Furosemid stres testi: Kime? Ne Zaman Yapalım? Nasıl Yorumlayalım?

Doç Dr. Zeki AYDINDarıca Farabi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

SBÜ Derince SUAM, Kocaeli

3-7 Ekim 2018, 35. Ulusal Nefroloji, Hipertansiyon, Diyaliz ve Transplantasyon Kongresi, Antalya

Sunu Planı

• Akut Böbrek Hasarı‐Tanım• ABH Evreleme• ABH Progresyon Göstergeleri• ABH ve Furosemid Kullanımı• Furosemid Stres Testi (FST)• FST Klinikte kullanımı• Sonuç

Akut Böbrek Hasarı (ABH)

• Akut böbrek hasarı, böbrekte oluşan ani fonksiyon kaybına bağlı olarak üre ve diğer azotlu atık ürünlerin vücuttan atılamaması, hücre dışı sıvı hacmi ve elektrolit içeriğinin bozulmasıyla sonuçlanan bir klinik tablodur. 

AKIN Kriterleri ABH: Tanım

• Böbrek fonksiyonlarının akut bozulması (48 saat içinde)

Serum BUN ve Kreatinin > 0.3mg/dl ve /veya %50 (1.5 x Bazal)

İdrar çıkışında azalma <0.5ml/kg/saat > 6 saat

Akut Böbrek Hasarı

• 48 saat içinde serum kreatininkonsantrasyonunun ≥0.3 mg/dL(≥26.5 μmol/L) artışı

veya

• Son 7 gün içinde bazal serum kreatinin konsantrasyonunun ≥1.5 kat artışı

veya

• İdrar hacminin 6 saat boyunca <0.5 ml/kg/saat olması

ABH Evreleme

AKIN

KDIGO

RIFLE2004

2012

2007

Akut Böbrek Hasarı

Prerenal

İntrarenal

Postrenal

ABH NedenleriKategori İnsidansPrerenal azotemi Böbreğin akut hipoperfüzyonuna bağlı

55-60%

İntrinsik renal azotemi Renal parankimeait akut hastalıklar-Büyük böbrek damarı hast.-Küçük böbrek damarları ve glomeruler hast.-ATN (iskemik ve toksik)-Tubulo-interestisyel hast.-Intratubular obstrüksiyon

35-40%

*>90%*

Postrenal azotemi İdrar yollarının akut obstrüksiyonu

<5%

Akut Böbrek Hasarının Nedenleri

Johnson, Feehally, Floege: Comprehensive Clinical Nephrology, 2015

İntrarenal nedenlerin%85’inden sorumlu

ABH‐Epidemiyoloji

Sıklık• Genel toplumda < %1• Hastanede %3‐7.5• Yoğun bakımda % 15‐50• Travma başvurularının %0.1 ‐%3.7Mortalite• Komplike olmayan ABH: <%5‐10• Yoğun bakımda, oligürik, RRT gerektiren, böbrek dışı organ yetersizliği olan ABH: %40‐90 ( En kötü prognoz, sepsisle birlikte olduğunda)

Yoğun Bakımda ABH‐İnsidans

Yıllar İçinde YBÜ Mortalitesi Artmamıştır

Mortalite(%)

ABH (+) ABH (-)45.8 %16.4

N=120AKINkriteri

Kidney Int 2008, 73:‐538‐546.

Crit Care Med 2008, 36:1397‐1403

Kritik Hasta‐Yoğun Bakım Ünitesi

• Akut organ disfonksiyonuKardiyovasküler, solunum, nörolojik, hematolojik, renal ve hepatikdisfonksiyon

• Yakın takip ve tedaviVIP (ventilasyon, infüzyon, pump), oksijenasyon, sıvı tedavisi, vasoaktif

ajan

Yoğun bakım ünitesi‐Hasta değerlendirme skorları: SOFA (1994)

Değerlendirme günlük yapılır. En yüksek puan 24

Yoğun bakıma yatışın ilk 24 saatinde değerlendirilir ve en yüksek puan 71’dir. Toplam skor 25 olduğunda tahmini mortalite %25 iken, skor 35'in üzerinde olduğunda bu %80'in üzerine çıkar.

