İNSÜLİN

Prof Dr Dilek Gogas Yavuz Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı

Tip 2 Diyabet Tedavisindeki ilaçlar? Hangisi ? Ne zaman? Nereye kadar?

-12 -6 0 6 12 0

20

40

60

80

100

Beta

-hücre f

onksi

yonu

(%

)

Yıllar

Tanı

Tanı konduğunda beta hücre fonksiyonlarının %50’si zaten kaybolmuştur.

Diyabet progressif bir hastalıktır

İnsülin Diyabet Patogenezinde Eksik Olan Noktadır

Erken başalanan insülin tedavisi beta hücre

fonksiyonunun koruyup hastalığın

ilerlemesini yavaşlatabilir

İNSÜLİN

• En eski

• En fazla bilimsel çalışma yapılmış

• En etkili

Diyabet ilacıdır

Tip 2 Diyabet Tedavisinde İNSÜLİN Ne zaman?

Tip 2 diyabet

tanısından itibaren

OAD ile kontrol

edilemeyen

hiperglisemi

Hasta istediği

zaman

Şiddetli

hiperglisemi

Açlık kan şekeri > 250 mg/dl

rastgele kan şekeri >300 mg/dl

HbA1c >%10

Ketonüri

Semptom varlığı (poliüri,polidipsi,kilo kaybı)

İnsülin tedavisine mutlak başlama endikasyonu:

Şiddetli hiperglisemi

Diabetes Care 2009; 32:193–203.

ADA / EASD 2012 T2DM Tedavisi

TİP 2 DİYABETTE TEDAVİ ALGORİTMASI TEMD 2013

YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİĞİ (Sağlıklı beslenme, Fiziksel aktivite artışı, Kilo kontrolü) A1C HEDEFİ*: Düşük riskli ise ≤%6.5, Yüksek riskli ise BİREYSEL

A1C <%8 A1C >%10 A1C = %8 - 10

MONOTERAPİ

MET**

A1C >Hedef

İKİLİ KOMBİNASYON

MET (+)

DPP4-İ

SU/GLN

İNSÜLİN***

PİO

GLP-1A

AGİ

A1C >Hedef

ÜÇLÜ KOMBİNASYON

MET (+)

II. İlaç (+)

DPP4-İ

SU/GLN

İNSÜLİN***

PİO

GLP-1A

AGİ

A1C >Hedef

İNSÜLİN

MET (+)

BAZAL

BİFAZİK

BAZAL-BOLÜS

POMPA

*Tedavi değişikliği için A1C >%7 veya bireysel hedefin üstünde olmalı. **Monoterapide MET tercih edilir, ancak MET kontrendike veya

intolerans varsa diğer diğer oral anti-diyabetiklerden biri başlanabilir. ***Bazal insülin tercih edilmeli, gerekirse bifazik insülin de başlanabilir.

(MET: Metformin, DPP4-İ: Dipeptidil peptidaz 4 inhibitörü, SU: Sulfonilüre, GLN: Glinid, PİO: Pioglitazon, GLP-1A: Glukagon benzeri peptid 1

analoğu, AGİ: Alfa glukozidaz inhibitörü). TEMD Diyabet Kılavuzu 2013

İnsülin tedavisine başlamak

NEEEEE

İNSULİN Mİ ?

• İğne korkusu

• Bağımlılık korkusu

• Hastalığı kabullenememe

• İyi gelmeyeceğine inanması

• Çevreden olumsuz bildirimler

• Hipoglisemi korkusu

• Uygulama zorluğu

• Kilo alımı

Hekim direnci

Kardiovasküler risk artışı?

Hipoglisemi

Kilo alımı?

Doz titrasyonu?

İnsülin eğitmini kim verecek?

Nasıl takip edilecek?

İnsülin tedavisi altında insülin duyarlılığı artmıştır

Scarlett, et al. Diabetes Care. 1982;5:353-363; Andrews, et al. Diabetes. 1984;33:634-642; Garvey, et al. Diabetes. 1985;34:222-234.

57

80

53

87

40

67

0

20

40

60

80

100

Garvey Andrews Scarlett

Bazal İnsülin sonrası

Glu

ko

z k

ull

an

ım h

ızı

(%)

6-9

Glukoz klamp çalışmaları

MI sonrası insülin tedavisi ile mortalite azalmıştır: DIGAMI

Malmberg, et al. BMJ. 1997;314:1512-1515.

