Anesthésie en Chirurgie Cardiaque · 2013-09-16 · Anesthésie en Chirurgie Cardiaque...

16/01/2007 Cours DESAR janvier 2007 1

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque

La grande majorité des interventions– Cardiopathies valvulaires– Cardiopathies ischémiques

Interventions en urgence– Dissection aortique– Anévrysme– Ruptures aortiques

Transplantations

Circulation extracorporelleCanule aortique

Canule veineuse

Circulation extracorporelle

Oxygénateur Echangeur thermique PompeOD Aorte

Pompe cardioplégie

Sinus coronaire ou racine de l’aorte

Circulation extracorporelle– Remplissage du circuit

Chaque centre a sa formule, mais dans tous les cas il s’agit de produits non hématiquesDans de rares cas (anémie préopératoire profonde, pédiatrie) des culots sanguins sont utilisés

Circulation extracorporelle– Héparine (3mg/kg) administrée avant la mise

en place des canules– Héparinémie per CEC : 3 à 3.5 UI/ml

Circulation extracorporelle– Débit théorique : 2 à 2.4 l/m2/min adapté à la

température– Habituellement normo thermie ou hypothermie

modérée– Pression de perfusion moyenne entre 50 et 80 mm de

Hg– Rarement hypothermie profonde (#20°C) permettant l’

arrêt circulatoire

Circulation extracorporelle– Cardioplégie

Mesure essentielle pendant le clampage aortiquePrincipe de base est sa concentration élevée en potassiumPermet d’arrêter et de protéger le cœurDe sa qualité dépend la reprise contractile

Circulation extracorporelle– Sevrage de la Circulation extracorporelle

Après retour de l’activité cardiaque spontanéeDiminution progressive du débit de CECAjustement du remplissageUtilisation éventuelle des inotropes positifs

Circulation extracorporelle– Neutralisation de l’héparine

Après la décanulationPar du sulfate de protamine. Dans notre pratique, 0.6 fois la dose d’héparine.

Circulation extracorporelle– Epargne sanguine

Pendant tout le temps de la CEC récupération du sang épanché dans le réservoir de la CECEn dehors de la CEC utilisation d’appareils récupérateurs de type Cell Saver®Pour certains utilisation d’ antifibrinolytiques plus ou moins systématique à des posologies variées (aprotinine, acide tranexamique)

Circulation extracorporelle– Troubles de l’hémostase

Insuffisance de neutralisation de l’héparine ou rebond d' héparineDiminution des facteurs de coagulation par hémodilutionThrombopénie, fibrinolyse, coagulopathie de consommation

Surveillance per opératoire– Habituelle

ECG avec un câble cinq brins (dérivation V5)Pression artérielle en continu par cathéter radialPression veineuse centrale par cathéter multivoies jugulaire interneDiurèse par sonde vésicaleTempérature rectale ou vésicaleEEG en continu dans notre pratique

Surveillance per opératoire– Adaptée au patient

Cathétérisme droit flotté (cathéter de Swan Ganz)Température oesophagienne ou mieux température tympaniqueEchographie transoesophagienne

Surveillance per opératoire– Critères de mise en place du cathéter de Swan

GanzLe cathéter de Swan Ganz est un matériel coûteuxSa mise en place expose à des risques iatrogènes surtout dans des mains inexpérimentées

– Rupture de l’artère pulmonaire– Troubles du rythme graves– Arrêt cardiaque chez les patients porteur d’un bloc bi ou

tri fasciculaire

GanzChoisir le cathéter qui donne le plus de renseignements

– POD, PAP, Pcap, Svo2, IC en continu– IRVS, IRVP, IVTD

GanzFE ≤ 40%Angor instablePAP > 40 mm HgInfarctus récent < 1 semaineCardiopathie déséquilibrée

Pour revascularisation coronarienne– Evaluation préopératoire

Type d’angorDegré d’insuffisance cardiaqueECG et ECG d’effortEchographieScintigraphieCathétérisme gaucheDoppler artériels

Pour revascularisation coronarienne– Prémédication

Patient à fonction VG respectée– Xanax®(alprazolam) 1 mg per os– Morphine 10 mg SC

Patients à fonction VG altérée– Xanax ® 0.5 à 1 mg per os

Pour revascularisation coronarienne– Induction

Patient à fonction VG respectée– Anesthésie balancée associant benzodiazépine,analgésique

central puissant et curare– Dans notre expérience, midazolam , sufentanil,(0.5 à

1mcg/kg/h), cisatracurium (0.4mg/kg)– AIVOC propofol-sufentanil, ou propofol-remifentanil

Pour revascularisation coronarienne– Induction

Patients à fonction VG altérée– L’hypotension est le risque le plus important– Dans notre pratique, etomidate ( 0.2 mg/kg), sufentanil à

posologie très modérée , cisatracurium.– AIVOC en réglant de manière particulière cible et durée

d’induction

Pour revascularisation coronarienne– IntubationDans 99% des cas orotrachéale.