Yoğun bakım ünitesi‐Hasta değerlendirme skorları: APACHE‐2 (1985)

>2 kreatinin tayini yapılmış, 9210 yoğun bakım hastası

Chertow G. et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 3365–3370

ABH‐Önemi

ABH‐Hasar derecesinin değerlendirilmesi

• Akut böbrek hasarı (ABH), önemli morbidite ve mortalite ile ilişkili bir klinik sendromdur.

• ABH'nın insidansı son on yılda iki kattan fazla artmıştır ve artmaya devam etmesi beklenmektedir.

• ABH gelişen hastalar sıklıkla renal replasmantedavisine (RRT) ihtiyaç duyarlar,

• Ancak RRT'nin başlangıcının optimal zamanlaması konusunda genellikle fikir birliği yoktur.

Bellomo R. Lancet. 2012;17:756–766Coca SG. Kidney Int. 2012;17:442–448

Hsu RK. J Am Soc Nephrol. 2013;17:37–42

Gibney N, Clin J Am Soc Nephrol. 2008;17:876–880

ABH‐Hasar derecesinin değerlendirilmesi

• RRT, invaziv bir işlemdir. İstenen müdahale olmadan böbrek fonksiyonunu normale dönmesidir.

• Bununla birlikte, ABH’nın seyrinde RRT'yibaşlamada daha konservatif bir yaklaşım, hastayı olumsuz sonuçlara maruz bırakabilir.

• Dolayısıyla, daha ciddi bir ABH safhasına geçme olasılığını öngören bir testin tasarlanması, RRT başlangıcının optimal zamanlaması ile ilgili kararları daha iyi vermemize yardımcı olacaktır.

Seabra VF. Am J Kidney Dis. 2008;17:272–284

ABH‐Hasar derecesinin değerlendirilmesi

• Serum kreatinin ve idrar miktarı‐oligüri çok önemli bilgiler verir ama ABH’nın geç işaretleridir, daha duyarlı tanı testleri gereklidir.

• Bu klinik gereklilikler, çok sayıda ABH biyobelirteçlerinin geliştirilmesine yol açmıştır.

• ABH biyobelirteçleri zamanla ve hasar şiddetine bağlı olarak değişmektedir. 

Devarajan P. Contrib Nephrol. 2007;17:203–212

ABH Biyobelirteçleri• Düşük molekül ağırlıklı 

proteinler– B2‐mikroglobulin– A1‐mikroglobulin– Adenozin deaminaz bağlayıcı 

protein– Sistatin‐C– Renal tubuler epitelyal antijen

• Enzimler– N‐asetil‐b‐glukosaminidaz– Alanine aminopeptidaz– Alkalen fosfataz– Laktat dehidrogenaz– g/n glutatyon –S‐transferaz– G‐glutamil transpeptidaz

• Sitokinler– Platelet aktive edici faktör– IL‐18

• Diğerleri– Kidney injury molekül‐1– Na/H exchanger isoform‐3

• Genler– Nötrofil gelatinaz associated

lipocalin (NGAL)

•Bazıları ümit vaat ediyor olmasına rağmen genel kullanımları için kanıtlar henüz yetersiz

• Böbrek fonksiyonunun fonksiyonel bir değerlendirmesi ABH biyobelirteçlerin yararını artırabilir.

• En yaygın intrinsik ABH formu akut tübüler hasarı içerdiğinden, renal tübüler hasarın, fonksiyonel bir değerlendirmesini geliştirilmeye çalışılmış.

FUROSEMİD• Bir loop diüretik olan furosemid, onu çekici bir işlevsel 

araç haline getiren farmakokinetik özelliklere sahiptir.• Böbrek tarafından temizlenen diğer ilaçların aksine, 

furosemid glomerül tarafından etkili bir şekilde filtrelenmez.‐Glomerüler filtrasyona uğramaz.

• Organik bir asit olarak, furosemid, serum proteinlerine sıkı sıkıya bağlıdır ve proksimal kıvrımlı tübül içinde insan organik anyon transporter‐ human organic anion transporter (hOAT) sistemi aracılığıyla aktif sekresyon yoluyla tübüler lümene ulaşır.

