Embed Size (px)
Citation preview
YAŞLI NÜFUS ARTIYOR“İSTATİSTİKLERLE YAŞLILAR, TUİK 2013”
19 Mart 2014 TUİK Haber Bülteni
65 yaş ve üzeri yaşlı nüfus
1990 %4.3
2000 %5.7
2008 %6.82008 %6.8
2010 %7.22010 %7.2
2013 %7.72013 %7.7
YAŞLI NÜFUS ARTIYOR
2023 yılında yaşlı nüfus oranı Türkiye’de %10.2’ye
yükseleceği ve “çok yaşlı” nüfuslu ülkeler arasında yer
alacağı tahmin edilmektedir.
Yaşlı bağımlılık oranı 2013 yılında %11.3
Yaşlılar giderek yoksullaşıyor (%18.2, 2012)
(http://www.tuik.gov.tr, 14 Ekim 2014)
2050 yılında Avrupa nüfusunun yaş ortalamasının 60
olacağı öngörülmektedir (United Nations Department of Economics and
Social
Affairs, Population Division, 2010).
3
Yaşlılar ve Yoğun Bakım: Endişe kaynağı
Kronik hastalıklı ve fonksiyonel yetmezlikli yaşlı
bireylerin sayısı artıyor.
Akut sağlık sorunları nedeni ile hospitalize edilen
yaşlıların sayısı artıyor.
Bu artan hospitalizasyon oranlarından yoğun bakım
üniteleri de etkiliyor. İnvazif işlem ve prosedürler İnvazif işlem ve prosedürler ↑↑ Yaşam süresini uzatan teknolojilere ilişkin beklenti Yaşam süresini uzatan teknolojilere ilişkin beklenti ↑↑
Yaşama eklenen her yıl ülke ve birey ekonomisine mali
ek yük getirecek/getirmekte.
4
Yaşlanan Toplum ve Yoğun Bakım
Türkiye Sağlık İstatistikleri 2012
Türkiye’de 23 606 YB yatağı mevcut (9049 özel, 4236
üniversite ve 10321 Sağlık Bakanlığı)
YB yataklarının 15 224’ü (%64.5) erişkin YB yatağı
YB yataklarının tüm yataklar içindeki oranı %11.8
Radikal Gazetesi- Şubat 2014- Yoğun bakım yatağı (20099,
11009’u kamu hastanelerinde)
Türkiye’de 27 000 (11 000’i 3. düzey) YB yatağı mevcut
http://www.yogunbakim.org.tr/ 6 Kasım 2014
5
Türkiye’de illere göre 1-1.9 arasında değişmekte
6
Yaşlanan Toplum ve Yoğun Bakım
ABD’de YB hastalarının %60’ı ≥65 yaş (Angus et al. 2000)
35 ülkenin SAPS veri tabanına göre YB yataklarının %47’si ≥65 yaş (Metnitz et al. 2005)
2015 yılında Avusturalya ve Yeni Zelanda’da her 4 YB yatağından 1’i ≥80 yaş olanlar için ayırılacak (Bagshaw et al.
2009)
Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi İç Hastalıkları YBÜ’de hastaların %46’sı ≥65 yaş (Topeli et al. 2005)
7
Yaşlanan Toplum ve Yoğun Bakım
İngiltere’de yoğun bakımda yaşlı hastalar
0
20000
40000
60000
80000
Tota
l yoğun b
akı
ma k
anul edile
n
hast
a
16-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+Yaş
2006 2016 2026
8
0
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
14,000
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+Yaş
Mek
anik
ven
tilas
yon
hast
a sa
yısı
2006 2016 2026
Mekanik ventilasyon gerektiren hastalar (Ontorio-Kanada 2001-2026)
Yaşlanan Toplum ve Yoğun Bakım
9
Yaşlılar YBÜ’den daha az yarar sağlıyorlar
YB’daki yaşlılar ayrıcalıklı ve karmaşık hastalardır. Çünkü
Yaşlılar çoğunlukla altta yatan kronik sağlık sorunlarının
akut alevlenmeleri ve birçok organı ilgilendiren sorunlar
nedeniyle YB’a yatırılmakta
Kronik hastalık üzerine binmiş akut alevlenmeler yaşlılık
ve kronik hastalığa bağlı fizyolojik değişimler ve azalmış
fonksiyonel kapasite prognozu olumsuz etkiliyor
10
YBÜ’ne kabul edilen hastalar genç hastalara göre daha
fazla morbidite ve mortalite riski altındadırlar.
