INSUFICIENCIA SUPRARRENAL EN EL PACIENTE CRITICO

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL EN EL PACIENTE CRITICO

MR2 ISABEL PINEDOENDOCRINOLOGIA

OBJETIVOS1. Revisar la función del eje HPA y la respuesta al

estrés.2. Discutir el diagnóstico clínico y de laboratorio

de insuficiencia suprarrenal durante la enfermedad crítica.

3. Revisión de la evidencia actual.4. Revisar los protocolos de diagnostico y manejo.5. Observaciones finales.





Uflacker, R. Atlas Of Vascular Anatomy: An Angiographic Approach, Second Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Zones of adrenal tissue. UpToDate. 2015.

Sus células tienen forma oval y se agrupan en cúmulos de arcos,. Esta capa se tiñe profusamente debido a

que sus núcleos se concentran densamente

Capa predominante en la corteza suprarrenal, cuyas células se disponen

en hileras separadas por tabiques y capilares.

Es la más interna y presenta células dispuestas en cordones entrecruzados o anastomosados que segregan esteroides sexuales como estrógenos y andrógenos

ZONAS DE LA GLANDULA SUPRARRENAL

SINTESIS DE HORMONAS SUPRARRENALES

Gómez S, Gutiérrez A, Valenzuela E Corticoides: 60 años después, una asignatura pendiente. Rev. Cienc. Salud vol.5 no.3 :2007

Esta síntesis es un proceso continuo, ya que en ninguna parte del organismo hay reservorios de estas hormonas

En condiciones fisiológicas el adecuado funcionamiento del eje H-H-S mantiene la secreción de cortisol a razón de 20 mg/día, lo que permite

la sincronización con un patrón circadiano.

METYRAPONEX

Los picos de secrecion de cortisol son inducidos por pulsos de ACTH, causados a su

vez por la liberación pulsátil de CRH.El ritmo circadiano aparece entre los 3 y 8

años de vida.Ante una situación estresante se suprime

este ritmo circadiano y la retroalimentación negativa ejercida por los glucocorticoides

esta prácticamente ausente.

Bases de la fisiología. Editorial Tebar, 2007Normal cortisol production by the adrenal glands. Uptodate 2015.

Weitzman ED, Fukushima DK, Nogeire C, et al. Twenty-four hour pattern of the episodic secretion of cortisol in normal subjects. J Clin Endocrinol Metab. 1971; 33:14.Circadian rhythm in serum cortisol. Uptodate 2015.

Gómez S, Gutiérrez A, Valenzuela E Corticoides: 60 años después, una asignatura pendiente. Rev. Cienc. Salud vol.5 no.3 :2007

FISIOLOGIA DEL EJE HIPOTALAMO – HIPOFISO - SUPRARRENAL

Oksnes M, Ross R, Lovas K. Optimal glucocorticoid replacement in adrenal Insufficiency.

Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism xxx (2014) 1 -13

REGULACION DE LA DISPONIBILIDAD LOCAL DE CORTISOL TISULAR

Mas del 90% del cortisol esta unido a proteinas (globulina fijadora de

corticosteroides o transcortina 70% y albumina 20%) el 10% restante es el cortisol libre (biologicamente activo)

11 beta HSD tipo 1: Actua como reductasa y activar los glucocorticoides en los hepatocitos, los adipocitos y los miocitos. Es bidireccional.

11 beta HSD tipo 2, cataliza la inactivación del cortisol a cortisona . Se expresa principalmente en la nefrona distal.

Disociación de la ACTH y glucocorticoides

• Aunque la presencia de ACTH hipofisaria es claramente esencial para la función de la corteza suprarrenal, existen mecanismos de ACTH independientes que juegan un rol importante en la modulación del sistema adrenal ante el estrés para adaptar una respuesta adecuada a las necesidades fisiológicas.

• Numerosos estudios han sido publicados, indicando que un gran número de neuropéptidos, neurotransmisores, opioides, factores de crecimiento, citoquinas, adipoquinas e incluso ligandos bacterianos son capaces de modular la liberación de glucocorticoides adrenales independiente de ACTH hipofisaria.

