แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ...

แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic

แบบบรณาการ

นพ.สกานต บนนาค

รองประธาน service plan สาขาไต

กระทรวงสาธารณสข

ความชกของโรค Thai Seek Project

(August 2007 to January 2009, N = 3,459)

สถานการณของ CKD

CKD ประมาณ

7.6 ลาน คน

The 2nd Thai Seek Project อยระหวางเกบขอมลเสรจสน กพ. 2559

สถานการณของ CKD

18.3% increased

สถานการณของ CKD

12.7% increased

สถานการณของ CKD

คาดการณคาใชจาย คาใชจาย RRT สทธ UC

ป 2554 3,000 ลาน บาท

ป 2558 5,247 ลาน บาท

ป 2559 6,318 ลาน บาท

สาเหตของ ESRD ในป 2555

(prevalence)

1. DM = 36.6%

2. HT = 26.8%

3. Unknown = 22.8%

Failure of CKD screening?

เพม 20.4%

สาเหตของ ESRD ในป 2555

(incicence)

1. DM = 40.7%

2. HT = 27.3%

3. Unknown = 13.7%

Better CKD screening?

รวมสทธอน

>10,000

ลานบาท/ป

ONE-YEAR RESULTS

Effectiveness of Integrated Care on Delaying CKD Progression in Rural Communities of Thailand

Teerayuth, MD.

Bhumirajanagarindra Kidney Institute, Thailand

CKD clinic in primary care

กรณศกษา ร.พ.คลองขลง-ร.พ.ทรายทองฯ จงหวดกาแพงเพชร

สนบสนนโดย

กระทรวงสาธารณสขและสถาบนโรคไตภมราชนครนทร

คลนกโรคไตเรอรงแบบบรณาการสามารถชะลอการเสอมลงของไต ใน

ผปวยโรคไตเรอรงไดหรอไม ?

คาถามของงานวจย (Research question)

แบบบรณาการ

กลมประชากรทศกษา จงหวดกาแพงเพชร

*Community based randomized control trial

Intervention

คลนกโรคไตแบบบรณาการ

1. ทมสหวชาชพ จดตงทรพ.อาเภอ

ไดแก แพทย พยาบาล เภสชกร นกโภชนาการ นกกายภาพ

2. เครอขายเยยมบาน หรอ “ทมรกไต”

ไดแก พยาบาล หรอ เจาหนาทสาธารณสข อสม. ผดแลผ ปวย

กลมควบคม

อ.ทรายทอง

กลมศกษา

อ.คลองขลง

1. ยา ACEi(enalapril)/ARB(Losartan) และยาอนๆ √ √

2. แจกแผนพบ, วดโอ ความรโรคไต √ √

3. นดผปวยมาโรงพยาบาล ทก 3 เดอน ทก 3 เดอน

ใหความรแบบกลมโดยพยาบาล √ √

ทมสหวชาชพสาธตตวอยางการปรง

อาหาร, ยาซอมเสน, การใชยางยด

No √

4. เยยมบาน CKD stage 3-4 ทกราย ปละ 1 ครง ปละ 4 ครง

(ทก 3 เดอน)

BP, บนทกอาหาร, นบยา, ออกกาลง No √ 11

เปรยบเทยบการรกษาระหวาง 2 กลม

12

กลมควบคม อ.ทรายทอง

กลมศกษา อ.คลองขลง

0 1 3 6 9 12 15 18 21 24

ตรวจทรพ.

เยยมบาน

กาหนดนดตดตามผปวย (Follow-up)

đ� àckæ �ēĉđĉ a�ĉa � �ēĉ �aa åǻ äċ�ē�a�

รปแบบการดแลผ ปวย

โรคไตเรอรงแบบบรณาการ

โภชนากร แพทย

พยาบาล เภสชกร นกกายภาพ

ประกอบดวย อสม. และจนท.รพ.สต.