İleri yaş hem kabulde hem de YBÜ’sinde artmış enfeksiyon
oranları ile ilişkilidir.
Ciddi hastalığa, enfeksiyona sahip olma, kognitif durumun
bozulması prognoz için bağımsız belirleyicilerdir.
SSS’in disfonksiyonu ÜSY’nın korunma yeteneğini
güçleştirebilir, bu nedenle hastaların daha uzun süreler
mekanik ventilatöre bağlı kalmalarına yol açabilir (Saulius et
al. 2005)
Yaşlılar YBÜ’den daha az yarar sağlıyorlar
11
Yaşlı hastalarda yoğun bakım sonuçlarını etkileyen faktörler
YBÜ’de yaşlılarda yüksek mortalite oranlarında agresif tedavilerin
uygulanmaması neden olabilir mi?
Diğer nedenler
Hospitalizasyon öncesi sağlık durumu (fonksiyonel bağımlılık ve
kognitif bozulma)
GYA puanı 1-6 arasında olanlarda –bağımlı- mortalite %30 iken,
puanı 0 olanlarda –bağımsız- bu oran %7.8.
Benzer şekilde ciddi kognitif bozukluğu olanlarda mortalite %55.9
iken, olmayanlarda %8.2) (Mayer-Oakes et al. 2009).
Hastalığın ciddiyeti, eşlik eden hastalıkların varlığı
Malnutrisyon
Deliriyum12
Ciddi eşlik eden hastalık yüzdesi (N:153.803)
0
5
10
15
20P
erce
nt*
16 - 64 65 - 74 75 - 84 85+Age group (years)
*Excluding admissions with no evidence to assess past medical history
13
Eşlik eden hastalık türleri (N:153.803)
0
1
2
3
4
Yü
zde
16 - 64 65 - 74 75 - 84 85+
Yaş grupları
Çok ciddi KVS hastalık Solunum hastalıkları
Kronik renal replasman Ted. Karaciğer hastalıkları
Ülkemizde yaşlıların
%90’ının kronik
hastalığı var
%32 iki, %23 üç,
%14 dört ya da daha
fazla hastalık birlikte
Jones A. Elderly Patients in Intensive Care: NEICS March 2010
14
Organ Yetmezliği (N:153.803)
0
20
40
60
80
100
Pe
rce
nt
16 - 64 65 - 74 75 - 84 85+Age group (years)
None One Two Three or more
15
Jones A. Elderly Patients in Intensive Care: NEICS March 2010
0
5
10
15
20
25
30
16-64 65-74 75-84 85+
Yaş grupları
Mo
rtal
ite
(%)
YBÜ mortalite
Mortalite Oranları (N= 153.803)
16
Jones A. Elderly Patients in Intensive Care: NEICS March 2010
Mortalite Oranları (N= 153.803)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Yü
zde
16 - 64 65 - 74 75 - 84 85+Yaş grupları
Tüm vakalar Cerrahi olmayan nedenlerAcil cerrahi Elektif cerrahi
17
Jones A. Elderly Patients in Intensive Care: NEICS March 2010
YB ünitelerinde ileri yaş artmış mortalite oranları ile
ilişkilidir:
Mortalite 65 %19 iken, 75 %39 (Saulius et al. 2005).