Pour revascularisation coronarienne– Entretien de l’anesthésie

Patient à fonction VG respectée– Perfusion continue d’un analgésique central (sufentanil 0.5

à 2 mcg/kg/h; ou remifentanil à 0.05 à 1.3 mcg/kg/min)– Entretien de la narcose par des benzodiazépines ou du

propofol– Curarisation pour certains– Utilisation possible du Protoxyde d’azote– AIVOC analgésique central-propofol

Pour revascularisation coronarienne– Entretien de l’anesthésie

Patients à fonction VG altérée– Pas de protoxyde d’azote– Adaptation des posologies médicamenteuses– Prudence avec les halogénés– Adaptation des concentrations cibles de l’AIVOC

Pour valvulopathie– Le rétrécissement aortique

Origine congénitale, rhumatismale ou liée à un athérome calcifiantCoexiste souvent avec des lésions coronaires

Evaluation préopératoire– Degré d’insuffisance cardiaque– ECG– Echographie– Cathétérisme gauche et droit

Caractérisé:– Par une hypertrophie ventriculaire– Par une diminution de la compliance diastolique et donc

une fonction diastolique altérée

Induction– Maintenir un rythme sinusal– Eviter une tachycardie > 90– Eviter la bradycardie– Prévenir l’hypotension par un remplissage tenant compte

de la diminution de compliance du VG

Induction– CEC prête, chirurgien senior en salle– Dans notre expérience, l’etomidate a toute sa place

Entretien de l’anesthésie– Identique à l’entretien de l’anesthésie pour

revascularisation coronarienne

Pour valvulopathie– L’insuffisance aortique

IA chronique– Augmentation simultanée de la taille de la cavité

ventriculaire et de l’épaisseur myocardique

IA aigüe– Défaillance cardiaque gauche– OAP– hypotension

Evaluation préopératoire– Degré d’insuffisance cardiaque– ECG– Echographie– Cathétérisme gauche et droit – Intensité de la régurgitation

Induction– Eviter l’augmentation des résistances périphériques qui

accroît la régurgitation– Eviter la bradycardie qui favorise la distension

ventriculaire– Maintenir la volémie

Induction– IA chronique

• Sans spécificité,en évitant la bradycardie et l’augmentation des résistances périphériques

• Halogénés bien tolérés en particulier le sevoflurane

Induction– IA aiguë

• Toujours mal tolérée par le VG, souvent en urgence• Stabiliser l’hémodynamique avant l’induction par

l’utilisation judicieuse des inotropes• Choisir les drogues ayant le moins d’action

hémodynamique (etomidate, sufentanil par exemple)

Pour valvulopathie– Le rétrécissement mitral

Diminution chronique du volume du VG, surcharge chronique de l’OGApparition progressive d’une HTAP, retentissement progressivement croissant sur le VDEpisodes d’OAP fréquents, AC/FA

Evaluation préopératoire– ECG– Echographie– Cathétérisme gauche et droit– Intensité de l’ HTAP– Défaillance cardiaque droite

Induction– Eviter la tachycardie– Maintenir la volémie– Eliminer les facteurs augmentant HTAP (hypoxie en

particulier)– Le protoxyde d’azote n’est pas conseillé

Entretien– L’HTAP peut rendre impossible le sevrage de la CEC– Prudence dans la manipulation des inotropes– Savoir utiliser le NO

Pour valvulopathie– Insuffisance mitrale

Chronique– Origine rhumatismale

Aiguë– Endocardite– Rupture de cordage secondaire au prolapsus mitral– Rupture de cordage ou dysfonction d’un pilier d’origine

ischémique

Chronique– La régurgitation dilate peu à peu l’OG– Surcharge progressive du VG altérant la contractilité– Constitution progressive de l’HTAP

Aiguë– Pas d’adaptation de l’OG– OAP parallèle à la régurgitation

Evaluation préopératoire– ECG– Echographie– Cathétérisme gauche et droit , intensité de la régurgitation– Intensité de l’ HTAP– Défaillance cardiaque droite– Bas débit si IM aiguë

Induction– Eviter la bradycardie (risque de dilatation du VG)– Si possible abaisser les RVS (facilite l’éjection, diminue la

régurgitation)

Entretien– Si le la fonction VG est préservée toutes les techniques

sont possibles– Si la fonction VG est altérée

• Pas de protoxyde d’azote• Adaptation des posologies médicamenteuses• Prudence avec les halogénés• Adaptation des concentrations cibles de l’AIVOC

Entretien– L’HTAP peut rendre le sevrage de la CEC difficile– Inotropes adaptés à l’HTAP– Utiliser le NO

Interventions en urgence– Dissection aortique– Anévrysme– Ruptures aortiques

Transplantations

La réanimation postopératoire– Analgésie obligatoire– Sédation pour certains

La réanimation postopératoire– Extubation

La plus précoce possibleCritères d’extubation

– Ventilation adéquate– Normo thermie– Absence de saignement important– Hémodynamique stable avec ou sans inotropes

La réanimation postopératoire– Adaptation du remplissage– Restriction hydrique relative– Attacher beaucoup d’importance au bilan

Entrées/Sorties– Prescription quasi systématique de diurétiques

La réanimation postopératoire– Anti coagulation

Systématique à la 6ème heure en l’absence de saignement

– Antiagrégants plaquettairesAcide acétylsalicylique dès le premier jour pour les patients pontés

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