View
230
Download
4
Category
Preview:
Citation preview
8/13/2019 BAB I Diabetic Neuropati
1/21
1
BAB I
PENDAHULUAN
Painfull Diabetic Neuropathy (PDN) merupakan salah satu komplikasi kronik
paling sering ditemukan dalam Diabetes mellitus (DM), risiko yang dihadapi
pasien DM dengan PDN antara lain ialah : Infeksi berulang, ulkus yang tidak
sembuh dan amputasi jari atau kaki. ondisi inilah yang menyebabkan,
bertambahnya angka kesakitan, dan kematian, yang berakibat pada
meninggkatnya biaya pengobatan pasien DM dengan PDN . !ingga saat ini
patogenesis PDN belum seluruhnya diketahui, dengan jelas. Namun demikiandianggap, bah"a hiperglikemia presisten merupakan fa#tor primer . $a#tor
metaboli# ini bukan satu satunya yang bertanggung ja"ab terhadap terjadinya
PDN , tetapi beberapa teori lain., yang diterima adalah teori %as#ular, autoimun,
dan ner%e gro"th fa#tor. &eberapa studi menyebutkan bah"a, selain peran kendali
glikemi , kejadian neuropati juga berhubungan dengan risiko, kardio%askular yang
potensial masih dapat di modifikasi.
Manifestasi PDN , sangat ber%ariasi mulai dari tanpa keluhan,dan hanya bisa
terdeteksi dengan pemeriksaan 'le#trofisiologis, hingga keluhan nyeri yang hebat.
ejala nyeri merupakan keluahan yang utama dijumpai pade pasien dengan PDN.
Mengingat terjadinya PDN merupakan rangkaian proses yang dinamis dan
bergantung pada banyak fa#tor, maka pengelolaan dan pen#egahan PDN, pada
dasarnya merupakan bagian dari pengelolaan Diabetes se#ara keseluruhan. ntuk
men#egah PDN tidak berkembang menjadi lebih buruk, diperlukan berbagai
upaya. Penanganan PDN dapat menggunakan berbagai jenis obat sesuai dengan
nyeri dengan harapan untuk menghilangkan keluhan, hingga kualitas hidup dapat
diperbaiki.
8/13/2019 BAB I Diabetic Neuropati
2/21
2
BAB II
PAINFULL DIABETIC NEUROPATHY
2.1 DEFINISI
Neuropathymerupakan proses patologik sistem saraf perifer yang menetap (lebih
beberapa jam) berupa degenerasi a*onal + demyelinasi atau gabungan dengan
gejala gangguan motorik, sensorik dan otonom, ditandai menurunnya refleks
tendon. Painfull Diabetic Neuropathy (PDN) adalah istilah deskriptif yang
menunjukkan adanya gangguan baik klinis maupun subklinis yang terjadi pada
DM, tanpa penyebab neuropati perifer yang lain.
2.2 EPIDEMIOLOGI
ebuah studi di amerika memperkirakan - / pasien dengan diabetes mengalami
PDN. Dimana PDN ditemukan pada ,0 / pasien yang baru didiagnosis dengan
diabetes. !ampir setengah kasus PDN mengalami polineuropati yang simetris di
bagian distal ekstrimitas. Pada penelitian di Inggris, pasien dengan DM tipe 1 22,
/ mengalami PDN sedangkan 32,1 / pasien dengan DM tipe 2 mengalami
PDN. (emed, mohsen).
Pada penelitian yang dilakukan di Iran yang melibatkan 415 pasien dengan DM
tipe 2, didapatkan 1, 0 / kasus dengan PDN. Dimana angka kejadian PDN
sangat berkaitan dengan ri"ayat DM di keluarga, lamanya menderita DM serta
jenis terapi DM yang dikaitkan dengan kontrol terhadap kadar glukosa dalam
darah (!b61#). Pada pasien dengan ri"ayat keluarga menderita DM, didapatkan
3,3 / kasus mengalami PDN dan 27, / tanpa adanya PDN. Pasien dengan
PDN rata8rata lebih lama menderita DM (9,1 tahun). edangkan pada penderita
DM dengan terapi tanpa insulin didapatkan 7,- / mengalami PDN. Pada
penderitan DM dengan terapi insulin hanya 32,7 / yang mengalami PDN. Pasien
8/13/2019 BAB I Diabetic Neuropati
3/21
3
dengan rata8rata !b61# 11,2 / memiliki ke#endrungan lebih banyak mengalami
PDN di bandingkan dengan !b61# yang men#apai 15,0 /. (mohsen)
Pada penelitian yang dilakukan di alasan, terdapat hubungan yang bermaknaantara lama menderita DM dengan terjadinya PDN (;: -,27< 90/=I: 1,432 >
9,939< p?5,551). Dimana lama menderita DM merupakan salah satu faktor resiko
terjadinya PDN. Neuropati ditemukan pada 35 / kasus penderita DM, dengan 17
/ nya mengalami PDN.(go#ik).