• Tübüler lümende, Henle'nin çıkan kalın kolu boyunca lüminal aktif klorür transportunu inhibe eder, böylece sodyum geri emilimini önler, natriürez ve idrar çıkışında artışa neden olur.

Hasannejad H. J Pharmacol Exp Ther. 2004;17:1021Brater DC. Clin Pharmacol Ther. 1979;17:435

Chawla LS.Crit Care. 2013:20;17(5):R207,

• Furosemid ABH’nın ilerleme oranını düşürmedi• İyileşmeye katkısı olmadı, RRT ihtiyacını azaltmadı• Elektrolit anormallikleri fazla görüldü.

• Çok merkezli randomize kör plasebo kontrollü çalışma

• RIFLE kriterleri• Furosemid x plasebo

Hayvan çalışmalarında furosemidin ABH'da koruyucu olduğunu ileri sürmüşlerdir, furosemid verilmesi tübüler oksijen tüketimini azaltabilir, bu nedenle ABH’da erken uygulanması koruyucu olabileceği belirtilmiştir.

Heyman SN. Kidney Int 1994, 45:981

• Diüretikler, ABH'nin önlenmesi ve tedavisinde etkisizdir ve hatta zararlıdır • Ne ABH süresini kısaltmakta ne de RRT’e olan ihtiyacı azaltmamaktadır.• Diüretiklerin ABH’da volüm yönetiminde önemli bir rolü vardır, • Ancak ABH'nın önlenmesi için önerilmemektedir.

ABH'da loop diüretiklerin kullanımının mortaliteyi, diyaliz ihtiyacını, diyaliz seans sayısını veya YBÜ/hastanede yatış süresini uzadığını veya böbrek fonksiyonlarının iyileşmesine katkıda buluduğunu gösteren hiçbir kanıt bulunamamıştır.

• Böbrek fonksiyonu klasik olarak GFH ile değerlendirilmiştir. Bununla birlikte, böbreğin filtrasyonun ötesinde birçok işlevi vardır ve tüm fonksiyonlarının dikkatli bir değerlendirilmesi gerekmektedir. 

• Ayrıca, böbreklerin hem  glomerüler ve hem de tübüler düzeyde fonksiyonel yedek kapasitesi vardır. 

• İntakt nefron kitlesi olan hastalar, uygun uyaranların varlığında GFH ve tübüler sekresyonunu arttırabilir. Maksimum kapasite ve bazal fonksiyon arasındaki fark, renal fonksiyonel rezervini (RFR) temsil eder. 

• Glomerüler ve tübüler böbrek stres testinin, RFR'nin değerlendirilmesine ve böbrek hastalığını daha iyi teşhis ve tedavisini geliştirmeye yardımcı olabileceği savunulmuş

Furosemid Stres Testi (FST)

• Furosemide bağlı idrar çıkışındaki artışın, ABH’nınerken döneminde renal tübüler fonksiyonun bütünlüğünü değerlendirmek için bir yöntem olabileceği düşünülmüş. 

• Böbreğin furosemide yanıt vermesi veya vermemesinin, ciddi tübüler hasarı olan hastaları tanımlayabileceği varsayılmış. (kreatinin artışı veya klinik olarak belirgin hale gelmeden önce) 

• ABH'lı hastalar için bir FST geliştirip standardize etmeye ve performans özelliklerini açıklamaya çalışmışlar.

Chawla LS.Crit Care. 2013:20;17(5):R207,

YÖNTEM• AKIN kriterlerine göre Evre I veya II ABH’a sahip olan ve standart 

bir dozda furosemid verilen iki ayrı kohort hastayı bir araya getirildi ve yanıtlarını ve sonuçlarını değerlendirildi

Kohort 1• Güney Akut Böbrek Hasarı Ağı (SAKInet), daha önce tanımlanan ve 

yeni ABH biyobelirteçlerinin tanısal ve prognostik doğruluğunu test etmek amacıyla, ABH gelişen hastalardan alınan örneklerin toplanması amacıyla 2007 yılında oluşturulmuştur.

Kohort 2 protokolü, • Çalışma George Washington Üniversitesi'nde ve Chicago 

Üniversitesi'nde gerçekleştirilmiştir.• İdrar sedimenti George Washington İdrar sediment Skoru (GW 

USS) ile değerlendirildi. GW USS ≥2 olan hastaların idrar sedimentlerinde granüler veya epitelyal hücre döküntüleri olduğuna dair kanıtlar vardır.