เดอน

หนาทของสหวชาชพ

ในคลนคโรคไตเรอรง ร.พ.คลองขลง

ทมปฏบตงาน หนาท

พยาบาล ประเมนอาการ, บนทกขอมล,BMI, รอบเอว

แพทย รกษาเพอใหไดเปาหมายตาม guidelines

เภสชกร • ตรวจสอบวธการใชยาและปรบตามGFR

• สอนอานฉลาก

• หลกเลยงการใช NSAID

โภชนากร

/นกกาหนดอาหาร

สอนการรบประทานอาหารสาหรบโรคไต

อาหารโปรตนตา อาหารลดเคม

เครอขายเยยมบานผปวยโรคไตเรอรง

รพ.สต • มเจาหนาทสาธารณสขแหงละ 3-5 ทาน

• ดแลผปวยโรคไตเรอรงรวมกบอสม.ในพนทรบผดชอบ

อสม. • ลงพนทรวมกบเจาหนาทสาธารณสข เพอเยยมผปวยและผดแลผปวย

• เกบขอมลความดนโลหต บนทกรายการอาหาร ตรวจการใชยา

ผดแล • ปรงอาหารใหเหมาะสมกบผปวยโรคไตเรอรง

• ชวยเกบขอมลการรบประทานอาหาร

กจกรรมเยยมบาน

1. ประเมนการรบประทานอาหารผปวย

และใหคาแนะนาทเหมาะสม

2. วดความดนโลหต

3. ตรวจสอบการใชยา

4. ตดตามการออกกาลงกาย

“ บนได 4 ขน ปองกนโรคไต ”

แบบประเมนการรบประทานอาหารอยางงาย (EDA)

18

ไมบรรทดวดเนอ

ผลการศกษาหลก

นพ. ธรยทธ เจยมจรยาภรณ และ คณะ

การรกษาแบบบรณาการ GFR ลดลงชากวา 2.74 m/min ตอ 2ป

22

จานวนผปวยโรคไตเรอรงกาแพงเพชร = ~ 20000+ ราย

จานวนผทตองลางไต (5%) = ~ 1000+ ราย

คาลางไต = 200,000 บาท ตอราย ตอป

***** ชวยลดคาลางไต 200 ลานบาท ตอป*****

รกษาแบบมาตรฐาน

GFR ลดลง 4 m/min ตอป

รกษาแบบบรณาการ GFR ลดลง 2 m/min ตอป

ชวยยดเวลาลางไตจาก 7 ป ออกไปเปน 14 ป

ระยะลางไต

14 ป

7 ป

eGFR

2015 2022 2029

Acknowledgement

The authors would like thank you village health volunteers, sub-district health personnel, nurses and physicians of hospital at Khlong Khlung and Sai Thong Wattana District, Kamphaeng Phet, Thailand.

ภาพรวมการดาเนนงานดานโรคไตและโรคไมตดตอเรอรง (DM, HT) ของประเทศ 2559-2563 เปาหมาย

การออกแบบระบบบรการและการ

บรหารจดการ

การสนบสนนดานวชาการ การสนบสนนงบประมาณ

คณะกรรมการขบเคลอนยทธศาสตรชาตดานโรคไตเรอรง เบาหวาน และ ความดนโลหตสง

กลมเสยง/ผ ปวย ตระหนกร

ดแลตวเองได

• คณะกรรมการ service plan สาขา

ไต และ สาขา NCD กระทรวง สธ.

• DHS , ตาบลจดการสขภาพ, อปท.

• กรม คร, กรม สบส. , กรมอนามย,

กรมการแพทย

• สมาคมและชมรมวชาชพ

• เครอขายลดบรโภคเคม

• เครอขายคนไทยไรพง

• มลนธโรคไต

• สถาบนโรคไตภมราชนครนทร

• สานกปลดกระทรวง สธ

• สสส.

• สปสช.

• กรม คร, กรม สบส. , กรม

อนามย, กรมการแพทย

การเสรมสรางสงแวดลอมลด

เสยง

• DHS , ตาบลจดการสขภาพ, อปท. • กรม สบส. , กรมอนามย

• สมาคมและชมรมวชาชพ

• มลนธโรคไต

• สถาบนโรคไตภมราชนครนทร

• สานกปลดกระทรวง สธ

• สปสช.

• กรม สบส. , กรมอนามย

การจดระบบบรการ การเฝา

ระวง ปองกน คดกรอง รกษา

ฟนฟ

• คณะกรรมการ service plan สาขาไต

และ สาขา NCD กระทรวง สธ.

• กรม การแพทย , กรม คร.

• สมาคมและชมรมวชาชพ

• มลนธโรคไต

• สถาบนโรคไตภมราชนครนทร

• สานกปลดกระทรวง สธ

• กรม การแพทย , กรม คร.

• สปสช. และ กองทนตางๆ

นโยบายแหงชาตสขภาพดวถชวตไทย

โรคเบาหวาน

โรคความดนโลหตสง โรคไตเรอรง

โรคหวใจ

โรคหลอดเลอดสมอง

โรคมะเรง

ผ ปวยรายใหม CKD, DM, HT ลดลง

DM control ได 40%

HT control ได 50%

CKD control ได 50%

ประชาชน

สงแวดลอม

ระบบบรการ

คณะกรรมการขบเคลอนยทธศาสตรชาตดานโรคไตเรอรง เบาหวาน และ ความดนโลหตสง

• คณะกรรมการ service

planสาขาไต

• คณะกรรมการ service

plan สาขาโรคไมตดตอ

เรอรง

สปสช.