Standard tedavi

IV Insulin 48 saat, sonra 4 enjeksiyon

Tüm vakalar

(N = 620)

Risk azalması(28%)

P = .011

0

.3

.2

.4

.7

.1

.5

.6

0 1

Takip edilen yıl

2 3 4 5

Düşük risk daha önce inslin almamış (N = 272)

Risk azalması (51%)

P = .0004

0

.3

.2

.4

.7

.1

.5

.6

0 1

Takip edilen yıl

2 3 4 5

6-11

4T Çalışması: Vücut ağırlığı değişimi

Holman et al. N Engl J Med 2007;357:1716–30

Randomizasyondan sonraki aylar

Vücut

ağırlığı (k

g)

Bifazik

Bazal

Başlangıçtan 1. yıla (kg)

bifaziğe karşı

bifazik veya prandiale karşı

İnsülin kilo aldırır

Hipoglisemi sıklığı

Ciddi hipoglisemi

İnsülin1 % 33-43 %7.1

Metformin2 % 0.1-10 %0.1

Glitazon3 % 28 %0.7

Sülfonilüre % 18- 38 %2-5

Liraglutide % 0.3-1.3 -

Exenatide % 3 -

Sitagliptin % 0.8-1.3 -

UKPDS 33, lancet 1998,352:837,ADOPT NEJM 2006,355:2427,PROACTİVE lancet2006, 366:1279,Amiel etal. Diabetic Medicine 2008,25:245

Tip 2 diyabetik hastalarda

antidiyabetik ilaçların hipoglisemi sıklıkları

İnsulin tedavisine başlarken

Hastanın günlük kan şekeri düzeyi/ izlemi

Hasta için öngörülen glisemik hedef

Hipoglisemi riski

Yaşam ve beslenme düzeni

Hastanın kompliansı

ADA-EASD 2012: Hiperglisemi yaklaşımı

Az sıkı çok sıkı

Hasta davranışı ve tedaviye uyumu İyi motive, uyumlu Az motive, uyumsuz

Hipoglisemi ve diğer yan etki riski düşük yüksek

Hastalık süresi Yeni tanı Uzun süreli

Hayat beklentisi uzun kısa

Önemli komorbidite yok ciddi

Vasküler komplikasyon yok şiddetli

Destek,kaynaklar mevcut sınırlı

Diabetologia 2012 Haziran

Bireyselleştirilmiş glisemik hedefler

ADA1

AACE2

IDF3

TEMD

4

ADA/E

ASD5

A1C (%) <7.0 ≤6.5 <6.5 <6.5 <7

AKŞ (mg/dl)

70-130 <110 <110 70-120 <130

TKŞ (mg/dl)

<180 <140 <145 <140 <180

ADA EASD Position Statement. Diabetologia 2012 AACE. Endocrine Practice 17 (Suppl 1); 2011. IDF. Global Guideline for Type 2 Diabetes 2005.

glisemik hedefler:

Uzun (Detemir)

Hızlı (Lispro, Aspart, Glulisine)

Hours

Uzun (Glargine)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Kısa (Regular)

Enjeksiyon sonrası saatler

Iin

sü

lin

seviy

esi

Orta (NPH)

Hirsch IB & Skyler JS;

http://www.endotext.org/diabetes/diabetes17/diabetesframe17.htm; p18

T2DM Hastalarında Enjektabl İnsülinlerin Etki Profilleri

K AY ÖY GY

İnsü

lin

in E

tkis

i

Bolus İnsülin

Bazal İnsülin

Endojen İnsülin

K, kahvaltı; ÖY: öğle yemeği; AY.akşam yemeği,GY: yatarken.

1. Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002.

2. Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.

Fizyolojik İnsülin Sekresyonu

Uygulama Zamanı

Bazal insülin: NPH

Detemir

Glarjin

Postprandial insülin Kristalize (regüler)

Lyspro

Aspart

Glulisin

İnsülin tedavi yöntemleri

• Bazal insülin

• Bazal+OAD

• Bolus

• Bazal plus

• Bazal Bolus

• Hazır karışım (iki-üç doz)

• Devamlı subkutan infüzyon (insülin pompası)

Hiperglisemi şiddetli ise

Daha önce tedavi almamış hastalarda diyabet süresi kısa ise kontrol altına almak daha kolaydır.