2.3 PATOFISIOLOGIPAINFULL DIABETIC NEUROPATHY
&anyak teori yang telah dikemukakan oleh para ahli mengenai patofisiologi
terjadinya PDN. Namun hingga saat ini masih belum diketahui dengan jelas.
&eberapa faktor etiologi PDN diduga berasal dari %as#ular, metabolisme,
imunologik, dan stress oksidatif. tudi terbaru menunjukkan adanya
ke#endrungan multifaktorial pathogenesis yang terjadi pada PDN.
2.3.1 TEORI VASKULAR (ISKEMIA-HIPOKSIA)
Pada pasien dengan PDN terjadi penurunan aliran darah ke endoneurium yangdisebabkan oleh karena adanya resistensi pembuluh darah akibat hiperglikemia.
Pada biopsy ner%us suralis pada pasien dengan PDN ditemukan adanya penebalan
pembuluh darah, agregasi platelet, hyperplasia sel endothelia dan pembuluh darah,
dimana akan menyebabkan terjadinya is#hemia. Is#hemia juga akan menyebabkan
terganggunya transport aksonal, aktifitas Na@+@ 6APase yang akhirnya
mengakibatkan terjadinya degenerasi akson.
2.3.2 TEORI METABOLIK
2.3.2.6. B6C; PCC
Pada status normoglikemia, kebanyakan glukosa intraseluler difosforilasi ke
glukosa-6-phosphate oleh hexokinase, dan hanya sebagian ke#il yang masuk ke
dalam jalurpolyol. Pada kondisi hiperglikemia, jalur hexokinaseyang disaturasi,
sehingga terjadi influ* glukosa ke dalam jalur polyol. 6ldose reduktase pada
kondisi normal mempunyai fungsi mereduksi aldehid ke dalam bentuk al#ohol
8/13/2019 BAB I Diabetic Neuropati
4/21
4
non aktif. Pada kondisi konsentrasi glukosa yang #ukup tinggi di dalam sel,
aldose reduktasejuga mengurangi glukosa ke dalam jalur sorbitol, yang nantinya
akan di oksidasi menjadi fruktosa. Dalam proses ini, alcohol reduktase akan
mengkonsumsi #o8faktor N6DP! (nicotinamide adenine dinucleotide phosphate
hydrolase). Dimana N6DP! merupakan #o8faktor yang penting untuk
memperbarui intracellular critical antioxidant, dan pengurangan glutathione.
Dengan mengurangi jumlah glutathione, jalur polyol meningkatkan stress
oksidatif intraseluler. el oksidatif berperan utama di dalam pathogenesis
neuropati diabetika perifer. 6da bukti peningkatan oksigen radikal bebas dan
peningkatan beberapa penanda stress oksidatif seperti malondialdehidedan lipid
hydrosiperoksida pada penderita neuropati diabetika. Indi#ator kuat untuk
membuktikan bagaimana peran stress oksidatif dalam neuropati diabetika,
dibuktikan oleh beberapa penelitian mengenai penggunaan antioksidan baik pada
binatang per#obaan maupun pasien.
orbitol sesudah dioksidasisorbitol dehydrogenase menjadi fruktosa, mengalami
degradasi se#ara perlahan dan tidak #ukup menembus ke membrane sel.
6kumulasi sorbitol intraseluler, dalam kaitan aliran glukosa ke dalam jalur polyol
dan akumulasi sorbitol, sebagai akibatnya akan terjadi kompensasi pengurangan
endoneural osmolit taurine dan mioinositol menjadi berkurang dan mendorong
kea rah kerusakan sel saraf. Pada per#obaan binatang penurunan mioinositol
berkaitan dengan penurunan aktifitas Na@+@6APase dan memperlambat %elositas
konduksi saraf.