• Las células adrenocorticales están en estrecho contacto con las células cromafines, terminaciones nerviosas, y también células endoteliales e inmunes que sintetizan y liberan factores que pueden controlar la esteroidogénesis (regulación paracrina intra-adrenal).

Bornstein SR, Engeland WC, Ehrhart- Bornstein M, Herman JP. Dissociation of ACTH and glucocorticoids.

Trends Endocrinol Metab 2008;19:175-80.

DISOCIACION ACTH Y CORTICOIDES

Situaciones fisiológicas

Hiporreactividad del eje HPA neonatal

Esteroides gonadales

Situaciones fisiopatológicas

Enfermedad crítica.

Depresión

Hay aumento de corticoides sin necesidad de

estimulación con ACTH en casos de

estrés

En ratas: Los estrógenos producen

la liberación de corticoides inducidos por estrés sin afectar la cantidad de ACTH



Aumento de la producción de

glucocorticoides y disminución de

mineralocorticoides y andrógenos.

POSIBLES VÍAS QUE CONTRIBUYEN A LA DISOCIACIÓN DE LOS NIVELES

DE ACTH Y GLUCOCORTICOIDES.



Bornstein S. Predisposing Factors for Adrenal Insufficiency. N Engl J Med 2009;360:2328-39.

FACTORES METABÓLICOS E INMUNO-ENDOCRINO IMPLICADOS EN LA DESREGULACIÓN DE GLUCOCORTICOIDES EN ENFERMEDADES CRÍTICAS.

EJE HIPOTALAMO HIPOFISO ADRENAL DURANTE LA ENFERMEDAD CRITICA

• Ante infección, trauma, quemadura, enfermedad o cirugía hay un incremento en la producción de cortisol hasta 6 veces el valor basal.

• Se pierde el patrón diurno de secrecion de esta hormona.

• Hay cambios estructurales en la glándula como hipervascularizacion e hiperplasia e hipertrofia (estrés crónico)

• Las células de la corteza suprarrenal expresan receptores que pueden responder directamente a la presencia de bacterias Gram (+) y Gram (-).

• En el paciente critico el cortisol nocturno esta elevado pero esta elevación es principalmente debido a una disminución de la depuración del cortisol.

Cooper M, Stewart P. Corticosteroid Insufficiency in Acutely Ill Patients. N Engl J Med 2003;348:727-34.

New insights into the controversy of adrenal function during critical illness. Lancet Diabetes Endocrinol 2015. Published Online June 11, 2015

http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(15)00224-7

New insights into the controversy of adrenal function during critical illness. Lancet Diabetes Endocrinol 2015.

Published Online June 11, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(15)00224-7

La ACTH esta brevemente incrementada y luego es

suprimida.

Las concentraciones plasmáticas elevadas de

cortisol por la disminución de la depuración del

cortisol.

Las bajas concentraciones de

ACTH pueden afectar la estructura de la

corteza suprarrenal de manera negativa.

EJE HIPOTALAMO HIPOFISO ADRENAL DURANTE LA ENFERMEDAD CRITICA

RESPUESTA ADECUADA• El estrés y las citoquinas estimulan al

hipotálamo para la liberación de CRH y también a la glándula suprarrenal para secretar cortisol y mejoran la sensibilidad de los tejidos periféricos.

• Hay un aumento de CRH, ACTH y cortisol.

• El resultado es una acción incrementada en los tejidos blancos.

RESPUESTA INADECUADA• Son múltiples las condiciones que

pueden bloquear alguno de los eslabones del eje en la producción de corticoides (enfermedad cerebral, apoplejía pituitaria, consumo de corticoides, infecciones, hemorragias)

• Hay una disminución del cortisol y de la transcortina.

• Hay citoquinas q producen resistencia periférica de los tejidos a los corticoides.

• El resultado es una disminución de la acción a nivel periférico.







EPIDEMIOLOGIA

• La insuficiencia suprarrenal tiene una presentación estimada de 0 – 30% en la población críticamente enferma.

• La incidencia general de la IS en pacientes críticamente enfermos ha sido citado para ser tan alta como 28%.