Bu oran 85 yaş üzerinde %70’in üzerinde (N:41848 hasta, Cohen &
Lambrinos 1995)
85 yaş ve üzerindeki grupta ölüm oranı 65 yaş grubundan 4 kat
daha fazla (N: 54021, de Jonge et al. 2003), her yıl yaklaşık ölüm
oranlarında %’1’lik bir artış olmakta.
Yaş ve mortalite oranları arasında güçlü ilişkiler var Ayrıca, başarılı
bir YB tedavisinden sonra bile yaşam beklentisi hala sınırlıdır (Dragsted
1992; Lemeshow 1993; Boumendil 2005; de Rooj 2006; Bagshaw 2009)
18
Yaş ve YBÜ mortalite oranları
Yaş ve mortalite oranları arasında zayıf ilişki var ya da ilişki
yok
(Aegerter 2005; Kleinpell 1998; Somme 2003; Torres 2006)
Yaşlı hastalar deliriyum ve nazokomiyal enfeksiyon gibi
YBÜ’si
komplikasyonlarına daha yatkınlar, bu faktörler yaştan
bağımsız
olarak mortalite oranlarını etkiliyor olabilir.19
Taburculuk sonrası mortalite oranları (N= 153.803)
0
5
10
15
20
25
30
16-64 65-74 75-84 85+
Yaş grupları
Mort
alite
(%
)
YBÜ mortaliteTaburculuk sonrası mortalite
%18.5
%29.6
%38.1%45.4
20
Jones A. Elderly Patients in Intensive Care: NEICS March 2010
Taburculuk sonrası mortaliteyi neler etkiliyor?
Yaş taburculuk sonrası mortalite oranlarını etkileyen faktörlerden
yalnızca biri
Önceki fonksiyonel durum (Fernandez 2006)
Kabuldeki tanı (Azoulay 2005, Sakr 2008)
Organ yetmezliğinin şiddeti/desteğe olan gereksinim
Yoğun bakımda kalış süresi (Goldfrad 2000)
YBÜ’sinde gelişen enfeksiyon (Azoulay 2005)
Taburculuk sırasında var olan inatçı
enfeksiyon/enflamasyon21
Güvenlik, yaşlıdaki farklılıkların iyi bilinmesine bağlı !22
DELİRİYUM
Mekanik ventilasyona bağlı hastaların %65-%85’inde
görülüyor.
Hipoaktif=Sessiz delirium negatif semptomlarla
karekterize-donuklaşma
Hiperaktif: Ajitasyon ile karekterize
Daha önceden demansı olanlarda deliriyum gelişme riski
yüksek, %75’i tanımlanmadan kalıyor
Brenda et al. 2007
23
DELİRİYUM
Deliriyum YBÜ’da yatmanın komplikasyonu
olmakla
birlikte, yeniden entübasyon (3 kat ), (Lin et al. 2004;
Ely et
al. 2004; Jones et al. 2006).
yatış süresinin uzaması (ort. 10 gün ), (Ely et al.
2004)
buna bağlı maliyet artış ve (Milbrandt et al. 2004)
sonuçta hastane mortalitesi ile ilişkilidir (42
araştırmanın derlendiği metaanaliz, Witlox et al. 2010).24
DELİRİYUM
Ülkemizde yapılan bir çalışmada 800 YB
hastasının %11’inde deliriyum gelişmiş,
Deliriyum için risk faktörleri
Enfeksiyon, ateş, hipotansiyon, anemi ve
solunum hastalıkları, hipokalsemi,
hiponatremi, üremi, artmış karaciğer enzimleri,
yüksek bilirubin düzeyi ve metabolik asidoz (Aldemir et al. 2001)
25
YB için Konfüzyon Değerlendirme Yöntemi -Confusion Assessment Method for ICU (CAM-ICU)
Mental durum değişikliklerinin akut olarak başlaması
Ya da mevcut durumda dalgalanmalar
Ve
Dikkat eksikliği
Ve
Disoryante düşünme ya da bilinç düzeyinde değişmeler
=
Deliriyum
26
İZLEM
Deliriyum tarama listesi
(Delirium Screening
Checklist)
%99 duyarlı, gözlemciler
arası uyum %94
4 puan deliriyumu
gösterir.
