Teratoma ovarico

Sesión ClínicaCaso Cerrado

“Teratoma Ovárico Múltiple”Abordaje Laparoscópico

Conservador

Oviedo, 15 Marzo 2012.Begoña de la Noval (MIR3)

Mª Jesús Lázaro (MA Esterilidad)

Introducción El manejo quirúrgico tradicional de las

lesiones anexiales ha sido la laparotomía (“masa anexial compleja”).

Gracias al avance en los últimos 20 años de la Cirugía Mínimamente Invasiva, con procedimientos cada vez más frecuentes y conservadores la laparoscopia es en la actualidad el medio de elección.

Introducción Principal problema de la LPS es la

exclusión previa a la cirugía de una posible malignidad.

En las Tumoraciones benignas la conducta médica viene determinada por las características propias de la tumoración (tamaño, eco, MT) y la edad.

Gran impacto entre las mujeres jóvenes por limitar su fertilidad.

Introducción Dentro de la patología benigna de

ovario, los quistes dermoides, endometriósicos y cistoadenomas serosos aparecen como los más frecuentes.

› Koonings y col encontraron que el 58% de las neoplasias ováricas benignas, excluyendo los quistes funcionales y endometriomas, correspondían a los teratomas quísticos.

Tumor Germinal Ovárico Teratomas (15%)

Tumores ováricos de estirpe germinal (90% teratomas)

mono-ectodérmicos (++), 2-3 hojas blastodérmicas. 57% sacrococcígeos, 29% gonadales (ovario> fondos

de saco y trompas de Falopio), 7% mediastino, 4% retroperitoneo, 3% cervicales, 3% intracraneales (línea

media).

› T. Benignos o bien diferenciados - Maduros. Teratoma Sólido Maduro (raro). Teratoma Maduro Quístico o Quiste Dermoide (95-99%)

Más frecuente neoplasia ovárica de la edad reproductiva. 75% < 32 años (media 20-29)

› T. Malignos – Inmaduros (tejido neural embrionario) (1%).› Tumor del Estruma Ovárico – tirotoxicosis.

Teratoma Maduro Quístico o Quiste Dermoide› Teras del griego: monstruo (brujas,

adulterio).

› Las primeras descripciones de esta entidad se remontan al siglo XVII:1659, Johannes Scultetus describe el primer caso en una autopsia a una joven fallecida por un tumor ovárico complicado.

› 1831 Leblanc – dermoides (cervical de caballo).

Fisiopatología desconocida.

Teratoma Maduro Quístico o Quiste Dermoide

10-15%/5,5-7% bilateralidad (frec)* 1% potencial maligno (E1, 20% Mq-Mp) Recurrencia 3,2-4,6% (1,1-2% Bl)*. No diferencia en la lateralidad. Asintomático o Inespecífico: dolor

abdominal, distensión. Sintomático en casos de rápido crecimiento:

› Rotura inadvertida (peritonitis química y cuadro adherencial).

› Torsión .

*Quistes dermoides BL o recurrentes mayor riesgo de desarrollar neoplasias ováricas, +++ seguimiento.

Teratoma Maduro Quístico o Quiste Dermoide Dxco: eco + MT + qx

› 97% dxco preoperatorio del teratoma: › Riesgo oncológico: AP, AF.› Sintomatología: Asintomática >>> síntomas digestivos-

inespecíficos. AAA.› EF: masa anexial de consistencia quística, móvil, sensible.› Dxco de Imagen:› US: tumor complejo (sólido-quístico) de gran tamaño, de

predominio sólido con imágenes hiperrefringentes en su interior (calcio), zonas ecodensas uniformes (quistes) con bandas de ecogenicidad baja (fluídos densos), bordes lisos regulares (grosor capsular 3-4mm), tubérculo ecogénico (cuerpo de Rokitansky), puede tener niveles de líquido en su interior (sebo). S90%

› Rx abdómen - dientes.› Marcadores Tumorales (ca125-19.9,b-hcg, ft)- normales.› TC-RM no de rutina (sospechas de maligno).

Eco

Dx ECO 70%Hallazgo UL 85%S y E 90% VPN96% VPP45%

¡¡¡¡1 de cada 10 casos pueden ser quistes dermoides BL!!!!

Masa de 12 cm por delante de útero, heterogénea, niveles de líquido y calcificaciones.Torsión parcial ovárica.

Teratoma Maduro Quístico o Quiste Dermoide Dxco Dif› Formaciones

disfuncionales: Quiste folicular: dolor y

sangrado uterino anormal (fracaso ovulatorio), peripuberal-perimenopausia.

US: 4-5 cm, cápsula fina regular, homogéneo, anecoico, no tabiques, endometrio engrosado.

Teratoma Maduro Quístico o Quiste Dermoide Dxco Dif› Formaciones disfuncionales:

Folículo luteinizado: US: 80-100mm, pared gruesa, ecos difusos, aspecto hojaldrado con tabiques finos. Regresión espontánea en 1-3 ciclos.