Uzun zaman tedavisiz ve hiperglisemik vakalarda kontrol zor olabilir

BAZAL –BOLUS insulin tedavisi başlanmalıdır

Bazal -Bolus

• A1c :>%7.5

• Çok iyi kan şekeri kontrolü istendiğinde

• Kompliansı iyi vakalarda

• İyi kan şekeri takibi gerektirir. (optimal günde 7 kez KŞ ölçümü)

• Hastanın insülin dozlarını düzenlemede aktif katkısı beklenir

• Hastanın kompliansı önemlidir

• Beslenmeye göre doz ve enjeskiyon sayısı düznelenebilir

• Günlük yaşamda esneklik sağlar

Bazal/Bolus insulin tedavisi

~50%

Bazal*

Total günlük doz

~50%

Bolus*

3 eşit dozda yemek öncesi *ihtiyaç : 40 - 60%

Bazal-plus insülin tedavisi

• Hastanın günlük kan şekeri izlemine göre uaun etkili insülin ve hipergliseminin kontrolsüz olduğu öğün öncesi kısa etkili ile başlanması

• İhtiyaca göre gerekli öğüne kısa etkili insülin eklenmesi

Bazal İnsülin

Oral antidiyabetik + Bazal insulin

• HbA1c < %7.5- % 9 • OAD ile postprandial kan şekeri kontrol edilebilen

• açlık kan şekeri yüksek, gün içi glukoz oynamaları düşük olan

• beslenme düzeni: küçük düzenli öğünler alan

Amaç: Açlık kan şekerini kontrol etmek

Mekanizma: hepatik glukoneogenezi baskılamak

• Başlangıç dozu: 0.10 - 0.2 IU /kg/gün

• İdame Tedavisi: 3 Günde bir AKŞ düzeyine

göre ayarlanır.

• Hedef AKŞ (70-130 mg/dl) ulaşıncaya kadar

2Ü arttırılır.

(AKŞ > 180 mg/dl ise insülin 4 er ünite arttırılır)

Bazal insulin : doz ayarlama

Hazır karışım insülin tedavisi

Preparatlar: 70/30 ,25/75, 50/50

Uygulama sayısı: Günde bir-iki-üç doz

A1c:>%7.5

Endikasyon: OAD altında kontrolsüz hiperglisemi

Diyet öyküsü:büyük akşam yemeği, öğlen yemeği az yiyenler

Kan şekeri takibi: AKŞ, akşam yemeği öncesi

Hasta uyumu daha iyi

Hazır karışım insülin tedavisi

Günlük total doz (0.4-1 U/kg)

2/3ü veya 1/2

Sabah kahvaltı öncesi 1/3ü veya 1/2

Akşam yemek öncesi

Hipoglisemi riski yüksek hasta

İleri yaş

Hipoglisemi duyarsızlığı

Hipoglisemi öyküsü

Mikrovasküler komplikasyon varlığı

ikiden fazla OAD kullanımı

Uzun diyabet süresi

Düşük VKI

Alkol kullanımı

Kronik böbrek yetmezliği

Kronik karaciğer yetmezliği

Daha yüksek A1c Hedefi %7.5 -8

Düşük insülin dozu

Daha az yoğun tedavi

Uzun etkili

Kısa etkili miktarı düşük

ADA/EASD Tip 2 Diyabet tedavi yaklaşımı

Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16.

Kişiye özel Uygun insülin tipi ve tedavi şekli seçilebilir

• İnsülin dozunun üst sınır yoktur.

• İhtiyaca uygun olarak doz arttırılıp

azaltılabilir

• İnsülin dozu, uygulama sıklığı

hastanın ihtiyacına göre

düzenlenebilir

• Hastanın yaşamına esneklik

sağlar, yaşam kalitesini iyileştirir

Haute Couture tedavi

Uygun hastaya uygun insülin tedavisi

Tebabet sanatı

Her hasta özeldir ve bireysel değerlendirilmelidir

Başlamak,doz ayarlamsı yapmak, glisemik hedefe ulaşmak

Tip 2 Diyabet Tedavisinde İNSÜLİN Ne zaman? Nereye kadar? Hangisi?

Tip 2 diyabet

tanısından itibaren

Hayat Boyu

Hastanın ihtiyacına göre

Birisi veya birkaçı

İnsülin ender olarak doğru zamanda,

doğru şekilde ve doğru miktarda

uygulanır.

Professor Edwin Gale

Regüle olmayan

diyabetik bir hastayla

karşılaştığınız AN

Tesekkür ederim .