8/13/2019 BAB I Diabetic Neuropati
5/21
5
2.3.2.& A';I 6DE6N=' C=6AIN 'ND P;D=A (6's)
Peningkatan glukosa intraseluler menyebabkan pembentukan advanced
glycosilation products (6's) melalui glikosilasi noneFymatik pada protein
seluler. likosilasi dan protein jaringan menyebabkan pembentukan 6's.
likosilasi non enFimatik ini merupakan hasil interaksi glukosa dengan kelompok
amino pada protein. Pada hiperglikemia kronis beberapa kelebihan glukosa
berkombinasi dengan asam amino pada sirkulasi atau protein jaringan. Proses ini
a"alnya membentuk produk glikosilasi a"al yang re%ersible dan selanjutnya
membentuk 6's yang ire%ersibel. onsentrasi 6's meningkat pada penderita
DM. Pada endotel mikro%askular manusia, 6's menghambat produksi
prostasiklin dan menginduksi P6I81 (Plasmin ctivator !nhibitor-"# dan
akibatnya terjadi agbregasi trombosit dan stabilisasi fibrin, yang menyebabkan
mudahnya terbentuk thrombosis. Mikrotrombus yang dirangsang oleh 6's
berakibat hipoksia lo#al dan meningkatan angiogenesis dan akhirnya
mikroangiopati.
2.3.2.= B6C 6AIE6I P;A'IN IN6' =
6kti%asi Protein inase = (P=) juga berperan dalam pathogenesis neuropati
perifer diabeti#. !iperglikemia di dalam sel meningkatkan sintesis atau
pembentukan diacylglycerol(D6) dan selanjutnya peningkatan protein kinase
=. Protein kinase juga diaktifkan oleh stress oksidatif dan advance glycosilation
product (6's).
6kti%asi protein kinase = menyebabkan peningkatan permeabilitas %as#ular,
gangguan sintesis nitric oxide (N) dan perubahan aliran darah. etika P=
diaktifkan oleh hiperglikemia intraseluler, P= mempunyai efek pada beberapa
ekspresi geneti#. Easodilatasi yang memproduksi endothelial nitric axyde
synthase (eN) berkurang, sedangkan %asokontriktor endothelin 1 ('A81) akan
meningkat. Aransformasi $ro%th &actor ' ($&-'# danplasminogen inhibitor "
Gambar 1 a!"r P#!$#!
Gambar 2 Pr#%&% H'&r!'*&m'a +a!am I,+"*%' PK
8/13/2019 BAB I Diabetic Neuropati
6/21
6
(P6I81) juga meningkat. Dalam endothelial sel, P= juga mengaktifkan nuclear
factor k) (N&k)#, suatu faktor transkripsi yang dirinya sendiri mengaktifkan
banyak gen proinflamasi di dalam pembuluh darah.
2.3.3 TEORI NERVE GROTH FATOR (NGF)
$aktor neurotrophic penting untuk pemeliharaan, pengembangan dan regenerasi
unsure8unsur yang responsi%e dari saraf.Neurotrophic factor (N, sangat penting
untuk saraf dalam mempertahankan perkembangan dan respon regenerasi. Nerve
$ro%th &actor (N$) berupa protein yang memberi dukungan besar terhadap
kehidupan serabut safar dan neuron simpatis. Aelah banyak dilakukan penelitian
mengenai adanya fa#tor pertyumbuhan saraf, yaitu suatu protein yang berperan
pada ketahanan hidup neuron sensorik serabut ke#il dan neuron simpatik system
saraf perifer. &eberapa penelitian pada binatang menunjukkan adanya defesiensi
neurotropik sehingga menurunkan proses regenerasi saraf dan mengganggu
pemeliharaan saraf. Pada banyak kasus, defi#it yang paling a"al, melibatkan
serabut saraf ke#il. Pada pasien dengan DM terjadi penurunan N$ sehingga
transport aksonal yang retrograde terganggu. Penurunan kadar N$ pada kulit
pasien DM berkorelasi positif dengan adanya gejala a"al small fibers sensory
neuropathy.
2.3./ TEORI AUTOIMUN
Gambar 2 Pr#%&% H'&r!'*&m'0 +a!am ',+"*%' PK
8/13/2019 BAB I Diabetic Neuropati
7/21
7
uatu penelitian menunjukkan bah"a 22/ dari 125 penyandang DM tipe 1
memiliki #omplement fi*ing antis#iati# ner%e antibodies dan 20/ DM tipe 2
memperlihatkan hasil yang positip. !al ini menunjukkan bah"a antibodi tersebut
berperan pada patogenesis PDN. &ukti lain yang menyokong peran antibodi
dalam mekanisme patogenik PDN adalah adanya antineural antiGbodies pada
serum sebagian penyandang DM. 6utoanti bodi yang beredar ini se#ara langsung
dapat merusak struktur saraf motorik dan sensorik yang bisa dideteksi dengan
imunofloresens indirek. Disamping itu adanya penumpukan antibodi dan
komplemen pada berbagai komponen saraf suralis memperlihatkan kemungkinan
peran proses imun pada patogenesis PDN.