George Washington İdrar SedimentSkoru (GW USS)

• İdrar mikroskopisini standardize etmek için ABH silendir skorlama indeksi (AKI CSI) geliştirdi.

• ATN tanılı 30 hastanın idrarı 3 ayrı nefrolog tarafından incelendi.• AKI CSI, idrarda epitelyal hücre ve granüler silendirlerin derecesini 

derecelendirmek için basit, yeni, güvenilir bir skorlama sistemidir. AKI CSI'ninböbrek sonuçlarının tahmininde yararlı olabileceği belirtilmiş

Chawla LS. Nephron Clin Pract 2008, 110:c145,

Çalışmaya alınma kriterleri• (1) YBÜ'de kabul edilen 18 yaş ve üstü hastalar• (2) AKIN evre I (6 saat oligüri (<0.5 ml / kg / saat) veya 

serum kreatininde 0.3 mg / dL ar ş veya başlangıç   serum kreatininin üzerinde % 150 ‐ 200 artış) veya AKIN evre II (12 saat oligüri (<0.5 ml / kg / saat) veya başlangıç   serum kreatininin üzerinde % 200 ‐ 300 arasında artış)

• (3) Mesane kateteri• (4) İdrar sedimentinde granüler veya epitelyal hücre 

silendirlerinin varlığı (GW USS ≥ 2 ile tanımlanan) veya sodyum fraksiyonel atılımı  (FeNa)>% 1.0’in üzerinde

• (5) Tedavi eden klinik ekibin iyi değerlendirilmiş olarak kabul ettiği hasta.

Dışlanma Kriterleri

• Bazal GFH <30 ml / dakika / 1.73m2

• Renal allogreft• Gebelik• Obstrüktif üropatinin kanıtı (hidroüreter vb.);• Aktif kanama • Alerji veya loop diüretiklere karşı bilinen duyarlılığı olan hastalar;

• AKIN evre III ABH• Furosemid uygulaması sırasında hipovolemikanıtı.

Yöntem• FST'den önce idrar mikroskopisi GW USS ile skorlandı.• Çalışma ekibinin gerekli gördüğü hastalarda FeNa bakıldı• 1.0 mg/kg İV furosemid verildi.• Son 7 gün içinde loop diüretikleri ile tedavi edilen hastalar, naif 

hastalara kıyasla zaman içinde künt bir tepki gösterecekleri için, bu gruba 1.5 mg/kg İV verildi. (6‐8 gün kronik loop‐diüretik tedavisi, tiyazid duyarlı nefron segmentinde sodyumun distal tübüler tutulumunun artmasına bağlı olarak furosemide karşı kör bir yanıt ile ilişkilidir)

• Hastanın övolemik olup olmadığına klinik olarak karar verildi. Gerekli durumlarda replase edildi (ringerL veya salin). İdrar çıkışı, altı saat boyunca ve 24 saat boyunca toplanarak ölçüldü.

• Furosemid ile ilgili her türlü yan etkiler, kulak çınlaması, hipokalemi, hipomagnezemi ve hipotansiyon dahil olmak üzere kaydedildi.

• Hastalar 14 gün ya da hastaneden taburcu edilene kadar takip edildi (hangisi önce gerçekleşti ise)

Kidney Int 1989, 36:682-689.

SONLANIMLAR

• Primer sonlanım, FST'den 14 gün içinde AKIN evre III'e (RRT ihtiyacı, serum kreatininindebazalin % 300’ü, idrar çıkışı 0,3 ml/kg/sa × 24 sa) progresyon.

• Sekonder sonlanım, FST'den 14 gün içinde ölüm veya AKIN III gelişiminin birleşimiydi.

SONUÇLAR

• Toplam 77 hasta, Yaş ortalaması 65.3 ± 1.6 yıl idi; % 42.8 erkek, 

• 44 (% 57.1) Afrika‐Amerikalı olan hastalar arasında, 23 (% 29.9) beyaz ırka ve 10 (% 13) hispanik idi

• 77 hastanın 25'i (% 32.4) AKIN III primer sonlanımınaulaştı ve 16'sı (% 20.7) ölmüştü.

