TROMBOLISIS

vs

ANGIOPLASTIA

PRIMARIA

Trombolisis en el IAM con del ST:

Resultados, Preferencias, Tiempo y Lugar

Dr. José Luis Casado. Coordinador de Urgencias

Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

HOSPITAL UNIVERSITARIO

“MIGUEL SERVET”

ARAGÓN:

Superficie: 48000 Km2

Población: 1.200.000

Zaragoza: 600.000

Densidad Población:

Aragón: 25 h/Km2

Sin capital: 12.3 h/Km2

Recursos.

Población 1.200.000

Ratio UMEs: 1/100.000

Ratio H: 1/600.000

Mortalidad a corto plazo por IAM

30

15

8

0

5

10

15

20

25

30

35

40

%

pacientes

Braunwald E. NEJM 1997; 337: 1360-1369.

Hasta 1962 1962-1984 1984-1997

Unidades Coronarias:

Desfibrilación

Monitorización hemodinámica Era de la Reperfusión:

Fibrinolisis

AAS

ACTP primaria; Stent

ACTP Primaria vs Trombolisis en el IAM

Gran peso de evidencia del beneficio clínico de la

Trombolisis

Reducción de Mortalidad

Limita la extensión del IAM

Preserva la función ventricular

(*)Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group. Lancet 1994; 343: 311-322.

Eficacia demostrada en varios ensayos clínicos aleatorizados y en meta-

análisis (*)

Nº de ensayos incluídos : 9 (ensayos con más de 1000 pacientes)

Nº de pacientes: 58.600

La magnitud de la reducción de mortalidad es muy dependiente de la rapidez

con la que se administra el tratamiento trombolítico.

Gradiente Beneficio - Tiempo Grupo Rotterdam - FTT

0

10

20

30

40

50

60

70

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Retraso Síntomas - Fibrinólisis (Horas)

Ben

efi

cio

(V

idas s

alv

ad

as /

1000 t

rata

do

s)

Boersma, E. Lancet 1996; 348: 771-775

Fibrinolisis

Retraso : vidas salvadas/1000

30 - 60 min: .... 60 - 80

60 - 180 min: .... 30 - 50

Estudios comparativos entre fibrinolíticosMortalidad 30 / 35 días.

0

2

4

6

8

10

12

FTT GUSTO - 1 GUSTO - 3 INJECT InTIME-2 ASSENT - 2

%

Superioridad p<0,00001 p=0,001 ns ns ns ns

Equivalencia _ _ ns p=0.003 p=0,047 p=0,006P

laceb

o

FL SK tPA tPA rPA SK rPA tPA nPA tPA TNK

11,5

9,6

7,4

6,37,2

7,5

9,59

6,6 6,76,15 6,17

Superioridad

demostradaEquivalencia

demostrada

0 30 60 90

TNK

rPA

tPA

SK

Minutos

Tiempo de administración de los trombolíticos

ASSENT - 3 IAM con ST < 6 h. (Intrahospital)

TNK (dosis plenas)

+

Heparina Na+

2000 pacientes

TNK (dosis plenas)

+

Enoxaparina

2000 pacientes

TNK (1/2 dosis)

+

Abciximab

2000 pacientes

Muerte / Reinfarto / Isq. refractaria / HIC / Hemorragia grave / 30 d.

17,09 13,75% 14,38%

En un contexto intrahospitalario

TNK + Enoxaparina + ASA es el tratamiento fibrinolítico de elección

para la mayoría de pacientes con IAM ST < 6 h. de evolución

ASSENT - 3 PLUS (Extrahospital)

N=1639 pacientes / 11 países / 88 hosp.

IAM ST < 6 h.

TNK

• Enoxaparina

bolo 30 mg sc

1 mg / kg / 12 h. /

hasta alta o 7 d.

N=818

TNK

• Heparina sódica

bolo 60 UI/kg

BIC: 12 UI / kg / h.