องคประกอบภายในกระทรวง สธ องคประกอบภายนอกกระทรวง สธ

คณะกรรมการ

นโยบายสขภาพดวถชวตไทย

มลนธโรคไตฯ

• สมาคมโรคไตฯ

• สมาคมโรคเบาหวาน

• สมาคมความดนโลหตสง

• สมาคมผใหความรโรคเบาหวาน

• สมาคมพยาบาลโรคไต

• สมาคมพยาบาลผจดการรายกรณ

• สมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาล

• สมาคมนกกาหนดอาหาร

• สมาคมปลกถายอวยวะ

• ชมรมเพอนโรคไต

สถาบนโรคไตภมราชนครนทร

กทม.(สานกอนามย และ สานกการแพทย)

กรมแพทยทหาร 3 เหลาทพ

กรมการแพทย

กรมควบคมโรค

กรมสนบสนนบรการสขภาพ

กรมอนามย • เครอขายลดบรโภคเคม

• เครอขายคนไทยไรพง

สสส.

โครงสรางบรหารจดการ บทบาทหนาท ฐานขอมล แนวทาง M&E

สวนกลาง • คณะกรรมการขบเคลอน

ยทธศาสตรชาตดานโรคไต

เรอรง เบาหวาน และ ความดน

โลหตสง

– คณะกรรมการ SP

สาขาไต กสธ

– คณะกรรมการ SP

สาขา NCD กสธ

– คณะกรรมการสขภาพ

ดวถชวตไทยเขต

• กาหนดและกากบทศทางใน

ระดบประเทศ

• พฒนา Model กลางในการ

ดาเนนงาน

• พฒนามาตรฐานกลาง

• จดทาหลกสตรพฒนาบคลากรสห

วชาชพ , case manager,

system manager, อสม

เชยวชาญ และพฒนาคร ก.

• พฒนาฐานขอมลกลาง

• สนบสนนการทา KM

• กาหนด Key message เพอ

สอสารไปสประชากรทงในวง

กวางและกลมเฉพาะ (กลมเสยง

และกลมปวย)

• พฒนาผลตและรวบรวมสอและ

เครองมอตนฉบบ

• วางแนวทางการบรณา

การงบประมาณ สป. + กรม

วชาการ + สปสช + สมาคม

• ตวชวดใน HDC

กสธ

• Medrestnet

• National registry

ของสมาคม

วชาชพ

• ฐานขอมล สปสช

• การ survey ของ

สบรส. และกรม

วชาการ

• การนเทศของ

คณะกรรมการ

สขภาพดวถชวต

ไทยเขต

• การตรวจราชการ

กสธ

โครงสรางบรหารจดการ บทบาทหนาท ฐานขอมล แนวทาง M&E

เขตสขภาพ/

สสจ

• ผตรวจราชการ กสธ/สสจ

• CSO เขต

• คณะกรรมการ SP สาขาไต

เขต

• คณะกรรมการ SP สาขา

NCD เขต

• NCD board

• คณะกรรมการสขภาพดวถ

ชวตไทยเขต

(จะบรณาการการทางานของ

กรรมการแตละชดอยางไร?)

• กาหนดและกากบทศทางในระดบ

เขต/จงหวด

• นา model และ มาตรฐานจาก

สวนกลางมาปรบใหเขากบบรบท

ของเขต/จงหวด

• จดการอบรมพฒนาบคลากรสห

วชาชพ , case manager

• สนบสนนการเชอมตอระบบ

ขอมลกบสวนกลาง

• สนบสนนการทา KM ในเขต/

จงหวด

• สอสาร key message พรอมกน

ทวทงจงหวด และวางแผนการทา

ประชาสมพนธ

• วางแนวทางการบรณา

การงบประมาณ สป. + กรม

วชาการ + สปสช

• ตวชวดใน HDC

กสธ ระดบเขต/

จงหวด

• medrestnet

• แนวทาง SIIIM

ของ

คณะกรรมการ

สขภาพดวถชวต

ไทย

โครงสรางบรหารจดการ บทบาทหนาท ฐานขอมล แนวทาง M&E

โรงพยาบาล • CKD-NCD clinic คณภาพ • พฒนา CKD-NCD clinic และ

ระบบสนบสนน self care

management

• เปนพเลยงใหกบ รพ.ในระดบตา

กวาและชมชน

• สนบสนนการเชอมตอระบบขอมล

กบสวนกลาง

• สนบสนนการทาประชาสมพนธ

และประเมนความรผ ปวยใน รพ.

และชมชน

• ปรบสภาพแวดลอม อาหาร

สถานทออกกาลงกาย ใน รพ.