2.3. PERAN STRES OKSIDATIF
tres oksidatif terjadi dalam sebuah sistem seluler saat produksi dari radikal bebas
melampaui kapasitas antioksidan dari sistem tersebut. Bika antioksidan seluler
tidak memindahkan radikal bebas, radikal bebas tersebut akan menyerang dan
merusak protein, lipid, dan asam nukleat. ksidasi produk radikal bebas
menurunkan aktifitas biologi, membuat hilangnya energi metabolisme, sinyal sel,
transport dan fungsi8fungsi utama lainnya. !asil produknya juga membuat
degradasi proteosome yang kemudian dapat menurunkan fungsi seluler.
6kumulasi dari beberapa kerusakan tadi membuat kematian sel melalui proses
nekrosis maupun apoptosis yang lebih a"al.
!iperglikemia kronis menyebabkan stress oksidatif pada jaringan yang dapat
mengakibatkan komplikasi pada DM. Metabolisme glukosa yang berlebihan akan
menghasilkan radikal bebas.
&eberapa jenis radikal bebas di produksi se#ara normal di dalam tubuh untuk
menjalankan beberapa fungsi spesifik. *uperoxide, hydrogen peroxide, dan nitric
oxideadalh tiga diantara radikal bebas ; yang penting untuk fisiologi normal,
namun juga dapat memper#epat proses penuaan dengan memediasi degenerasi
seluler.
etidakseimbangan radikal bebas dan antioksidan akan menyebabkan stress
oksidatif yang berakibat pada kerusakan jaringan terutama endotel. tress
8/13/2019 BAB I Diabetic Neuropati
8/21
8
oksidatif merupakan modulator penting dalam perkembangan komplikasi DM
terutama PDN.
Peningkatan glukosa intrasel juga berperan dalam proses patologis. lukosa dapatbereaksi dengan ; dan akan membentuk karbonil. arbonil bereaksi dengan
protein atau lemak akan menyebabkan glikosidasi atau liposidasi. elain itu
glukosa juga membentuk karbonil se#ara langsung dengan protein dan
membentuk 6's yang dapat menyebabkan kerusakan sel.
Peningkatan glukosa intrasel juga akan meningkatkan glikolisis dan akti%asi
tricarboxylic acid (A=6) sehingga menyebabkan ketidakseimbangan transport
ele#tron ke mitokondria dan memper#epat produksi superoxide. *uperoxide juga
berperan dalam akti%asi protein kinase = (P=) dengan #ara merangsang sintesa
diacylglycerol.
Peningkatan produksisuperoxidepada mitokondria selama kondisi hiperglikemia
menyebabkan peningkatan stress oksidatif. elama hiperglikemia rasio antara
N6DP!+N6D@ menurun karena kelebihan penggunaan N6DP! untuk
mengurangio pembentukan glukosa menjadi sorbitol. ebagai konsekuensinya
N6DP! tersedia untuk mempertahankan antioksidan! pada pengurangan dari
katalisator oleh ! reduktase yang juga meningkatkan stress oksidatif.
Peningkatan 6's dan pengikatan 6' pada reseptornya juga meningkatkan
stress oksidatif le"at akti%itas bebas P= dari N6DP! oxidase.
Pada binatang per#obaan, stress oksidatif pada sel glia akan menyebabkan proses
demielinisasi dimana hal ini diterangkan dengan adanya penurunan ke#epatan
hantaran saraf dan manifestasinya berupa timbulnya gejala nyeri sedangkan pada
neuron akan mengakibatkan aksonopati, penurunan kapasitas regenerasi dari
akson sehingga dapat menimbulkan gejala negatif pada PDN.
8/13/2019 BAB I Diabetic Neuropati
9/21
9
2./ MANIFESTASI KLINIS
Nyeri yang dirasakan pada Painfull Diabetic Neuropaty (PDN# biasanya
digambarkan sebagai Hsakit kesemutan,H Hmati rasa,H atau H nyeri yang meningkat
karena disentuh. elain itu juga dapat dirasakan sebagai rasa terbakar, tersengat
listrik, atau menusuk dengan parasthesia, hyperesthesia, dan rasa sakit yang
dalam. Nyeri biasanya lebih keras terasa pada malam hari. Aempat predisposisi
terjadinya PDN biasanya di kaki dan kaki bagian ba"ah, namun juga dapat terjadi
di tangan. Nyeri neuropati adalah nyeri kronis dan progresif. Nyeri PDN adalah
nyeri yang biasanya menyiksa dan jaarang hilang dengan sendirinya. Nyeri yang
ditimbulkan sangat mengganggu kualitas hidup pasien.
ebanyakan pasien dengan gejala neuropati tidak memeriksakan nyeri yang
mereka rasakan sebelum nyeri itu menjadi sangat hebat. krining perlu dilakukan
se#ara terus menerus. Pada pemeriksaan fisik akan didapatkan penurunan sensasi
akan getaran dan tekanan atau kurangnya sensasi akan rasa nyeri ringan dan
perubahan suhu.
