Maracaibo, Abril 2014

Republica Bolivariana De VenezuelaInstituto Venezolano De Los Seguros Sociales

Hospital “Dr. Adolfo Pons¨Universidad Del Zulia

Servicio Cirugía General

PATOLOGIA BENIGNA

DE COLON

Dr. Jonathan MolinaResidente de Cirugía General

ENFERMEDAD

DIVERTICULAR DE

COLON

• Enfermedad Diverticular

• Diverticulosis

• Diverticulitis

• Divertículo Falso y verdadero

• Frecuencia aumenta con la edad

10% a los 50 años

66% en los mayores de 80%

GENERALIDADES

GENERALIDADESComplicación grave de la Diverticulosis

colónica

Enfermedad de la Edad avanzada en la

sociedad occidental

Incidencia del 10 – 25 % de ptes. Con

Diverticulosis

La incidencia de los Divertículos del Colon

aumenta con la Edad y una Dieta pobre en

Fibra

PatogeniaAlteraciones de la MotilidadAlteraciones en la síntesis de Colágeno y elastina

FISIOPATOLOGIA

Dolor Abdominal localizado en C.I.Izq.

Anorexia, náusea y vómito

Fiebre

Cambios en hábitos evacuatorios (Diarrea ó

Constipación)

Sensacion de masa palpable

Tacto rectal: Hipersensibilidad Pelviana

En la forma complicada: signos de irritacion peritoneal.

SINTOMATOLOGIA

DIAGNOSTICOCuenta blanca y formula

Sangre oculta en heces

Radiologia

Enema baritado

Ecografia

TAC

Endoscopia

DIAGNOSTICOIMÁGENES

Rx. de Abdomen:

- Aire libre en cavidad abdominal(Perforación)

- Imagen de Íleo, Obstrucción colónica parcial

- Masa en C.I.Izq.

DIAGNOSTICOT.A.C. de Abdomen:

- Atenuación alterada de la Grasa Pericólica

- Evidenciación de Absceso (Número, Tamaño y

Localización)

- Presencia de Aire ó Líquido peritoneal libre

- Presencia de Fístula

- Colon Obstruido

- Estudio ideal en cuadros agudos

DIAGNOSTICOClasificación de Hinchey modificada

Grado I Diverticulitis. Absceso pericóIico

Grado II Absceso pélvico tabicado

Grado IIa Abscesos distantes. Posible drenaje por punción

Grado IIb Abscesos complejos con fístula

Grado III Peritonitis purulenta generalizada

Grado IV Peritonitis fecal

DIAGNOSTICO

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE MINNESOTA

0 No inflamación.

I Inflamación crónica.

II Inflamación aguda con o sin microabscesos.

III Absceso pericolítico o mesentérico.

IV Absceso pélvico.

V Peritonitis fecal o purulenta.

COMPLICACIONES

COMPLICACIONESLas desarrollan entre un 15 – 30 % de los

pacientes

PERFORACIÓN:

- 14% de los pacientes.

- Peritonitis Difusa.

- Dolor Abdominal severo, agudo y difuso.

- Rigidez de la Pared Abdominal.

- Shock Séptico.

- Reanimación rápida y Laparotomía de

Urgencia.

- Mortalidad puede llegar a 33%.

COMPLICACIONESABSCESOS:

- Sospechar cuando hay persistencia de dolor,

fiebre y leucocitos mayor de 48 horas.

- Masa abdominal dolorosa en Pelvis ó C.I.Izq.

- TAC confirman diagnóstico

- Drenaje percutáneo dirigido por Imágenes

- Complicaciones: Peritonitis Difusa

Fístula Colocutánea

- Tasa de Mortalidad 6 %, asociado a

complicaciones sépticas

COMPLICACIONESOBSTRUCCIÓN:

- Ocurre tanto en fase aguda como en la fase crónica.

- Clínica: Dolor abdominal tipo cólico, flatulencia y

alteración del ritmo evacuatorio

- Colonoscopia ó Enema con Bario para demostrar la

estenosis

COMPLICACIONES

FÍSTULAS:

- Formación de Fístulas entre

Colon y visceras adyacentes (vejiga,

vagina).

- Fístula Colovesical (eliminacion

de material fecal, piuria ó

neumaturia)

- Estudios de Imágenes: Enema

baritado, TAC Abdominal ó

TRATAMIENTOo Ingresar el paciente al hospital.

o Reposo intestinal.

o Antibióticos IV (cobertura contra gram negativos y anaerobios) 7-10

días.

o Fluidos IV.

o Analgesia.

o Si mejora en 48 horas, comenzar con una dieta baja en residuos en el

período agudo.

o Si no hay mejoría debe sospecharse e investigarse la presencia de un

flegmón o una colección (absceso).

TRATAMIENTOLa intervención quirúrgica de urgencia es ineludible en caso de surgir alguna de las siguientes complicaciones:

1. Perforación libre con peritonitis generalizada.

2. Obstrucción.

3. Absceso no pasible de drenaje percutáneo.

4. Fístulas.

5. Deterioro clínico o ausencia de mejoría ante el manejo

conservador.

Entre las indicaciones de cirugía, se incluyen:

1.2 ó + episodios de diverticulitis suficientemente severa

como para determinar la hospitalización.

2. La resección habitualmente se hace entre las 6 y 8

semanas de cualquier episodio de inflamación aguda.