ตวชวดใน HDC กสธ

ระดบ รพ.

มาตรฐาน NCD

คณภาพ (ประยกตใช

กบ CKD clinic ดวย)

ชมชน • DHS

• ตาบลจดการสขภาพ

• พฒนาระบบดแลผ ปวย

CKD/NCD ใน รพสต.

• พฒนาระบบเยยมบานโดยบรณา

การทมรกษไตรวมกบทมหมอ

ครอบครว

• อสม.เชยวชาญ

ตวชวดใน HDC กสธ

ระดบ อาเภอ

Board DHS

Quick win

ระยะเวลา ประเดน

3 เดอน คดกรอง CKD 60%

6 เดอน คดกรอง CKD 70%

9 เดอน คดกรอง CKD 80%

12 เดอน คดกรอง CKD 90%

ม CKD clinic ใน รพ.ระดบ F1 ขนไปครบ 100%

CKD control ได 50%,

7 มาตรการทสาคญในการจดการโรคไตเรอรง (กรมควบคมโรค)

มาตรการท 1 เฝาระวง ตดตามและการคดกรองโรคและพฤตกรรมเสยงตอการ

เกดโรคทง เพอเชอมโยงการใหบรการระดบชมชนและสถานบรการ

มาตรการท2 การสรางความตระหนกในระดบประชากรและกลมเปาหมาย

เฉพาะ

มาตรการท 3 การเสรมสรางสงแวดลอมลดเสยงและการจดการโรคไตเรอรงโดย

ชมชน

มาตรการท 4 การใหคาปรกษาและปรบเปลยนพฤตกรรม

มาตรการท 5 การพฒนาคณภาพการบรการ

มาตรการท 6 การเสรมสรางศกยภาพผ ดาเนนงานทเกยวของทกระดบใหม

ความเขมแขง

มาตรการท 7 การกากบ ตดตาม และประเมนผลและมระบบสารสนเทศทม

ประสทธภาพ

มาตรการท 1

เฝาระวง ตดตามและการคดกรองโรคและพฤตกรรมเสยงตอการ

เกดโรคทง เพอเชอมโยงการใหบรการระดบชมชนและสถานบรการ

• การทางานในระดบชมชน

– district health system

– ตาบลจดการสขภาพ (รพสต.+อสม+อสค เปนผ นาการจดการ)

• CKD clinic ใน รพช. / รพศ. / รพท.

มาตรการท 1

เฝาระวง ตดตามและการคดกรองโรคและพฤตกรรมเสยงตอการ

เกดโรคทง เพอเชอมโยงการใหบรการระดบชมชนและสถานบรการ

• การคดกรองในประชาชนทวไปทเปนกลมเสยง

– DM

– HT

– CKD DM, HT, ผ ทมประวตการใชยา NSAIDs เปนประจา, อาย >60 ป

• การคดกรองภาวะแทรกซอนในกลมปวย

– DM, HT ตา ไต เทา ตบ

– CKD ภาวะนาและเกลอเกน สมดลเกลอแรหรอกรดดางในเลอดผดปกต ทพโภชนาการ อาการจากของเสยในเลอดคง

มาตรการท2

การสรางความตระหนกในระดบประชากรและกลมเปาหมายเฉพาะ

ระดบสวนกลาง

• กาหนดประเดนสาคญ และ Key message เพอสอสารไปสประชากรทงในวง

กวางและกลมเฉพาะ (กลมเสยงและกลมปวย)

• สนบสนนทรพยากรในรปแบบตางๆใหพนท

– คน : การจดอบรมคร ก. การสนบสนนวทยากรลงไปในพนท

– ของ : พฒนาผลตและรวบรวมสอและเครองมอตนฉบบ

– เงน : การบรณาการงบประมาณ สป. + กรมวชาการ + สปสช + สมาคม

วชาชพ (ในการอบรมคร ก. และ การจดทาสอ)