2. DIAGNOSIS
Gambar 3 Pr#%&% &ra+',$a Sr&% O*%'+a'4 +a!am PDN
8/13/2019 BAB I Diabetic Neuropati
10/21
10
Penegakan diagnosis PDN tidak hanya melalui anamnesis, tetapi juga dilakukan
pemeriksaan fisik dan penunjang guna mendukung adanya kelainan pada sIstem
saraf perifer. Pada anamnesis digunakan skor DN untuk mengetahui adanya
suatu neuropati.
NO ANAMNESIS SKOR (DNS)
1 Balan tidak stabil a : 1, tidak :5
2 esemutan atau tebal Diagnosis ND 1
3 Nyeri seperti dit usuk jarum
/ Nyeri terbakar+nyeri tekan
Tab&! 1 D'ab&'0 N&"r#a5$ S$m#m%
Pada pemeriksaan fisik, pemeriksaan yang dilakukan meliputi:
;eflek motorik
$ungsi serabut saraf besar dengan tes kuantifikasi sensasi kulit berupa tes
rasa getar (biotesiometer) dan rasa tekan (estesiometer dengan filament
mono emmers8Jeinstein)
Pemeriksaan sederhana yang dapat dilakukan dengan
memeriksa sensasi terhadap getaran menggunakan
garputala. Garputala yang digetarkan ditempelkan pada
penonolan tulang di kaki. !ita elaskan pada pasien untuk
mengatakan kapan getaran pertama kali mulai dirasakan
dan kapan "erhenti. Pemeriksaan ini harus dilakukan
paling tidak dua kali untuk masing#masing kaki. $ntuk
pengukuran sensasi tekanan digunakan mono%ilamen 10 G.
&ono%ilamen ditempatkan pada telapak kaki dan ditekan
sampai mono%ilamen tergulung. Pasien diminta untuk
mengatakan ika dia merasakan adanya peru"ahan
sensasi. $ntuk sensasi nyeri digunakan tusukan arum
pentol
$ungsi serabut saraf ke#il dengan tes sensasi suhu serta
'lektromiografi
8/13/2019 BAB I Diabetic Neuropati
11/21
11
elain itu juga perlu dilakukan uji komponen parasimpatis berupa:
Aes respons denyut jantung dengan melakukan maneu%er %alsa%a dan
Eariasi denyut jantung (inter%al ;;) selama napas dalam
omponen simpatis juga harus dinilai dengan melakukan pemeriksaaan berupa:
;espon tekanan darah terhadap berdiri (penurunan sistolik)
;espon tekanan darah terhadap genggaman (peningkatan diastoli#)
2.6 PENATALAKSANAAN
2.6.1 P&,0&a5a,
Nyeri neuropatik sulit untuk diobati, dan pasien jarang mengalami penyembuhan
se#ara total. !al ini menimbulkan masalah tersendiri bagi yang mengobati dan
penderita karena dapat menimbulkan frustasi. PDN sering berubah menjadi kronis
dan dapat berkurang intensitasnya namun tidak ada modalitas terapi yang dapat
menyembuhkan rasa sakit dengan sempurna sehingga pen#egahan merupakan
strategi penanganan yang terbaik. Pen#egahan dilakukan dengan kontrol kadar
gula darah, kontrol hiperlipidemia dan hipertensi. elain itu perubahan gaya hidup
NO ENIS PEMERIKSAAN HASIL
PEMERIKSAAN
KET
1 ekuatan otot Kuadri#eps femoris (ekstensi sendi lutut) ekuatan 580
2 ekuatan otot tibialis anterior (dorsofleksi kaki) ekuatan 580
3 ;efleks tendo a#hiles ekuatan 580
/. ensiti%itas jari telunjuk tangan (terhadap tusukan jarum) N+L+8
ensiti%itas ibu jari kaki (terhadap sentuhan raba) N+L+8
6 ensiti%itas ibu jari kaki (persepsi getar dengan garpu
tala)
N+L+8
7 ensiti%itas jari kaki(terhadap tusukan jarum) N+L+8
8 ensibilitas ibu jari (terhadap posisi sendi) N+L+8
Tab&! 2 D'ab&'0 N&"r#a5$ E9am',a'#,
8/13/2019 BAB I Diabetic Neuropati
12/21
12
yang berisiko seperti merokok dan minum8minuman keras berlebih sangat penting
untuk pen#egahan PDN.