YB için Konfüzyon
Değerlendirme Yöntemi -
Confusion Assessment
Method for ICU (CAM-ICU) Nonverbal hastalara uygun %90 duyarlı Tamamlanması 1 dk’dan az
vakit alır
www.ICUdelirium.org
27
MALNUTRİSYON
Albumin mortalite, ödem ve bası yaraları ile ilişkili
Albumin 2 gram/dl altında ise malnutrisyon, albumin
infüzyonu şok dışında gereksiz
Düşük BKİ hastaneye yeniden yatış (Benetis et al. 2013) ve
hastane
mortalitesi açısından bağımsız faktör (Aldawood et al. 2006, Benetis
et al.
2013)
28
D vitamini yetersizliği
Cerrahi YBÜ’de ilk 24 saatte ölçülen Serum 25-hydroxyvitamin D
düzeyleri uzun süren hospitalizasyon, hastaneye yeniden yatış
ve mortalite için prediktif, Vitamin D takviyesi hastanın
durumunu iyileştirebilir mi? Bu konuda araştırmaya gereksinim
var (Quraishi et al. 2014).
Vitamin D yetersizliği 30 günlük (Remmelts et al. 2012) ve 60
günlük (Arnson et al 2002) YBÜ mortalitesi için bağımsız risk
faktörü
Malnutrisyon hastane mortalitesi ve taburculuğu takip eden 6 ay
içineki mortalite için risk faktörü (Mercadal-Orfila et al. 2012). 29
ENFEKSİYON (PNÖMONİ)
ABD’de 65 yaş hastalarda dördüncü ölüm nedeni
Yaşlı hastalarda yapılan otopsi çalışmalarında %25 ile
%60 oranında pnömoni rastlanmış
Gençlere göre mortalite riski 100 kat daha fazla (Abrams et al. 2009)
Ülkemizde yapılan bir çalışmada enf oranı %19
bulunmuş, bu oranın %75’i pnömoni (Nalbant ve ark.
2001).
30
Klinisyenler sınırlı ekonomik kaynaklar nedeni ile yaşlıların
yoğun bakım ünitelerine yatırılmasına genel olarak karşı
çıkabilmektedirler.
Son yıllarda TV programları ve gazete haberleri ile NHS ageism
yapmakla suçlanmaktadır. Bu suçlamaların dayandığı temel
noktalar:
Yaşlılar tedaviye alınmıyor
The Royal College of Physician-Yaşlılar diğer yaş grupları ile aynı
tedavi olanaklarına sahip değil.
Benzer sonuçlar ABD’da gösterilmektedir ki ABD’de yoğun
bakım yataklarının sayısı İngiltere’den 6 kat daha fazla. 31
Fransa’da 15 acil ünitesinde 2004-2006 arasında yapılan
çalışmada 80 yaş üzerindeki hastaların YBÜ’ne kabul
kriterlerini karşılamalarına rağmen acil hekimi tarafından
ancak %40’ının YBÜ’ne sevk edildiği, bunların da ancak
yarısının YBÜ’ne kabul edildiği belirlenmiştir (Garrouste-Orgeas et
al. 2009).
Çok merkezli İsveç çalışmasında 80 yaş üzerinde MI geçiren
hastalara (asetil salisilik asit, betabloker) gibi tıbbi tedavi ve
perkütan koroner girişimlerin daha az yapıldığı rapor
edilmiştir (Shoenenberger et al. 2008). 32
İngiltere
Örneklem: Hastanede yatan 4058 yaşlı hasta
2287 ‘si genel servislerde, 1769’u kritik bakım
ünitelerinde
Yoğun bakım uzmanlar paneli servislerde yatan
yaşlıların genel durumlarını incelediklerinde 1085’nin
(%53) yoğun bakımda yatma kriterlerine sahip
olduklarını bulmuşlardır. 220 (%12.5) kritik bakım
hastası serviste yatmaya uygun (Hubbard et al. 2003)
33
Kimler yoğun bakım ünitelerine kabul edilmeli?