ACTUALIZACION

ENFERMEDAD DE

CROHN

GENERALIDADES• Puede afectar cualquier punto del aparato

digestivo:

• 40% Intestino delgado

• 30% Intestino Grueso

• 30% Ambos

• Idiopático

• Ligeramente más frecuente en

mujeres, Caucásicos y judíos

• Habito Tabáquico y ACO aumentan el riesgo

de padecerla

GENERALIDADESApariencia Macroscópica:

CLASIFICACION DE MONTREAL

DIAGNOSTICOTriada Clásica: Dolor abdominal, diarrea y pérdida de pesoAnorexia , Fiebre con ulcera aftosasFisura y fistulas perianales ocurren en mas del 50% Complicaciones: Obstrucción intestinal, Perforación y Absceso IntraabdominalAumenta el riesgo de cáncer colon-rectal Manifestaciones Extraintestinales:Eritema NodosoPioderma GangrenosoUveitisArtritisEstomatitis Aftosa

DIAGNOSTICOVideoendoscopia

DIAGNOSTICOTránsito Intestinal

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTOCategoría Ejemplo

Pro bióticos Lactobacillus

Antibióticos Metronidazol,ciprofloxacina

Anti-inflamatorios Sulfasalazine5-ASA productos

Inmunosupresores

Conventional steroidsBudesonide

AntimetabolitosMethotrexateCyclosporine

Biológicos Infliximab

TRATAMIENTOINDICACIONES DE CIRUGIA.

COLITIS ULCEROSA

Epidemiología:

Prevalencia mayor en países desarrollados

Baja incidencia en países Asiáticos y Sur América

Sin variación con el sexo

Picos de incidencia en tercer y sexto decenio

Más frecuente en caucásico, judíos y habitantes del norte de Europa

Hábito tabáquico tiene un efecto beneficioso

GENERALIDADES

• Apariencia Macroscópica:

GENERALIDADES• La lesión se inicia en el recto (sólo excepcional mente el recto queda

exento) pudiendo alcanzar de forma continua hasta el ciego.

• El curso de la enfermedad suele ser en forma de brotes de actividad.

CRITERIOS CLINICOS:

• Evacuaciones con sangre.

• Fiebre (especialmente en las formas extensas).

• Dolor abdominal.

• Síndrome rectal (tenesmo, urgencia deposicional)

• Pérdida de peso.

• Las formas distales de CU (proctitis, proctosigmoiditis)

DIAGNOSTICO

MANIFESTACIONES EXTRA INTESTINALES:

• Artritis 20%

• Espondilitis Anquilosante 5%

• Eritema Nodoso 15%

• Pioderma Gangrenoso 8%

• Colangitis Esclerosante Primaria 5%

DIAGNOSTICO

CRITERIOS ENDOSCOPICOS:

• Apariencia granular, con pérdida del patrón vascular, eritema difuso,

• Microulceraciones (o incluso úlceras de gran tamaño en casos graves)

• Exudado y hemorragia espontáneos.

• La afectación de la mucosa es difusa y continua.

• Afecta siempre desde el recto en sentido proximal.

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICOCLASIFICACIÓN SEGÚN LA GRAVEDAD DE LOS BROTES

DE ACTIVIDAD (MONTREAL).

TRATAMIENTO• El tratamiento de los brotes de actividad viene determinado tanto

por la gravedad de éstos como por la extensión de la CU.

• Realización de coprocultivos, parásitos en heces, exclusión deinfección por citomegalovirus y determinación de toxina deClostridium difficile.

• Valoración de la necesidad de nutrición enteral.

• Debe realizarse siempre anticoagulación profiláctica.

Tratamiento Médico:

Aminosalicilatos:

Sulfazalacina

Corticoesteroides

Oral

Parenteral

Enemas

Inmunomoduladores

Azatriopina

Ciclofosfamida

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

• Brote agudo grave sin respuesta al tratamiento médico.

• Megacolon tóxico refractario al tratamiento médico.

• Brote de actividad persistente o corticodependiente.

• Hemorragia masiva.

• Perforación cólica.

• Estenosis cólica oclusiva.

• Aparición de neoplasia de colon, displasia de alto grado o de lesión-masa macroscópica

• Retraso del crecimiento en niños.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTOProctocolectomiarestauradoraconreservorio

ileoanal

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

LESIONES EPITELIALES

BENIGNAS

Definiciones:

Pólipos

Clasificación: Sésiles y Pediculados.

Clasificación:

Hiperplasicos

Inflamatorio

Linfoide

Harmatomatosos

Aumenta la Frecuencia con la edad

90-95% de las personas mayor a 60 años

GENERALIDADES

• Son neoplasias de las mucosas con potencial maligno.

• Prevalencia del 40% en series endoscópicas.

• 95% de los adenocarcinomas de colon proceden de un

• adenoma.

• Todos los adenomas tienen algún grado de displasia que puede ser de bajo o alto grado.

POLIPOSIS ADENOMATOSOS

POLIPOSIS HIPERPLASICOS

Su prevalencia oscila entre 30 al 70%.

Habitualmente son pequeños (2-5 mm)

Escaso número

Distribuidos en el recto-sigma

Aspecto indistinguible del de los adenomas

Se consideran como no neoplásicos.

Síndrome autosómico dominante con penetrancia del 99%

Familiares de afectados tienen un riesgo de 50%

20% de los individuos afectados son el caso índice

Representa el 1% de los cáncer de colon registrados

Mutación en el gen APC del cromosoma 5q

Asociado con otras neoplasias gastrointestinales

Variantes:

Síndrome de Gardenes´s

Síndrome Turcot

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR

DIAGNOSTICO

La colonoscopia es el patrón oro en la

detección, localización, descripción del número y tamaño de los

pólipos colorrectales.

Permite la exéresis o la realización de una biopsia.

TRATAMIENTO

INDICACION QUIRURGICA:

• Adenomas sésiles de gran tamaño y con una base de

implantación amplia.

• Invasión de la submucosa.

• Criterios de mal pronóstico: resección parcial del

pólipo, carcinoma pobremente diferenciado, invasión vascular.

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