• La insuficiencia suprarrenal ha sido observada de 30 – 70 % de todos los casos de shock séptico, dependiendo de la definición usada.

• Incidencia en pacientes con shock séptico es 60% y puede llegar a 95%.

Maxime V, Lesur O, MD, Annane D. Adrenal Insufficiency in Septic Shock. Clin Chest Med 30 (2009) 17–27

Asare K. Diagnosis and Treatment of Adrenal Insufficiency in the Critically Ill Patient.

Pharmacotherapy. Volume 27, Number 11, 2007

Rivers EP, Gaspari M, Saad GA et al (2001) Adrenal insufficiency in high-risk surgical ICU patients. Chest 119:889–896

Pallatroni L (2003) Adrenal insufficiency: underdiagnosed in the critically ill. Pulm Rev 8(1):C1, C8

INSUFICIENCIA DE CORTICOSTEROIDES RELATIVA A ENFERMEDAD CRITICA

Se define como una respuesta de cortisol inadecuada para la severidad de la enfermedad o estrés que se esta afrontado, produciendo un incremento de la morbilidad

y mortalidad.

Mesotten et al. The altered adrenal axis and treatment with glucocorticoids during critical illness.

Nature Clinical Practice ENDOCRINOLOGY & METABOLISM. September 2008 vol 4 no 9

DIAGNOSTICO

PRUEBAS FUNCIONALES PARA EL DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL



TEST ACTH PICO RETORNA AL BASAL TOMAS MUESTRAS

DOSIS BAJA 1 Ug 30 min 2 horas 30, 60 min

DOSIS ALTA 250 Ug 90 min 4 horas 60, 90 min



CONSIDERACIONES• La dosis de 250 Ug de ACTH es supra fisiológica (es 1000 veces mas

que el valor que produce un paciente bajo estrés) esto podría vencer la resistencia y dar falsamente positivo.

• El test de ACTH a bajas dosis tiene mas sensibilidad y puede reconocer pacientes que dieron un resultado normal en el test de dosis altas.

• El test de ACTH a altas dosis es aun preferido debido es que el test a bajas dosis aun no ha sido validado en pacientes críticos con shock séptico.

OBJETIVOS– Revisar la función del eje HPA y la respuesta al estrés.– Discutir el diagnóstico clínico y de laboratorio de

insuficiencia suprarrenal durante la enfermedad crítica.

– Revisión de la evidencia actual.– Revisar los protocolos de diagnostico y manejo desde

el punto de vista de la medicina intensiva y la endocrinología.

– Observaciones finales.

• Multicéntrico, doble ciego, aleatorizado• 52 UCIS, Desde marzo 2002 hasta noviembre 2005 (3 ½ años)• Pacientes mayores de 18 años con sepsis y el inicio de un choque dentro de la

72h anterior (PAS <90 a pesar de fluidos o necesidad de vasopresores > 1 hora)• Hidrocortisona o Placebo:

• 50 mg IV q 6h x 5 días• 50 mg IV q 12h en los días 6 a 8• 50 mg IV q 24h durante los días 9 al 11 y luego se detuvo

ESTUDIO CORTICUS

OBEJTIVO: Se valuó la eficacia y seguridad de la terapia de hidrocortisona a dosis bajas en una amplia población de pacientes con shock séptico.

ESTUDIO CORTICUS

El uso de dosis bajas de hidrocortisona no tuvo efecto significativo sobre la tasa de

muerte en pacientes con shock séptico a los 28 días, independientemente de la capacidad

de respuesta adrenal de los pacientes a la corticotropina.