2.6.2 P&,#baa,
Cangkah pertama dalam pengelolaan PDN adalah kontrol kadar gula darah dan
koreksi dari setiap perubahan metabolik lainnya. Pada pengontrolan kadar gula
darah ketat tidak hanya menurunkan kejadian neuropati tetapi juga memperlambat
perkembangannya sebesar 0/. elain mengontrol hiperglikemia, pasien sering
membutuhkan manajemen gejala rasa nyeri yang mereka rasakan. Namun, banyak
pasien tidak dapat men#apai suatu keadaan bebas nyeri. ebuah pemahaman
menyeluruh pilihan terapi dan kemungkinan manfaat dan potensi efek samping
dari setiap pilihan harus dipertimbangkan sebelum memulai pengobatan karena
pasien dengan diabetes sangat berisiko mengalami beberapa gangguan fungsi
organ lain. &eberapa obat, terutama antidepresan dan antiepilepsi, telah digunakan
sebagai modalitas terapi dan telah menunjukkan tingkat keberhasilan yang #ukup
baik. 6da beberapa keterbatasan dalam pengobatan PDN dan dalam menentukan
pilihan regimen yang paling tepat untuk digunakan dalam setiap pasien. Pasien
biasanya mengharapkan nyeri yang 155 / hilang pada dosis a"al terapi, namun
hal ini mustahil terjadi. Pada beberapa studi yang menge%aluasi efekti%itas
pengobatan untuk PDN, pengobatan dianggap berhasil bila nyeri yang dialami
pasien berkurang sebanyak 05/. Modalitas pengobatan yang banyak digunakan
untuk PDN adalah antidepresan (A=6) dan antiepilepsi.
2.7.2.6 A=6
A=6 pertama kali diperkenalkan di akhir 19058an. elas ini paling banyak
dipelajari dari semua agen dalam pengobatan PDN. 6mitriptyline adalah A=6
pertama yang diteliti pada tahun 19. 6mitriptyline dan imipramine adalah
penyeimbang serotonin dan noradrenalin reuptake inhibitor. Mereka juga
memblokir8adrenegi#, !18histamin, mus#arini# kolinergik, dan N8metil8 D8
aspartat re#eptors.
8/13/2019 BAB I Diabetic Neuropati
13/21
13
Nortriptilin dan desipramine adalah metabolit dari amitriptilin dan imipramin
dimana masing8masing bekerja sebagai noradrenalin reuptake inhibitor.
Nortriptilin dan desipramine juga memblok8adrenegi#, !18histamin, mus#arini#
kolinergik, dan N8metil8 D8aspartat re#eptors. A=6 bertindak terpusat untuk
mengurangi persepsi rasa sakit.
Pada beberapa penelitian didapatkan sebanyak 35 / pasien yang menggunakan
A=6 rasa nyeri yang dialaminya berkurang hingga 05/. Pada beberapa kasus
sering terjadi kontraindikasi untuk menggunakan A=6. Dengan adanya insiden
efek samping yang #ukup tinggi penggunaan A=6 sangat perlu kita untuk
mengakses lebih jauh dari kondisi pasien. A=6 harus digunakan dengan hati8hati
pada pasien yang memiliki ri"ayat penyakit jantung atau 70 tahun usia.
6mitriptilin dan nortriptyline relatif kontraindikasi pada pasien dengan ri"ayat
jantung iskemik penyakit, sedangkan do*epin memiliki efek ke jantung lebih
rendah daripada A=6 yang lain. A=6 sering menyebabkan hipotensi ortostatik
sehingga pasien akan mudah terjatuh. ntuk efek sedasi dan pusing dapat
ditangani dengan pemberian A=6 se#ara titrasi. 'fek sedasi berkurang setelah
penggunaan selama tiga minggu. Penggunaan A=6 juga dikaitkan dengan
penambahan berat badan yang signifikan terutama amitriptilin. ntuk A=6 jenis
lain tidak ditemukan penambahan berat badan yang #epat dan signifikan. &erikut
tabel dosis efektif dan tata#ara titrasi terapi A=6.