Durante 48 h.

APTT: 50-70 seg.

N=821

Objetivo primario

Eficacia: mortalidad 30 d., Re IM hosp., Isq. Refractaria

Eficacia + seguridad: + HIC, sangrado mayor

ASSENT - 3 PLUS: Resultados

Resultado TNK + enoxa TNK + Hep Na p

Eficacia 14,2 17,4 0,08

Eficacia + seguridad 18,3 20,3 0,297

Muerte/30 d. 7,21 5,48 0,151

Re IM hosp. 3,55 5,85 0,028

Isq. refractaria 4,40 6,46 0,06

AVC total 2,93 1,34 0,026

HIC 2,20 0,97 0,047

Sangrado mayor 4,04 2,80 0,168

ASSENT - 3 PLUS: Conclusiones

• La combinación de TNK + enoxaparina reduce las

complicaciones isquémicas intrahospitalarias

• La combinación TNK + enoxaparina se asocia a un

mayor riesgo de sangrado y HIC. Fundamentalmente

en mujeres de más de 75 años.

En un medio extrahospitalario:

• TNK + Enoxaparina + ASA en pacientes < 75 años

• TNK + Heparina Na + ASA en pacientes de > 75 años.

ACTP Primaria vs Trombolisis en el IAM

Keeley EC, Boura JA,Grines CL. Lancet 2003; 361: 13-20.

ACTP 1ª es más efectiva que trombolisis Reducción Mortalidad corto plazo (7% vs 9%)

Reducción Reinfarto no fatal (3% vs 7%)

Menor frecuencia de ACV (1% vs 2%)

Muerte + reinfarto + ACV (8% vs 14%)

Metaanálisis.

Nº de ensayos incluídos : 23

Nº de pacientes: 7739 (ACTP n=3872; Trombolisis n=3867)

Características:

El 76% de los pacientes tratados con trombolíticos recibieron fármacos

fibrin-específicos (tPA en 15 ensayos frente a 8 que usaron SK).

Se utilizaron Stent en 12 ensayos.

Se usaron inhibidores IIb/IIIa en 8 ensayos.

La angioplastia primaria es el método de reperfusión preferido

Marcada variabilidad en los resultados

entre instituciones e individuos

Realizada

Lugar correcto Tiempo

adecuado

Operador

idóneo

5,75,2

5,5

2

2,6

0

1

2

3

4

5

6

PAMI Zwolle W. Wash NRMI GUSTO

2B

% M

orta

lid

ad

60-65 min 100-120 min

Impacto del tiempo en las tasas

de mortalidad en ACTP 1

(NO ACTP)

(ACTP)

Comienzo de síntomas

Llamar rápido: 5 min.

Activación SEM y llegada: 1 + 8 min.

Rápida respuesta SEM

Transporte al hospital

TL prehospital: SEM-aguja 30 min.

Puerta-aguja 30 min.

Puerta-balón 90 min.

ACC/AHA Guidelines. Julio 04

0 50 100 150 200

minutos

Dolor-FL

Dolor-

Urgencias

Puerta-

Aguja

GUSTO I

GUSTO III

ASSENT 2

RETRASOS EN EL TRATAMIENTO EN LOSRETRASOS EN EL TRATAMIENTO EN LOS

ENSAYOS CLINICOS DE LOS ´90ENSAYOS CLINICOS DE LOS ´90

IAM: Retrasos en su atención

Minutos entre llegada al hospital y atención médica

Minutos entre síntomas y llegada al hospital

Tiempo de

decisión

DEMORA DE ASISTENCIA REAL: aprox. 3-4 horas

Tiempo del

sistema

PREHOSPITALARIA:

120-220 min

HOSPITALARIA:

60-120 min

0 1 2 3 4

Objetivo

Actual

horas

Paciente

Transporte

Hospital

Perfusión fármaco

A Educacion del pacienteB Respuesta SEMC Asistencia SUHD Regímenes de tto en bolo

A B CD

Demoras en el tratamiento farmacológico de reperfusión

0 1 2 3 4

Objetivo

Actual

horas

Paciente

Transporte

Hospital

Perfusionfarmaco

A Educación del pacienteB Respuesta SEMC + D ECG prehospitalario y FL prehospitalaria; FL en el SUH

A B C + D

Demoras en el tratamiento farmacológico de reperfusión

Experiencia holandesa (Rotterdam)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

< 1 h. < 2 h. < 3 h.