• Toplam kohortun 32'si (% 41.5) FST'nin 14 gün içinde ölüm ve AKIN III sekonder birleşik sonlanıma ulaştı.

• AKIN evre III'e ilerleyen 25 hastanın 11'i (% 44.0) RRT aldı.

Hasta Özellikleri

Furosemide stres testi özellikleri• FST, hipotansiyon ya da başka bir advers olay 

olmaksızın iyi tolere edildi. • Furosemide yanıt olarak idrar akımı değerlendirildi. 

Maksimum idrar çıkışı ilk 2‐3 saat içinde idi • AKIN evre III'e ilerleyen ve ilerlemeyen hastalar 

arasında FST'ye yanıt olarak idrar miktarı karşılaştırdı. • Her bir saatlik aralık için, progresifler, progrese

olmayanlara kıyasla daha düşük bir idrar miktarı cevabına sahipti (P <0.001). 

• FST sonrası idrar miktarında, furosemid naif olan ile önceden furosemid kullanan kişiler arasında fark yoktu.

Furosemid stres testinin idrar miktarına etkisi

Measurement time point

Combined Non‐progressors Progressed to AKIN III

p

n = 77 n = 52 n = 25

Hour 1 251 (35.2) 329 (46.0) 89 (33.0) 0.001

Hour 2 296 (35.8) 392 (42.2) 96 (46.6) 0.001

Hour 3 246 (26.6) 311 (31.7) 109 (35.4) 0.001

Hour 4 207 (24.1) 265 (31.1) 88 (23.4) 0.001

Hour 5 175 (18.6) 219 (22.8) 83 (23.7) 0.001

Hour 6 155 (17.4) 194 (22.3) 75 (17.4) 0.001

FST’e idrar çıkış yanıtı

Primer Sonlanım

• FST'den sonraki ilk 2 saatlik idrar toplamının primer sonlanımı öngörmek için en yüksek AUC’a (0.87) sahip olduğunu saptandı.

• 2 saatlik 200 ml ≥ idrar miktarı, primer (AKIN evre 3’e ilerleme) ve sekonder sonlanımıöngörmek için en iyi duyarlılığa ve özgüllüğesahiptir.

Primersonlanım

Sekondersonlanım

Primersonlanım

Sekondersonlanım

Baek SM. Ann Surg 1973, 177:253

• ABH'i değerlendirmek için furosemid kullanımı yeni değildir. • 1973 yılında, Baek ve ark. klinik olarak belirgin ABH olmayan 15 

hastayı değerlendirdiler, furosemid verdikten sonra hastaların serbest su klirensini değerlendirdiler. 

• Serbest su klirensinin sıfıra yakın olmasının ve furosemide karşı zayıf bir cevabın “akut böbrek yetmezliğinin yakın olduğunu” gösterdiğini bulmuşlardır. 

• Hasta sayısı az olan bu çalışmada, furosemidin dozu standardize edilmemiştir ve hastalar erken evre ABH veya herhangi bir ABH kanıtı olup olmadığını rapor etmemiştir. 

AKIN evre 3'e ilerlemenin tahmini• FST sonrası 2 saatlik idrar miktarı (200ml>) AKIN evre 3 ABH gelişimi ile yüksek 

oranda ilişkiliydi [AUC  0.87 ( P <0.001)]• Çeşitli biyobelirteçler, evre 3'e ilerlemeyi anlamlı bir şekilde tahmin edebilmiştir, 

ancak hiçbir biyo‐belirteç, bir AUC> 0.80 sağlamamaktadır.• Plazma NGAL en iyi olanı, AUC değeri 0.75 ( P = 0.007) ile gerçekleştirdi. FST'nin

AUC değeri, plazma NGAL hariç diğer tüm biyobelirteçlerden önemli ölçüde daha yüksekti 

• Bireysel olarak biyobelirteçlerin 2 saatlik idrar miktarı ile birleştirilmesi, bazı biyobelirteçlerin AKIN evre 3’e ilerleme risk tahminini arttırdığını, bazı biyobelirteçlerin ise FST'nin ABH ilerlemesini tahmin etme yeteneğini azalttığını göstermiştir.

