Atención especializada del Paciente COVID 19 en la UCI

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L I C . E D D Y E . PA L O M I N O - R O J A S

E N F E R M E R O E S P E C I A L I S TA E N C U I D A D O S I N T E N S I V O S

H O S P I TA L A L B E R T O L E O P O L D O B A R T O N T H O M P S O N

Cuidado Especializado de Enfermería en el Paciente con COVID 19 en UCI

8.CUIDADOS CARDIOVASCULARES Y PROCEDIMIENTOS FRECUENTES

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HEMODINAMIA DERECHA: SWAN GANZ

Twitter: @Creative_Nurse

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HEMODINAMIA DERECHA: SWAN GANZ

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MARCAPASOS CARDIACO TRANSITORIO

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MARCAPASOS CARDIACO TRANSITORIO

• Bradicardia sintomática• Bloqueo AV 2°, Mobitz II• Bloqueo AV 3°• Enfermedad del nodo sinusal• IAM con trastorno de conducción

• Bloqueo de rama alternante• Tratamiento de taquiarritmias con

sobreestimulación• Incompetencia Cronotrópica en

shock cardiogénico

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CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA

• Administración de descarga eléctrica de menor voltaje que en una maniobra de RCP

• Se realiza posterior a cardioversión farmacológica sin respuesta

• Administrar sedante endovenoso si paciente se encuentra despierto.

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CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA

• Si se utilizan las palas del desfibrilador, aplicar gel conductor a las mismas previo a la aplicación de la descarga.

• Si se utilizan los parches transcutáneos, limpiar bien la zona con alcohol 70° previo a su colocación.

• TV (Taquicardia Ventricular) con pulso• FA (Fibrilación auricula)• TSV (Taquicardia Supraventricular)• Aleteo auricular inestable

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PERICARDIOCENTESIS

Fines diagnósticos o terapéuticos

COMPLICACIONES:

• Arritmias ventriculares• Punción o laceración de las cámaras

cardiacas o arterias coronarias• Hemotórax• Neumotórax• Hemorragia por punción miocárdica

o coronaria.

9.CUIDADOS EN TRASTORNOS RESPIRATORIOS Y PROCEDIMIENTOS FRECUENTES

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TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA

• Ventilación mecánica prolongada• Paciente incapaz de mantener vía aérea

permeable: Lesión de pares craneales con bajo nivel de conciencia (corto a largo plazo)

• Difícil manejo de secreciones

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TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA

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BRONCOFIBROSCOPÍA

Fines diagnósticos o terapéuticos

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BRONCOFIBROSCOPÍA

10. CUIDADO ESPECIALIZADO EN TRASTORNOS NEUROLÓGICOS

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MONITOREO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA

PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL

Garantiza un flujo sanguíneo adecuado al parénquima cerebral

PPC = PAM – PIC

PPC >=70mmHg

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MONITOREO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA

Referencia: Agujero de Monroe (Conducto auditivo)

11. CUIDADOS EN VENTILACIÓN MECÁNICA

MODOS VENTILATORIOS

▪ CONTROL▪ Objetivo de la Ventilación

▪ REGULACIÓN:▪ Cómo se consigue ese objetivo

▪ CICLADO▪ Cambio entre las fases de la respiración

OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

▪ Mantener intercambio gaseoso aceptable.

▪ Producir el menor daño pulmonar.

▪ Sin alteraciones hemodinámicas

▪ Ni daño de órganos a distancia

FORMAS DE CONTROL

VOLUMENRegulado por FLUJOCiclado por VOLUMEN

PRESIÓNRegulado por PRESIÓNCiclado por TIEMPO

DISPARO (TRIGGER)

PARÁMETROS COMUNES

▪ FiO2▪ Mezcla de oxígeno y aire▪ A niveles altos puede ser tóxico

▪ FRECUENCIA RESPIRATORIA▪ Tiempo Inspiratorio (Ti)▪ Pausa inspiratoria▪ Tiempo Espiratorio▪ Relación I:E

▪ Normalmente entre 1:2.0 y 1:1.0

PARÁMETROS COMUNES: PEEP

▪ PRESIÓN POSITIVA AL FINAL DE LA INSPIRACIÓN▪ Y no cero como en respiración espontánea▪ La mejor arma contra la hipoxia

▪ Evita el colapso alveolar en espiración▪ Hace más homogénea la ventilación▪ Redistribuye el edema alveolar

OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

▪ Ventilación Mandatoria Continua: Todas lasventilaciones son iguales a las programadas▪ Controladas: Todas las respiraciones se inician por

el ventilador.

▪ Asistidas: Las ventilaciones pueden ser iniciadas porel paciente.

▪ Ventilación Espontánea Continua: Todas lasrespiraciones son iniciadas por el paciente

▪ Ventilación Mandatoria Intermitente: Mezclade ambas

MODOS CONVENCIONALES

▪ Pueden ser de dos formas:

▪ VM controlada por VOLUMEN

▪ Controlada/Asistida: Volumen Control

▪ SIMV: Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada

▪ VM controlada por PRESIÓN

▪ Controlada/Asistida: Presión Control

▪ SIMV-PC: Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada

▪ APRV: Ventilación “liberadora” de presión en la vía aérea

▪ BIPAP: Presión Positiva Bifásica en la vía aérea

▪ PSV: Ventilación con presión de soporte

FASES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

▪ En fase inspiratoria, en cada modo hay que distinguir

▪ “Trigger o disparo” o ¿Cómo empieza la inspiración?