ESTUDIO CORTICUS

La duración de tiempo de persistencia en shock fue significativamente menor entre los

pacientes que recibieron hidrocortisona

PARA TODOS LOS PACIENTES (P <0,001)

PARA LOS QUE TUVIERON UNA RESPUESTA A LA CORTICOTROPINA

(P <0,001)

PARA AQUELLOS QUE NO TUVIERON RESPUESTA A LA CORTICOTROPINA (P = 0,06)

Maxime et al. Adrenal Insufficiency in Septic Shock. Clin Chest Med 30 (2009) 17–27

ESTUDIOS DONDE SE UTILIZO DOSIS BAJAS DE CORTICOIDES

Maxime et al. Adrenal Insufficiency in Septic Shock. Clin Chest Med 30 (2009) 17–27

ESTUDIOS DONDE SE UTILIZO DOSIS BAJAS DE CORTICOIDES

• OBJETIVOS– Revisar la función del eje HPA y la respuesta al

estrés.– Discutir el diagnóstico clínico y de laboratorio de


– Revisión de la evidencia actual.– Revisar los protocolos de diagnostico y manejo.– Observaciones finales.

RECOMENDACIÓN 1La disfunción del eje HPA en el paciente critico es mejor definida por el termino “Insuficiencia corticosteroidea relativa a la enfermedad critica”

RECOMENDACIÓN 2Los términos insuficiencia adrenal absoluta o relativa deben ser evitados en el contexto del paciente critico.

RECOMENDACIÓN 3El diagnostico debe hacerse con el delta de cortisol menor de 9 Ug/dl luego de la administración de 250 Ug/dl de ACTH o un cortisol total al azar menor de 10 Ug/dl. (2B)

RECOMENDACIÓN 4El uso del cortisol libre no puede ser recomendado de manera rutinaria, porque su valor es incierto en el paciente critico.

Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients: Consensus statements from an

international task force by the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6

RECOMENDACIÓN 5El test de ACTH no debería ser usado para identificar a los pacientes que recibirán suplementación con cortisol, la decisión de iniciar tratamiento se debe basar en el criterio clínico y no en los test diagnósticos. (2B)

RECOMENDACIÓN 6La hidrocortisona debería ser considerada en la estrategia de manejo de pacientes con shock séptico particularmente en los pacientes que tienen pobre respuesta a la resucitación con fluidos y vasopresores. (2B)

RECOMENDACIÓN 7Moderadas dosis de glucocorticoides deberian ser consideradas en la estrategia de manejo de pacientes con ARDS severo (PaO2/FiO2 < 200) antes del día 14 de instalación. (2B)

RECOMENDACIÓN 8En caso de shock séptico se debe dar una dosis de 200 mg/ día divido en 4 dosis o un bolo de 100 mg seguido de una infusión continua (240 mg/ día), la dosis optima en ARDS severo es 1 mg/kg/ dia de metilprednisolona en infusión continua. (1B)



RECOMENDACIÓN 9Pacientes con shock séptico deberian ser tratados por lo menos 7 días con corticoides y luego desescalar, los pacientes con ARDS temprano deben ser tratados al menos 14 días antes de desescalar. (2B)

RECOMENDACIÓN 10El tratamiento con corticoides debería ser desescalado lentamente y no suspendido abruptamente. (2B)

RECOMENDACIÓN 11El tratamiento con fludrocortisona es considerado opcional. (2B)

RECOMENDACIÓN 12La dexametasona no esta recomendada para el tratamiento de shock séptico o ARDS. (2B)





OBJETIVOS– Revisar la función del eje HPA y la respuesta al

estrés.– Discutir el diagnóstico clínico y de laboratorio de


– Revisión de la evidencia actual.– Revisar los protocolos de diagnostico y manejo.– Observaciones finales.

¿CUÁNTO TIEMPO DURARA LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL?

El tiempo de duración de la insuficiencia suprarrenal depende de si esta es solo funcional (transitoria) por la enfermedad critica o debido a una enfermedad

estructural establecida.

Cuando hay duda se debe estudiar el eje hipotalámico – hipofiso adrenal con pruebas como la estimulación con ACTH o el test de tolerancia a insulina después del periodo

critico para determinar si el reemplazo con corticoides será requerido.


¿CUAL ES EL TRATAMIENTO EN LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL EN LA GESTANTE?

La hidrocortisona o prednisona son los glucocorticoides preferidos en la gestante con insuficiencia suprarrenal sospechada o confirmada debido a que son inactivados por la

placenta.La dexametasona rápidamente cruza la placenta y suprime la función adrenal del feto



MUCHAS GRACIAS

Health & Medicine

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL EN EL PACIENTE CRITICO