มาตรการท2

การสรางความตระหนกในระดบประชากรและกลมเปาหมายเฉพาะ

ระดบเขต/จงหวด

• กาหนดเปนนโยบายของจงหวด ในการสอสาร key message เรองโรคไตเรอรง

พรอมกนทวทงจงหวด

• สอสารเตอนภย เพอสรางความร ความตระหนก ตามประเดนสาคญ และ Key

message ทกาหนดไว ผานสอวทยโทรทศนสอสงพมพวารสารและ/หรอ

หนงสอพมพของทองถน รวมทงปายโฆษณาประชาสมพนธในสถานบรการ และ

สถานทราชการ

• สงเสรมและสนบสนนการดาเนนงานประชาสมพนธระดบชมชน

มาตรการท2

การสรางความตระหนกในระดบประชากรและกลมเปาหมายเฉพาะ

ระดบสถานบรการ

• ประชาสมพนธ ใหความร สรางความตระหนก เรองโรคไตเรอรง ในคลนกท

เกยวของกบ NCD/CKD

• ประเมนระดบความร ความตระหนกโรคไตเรอรง

ระดบชมชน

• การประชาสมพนธผานชองทางสอสารของชมชน วทยชมชน เสยงตาสาน บอรด

เวทประชาคมของชมชน

• สรางและพฒนาศกยภาพทมหมอครอบครวและ อสม. ในการใหความรและการ

ประชาสมพนธ

• คนหาบคคลตนแบบ ในการดแลตนเองจากไตเรอรงไดด เพอเปนสอบคคลใน

ชมชน

มาตรการท 3

การเสรมสรางสงแวดลอมลดเสยงและการจดการโรคไตเรอรงโดยชมชน

ระดบสวนกลาง

• ควบคมผลตภณฑ

– การกาหนดมาตรฐานฉลากสนคา

– การควบคมปรมาณโซเดยม และ นาตาล ในผลตภณฑ

• การคดและเผยแพรเมนอาหารผ ปวย NCD/CKD

• ผลตเครองมอทดสอบปรมาณโซเดยม และ นาตาลในอาหารดวยตนเอง

ระดบพนท

• กาหนดใหมพนทสาหรบผลตภณฑรวมทงเพมทางเลอกอาหารทเหมาะสมกบ

ผ ปวย NCD/CKD เชนปรมาณโซเดยมตาและนาตาลตา

มาตรการท 4

การใหคาปรกษาและปรบเปลยนพฤตกรรม

มาตรการท 5

การพฒนาคณภาพการบรการ

ผปวยเบาหวานความดนโลหตสง และ โรคไตเรอรงในสถานบรการ

รพสต./ศสม. รพช. รพท. หรอ รพศ

DM, HT ทควบคมได* และ ไมมภาวะแทรกซอน (ตา, ไต, เทา,

หวใจ และ หลอดเลอดตบ)

• CKD ระยะ 1-2 และ

• CKD ระยะ 3 ทไดรบการดแลจน eGFR คงท** และ ไมม

ภาวะแทรกซอนทางไต*** (ควรไดรบการตรวจประเมนจาก

แพทยในระดบ รพช. อยางนอยปละครง)

DM, HT ทควบคมไมได หรอ มภาวะแทรกซอน (ตา, ไต, เทา, หวใจ และ หลอดเลอดตบ

ทไมรนแรง ควบคมภาวะแทรกซอนได)

• CKD ระยะ 3 ในชวง 1 ปแรก หรอ ม eGFR ไมคงท

• CKD ระยะ 4 ท eGFR คงท** และ สามารถควบคมภาวะแทรกซอนทางไต*** ได

(ควรไดรบการตรวจประเมนจากแพทยอายรกรรมโรคไต. อยางนอยปละครง)

DM, HT ทมภาวะแทรกซอน (ตา, ไต, เทา, หวใจ

และ หลอดเลอดตบ ทรนแรง หรอ ควบคม

ภาวะแทรกซอนไมได)

• CKD ระยะ 4 ท eGFR ไมคงท** หรอม

ภาวะแทรกซอนทางไต*** ทควบคมไมได

• CKD ระยะ 5

• จดบรการเชนเดยวกบระดบ รพช. เพอ

ดแลผ ปวย CKD ระยะ 3-4 ในเขตเมอง เปาหมาย: คนหาและจดการปจจยเสยงทสงผลตอ DM HT

กจกรรมสาคญ

- ควบคมระดบนาตาลในเลอด

- ควบคมระดบความดนโลหต (BP)

- คดกรองภาวะแทรกซอนของผ ปวย DM, HT (ตา, ไต, เทา,

หวใจ และ หลอดเลอดตบ) และ คดกรองโรคไตในผ ปวยทม

ความเสยงโรคไตเชน DM, HT, ผ ใชยา NSAIDs, ผสงอาย

- ลดเครองดม Alc.

