomas, ja nav atbildesuz terapiju

Ampicillin 2 g 4x/dn + gentamicīns+ metronidazols 500 mg 3x/dn i/v

Vai i/v ofloxacin 400 mg 2x/dn +metronidazols 500 mg 3x/dn

Laparoskopiski – adnektomija

Iespējama drenāžatransvagināli, transabdomināli

Laparoskopija:

Nav uzlabojumu, nav izslēgtsapendicīts, ektopiska grūtniecība

Totāla histerektomija, bilaterālaadenektomija

Paldies par uzmanību!1. Sweet RL. Treatment of acute pelvic inflammatory disease. Infect Dis Obstet Gynecol. 2011;2011:561909.

doi: 10.1155/2011/561909. Epub 2011Dec 20. Review.2. 2. Haggerty CL, Taylor BD Mycoplasma genitalium: an emerging cause of pelvic inflammatory disease.

Infect Dis Obstet Gynecol. 2011;2011:959816. doi: 10.1155/2011/959816. Epub 2011Dec 25. Review.3. 3. Haggerty CL, Hillier SL, Bass DC, Ness RB. Bacterial vaginosis and anaerobic bacteria are associated with

endometritis. Clin Infect Dis. 2004 Oct 1;39(7):990-54. Eiropā Kamwendo F, Forslin L, Bodin L, Danielsson D. Decreasing incidences of gonorrhea- and chlamydia-

associated acute pelvic inflammatory disease. A 25-year study from an urban area of central Sweden. Sex Transm Dis. Sep-Oct 1996;23(5):384-91.

5. Abu Raya B, Bamberger E, Kerem NC et al. Beyond "safe sex"-can we fight adolescent pelvic inflammatory disease? Eur J Pediatr. 2012 Jul 10. [Epub ahead of print]

6. Ross J, Judlin P, Nilas L. European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. Int J STD AIDS. 2007 Oct;18(10):662-6.

7. Jerchel S, Knebel G, König P, Bohlmann MK, Rupp J.A human fallopian tube model for investigation of C. trachomatis infections. J Vis Exp. 2012 Aug 11;(66). doi:pii: 4036. 10.3791/4036

8. Agrawal T, Gupta R, Dutta R et al. Protective or pathogenic immune response to genital chlamydial infection in women--a possible role of cytokine secretion profile of cervical mucosal cells. Clin Immunol. 2009 Mar;130(3):347-54. doi: 10.1016/j.clim.2008.10.004. Epub 2008 Nov 20.

9. Taylor BD, Darville T, Ferrell RE, Kammerer CM, Ness RB, Haggerty CL. Variants in toll-like receptor 1 and 4 genes are associated with Chlamydia trachomatis among women with pelvic inflammatory disease. J Infect Dis. 2012 Feb 15;205(4)

10. Korn AP, Hessol NA, Padian NS et al. Risk factors for plasma cell endometritis among women with cervical Neisseria gonorrhoeae, cervical Chlamydia trachomatis, or bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol. 1998 May;178(5):987-90.

11. Ness RB, Hillier SL, Kip KE et al. Bacterial vaginosis and risk of pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol. 2004 Oct;104(4):761-9.

12. Abu Raya B, Bamberger E, Kerem NC et al. Beyond "safe sex"-can we fight adolescent pelvic inflammatory disease? Eur J Pediatr. 2012 Jul 10. [Epub ahead of print]

13. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KC, Eschenbach D, Holmes KK. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med. 1983 Jan;74(1):14-22

14. Ross J, Judlin P, Nilas L. European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. Int J STD AIDS. 2007 Oct;18(10):662-6.

15. Suzanne Moore Shepherd. Pelvic Inflammatory Disease. http://emedicine.medscape.com/article/256448-overview#a0156 [citēts: 28.02.2013. 12:00]

16. Samantha M. Pfeifer. Pelviic Inflammatory disease. In: NMS Obstetrics and Gynecology, 7th Edition.2011 | ISBN: 1608315762 | 528 pages

Paldies par uzmanību!

http://www.hivstdtesting.net/wp-content/uploads/2011/03/std-testing-cartoon-300x262.jpg