Anesthésie

en chirurgie orthopédique

Chrystelle SOLA

Département d’Anesthésie-Réanimation CHRU Lapeyronie - MONTPELLIER

DIU Perfectionnement en Anesthésie Pédiatrique 2017-2018

• Localisations MULTIPLES- Membres

- Ceintures

- Rachis…

Du plus simple … au plus complexe

• Pathogénies MULTIPLES

- Traumatiques

- Congénitales

- Tumorales

- Infectieuses…

• Anesthésie MULTIPLES

- AG

- ALR centrale, ALR périph

- AG + ALR…

• Installation MULTIPLES- DD, DV, DL, 3/4

- Table ortho, traction

- Plusieurs pour une même chir …

• Ages et terrains MULTIPLES…

- du NN à l’ado

- IMC, polyhandicapés

- Maladies génétiques

(muscle, os, collagène, métaboliques…)

URGENCE !!! Vacuité gastrique ????

• Positionnement Protection des points d’appui+++

Accès VAS et abords vasculaires

Place des Billots!!!

• Garrot

– Pa CO2, lactates, K+, T°…

– Measurement of the Limb Occlusion Pressures

(LOPs) of individual patients

– Max 75 mn !– CI relatives: Drépanocytose, ostéogénèse imparfaite

Généralités …

Le garrot en pédiatrie : Baisser la pression … sans augmenter celle du chirurgien !

• Bilan pré opératoire : Non systématique

- Constatation : Hb de référence + Coagulation

Augmenter la masse sanguine

- Préparation : Fer (6 à 10 mg/kg/j)

EPO (600 UI/kg/sem pdt 2 à 3 sem)

- Anticipation: Gp I et II + RAI, commande PSL

Gestion des pertes sanguines …

Sécurité : éviter anémie + hypotension

• Per- op :

• Monitorage: VVP,VVC, KtA, DTO…

• Récupération (Cell saver, Dideco, CATS..)

• Ac Tranéxamique posologie??(5 à 15 mg/kg puis 1 à 5 mg/kg/h)

• Stratégie Transfusionnelle

Starter 8-9 g/dL < 6 mois; 7 g/dL > 6-12 mois

Fct° du terrain et des co-morbidités

CGR / PFC / CPA / Fg

• Indications :– Scoliose, ostéotomie de bassin, …

– Chirurgie carcinologique (sans récupération)

Réchauffement

Gestion des pertes sanguines …

Antibioprophylaxie …Un protocole validé par les instances de l’établissement ( CLIN)

Peu ou pas de consensus en pédiatrie

Cf Présentation séminaire 1

INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE

INITIALE

PER OPERATOIRE POST

OPERATOIRE

•Arthroscopie

•Ténotomies

•AMO

•Mise en place de matériel

•Greffe osseuse

•Chirurgie

osseuse/articulaire

Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h

•Prothèses articulaires

•Rachis sans fixation

sacrée

Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h

Durée: 24h

•Rachis avec fixation

sacrée

(Luque Galveston)

Céfamandole

+

Métronidazole

25 mg/kg

10 mg/kg

12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h

Durée: 24 h

10mg/kg/8h

Durée: 24 h

Antibioprophylaxie …

Peu ou pas de consensus en pédiatrie

Allergie β-lactamines: En fonction de l’âge

< 3 ans Vancomycine 20 mg/kg ± 40 mg/kg/jour

Durée: 24 h

Adaptation posologique en période néonatale

≥ 3ans Clindamycine

+

Gentamycine

15 mg/kg

5 mg/kg

± 10 mg/kg/6h

Durée: 24 h

± 5 mg/kg/j

Durée: 24 h

•BLSE + Imipénème 30 mg/kg ± 15 mg/kg/6h

Durée: 24 h

•SARM +

•Reprise chirurgicale

précoce sur matériel

Vancomycine 20 mg/kg ± 40 mg/kg/jour

Durée: 24 h

Adaptation posologique en période néonatale

Cf Présentation séminaire 1

Antibioprophylaxie …

TRAUMATO

INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE

INITIALE

PER

OPERATOIRE

POST

OPERATOIRE

•Fracture fermée avec

ostéosynthèse

Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h

si allergie β-lactamines Cf. « chirurgie orthopédique »

•Fracture ouverte

Grade 1

Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h

Durée: 24 h

si allergie β-lactamines

≥ 3ans

Clindamycine 15 mg/kg ± 10 mg/kg/6h

Durée: 24 h

•Fracture ouverte

Grade 2 et 3

(Amoxicilline +

Ac. Clavulanique)

+

Gentamycine

50 mg/kg

5 mg/kg/j

monodose

25 mg/kg/4 h 25 mg/kg/6h

Durée : 48 h

Cf Présentation séminaire 1

Polyhandicapes…

• Indication :

spasticité, rétraction, déformation os, luxation …

Douleur, perte d’autonomie, difficulté d’installation…

Toxine botulique, Lioresal, Baclofène (intrathécale)