• Bununla birlikte, IGFBP7 × TIMP2 + 2 saatlik idrar değeri 0.90 ± 0.06 ( P = 0.20) olan AUC dahil olmak üzere AUC'deki artışlara rağmen , tek başına FST ve FST ile birleştirilmiş biyo‐belirteçler önemli ölçüde farklılık göstermemiştir.

Koyner JL. J Am Soc Nephrol. 2015;26:2023

ABH Şiddetinin Tahmininde Furosemide Stres Testi ve Biyobelirteçler

RRT Tahmini• 11 hasta (% 14.2) FST'yi takiben RRT gerektirdi. • RRT ihtiyacını, 2 saatlik idrar çıkışı, tüm biyobelirteçlerden daha iyi 

öngörüde bulundu ve 0.86 (P <0.001) değerinde bir AUC sağladı, • Hiçbir biyobelirteç istatistiksel olarak anlamlı bir P değeri veya 

AUC> 0.65 sağlamadı. • FST, RRT’i tahmin etmek için idrar NGAL, IL‐18, KIM‐1 ve IGFBP‐7 

de dahil olmak üzere birçok biyobelirteçlerden daha iyi performans göstermiştir. 

• Tek bir biyokimyasal biyobelirteç ile FST'nin birleştirilmesi, tek başına FST ile görülen RRT'nin tahmini için AUC değerini önemli ölçüde artırmamıştır,

• Hatta birkaç biyobelirteç kombinasyonu, tek başına FST ile karşılaştırıldığında AUC değerini azalttığı görülmüştür.

AKIN evre 3’e  progresyonun öngörülmesi

Yatan hastada RRT’i öngörmek için AUC'ler

Yatan hastada mortalite tahmini

• Tüm kohortun 16'sı (% 20.7) hastanede öldü. AKIN evre 3’e ilerleyenlerin (n = 9 [% 36]) progrese olmayanlara göre ölme olasılığı daha yüksekti (n = 7 [% 13.4]; P = 0.04). 

• FST sonrası iki saatlik idrar miktarı, yatan hastalarda ölüm tahmini için 0.70 AUC (P = 0.02)sağladı; FST ve KİM‐1, bu son nokta ile anlamlı ilişkiler gösteren tek biyobelirteçlerdi. 

• Biyolojik belirteçlerin FST ile birleştirilmesi, mortalite tahmininde FST'ye göre anlamlı bir iyileşme sağlamamıştır.

AKIN evre 3 veya ölüm birleşik sonlanım tahminleri (sekonder sonlanım)

• 32 hasta (toplam kohortun% 41.5'i), birleşik sonlanımaulaştı (ölüm veya AKIN evre 3’e ilerleme) 

• 2 saatlik idrar miktarı, birleşik sonlanmayı anlamlı bir şekilde tahmin etti, AUC değeri 0.81 idi (P <0.001). 

• Plazma ve idrar NGAL, idrar KİM‐1 ve IGFBP7 × TIMP‐2 de bu sonlanımı anlamlı olarak öngördü (AUC; 0.64‐0.69). 

• FST, IL‐18, KIM‐1, üromodulin ve idrar kreatinin ile karşılaştırıldığında bu son noktanın tahmininde AUC'deönemli bir artış sağlamıştır. 

• Uromodulin ve FST kombinasyonu AUC'yi 0.85’e çıkarırken, 

• FST ve diğer biyobelirteç kombinasyonları arasında anlamlı bir fark yoktu.

AKIN evre 3 ve mortalitenin öngörülmesi

Yatan mortalitesini öngörmek için AUC değerleri

• Şiddetli ABH’da, RRT başlatılmasının zamanlaması tartışmalıdır. Erken başlangıç, bazı hastalar için gereksiz tedavi ile sonuçlanırken, bazen de RRT'yi geciktirebilir.

• Furosemid stres testinin (FST) RRT'ye olan ihtiyacı öngördüğü ve bu nedenle düşük riskli hastaların RRT endikasyonu dışında bırakmak için kullanılabileceği gösterilmiştir.