▪ “Límite” o ¿Cómo se mantiene la inspiración?

▪ “Ciclado” o ¿Cómo termina la inspiración?

▪ La espiración siempre es PASIVA con PEEP

TRIGGER O DISPARO

▪ Por TIEMPO, según la frecuencia respiratoria.

▪ Por PRESIÓN, según presión negativa.

▪ Por FLUJO, según flujo inspiratorio mínimo.

▪ NEURAL, según actividad eléctrica diafragmática (Edi o

EAdi). NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist)

RESUMEN

VALORES INICIALES EN VM – VC-AC (VCM)

PARÁMETRO VALOR

FiO2 21 – 60%

VT 6 – 8 mL/kg (sin SDRA)5 – 8 mL/kg (con SDRA) *iniciar con 6.

Disparo 1 – 3 L/min o 0.5 a 2 cmH2O

PEEP 5 – 8 cm H2O

FR La necesario para un CO2 normal o deseado acorde a la patología.

PausaInspiratoria

0.3 segundos si se requiere monitorizar presión meseta o la necesaria para llevar a relación I:E de 1:2.

Flujo 30 – 60 L/min

CURVA DE PRESIÓN

▪ P insuflación = P pico (P peak)

▪ Pausa inspiratoria = P meseta

▪ Deflación

▪ Ppico = P vía aérea + P alveolar

▪ Pmeseta = Palveolar

METAS DE PROTECCIÓN PULMONAR (SDRA)

METAS DE PROTECCIÓN PULMONAR (SDRA)

RADIOGRAFÍA TORÁCICA LATERAL

CAMBIOS FISIOLÓGICOS

VENTILACIÓN EN DECÚBITO PRONO

▪ Mejora relación V/Q

▪ Disminuye presión torácica externa de vísceras abdominales y

mediastino.

▪ Favorece eliminación de secreciones

▪ Mejora transitoriamente la oxigenación

▪ Mejora la supervivencia en pacientes seleccionados

SISTEMA CERRADO DE ASPIRACIÓN TRAQUEAL

NEUMOTAPONAMIENTO

FIJACIÓN DE TUBO ENDOTRAQUEAL

FUENTE: NIGHTINGALE & COhttp://nightingaleandco.es/1001-maneras-de-fijar-el-tubo-endotraqueal/

NUTRICIÓN EN PRONO

NUTRICIÓN EN PRONO▪ Puede aumentar la frecuencia de vómitos,

regurgitación o residuo aumentado.

▪ Colocar la cabeza elevada.

▪ Inicio precoz de nutrición enteral.

▪ Inicio progresivo:

▪ 20 – 40 – 60mL/hora

▪ 25 – 50 – 75mL/hora

▪ Uso de procinéticos: Metoclopramida

▪ Evaluación de residuo gástrico: <500mL

PREVENCIÓN DE LESIÓN POR PRESIÓN

Fuente: https://www.medline.com/skin-health/npiap-wants-know-prone-positioning-covid-19-patients/

PREVENCIÓN DE LESIÓN POR PRESIÓN

PREVENCIÓN DE LESIÓN POR PRESIÓN

PREVENCIÓN DE LESIÓN POR PRESIÓN

PREVENCIÓN DE LESIÓN POR PRESIÓN

PREVENCIÓN DE LESIÓN POR PRESIÓN

POSICIÓN DE ELECTRODOS EN PRONO

PRONACIÓN (Decúbito Prono)/SUPINACIÓN

Posición 1

Control de la vía aérea

Posición 3

Responsable de la línea central y bombas infusoras

Posición 4

Responsable de observar cambios en el ventilador y catéteres

Posición 2

Asiste con reposicionamiento. Puede ver monitor, ventilador, bombas.

Responsable de verbalizar cualquier cambio al equipo. También responsable

de la línea arterial

Posición 5

Puede ver monitor, ventilador, bombas.

Responsable de verbalizar cualquier

cambio al equipo.

VENTILACIÓN MECÁNICA: FALLA RESPIRATORIA

DECÚBITO PRONO

FUENTE:

▪ Variar la posición de prono

regularmente, por ejemplo: rotar a

través de las posiciones A, B, C y D

cada 2 horas.

▪ Después de pasar de A hasta D,

repetir con el lado opuesto del cuerpo.

(Izquierdo/Derecho).

RCP REVERSO EN DECÚBITO PRONO

FUENTE: Guidence for: Prone positioning in adult critical care. Intensive Care Society (UK).

SEGURIDAD EN PRONO

▪ Técnica segura si equipo de trabajo es

experimentado.

▪ Protocolos

▪ Check-List

▪ Personal entrenado para

reposicionamiento rápido en caso de

complicaciones

▪ L i m i t a r e l e s t r é s .

¿Quién dice que ser enfermera es estresante?

¡Tengo 39 y me siento genial!

LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS

LIC. EDDY EDSON PALOMINO ROJAS

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