26

72

87

%

Inicio 1988

N > 2000

Tiempos de tratamiento Resultados

• Dolor tratamiento = 107´

• Ambulancia tratamiento = 27´

• Mortalitad = 2%

• Mortalidad anual = 6%

• Errores diagnósticos = 1%

7

10 9,8

11,1

0

2

4

6

8

10

12

PreH Hosp PreH Hosp

% M

ort

ali

dad

MITIEMIP

Síntomas-FL 70 103 120 176

Tiempo ahorrado 33 min 56 min

n = 175 n = 185

n = 2750 n = 2719

FIBRINOLISIS PREHOSPITALARIA EN EL IAM

Tto fibrinolítico en Urgencias:Impacto en la reducción de tiempos intrahospitalarios

93

49

76

30

62

40

80

40

62

?

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Pell Cannon NRMI ARIAM Cataluña

Pre

Post

HOSPITALES

7 Hosp883 pac

1 Hosp

27 pac

1 Hosp206 pac

3 Hosp

13 pac7 Hosp598 pac

5 Hosp

494 pac

12 Hosp561 pac

2 Hosp151 pac

1 Hosp25 pac

RESIM(04/03/04)

39 URGENCIAS HOSPITALES 2958 PACIENTES

2654 55 2,07%

2599 173 6,66%

1486 83 5,59%Fibrinolisados

613 24 3,92%

No Fibrinolisados

449 32 7,13%

%

Mortalidad Hospitalaria

Mortalidad Urgencias

np n %

np n %

Primer Seguimiento: 30 días

np n

Mortalidad

55

101

120

151

270 270

0

50

100

150

200

250

300

Medios Propios (n=1142) Sistema Sanitario (n=1512)

Minutos

Percentil 25 Mediana Percentil 75

(Inicio de síntomas - Llegada hospital)

Retraso general

DE= 633,02DE= 679,71

30 30 3015

60

8374

65

30

180165

135

34

225

60

0

50

100

150

200

250

Médico (n=134) C. Salud (n=502) SEU / Sim.

(n=113)

061 / Sim (n=414) Otros (n=24)

Minutos

Percentil 25 Mediana Percentil 75

(Inicio síntomas - Contacto sistema)

Retrasos prehospitalarios del paciente

DE= 770,17 DE= 682,90 DE= 205,61 DE= 379,65 DE= 79,64

53

4036 33

75 75

60

5055

114

86

71

53

109

120

0

20

40

60

80

100

120

140

Médico (n=134) C. Salud (n=503) SEU / Sim.

(n=113)

061 / Sim (n=414) Otros (n=24)

Minutos

Percentil 25 Mediana Percentil 75

(Contacto sistema - Llegada hospital)

Retrasos prehospitalarios del sistema

DE= 226,61 DE= 134,27 DE= 45,90 DE= 43,91 DE= 324,79

186

3050

377

3 10

66

20

129

3712

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Hosp. - ECG (1024) ECG - Fbl (1022) Hosp - Fbl (1032) Hosp - Alta Urg. (843)