Ténotomie, transfert musculaire, ostéotomie, arthrodèse…

• Évaluation préop +++– Communication/compréhension/déficit sensitivo-moteur…

– Fct° cardiaque et respiratoire, encombrement bronchique,

– RGO+++, Trble déglutition

– État nutritionnel, escarres

– Epilepsie

Installation, T°, Saignement, Analgésie

Multidisciplinaire

+++

• QQ pathologies fréquentes:

Pieds bots

Inégalité de longueur des mbres

Luxation congénitale de hanche

Scoliose

• Mais aussi…Marfan, Pectus excavatum

Arthrite chronique juvénile

Ostéogénèse imparfaite

Arthrogrypose

QQ Pathologies…

• Congénital , prédominance masculine (2/1)– Idiopathique

– Sd polymalformatif

– Patho neuro-musculaires (Arthrogrypose, myopathie…)

• PEC précoce dès la naissance

Fonctionnel : Kiné, strapping…

Ponseti : plâtres X 6sem Ponseti J Bone Joint Surg Am. 1992

• Ténotomie Achille à 2-3 mois + plâtre cruro pédieux 3 sem

• TTT Chirurgical ≃ aquisition marche – Libération postérieure +/- transfert tendineux (Tibialis antérieur)

– DD et/ou DV

– AG + ALR (KT sciatique bilat)

– ATB

– Garrot

Le Pied bot…

! Surveillance +++

Plâtre et ALR ! ! + Bloc saphène !

• Constitutionnelle ou acquise (trauma-infection…)

• Chirurgie si estimée > 2 cm en fin de croissance

– Épiphysiodèse : percutanée, simple et rapide

Inégalité de longueur…

Agraphes de Blount Vissage selon Métaizeau Plaque en 8 de Stevens

Geste court, simple et peu douloureux

– Allongement : cpx, risqué et TRES douloureux

Inégalité de longueur…

Orthofix®

Fixateur externe

d’Ilizarov

Taylor Spatial

Frame

(TSF®)

ALR Continue +++

Clou

d’allongement

Albizzia

Luxation congénitale de hanche…

Indication de réduction « sanglante »

Après échec des autres techniques

Découverte tardive après l’âge de la marche

Réalisée vers l’âge de de la marche

Harnais

de Pavlik

Reposition chirurgicale de hancheCapsulorraphie

Ostéotomie du bassin

+/- Ostéotomie du fémur

Plâtre pendant 45 jours

Traction

au zénith

ALR

BLP ou APD

Luxation congénitale de hanche…

Ostéotomie

Capsulorraphie

Ostéotomie

dérotation

fémorale

• Idiopatiques (70 - 75%)

• Scolioses neuro-musculaires

• Congénitales Hémivertèbres, barre vertébrale

• Scolioses génétiques Sd de Marfan, d’Ehlers-Danlos

• Neurofibromatoses

- IMC

- Dégénérescence spino-cérébelleuse

- Amyotrophie spinale infantile

- Dystrophie musculaire

- Syringomyélie

Traitement chirurgical si angle de Cobb

> 35° lombaire

> 45° thoracique

Scoliose …

• Fct° Respiratoire

- Evaluation : EFR

- Optimisation :

Kiné respiratoire

VNI nocturne/diurne

• État nutritionnel : évaluation et optimisation

- Suppléments, gastrotomie, nutrition parentérale

• Évaluation neurologique- Comitialité, état de conscience / capacité à communiquer,

- Tonus et déficits neurologiques sensitivomoteurs PRÉ OP

• Fct° Cardiaque : Myopathie +++ (FEVG, HTAP, épreuve

d’effort ou scinti/dobu) ➜ réserve contractile?

Scoliose …

• Monitorage +++

– Standard + VVC/SvO2 + Kt A (PP médullaire +++) + SU + BIS…

– Hémodynamique: DTO, Vigiléo, SvO2, PICCO ….

– Neurologique : PES/PEM (! Effet des agents anesth.)

• Éviter N2O/halogénés Préférer entretient IV

• Curare à la demande si PES (artefact musculaire)

• Installation ! DV, Billot, protection oculaire, réchauffement…

• Anesthésie : IVSE/AIVOC, gestion volémie…

• Analgésie +++ : Douleur sévère et complexe, accrue chez l’ado.

Place de l’ ALR +++: Morphine intrathécale (5 à 10µg/kg)

APD X 2 (mise en place par le chir)

Scoliose …

Luque -

GalvestonFixation du bassinCotrel Dubousset

Scoliose …• Post opératoire :

– Idéalement en soins continus ou réa si VM

– Optimisation analgésiques : Paracétamol / AINS

PCA Morphine

Kétamine - gabapentine Efficacité non démontrée?