'(&( )*+,+ --!/, &G(, (( /,/(+, *'+-/
TriciclicAntidepre
san
Amitriotilin
100#150 !ari Pertama : 12,0 Mg+!ari 6#8&inggu
150 +e"elum /idur75)ua !ali +ehari
!ari e 28 : 20 Mg+!ari
Minggu e 2 : 05 Mg+!ari
Minggu e 3 : 0 Mg+!ari
Minggu e - : 155 Mg+!ari
Minggu e 084 : 105 Mg+!ari
Nortriptili
n
100#150 !ari Pertama : 12,0 Mg+!ari 6 &inggu
8/13/2019 BAB I Diabetic Neuropati
14/21
14
150 +e"elum /idur75)ua !ali +ehari
!ari e 28 : 20 Mg+!ari
Minggu e 2 : 05 Mg+!ari
Minggu e 3 : 0 Mg+!ari
Minggu e - : 155 Mg+!ari Minggu e 084 : 105 Mg+!ari
Imipramine
150 Minggu e 1 : 20 Mg (2*1) 4 &inggu
75 )ua !ali +ehari Minggu e 2 : 05 Mg (2*1)
Minggu e 3 : 0 Mg (2*1)
Desipramine
200#250 Minggu e 1 : 05 Mg+!ari 6 &inggu
250 /iap ari 125 )ua!ali +ehari Minggu e 2 : 155 Mg+!ari
Minggu e 3 : 255 Mg+!ari
Minggu e - : 205 Mg+!ari
Tab&! 3 D#%'% +a, P&mb&r'a, TA a+a PDN
2.7.2.& 6ntidepresan Cain
Eenlafa*ine juga telah banyak dipelajari sebagai modalitas untuk pengobatan
PDN. Eenlafa*ine dan aktif metabolitnya berpotensi menghambat serotonin dan
norepinefrin reuptake sedangkan sedikit menghambat reuptake dari dopamin.
Eenlafa*ine juga diduga bekerja se#ara terpusat dengan mengurangi persepsi rasa
sakit. 'fek samping yang terjadi pada penggunaan %enlafa*ine lebih rendah
dibandingkan dengan A=6. aat menggunakan %enlafa*ine, denyut jantung rata8
rata pasien dapat meningkatkan -89 bpm. Aekanan darah juga harus dimonitor
karena %enlafa*ine dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah, terutama pada
pasien dengan ri"ayat hipertensi.
Dulo*etine adalah agen pertama disetujui oleh $D6 untuk pengobatan dari PDN.
Dulo*etine bekerja sebagai anti nyeri dengan menghambat serotonin dan
norepinefrin transporters. Penggunaan dulo*etine harus dihindari pada pasien
dengan tingkat insufisiensi hati atau pengguna alkohol. Pasien yang menggunakan
terapi dulo*etine harus dipantau tekanan darah, jantung, dan enFim hati se#ara
ketat.
8/13/2019 BAB I Diabetic Neuropati
15/21
15
;I juga telah dipelajari dalam pengobatan PDN. tudi8studi belum
menunjukkan keberhasilan yang besar. atu studi menemukan paro*etine tidak
seefektif imipramine.
NAMA DOSIS EFEKTIF(MG/HARI)
ARA TITRASI ONSET
AntiDepresan lain
!enla"a#ine 150#225 Minggu ke 1 : 3,0 mg+hari 4#6minggu
75 tiga kali sehari Minggu ke 2 : 0 mg+hari
Minggu ke 3 : 105 mg+hari
Minggu ke - : 220 mg+hari
D$lo#etine 60#120 Minggu ke 1 :15 mg+hari 4 minggu
60 tiap hari atau duakali sehari
Minggu ke 2 : 25 mg+hari
Minggu ke 3 : 75 mg+hari
Minggu ke - : 125 mg+hari
Tab&! / D#%'% +a, P&mb&r'a, A,'+&r&%a, La', a+a PDN
2.7.2.= 6ntiepilepti#s
arbamaFepin merupakan agen pertama dipelajari dalam pengobatan PDN.
arbamaFepin bekerja di perifer dengan #ara memblokir saluran natrium pada
serabut saraf. Meskipun karbamaFepin memiliki khasiat yang baik dalam
pengobatan PDN, karbamaFepin juga dikaitkan dengan beberapa efek samping
yang serius, termasuk anemia aplastik. Pasien harus dimonitor ketat jika
menggunakan karbamaFepin.
Camotrigin juga bekerja dengan memblok saluran natrium perifer. Camotrigin
kurang efektif dibandingkan dengan karbamaFepin dan dapat menimbulkan
aplastik anemia dan nekrolisis epidermal toksik.