• Çok merkezli pilot çalışma, FST'nin RRT için yüksek risk altında olan hastaları taramak için kullanılıp kullanılamayacağı ve RRT'nin erken başlamasında FST'ninuygulanabilirliğini saptamak amaçlanmış.

FST’e yanıtsız ABH’daErken x Standart RRT başlanmasının karşılaştırılması

• FST, naif hastalara 1 mg/kg IV furosemid veya son 7 gün içinde furosemidkullanımı olan hastalara 1.5 mg / kg verilerek yapıldı.

• İdrar çıkışı saatlik olarak ölçüldü ve idrar çıkışı sonraki 2 saat boyunca 200 mL'yiaşarsa, hasta FST yanıtı olarak kabul edildi. 2 saat içinde 200 mL'den az idrar çıkışı olan hastalar FST yanıtsız olarak kabul edildi ve randomizasyon uygulandı.

RRT:• Başlangıç   RRT modalitesi, sürekli venöz hemofiltrasyon (CVVH) idi. 25‐30 mL

/ kg / saat. Kan akışı hedefi 150‐200 mL / dk idi.• Hastalar hemodinamik olarak stabil hale geldikten sonra RRT modalitesi

uzun süreli aralıklı RRT (PIRRT) veya aralıklı hemodiyaliz uygulandı. Ayrıca 0, 3 ve 7. günlerde• Hipervolemi belirteci olarak serum  beyin natriüretik peptidinin N‐terminal 

prohormonu (NT‐proBNP) , • Böbrek hasarı belirteci plazma NGAL, • Endotelyal disfonksiyonun bir belirteci olan serum anjiyopoietin‐2 bakıldı. • Randomizasyon sırasında plazma NGAL, NT‐proBNP ve anjiyopoietin‐2 

seviyeleri yüksekti. Bu üç biyobelirteçte, tedavi kolu içinde ve tedavi kolları arasında 0, 3 ve 7. günlerde anlamlı bir farklılık yoktu 

Erken ve standart RRT başlanan hastaların sağkalım eğrileri

Randomizasyondan 28. güne kadar sağkalım olasılığının Kaplan‐Meier eğrisini 

Çalışmanın sonucu:• Furosemid stres testi, farklı RRT başlatma zamanlarına randomizasyon için hastaların 

belirlenmesinde uygulanabilir ve etkili görünmektedir.• Bulgular, RRT başlangıcının zamanlaması için büyük ölçekli randomize kontrollü 

çalışmaların uygulanmasına rehberlik etmelidir

• Sadece 44/162 (% 27,2) FST yanıtlı hasta saptandı ve bunların yalnız % 13.6’a RRT uygulandı

• FST yanıt verenlerin % 86.4'ünde RRT önlendi.

• FST cevap vermeyenler standart RRT grubunda % 75 RRT oranına sahipti

• Standart kolda, plazma NGAL da spontan iyileşme için önemli bir belirleyiciydi.

• FST'nin iyileşecek hastaları seçmek için mükemmel bir yöntem olmasına rağmen, FST yanıtsızlığının plazma NGAL ile birleştirmenin RRT'ye gereksinim duyan hastaları öngörmek için daha uygun bir strateji olabileceğini düşündürmektedir.

• 41 yıl önce, oligürik ve non‐oligürik ABY arasındaki ayrım yapılmış. nispeten küçük bir hasta grubu üzerinde yapılan gözlemler, yatan hasta mortalitesinin, oligürik ABY (% 50) ile karşılaştırıldığında nonoligurik ABY’de (% 26) daha iyi olduğunu göstermiştir. İdrarın önemini belirtmiş.

Anderson RJ. N Engl J Med 1977: 296; 1134–1138, 

• ABH sırasında sıvı yüklenmesi, kötüleşen sonuçlarla ilişkili olsa da, ABH sırasında diüretiklerin agresif uygulaması da söz konusudur. Bu durum klinik sonuçlarda kayda değer yararının olmamasına ek olarak, diüretiklerin kötü kullanımı, daha uygun tedavilerin başlanmasını geciktirebilir. 