+/- APD X 2 (! Thromboprophylaxie)

– Optimisation respiratoire: Kiné, Spiro incitative,

VNI, Cought assist…

– Optimisation nutritionnelle : iléus post op +++ (IMC

• Pas d’immobilisation stricte

• Levé précoce

• Réhabilitation en centre +++

Maladie de Marfan …

• De 1/5 000 à 1/10 000 naissances

• Autosomique dominant (mutat° gène fibrilline 1)

• 1/3 des cas mutation spontanée

• ! Associée

Anévrisme Aortique

IAO, prolapsus mitral

Ectasie durale lombosacrée

Instabilité atlas/axis

Fragilité pulmonaire = PNTX péri-opératoire

Indications chirurgicales :

– Scoliose

– Thorax en entonnoir, hyperlaxité articulaires

Echo Cœur

Limiter à-coups hypertensifs

ATB Endocardite

TDM rachis

Positionnement!!

Airway

Pectus Excavatum … (Thorax en entonnoir)

• 1 / 1 000 naissances , prédominance masculine

– Idiopathique 50 %

– Héréditaire 40 %

– Marfan 5%

• Peu de retentissement respi (sauf Marfan)

• Technique chirurgicale : Nuss (Mini invasive)

Spécificités anesthésiques :

- EFR, écho cœur, TDM thorax préop

- Exclusion pulmonaire

Sonde double lumière (Ø 6.5 min) ou bloqueur bronchique

- Analgésie +++ Pallier III systématique (PCA morphine)

Idéalement, APD thoracique Futagawa J Anesth. 2006

1

an

Ostéogénèse imparfaite …

« Maladie des os de verre » 1/30 000 naissances

• Défaut du collagène

Ostéoporose, laxité lgmt, cyphoscoliose (IRC), dents fragiles

(dentinogénèse), petit menton, surdité progressive, sclérotiques

bleues…

• ! Associée à thrombopathie, anévrysmes cavités cardiaques,

aortique ou des vx cérébraux. Prolapsus mitral, IAo.

•Indications : Fracture spontanées multiples,

Déformation, pseudarthrose, …

! Garrot et PNI

Installation !

Arthrite chronique juvénile …

« Sorte de PR » du jeune

• Airway très difficile et évolutif avec l’ âge

•Indications :

– Déformations multiples

– Prothèses articulaires, …

• Installation douce : douleur, déformation

• ALR : Parfois « délicate »

! Aspirine au long cour !

! Sub luxation cervicale

Atteinte ATM +/- Trismus !

Arthrogrgypose …• De 1/3 000 à 1/10 000 naissances

• ! Associée à plus de 150 syndromes

+/- atteinte SNC +/- atteinte viscérale

Articulation temporo mandibulaire:

gène à l’ouverture buccale

Chirurgie:

– PBVE (traitement orthopédique inefficace)

– luxation de hanche

– Allongements tendineux, transferts tendineux, arthrolyse

– Ostéotomie (correction axe osseux)

– Scoliose

Intubation difficile

RAIDEUR articulaires

(MS, MI, thorax, rachis, ATM)

rétraction musculaire

déformation

Positionnement difficile

Abord vasculaire difficile

2 cas d’hyperthermie maligneSuccinylcholine ?

! évolutif avec l’âge

… Sd des logesSupra-condylienne, 2 os avt bras: Déplacement +++

Jambe : fracture, ostéotomie de dérotation

Fracture /écrasement de membres

Brulures

Plâtre trop serré

Syndrome des loges …

! Quid de l’ALR ! ! Surveillance +++ !

Diagnostique précoce essentiel

Syndrome des loges …Reg Anesth Pain Med 2015

• Aucune preuve actuelle que L’ALR augmente le risque ou retarde le diagnostic

• Discussion préop complète avec la famille et l'équipe chirurgicale pour informer de

cette complication rare mais grave.

• Pas de recommandation univoque mais RÈGLES DE BONNE PRATIQUE

• Single shot: 0,1% à 0,25% levobupi ou ropi

• Infusion continue: 0,1% levobupi ou ropiv

• l'utilisation d’adjuvant doit être prudent

• Surveillance armée +++++

• Monitorage P° loges musculaires au moindre doute

Striker

• < 1an

• Adolescent 70%Patho « thrombophiliques »

SAPL, déficit AT, mutat° FII, FV Leiden,

Hyperhomocystéinémie, Lp a,

déficit Prot C/S, Drépano, polycythémie…

Patho médicales:

Inflammatoires (Kawasaki, Crohn, sd néphrotique)

Connectivites (Lupus , PR…)

ATCD de TVP, thrombose portale, Purpura Fulminans

Patho intercurrentes

Néoplasie,leucose

Sepsis actif (Meningitis/Varicella/HIV)

Traumatisme ou brulures majeurs

Immobilisation , grossesse, obésité

TIH

Substances actives

TTT contraceptif (STOP 4sem)

Asparaginase

Corticothérapie

Nutrition parentérale totale

Tabagisme

Iatrogènes

Stent, Picc-line, VVC

Dvpt mammaire - cycles menstruelles

Mue de la voix - Pilosité pubienne

Puberté ?????

ALR continue …

Merci de votre attention !

DIU Perfectionnement en Anesthésie Pédiatrique 2017-2018