Hasta otonomisi (özerklik): nereye kadar?
Yararlılık
Hakkaniyet (tarafsızlık)
34
YBÜ ne kabul edilen yaşlılar yeterince yarar görür mü, mortalite için yüksek ve düşük riskli grup birbirinden ayırd edilebilir mi?
APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score)
MPM II (Mortality Probability Models II) amacıyla eliştirilmişlerdir.
SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
LODS (Logistic Organ Dysfunction System)
MODS (Multipl Organ Dysfunction Score)
YBÜ’de yatan hastalar için hastalığın ciddiyetini ve hayatta kalma
ihtimalini
belirlemek amacıyla geliştirilmişlerdir.
S.B. Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire
Başkanlığı APACHE II ve SAPS II’den birini kullanmayı öneriyor. 35
Hasta otonomisi: nereye kadar?
Hasta ve ailesinin talepleri önemli, ANCAK bir yere kadar
Hasta ve ailesinin talepleri hekim ve hemşirenin
talepleri ile örtüşmeli: Herşeyden önce zarar verme,
önce yarar (özellikle ölüme yardım etme taleplerinde)
36
YB ünitelerinde yaşlı hastaların tercihleri
Yaşam beklentisi düşük olan ve 60 yaş yaşlıların %74 ‘ü eğer
tedavinin yükü (ekonomik) fazla ise ve yan etkileri varsa
küratif tedavi istemiyor (Fried et al. 2002).
Tedavinin beklenen sonuçları arasında kognitif bozulma varsa
yaşlıların %88’i bu tedaviyi istemiyor (Murpy et al. 1994).
Gerektiğinde CPR istemeyen yaşlıların oranı (%41), CPR’ın
yaşam kurtarıcı etkisi anlatıldıktan sonra %22’ye düşmüş
(Clarfield et al. 2003).
Hekimler genellikle yaşlıların yaşam kurtarıcı girişim
istemedikleri yanılgısına sahipler.
37
Hakkaniyet
Yük:
Mortalite, Morbidite, Sağlık bakımının maliyeti
Yarar:
Sağlık, Esenlik, İyileşme yönünde değişim
Hakkaniyette temel ilke yük ve yararların kişi ve
gruplara
eşit paylaşımı
38
Ülkemizde hekimler YBÜ’ni ölümden önce son durak
olarak görme eğilimindeler
YBÜ’den yararlanamayacak hastalar için palyatif bakım
ünitelerinin kurulması gerekir
80 yaş üzerindeki demanslı ve bakım evi hastaları için
özel üniteler olmalı
Aile hekimleri, pratisyen hekimler, acil hekimleri YB
gerektiren terminal dönem hastaları konusunda
eğitilmelidir.
39
Kıssadan Hisse
Yaşlıların YB’na kabulünde ayrımcılık yapıldığına dair kanıtlar var mı?
Hasta savunuculuğu
Yaşlı hastaların prognozunu etkileyen farklı koşulları var mı? Bu koşullar
multifaktöriyel olabilir mi? Mortalite açısından prognozu kestirebilir
misiniz? Kritik düşünme
Etik boyut- Hasta hakları, bakım ve tedavi girişimleri, malpraktis-Yasal
sınır ve sorumluluklarınız + vicdani yargı ve huzur
YB ünitelerinde malnütrisyon, deliriyum, bası yaraları, kas ve kemik
kayıplarını önleyebilir misiniz, prognozu değiştirebilir misiniz?-Klinisyen
Bu öğrendikleriniz doğrultusunda YBÜ’de geriatri bakımında küçük bir fark
yaratabilir misiniz?-Liderlik
GEREKSİNİM-YOĞUN BAKIMDA YAŞLI HASTALARIN TEDAVİ VE
BAKIM KILAVUZU
40
41
İlginiz İçin Teşekkür ederim.