- งดสบบหร

- ควบคมนาหนกตว (คาดชนมวลกาย BMI)

- ควบคมอาหาร

- ออกกาลงกาย

• จดกจกรรมเรยนรแบบกลมเพอใหผ ปวยสามารถจดการ

ตนเองและควบคมโรคได

• จดระบบสนบสนนแบบรายบคคลในการดแลตนเองและ

ปรบเปลยนพฤตกรรมในกรณท DM, HT ควบคมไมได หรอ

eGFR ไมคงท หรอมพฤตกรรมไมเปนไปตามเปาหมาย

• จดการปจจยเสยงและเยยมบานรวมกบชมขน

เปาหมาย : เพอชะลอความเสอมของไต และ ระวงรกษาภาวะแทรกซอน

กจกรรมสาคญ

– บรณาการ NCD&CKD clinic ในกรณ CKD stage 1-2

• ถาม DM เขา DM clinic

• ถาม HT ไมม DM เขา HT clinic

• ถามแต CKD ไมม DM หรอ HT เขาวนเดยวกบ HT clinic

– แยกบรการ CKD clinic ในกรณ CKD stage 3-4

– มทมสหวชาชพ (แพทย พยาบาล เภสชกร นกกาหนดอาหาร/นกโภชนาการ) เพอ

ใหบรการในคลนก

– จดใหมกลม Self-help groupเพอจดการความเสยงและปรบเปลยนพฤตกรรม

– จดรปแบบ Self-management support ทเหมาะสมมงใหเกดการปรบเปลยน

พฤตกรรม

– ตดตามเยยมบานใหครอบคลม รวมกบทมสหวชาชพและทมชมชน

– ระวงรกษาภาวะแทรกซอน

– การเตรยมความพรอมผ ปวยเพอรบการบาบดทดแทนไต ในผ ปวยทมระดบ eGFR

ระดบ 4

– ให palliative care กรณผ ปวย End Stage Kidney Disease (ESDR) ทเลอกไมรบ

การบาบดทดแทนไต

เปาหมาย : ปองกนการเกดไตวายระยะสดทาย

และ ใหการบาบดทดแทนไต

กจกรรมสาคญ

- จดบรการ CKD clinic (โดยอาจรวมอย

กบ nephro clinic)

- ใหการรกษาผ ปวย CKD ทความยงยาก

ซบซอน

- เฝาระวงรกษาภาวะแทรกซอน

- เตรยมความพรอมผ ปวยเพอการบาบด

ทดแทนไต

- วนจฉยภาวะ ESRD

- ใหการรกษาดวยการบาบดทดแทนไต

- ให palliative care กรณผ ปวย End

Stage Kidney Disease (ESDR) ทเลอก

ไมรบการบาบดทดแทนไต

- มทมสหวชาชพ (อายรแพทยโรคไต

พยาบาล เภสชกร นกกาหนดอาหาร/นก

โภชนาการ) เพอใหบรการในคลนก

- จดรปแบบ Self-management support

ทเหมาะสม

หมายถง

* DM, HT ทควบคมได หมายถง ผ ปวยทสามารถควบคมระดบนาตาลและระดบความดนโลหตไดตามเกณฑทกาหนด

** eGFR คงท หมายถง มการลดลงของ eGFR เฉลย < 4 mL/min/1.73m2 ตอป

*** ภาวะแทรกซอนทางไต หมายถง ภาวะนาและเกลอเกน สมดลเกลอแรหรอกรดดางในเลอดผดปกต ทพโภชนาการ อาการจากของเสยในเลอดคง เปนตน

หมายเหต clinic ใน รพช. ควรจดระบบใหผ ปวยจากตาบลเดยวกนมาตรวจในสปดาหเดยวกน เพอให จนท จาก รพสต. มารวมกจกรรมกบผ ปวยในพนทของตนไดงาย เชนเดยวกบ clinic ใน รพ.จงหวด ควร

จดระบบใหผ ปวยจากอาเภอเดยวกนมาตรวจในสปดาหเดยวกน จนท จาก รพช. มารวมกจกรรมกบผ ปวยในพนทของตนไดงาย

DHS DHS

A

S/M1

M2/F M2/F

H H H H

CKD DM/HT

Stage

4-5

In CKD

clinic

In

DM/HT

clinic

• CKD Stage

3-4

• DM/HT

• CKD Stage

1-3

• Prevention

• Screening

• Home visit

M2/F เปาหมายผ ปวย • CKD stage 3-4

• DM, HT

กรณผ ปวย DM, HT ทม CKD stage 1-2 และ 3 ทคงท ให F/U ใน clinic DM, HT เดม

• ถาม DM เขา DM clinic

• ถาม HT ไมม DM เขา HT clinic

กรณผ ปวย CKD ระยะ 3 ในชวง 1 ปแรก หรอ ม eGFR ไมคงท หรอ ระยะ 4

• แยกผ ปวยมารบบรการใน CKD clinic

w1 w2 w3 w4

กลมตาบล A กลมตาบล B

กลมตาบล C

กลมตาบล D

M2/F

ปฐมนเทศ

พบพยาบาลประเมนเบองตนและจดทาแฟม NCD

นดเขาตรวจตดตามใน

NCD-CKD clinic

ตรวจคดกรอง

แรกเขา CKD clinic

M2/F ตรวจหองปฏบตการ

พยาบาล ซกประวตตรวจรางกายตามแบบประเมนเบองตน (5-10 นาท)