Minutos

Percentil 25 Mediana Percentil 75

(Casos Fibrinolisados en Urgencias. Sólo casos con atención cumplimentada)

n = 1061

Pacientes Fibrinolisados

3,19%

11,51%

85,11%

0,19%

Sk

rt-PA

Tnk - tPA

Otro

n = 1061

Fibrinolisis realizadas y fibrinolíticos

empleados

0,10 1,06

7,64

18,57

30,75

46,81

58,80

66,92

74,85

83,17

88,88

0%

25%

50%

75%

100%

0h 30' 1h 1h 30' 2h 2h 30' 3h 3h 30' 4h 5h 6h

Índice de Fibrinólisis

n = 1034Porcentaje en la primera hora

Porcentaje en las dos primeras horas

Tiempos de tratamiento fibrinolítico en urgencias

FL ACTP 1ª

VENTAJAS *Disponibilidad *Tasas elevadas de

apertura de ARI

*Rapidez

*Logística simple

INCONVENIENTES *Limitada tasa de *Poca disponibilidad

apertura de ARI *Retraso

*Logística compleja

¿qué estrategia de reperfusión?

ACTP 1ª

• Sólo 1 laboratorario de Hemodinámica con experiencia

(Hospital Universitario Miguel Servet)

• Horario de 8 a 15 horas, de lunes a viernes

• Posibilidad real de tratar 25-30 pacientes / año

LIMITACIONES:

• Excelente método de reperfusión

• Buenos resultados en nuestro medio

• Muy útil en > 75 años, shock cardiogénico, diagnóstico

dudoso y contraindicación de FL

PUNTOS FUERTES:

LIMITADO PAPEL COMO ESTRATEGIA DE REPERFUSIÓN

• Importante retraso del paciente en llamar (60 minutos)

• Tiempo de transporte prolongado (áreas rurales)

• Demora síntomas- hospital de 120 minutos (mediana)

LIMITACIONES:

• Amplia experiencia

• Disponible 24 horas, 365 días

• Bajo porcentaje de errores diagnósticos

• Tiempo puerta-aguja de 30-35 minutos (mediana)

PUNTOS FUERTES:

BAJOS INDICES DE FL EN LAS DOS PRIMERAS HORAS

FIBRINOLISIS EN EL S.U.

HOSPITALARIO

TRANSFERENCIA

SIN FL PARA

ACTP 1ª

¿Existen otras opciones?

FIBRINOLISIS

PRE-HOSPITALARIA

UME

ACTP

FACILITADA

Dificultad de transporte

Limitada por disponibilidad

Probable buena opción,

Limitada por disponibilidad

Implantada en Aragón

• Tratamiento sólo de pacientes en Prioridad I

• Criterios muy estrictos de exclusión

• Retrasos de asistencia en algunas zonas

LIMITACIONES:

• Acortar tiempo de tratamiento en áreas rurales

• Disponible 24 horas, 365 días

• Rapidez de administración de FL tras el diagnóstico

PUNTOS FUERTES:

ESTRATEGIA NECESARIA EN NUESTRO MEDIO

FIBRINOLISIS PRE-HOSPITALARIA UME

• AAS, 300 mg vo

• TNK (Metalyse®)

Bolo único iv ajustado al peso del paciente

• ENOXAPARINA (Clexane®)

Bolo inicial iv de 30 mg

1 mg/Kg sc cada 12 horas

PROTOCOLO TERAPEUTICO (basado en ASSENT 3*)

(*criterio de exclusión si edad > 75 años)

ECG-2. 90’ Postrombolisis. TnT +/ CKMB -

JM.L.C. 54a. HC:847163

ECG-1. Pretrombolisis (TNK).45 minutos de evolución

IAM inferior (signos de reperfusión post-TNK)

CONCLUSIONES

• El tratamiento fibrinolítico es la opción real

repermeabilizadora de primera elección en la

mayoría de pacientes con IAM y elevación

del ST

• El TNK es el agente fibrinolítico de elección

para la mayoría de pacientes

• El tratamiento fibrinolítico precoz obliga a una

una mayor participación de los servicios de

emergencias extrahospitalarios y de los

servicios de urgencias hospitalarios.