Teratoma Maduro Quístico o Quiste Dermoide Dxco Dif› Formaciones

disfuncionales: Quiste funcional

hemorrágico o cuerpo lúteo hemorrágico: líquido libre en Douglas con algún eco difuso (sangre), c/s tabiques- coágulos. Regresión espontánea.


Dxco Dif› Fibromas Ováricos: densidad sólida = mioma.› Endometrioma: baja ecogeneicidad, homogéneo,

pequeñas áreas hiperecoicas, no tabiques.› SOP: clínica-hiperandrogenismo, oligo-anovulación,

US: 8-10 folículos de 2-8mm periféricos, cápsula gruesa.


Dxco Dif› Cistoadenomas serosos-

mucinosos: multitabicados, papilas, gran tamaño, bilateralidad, pared gruesa irregular con excrecencias.

› Ca ovario: 65-80 años, US-doppler: >6cm, cápsula gruesa con papilas, tabiques. Ascitis.

› Otros: abscesos tubo-ováricos, EPI crónicas, miomas subserosos.

Teratoma Maduro Quístico o Quiste DermoideTto

Laparoscopia: 1. Excisión completa-tumorectomía o quistectomía, 2. Drenaje y extirpación de la cápsula (40-100%

recidivas),3. Ooforectomía4. Anexectomía

En pacientes premenopáusicas y especialmente

jóvenes, el abordaje laparoscópico conservador es el de elección: Laparoscopia escisional - tumorectomía o quistectomía - sin romper la cápsula del ovario.

¡¡¡Decapsular sin Romper!!!

Abordaje LPS conservador, quistectomía sin perforación de la cápsula.50%

VIDEO1

VIDEO 2: ttp://www.youtube.com/watch?v=r0mEaojUKdU&feature=email

Suturar y/o coagular el ovario????NO


Tto <9cm LPS (<6cm obligado tto

conservador!!!) Se ha sugerido incluir tumores <10cm dado que a partir de esta medición se incrementa el riesgo de cáncer de ovario.

>9cm LPT (p<0,05) Tradicionalmente LPT por descripción como tumor complejo.

Teratoma Maduro Quístico o Quiste DermoideTto

Seguridad LPS- ventajas de la CMI: menor analgesia y dolor postoperatorio, realimentación precoz, menor hospitalización, reintegro precoz al trabajo, menor estrés al paciente, resultados estéticos y tiempos operatorios incluso menores que por laparotomía (p>0,05).

No incrementa la tasa de complicaciones ni el tiempo quirúrgico (curva de aprendizaje).

Problema del tratamiento conservador: la rotura de la cápsula -peritonitis química (fiebre y un cuadro granulomatoso-pseudomixoma peritoneal adherencial), lavado profuso, escasa incidencia global.

Evitar el derrame del contenido, técnicas para la extracción del quiste enucledo desde la cavidad peritoneal: ampliación de la punción suprapúbica, punción evacuadora y extracción, bolsas de politileno (endobag) colocando una bolsa antes de empezar la disección, limitar el Trendelemburg, uso del diafragma pélvico y la extracción a través del fondo de saco anterior y posterior (colpotomía posterior) con asistencia laparoscópica, lavado profuso con suero a 37ªC.

VIDEO 3

VIDEO 4: http://www.youtube.com/watch?v=-304rX71asc&feature=email


Tto LPS – Ooforectomía 1/10casos LPT – Ooforectomía 3/10casos

Relación 1:3

Condiciones del cirujano y tipo tumoral.

Y en caso de torsión anexial?

Quiste dermoide torsionado

Y en caso de torsión anexial?

Urgencia dxca y de tto qxco. Abdómen agudo.

Tumoración pélvica dolorosa, anejo aumentado de tamaño.

Estroma ovárico hipoecoico. Doppler con disminución de la vascularización en

pedículo lumbo-ovárico. Leve: ovario edematoso, trompa congestiva. Grave: trompa rojo vinosa, ovario negro,

recupera en 10´. Irreversible: anejo esfacelado, muy voluminoso.

Torsión OváricaEsquema de Tratamiento

1.- Si hay isquemia o necrosis => extirpación.2.- Si no hay isquemia => detorsión +

tratamiento conservador y seguimiento con Eco-Doppler. No re-laparoscopia.

3.- Lavado con suero fisiológico caliente.4.- Esperar 20 minutos para comprobar si se

recupera la coloración de la tumoración.5.- Tratamiento de la causa de la torsión.6.- Valoración del ligamento útero-ovárico.

65% recuperación del anejo

Caso Cerrado

Se presenta el primer caso de teratoma múltiple ovárico en la casuística del Hospital Universitario Central de Asturias.

Paciente sin antecedentes familiares ni personales de interés que es intervenida a los 12años de edad por un quiste de ovario torsionado, realizándose ooforectomía derecha. El análisis de anatomía patológica se informó como teratoma quístico maduro de ovario derecho.