แบงกลมผ ปวยเปนกลมตามปญหาหลก (จากทแพทยกาหนดจากการตรวจครงกอน หรอ

จากการประเมนเบองตนของพยาบาล) อาหาร, ยา, การออกกาลง, การรกษาอนๆ

เขากลมพบสหสาขาตามปญหาหลก (30-40 นาท)

เขาพบแพทย (5-10 นาท)

ผ ปวยทมปญหาเรงดวนเขาพบสหสาขาเปนรายบคคล

รบใบสงยาและใบนด

ตรวจหองปฏบตการเพมเตม

ดวดทศนความรทวไป (30-40 นาท)

ตรวจตดตาม

A/S/M1 เปาหมายผ ปวย • CKD stage 4-5

• DM, HT

• ผ ปวยเชนเดยวกบ M2/F ในเขต

อาเภอเมอง

กลมผ ปวย w1 w2 w3 w4

คลนกเฉพาะโรค 1 กลมอาเภอ A กลมอาเภอ B กลมอาเภอ C กลมอาเภอ D

คลนกเฉพาะโรค 2

จดใหม clinic แบงตามคลนกเฉพาะโรคตามท รพ.ม

• NCD clinic (ถาทาไดควรเปนวนเดยวกน)

– DM clinic

– Cardio clinic

– CKD clinic

การเชอมโยงขอมลระหวาง clinic

จด clinic ใหอยในวนเดยวกน

A/S/M1 ตรวจหองปฏบตการ

พยาบาล ซกประวตตรวจรางกายตามแบบประเมนเบองตน

แบงกลมผ ปวยเปนกลมตามปญหาหลก (จากทแพทยกาหนดจากการตรวจครงกอน หรอ

จากการประเมนเบองตนของพยาบาล) อาหาร, ยา, การออกกาลง, การรกษาอนๆ

เขากลมพบสหสาขาตามปญหาหลก

เขาพบแพทย

ผ ปวยทมปญหาเรงดวนเขาพบสหสาขาเปนรายบคคล

รบใบสงยาและใบนด

ตรวจหองปฏบตการเพมเตม

ดวดทศนความรทวไป

เนนเพมเรอง

• ภาวะแทรกซอน : การปองกน

และรกษาเบองตน

• การเตรยมความพรอมส RRT

1. การเยยมโดยสหวชาชพ โดยมระยะเวลาตามความเหมาะสม ในกรณทเปน index

case อนไดแก

• ผ ปวยทไมสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอดหรอความดนโลหตไดตาม

เกณฑ หรอม eGFR ไมคงท หรอมภาวะแทรกซอนทควบคมไมได หลงจาก

ผานการเขา Group และ Individual education แลว

• ผ ปวยทเพงออกจากโรงพยาบาล (Discharge)

• ผ ปวยทเพงไดรบการทา Vascular Access

• ผ ปวย ESRD ทเบองตนปฏเสธการรกษา

• ผ ปวยอนๆ ทพนทเหนสมควร เชน ผ ปวยไมมาตามนด

2. การเยยมโดย รพ.สต/อสม. เยยม case CKD stage 3-5 ทก case เดอนละครง

สรปแฟมการเยยมบานใหกบแพทยกอนการ F/U ครงตอไป

การเยยมบาน

แบบ form

• ประเมนผ ปวยแรกเขา clinic

• ตรวจตดตาม

– Main one page : ประเมนเบองตน, check box การ notify แพทยจากสหสาขา, แบบบนทกของแพทย, check box การสงพบสหสาขา

– แบบบนทกความเหนของสหสาขา

– Flow chart ผล lab สาคญ, nutritional scoring

• แบบบนทกการนอน รพ.

• เยยมบาน

• รบสงตอ

การจดทามาตรฐานการดแลผปวย

สนบสนนใหมการตรวจ serum Cr ดวยวธ enzymatic method ในทก รพ. ระดบ F ขนไปทวประเทศภายในป 2560

มาตรการท 6

การเสรมสรางศกยภาพผดาเนนงานทเกยวของทกระดบ

ใหมความเขมแขง

• การอบรม system manager

• การอบรม case manager

• การอบรมเชงปฏบตการระยะสนสาหรบสหวชาชพ

• การอบรม อสม.