• FST’de test sonrası üriner kateterizasyonla 2 saat idrar toplamak çok pratik gözükmektedir.

van der Voort PH. Crit Care Med. 2009;37:533

• Plasebo ve furosemid karşılaştırılması• Sonlanım: GFH 30 ml/dak’ın üstü veya RRT olmadan kreatinin sabit kalması veya 

düşmesi • 71 SRRT alan hasta randomize edilmiş. SRRT sonrası tedavi verilmeden 4 saat idrar 

toplanmış. GFH 30’un üzerinde bulunan 18 hasta SRRT’den çıkarılmış. Kalan bir gruba 0.5 mg/kg/sa furosemid, diğer gruba plasebo verilmiş 4 saat idrar toplanmış. Furosemidin ABH süresine veya iyileşmesine bir katkısı saptanmamış. İdrar miktarı artanlar daha kısa sürede iyileşmiş.

• Post hoc analizde 4 saatlik furosemid infüzyonunun da renaliyileşmenin iyi bir göstergesi‐prediktörü olduğu saptanmış. (4 saatlik idrar miktarı 654 ml'ye karşı 48 ml, P = 0.007) (AUROC 0.84)

• SRRT’den 24 saat sonra, furosemid infüzyonu ile (0.5/kg/sa) idrar miktarının artması böbrek fonksiyonlarındaki düzelmeyi öngörebilir

McMahon BA. Biomarkers. 2018 Feb;23(1):61

• Amaç: FST’nin kadavra Tx’de gecikmiş greft fonksiyonu (GGF)’nu öngörüp öngörmediğini araştırmak.

• Damar anastomozu sonrası 100 mg IV furosemid verilmiş, 2 ve 6 saat sonra idrarları ölçülmüş.

• FST sonrası 6 saatlik < 600ml idrar (cutoff). GGF için prediktifdeğer; AUROC 0.85, duyarlılık % 83, özgüllük % 74

• FST, Kadavra Tx sonrası GGF’un bir öngördürücüsüdür ve Txsonrası erken bir dönemde RRT gerektiren hastaları belirleme potansiyeline sahiptir

Sekondersonlanım

Primersonlanım

• 18 hastada, 1 hafta içinde AKIN evre 3 gelişmesinde farklı dozlarda furosemidcevabı ve NGAL için AUROC 0.87 ve 0.80 saptadı. (retrospektif)

• NGAL yüksek olanlarda bile furosemidin ABH progresyonunu öngörü gücü yüksekti. 

• Furosemidin biyobelirteçlerle beraber kullanımı, ABH progresyonunu daha güçlü saptayabilir.

Farklı furosemiddozlarına yanıt, yüksek plazma NGAL seviyeleri olan yoğun bakım hastalarında ABH ilerlemesini predikte etmektedir.

ABH AKIN evre 1‐2GW CSS 2≤

• AKIN evre 3’e ilerler• RRT olasılığı yüksek• Mortalite yüksek

2 saatlik idrar miktarı200 ml>

Furosemid 1 mg/kg IV

Furosemid 1,5 mg/kg IV

Son 1 hafta içinde furosemid kullanmış mı?

ÖvolemikFeNa > % 1, 

Bazal GFH >30 ml/dak

AKIN evre 3’e ilerlemezRRT olasılığı düşük

EvetHayır

EvetHayır

FurosemidStres Testi

Furosemide cevapsızlık

Sonuç• ABH, hastanede yatan hastalarda, özellikle YBÜ’de sık karşılaşılan, 

diğer organ sistemlerinde de yetersizlik olduğunda mortalitesi çok yüksek olan bir sendromdur.

• FST, kolay klinik uygulanabilir, güvenli ve tübüler fonksiyon bozukluğunu değerlendirmede yardımcı olan bir testtir

• Furosemid AKIN evre 1‐2 hastalarına 1‐1.5 mg/kg dozunda IV uygulanır. 2 saatle 200 ml≥ idrar, kötü renal prognoz göstergesidir. 

• Yüksek ABH progresyon riski olan hastaları saptayabilir • FST, RRT gereksinimi için mükemmel öngörüye sahiptir.• Hastaların övolemik olmasına dikkat edilmelidir.• FST’in diğer biyobelirteçlerle beraber kullanımının ABH 

progresyonunu öngörmesine katkısı çelişkilidir.• Sonuçların daha büyük RKÇ ile desteklenmesi gerekmektedir.

TEŞEKKÜRLER