Se realizó seguimiento en la unidad de oncología pediátrica hasta los 15 años, presentando estudios de imágen y marcadores tumorales normales.

A los 18 años de edad se detecta en la revisión ginecológica rutinaria una formación en ovario izquierdo compatible con teratoma de 7x6 cm.

Marcadores tumorales negativos Estudio hormonal normal

Se realizó quistectomía por laparoscopia conservando tejido ovárico sano.

El análisis de anatomía patológica fue informado como teratoma quístico maduro de ovario izquierdo.

Imagen de ecografía transvaginal donde se visualiza un teratoma de ovario izquierdo

Controles posteriores con estudios de

imágen, MT y RIA normales.

A los 23 años de edad se detecta nueva imágen ecográfica en ovario izquierdo compatible con teratoma que se confirma con RM.

Se realiza nueva quistectomía por vía laparoscópica conservando tejido ovárico sano.

AP: teratoma quístico maduro. En los controles posteriores los estudios de

imagen fueron normales. Estudio de la reserva ovárica con análisis

hormonales obteniendo valores normales:FSH: 8,2UI/L (valores estándar: fase fol 3-20UI/L, período ovulatorio 3-

30UI/L, FOP>18UI/L)

Estradiol :120pg/ml (valores estándar: fase fol 60-200pg/ml, postmenopausia o FOP<60pg/ml)

Discusión y Conclusiones

Discusión 1 El manejo laparoscópico de las masas

anexiales, permanece contradictorio, a causa de los riesgos potenciales de diseminación en casos de cáncer de ovario no diagnosticados.

Toda cirugía anexial debería ser realizada por laparoscopia en pacientes adecuadamente seleccionadas.

VPP 97%. Eco: S90%, VPP45%

Discusión 2 Es importante el aspecto de la morbilidad

asociada:› La incidencia de complicaciones potenciales

son muy bajas (rotura intraperitoneal – peritonitis química, torsión, infecciones, anemia hemolítica, transformación maligna – 1-

2% si >50 años), la mayoría de los quistes dermoides pueden ser manejados en forma segura por laparoscopía.

› Compromiso de la fecundidad - función ovárica. Esto es más llamativo cuando los teratomas son

bilaterales. La presencia de varios teratomas en el mismo ovario es una

entidad muy infrecuente, así como las recurrencias. Riesgo de malignización en bl y recurrencias.

Edad.

Conclusiones 1 Se recomienda Laparoscopia de entrada en el

abordaje de la mayoría de lesiones anexiales en pacientes adecuadamente seleccionadas; y, reconversión a laparotomía ante sospecha de malignidad. › Posibilidad de encontrarse con una lesión maligna es

muy baja (1-2%). En caso de pacientes con lesiones anexiales

dudosas en cuanto a benignidad, el abordaje laparoscópico diagnóstico, muchas veces evita una laparotomía, ya que la alta sensibilidad y especificidad de esta examen, permite confirmar o descartar la presencia de un cáncer en la mayoría de los casos.

Estudio minucioso y selección de las masas anexiales previa a la cirugía.

Conclusiones 2 Un problema que se enfrenta con la cirugía

conservadora es la recurrencia.

› Ello puede atribuirse a la remoción incompleta de un teratoma único o la persistencia de un teratoma bilateral no advertido.

› Series internacionales muestran que la tasa de recurrencia oscila entre 3,2 y 4,6% y que hasta un 15% de los teratomas son bilaterales.

› Sobre la bilateralidad es importante recalcar la necesidad de evaluación detallada del ovario contralateral en el momento del diagnóstico y durante la cirugía. Hay que tener en cuenta que la evaluación del ovario contralateral durante la cirugía tiene una tasa de falsos negativos no despreciable y en un ovario aparentemente normal hay un teratoma escondido en alrededor de 1,1% de los casos

Conclusiones 3 Dado que los teratomas

recidivantes suelen presentarse en pacientes jóvenes, es conveniente intentar siempre una cirugía conservadora para preservar la función ovárica en la medida de lo posible.

Gracias y…buen día

Bibliografía1. Merino P, de Jourdan F, et al. Manejo quirúrgico del teratoma maduro,

¿laparoscopia o laparotomía? Rev Chil Obst Ginecol 2008; 73(1):42-50.

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3. O´neill GM, Martin C. Caso clínico: masa pélvica asintomática en mujer de 24 años, “ el monstruo benigno”. Rev Med Cient 2010; 22(1). Instituto Oncológico Nacional de la Universidad de Medicina de Panamá.

4. Fondeur-Quiñones LV y García-Amador MI. Características clínicas y abordaje quirúrgico del teratoma ovárico.

5. Guerra T, Suárez E, Xercavins J. Patología anexial: estudio preoperatorio y manejo laparoscopico de las masas anexiales (capítulo 10). Curso semipresencial MPG de Abordaje laparoscópico en ginecología – 10ª edición; Madrid, 9 y 10-3-12.

6. Bajo Arenas JM. Ultrasonografía ginecológica. Marbán 2009.

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