• การอบรมดานโภชนบาบด

มาตรการท 7

การกากบ ตดตาม และประเมนผลและ

มระบบสารสนเทศทมประสทธภาพ

– วางแนวทางการบรหารขอมล (เชงปรมาณ)

• ผานระบบการรายงาน

– ผานกรรมการสาขาไตระดบตางๆ 2 ตวชวด

– ผานระบบ program iT จาก 43 แฟมไปยง HDC 15 ตวชวด

• ผานระบบ survey : กรมวชาการ และ สบรส

– วางแนวทางการ M&E CKD clinic (ขอมลเชงคณภาพ) : บรณาการ

รวมกบระบบนเทศงานโครงการสขภาพดวถชวตไทย

Program CKD registry และ KPI Template (19 ตวชวด) จาก

สวนกลาง

• นพ.เจรญ เกยรตวชรชย รพ.หาดใหญ ขณะนไดจดทา template, query scrip

ในการดงขอมลจากฐานขอมลมาตรฐาน (43 แฟม) เสรจแลว 15 ตวชวด

• ทมงานศนย tech. ไดนาขน web HDC กระทรวงครบ 15 ตวชวดแลว

http://203.157.103.163/hdc/reports/page.php?cat_id=39fd60c25235d

b479930db85a0e97dd3

hdcservice.moph.go.th • นยามใหยดตาม HDC กระทรวง สธ

ตวชวดทเกยวของกบ CKD clinic

ตวชวดการคดกรองผปวย 2 ตวชวด

• รอยละของผปวย DM, HT ทไดรบการคนหาและคดกรองโรคไตเรอรง

• รอยละของผปวย DM, HT เปนโรคไตเรอรงรายใหม

ตวชวดความครอบคลมของการจดบรการ 1 ตวชวด

• รอยละของการดาเนนการ CKD Clinic ใน รพ.ระดบตางๆ

ตวชวดผลการดาเนนการดานคลนก 14 ตวชวด

• การชะลอความเสอมของไต ผปวย CKD ทมารบบรการ BP < 140/90 mmHg

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยทมารบบรการโรงพยาบาลไดรบ ACEi/ARB

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยมอตราการลดลงของ eGFR < 4 ml/min/1.72 m2/yr

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยทมารบบรการโรงพยาบาลไดรบการตรวจ Hb และม

คาผลการตรวจ > 10 gm/dl

ตวชวดทเกยวของกบ CKD clinic

ตวชวดผลการดาเนนการดานคลนก 14 ตวชวด (ตอ)

• การชะลอความเสอมของไต ผปวย(เฉพาะทมเบาหวานรวม)ทมารบบรการโรงพยาบาล

ไดรบการตรวจ HbA1c และมคาผลการตรวจตงแต 6.5% ถง 7.5%

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยกลมเสยงตอโรคหลอดเลอดและหวใจไดรบยากลม

Statin

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ serum K และมคาผลการตรวจ <

5.5 mEq/L

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ serum HCO3 และมคาผลตรวจ >

22 mEq/L

ตวชวดทเกยวของกบ CKD clinic

ตวชวดผลการดาเนนการดานคลนก 14 ตวชวด (ตอ)

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ urine protein

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการประเมน UPCR

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการประเมน UPCR และมผลการประเมน <

500 mg/g cr

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ Serum PO4 และมผลการตรวจ ≤ 4.6 mg%

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ Serum iPTH และผลอยในเกณฑท

เหมาะสม(< 500)

• ผปวยไดรบการ emergency vascular access กอนเรมทา RRT

งบประมาณ 2559

• สานกปลดกระทรวง สธ

– งบประมาณเพอบรหารจดการของเขตบรการสขภาพ 12 เขต เขตละ 5 ลาน

บาท

– งบโครงการ Long Term Care (เบองตนเนนผสงอายตดบานตดเตยงแตทาน

ปลดฯ มดารใหขยายกรอบมาใช NCD ในชวงตอไป) จดสรรไปยงตาบลนา

รองเปาหมาย 1,000 ตาบล รวม 600 ลานบาท

งบประมาณ 2559

• สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

– กองทนไต : งบสนบสนนสงเสรมการจดบรการ (สวนของ CKD clinic)

ประมาณ 8,00,000 บาท

– กองทนโรคเรอรง (จดสรรไป สสจ)

– งบ family care team (จดสรรไป สสจ ลงชมชน)

– งบจดสรรไปยงองคการปกครองสวนทองถน

งบประมาณ 2559

• กรมควบคมโรค

– โครงการพฒนาการดาเนนงานเพอลดโรคไตเรอรง (CKD)งบประมาณ ทงสน

6,642,000 บาท กจกรรมสวนกลาง + จดสรรไป 15 จงหวดเปาหมาย

• กรมการแพทย

– งบประมาณกรมฯ 1,561,980 บาท

– เงนบารง รพ.ราชวถ เพอสนบสนนการดาเนนงาน COE ประมาณ 2 ลานบาท