Ealproate juga merupakan agen yang bekerja dengan memblok saluran natrium
perifer. Penggunaan %alproate dapat menimbulkan efek samping berupa
trombositopenia, anemia aplastik, A'N, dan pankreatitis. Pasien yang memakai
%alproate harus dipantau fungsi hati dan darah lengkap terutama trombosit se#ara
ketat.
8/13/2019 BAB I Diabetic Neuropati
16/21
16
Aopiramate adalah salah satu dari beberapa agen yang digunakan dalam
pengobatan PDN. Aopiramate memiliki efek samping berupa pengurangan berat
badan. ayangnya, topiramate belum terbukti sangat berkhasiat dalam pengobatan
PDN. Aopiramate juga bekerja di perifer sebagai blo#ker saluran natrium pada
reseptor 6&6. Aopiramate memiliki efek samping, seperti gangguan kognitif,
pusing, batu ginjal dan glaukoma sudut tertutup.
abapentin yang umum digunakan dalam pengobatan nyeri neuropatik seperti
antiepilepsi lain, ia bertindak di perifer untuk mengurangi persepsi nyeri. 'fek
samping yang paling sering terjadi adalah sedasi dan pusing. Pada penggunaan
dalam "aktu lama dapat terjadi kenaikan berat badan yang signifikan. Aidak
seperti antiepilepsi yang lain, gabapentin tidak dimetabolisme di hati.
Pregabalin merupakan penemuan baru, sejenis obat yang bekerja pada presinaptik
serabut saraf. Mekanisme kerja dari obat ini didasarkan pada tingginya ambang
rangsang ( hyperexcited ) yang menyebabkan meningkatnya produksi
neurotransmitter, sehingga menimbulkan gejala nyeri neuropatik. Pada diabetes,
rangsangan atau stimuli bersumber dari kelainan metaboli. hasiat dari pregabalin
adalah menekan produksi dari neurotransmitter dengan #ara modulasi =a #hannel
dari neuron saraf presinaptik.
Pregabalin, salah satufirst drug yang telah diakui $D6 untuk nyeri neuropatik,
telah dibuktikan melalui beberapa studi mengenai efekti%itasnya dalam mengatasi
nyeri neuropatik. Disamping itu dikemukakan pula nilai tambahnya yang
sekaligus dapat berkhasiat dalam perbaikan beberapa komorbid yang sering
menyertainya seperti gangguan tidur dan ansietas. 'fek samping serius yang dapat
ditimbulkan adalah rhabodmyolysis, gagal ginjal akut, hipertermia, dan glau#oma
sudut tertutup sekunder. Pasien pada terapi pregabalin harus dipantau se#ara ketatuntuk miopati dan keluhan okular. Pregabalin juga se#ara signifikan terkait
dengan edema perifer dan berat badan. 'fek ini diintensifkan ketika penggunaan
pregabalin bersamaan dengan thiaFolidinediones. Penggunaan pregabalin harus
dihindari pada pasien dengan hipertensi dan kegagalan jantung kongestif.
8/13/2019 BAB I Diabetic Neuropati
17/21
17
Gambar / M&*a,'%m& K&ra Pr&aba!',
8/13/2019 BAB I Diabetic Neuropati
18/21
18
NAMA DOSIS EFEKTIF(MG/HARI)
ARA TITRASI ONSET
antiepileptics
car%ama&epine
600 Minggu ke182 : 155 (3*1) 4minggu
200 tiga sehari Minggu ke 3 : 255 mg (3*1)
lamotri'ine
200#400 Minggu ke 1 :20 mg+hari 6#8minggu
200 dua kali sehari Minggu ke 2 : 05 mg+hari
Minggu ke 3 : 155 mg+hari
Minggu ke - : 255 mg+hari
Minggu ke 0 : -55 mg+hari
!alproate 1000#1200 Minggu ke 1 :755 mg+hari 4minggu
500 21400 31 Minggu ke 2 : 1255 mg+hari
Tab&! D#%'% +a, P&mb&r'a, A,'&'!&'0 a+a PDN
2.7.2.D 6gen Cain
=apsai#in merupakan alkaloid yang berasal dari #abai. &erfungsi di perifer
dengan menurunkan substansi neurotransmitter P dari sensorik saraf. Digunakan
se#ara topikal dan tidak diserap se#ara signifikan ke dalam sirkulasi sistemik.
'fek samping yang merugikan hanya berupa efek lokal menyengat dan membakar
dan bersin atau batuk selama aplikasi. ehingga harus digunakan dengan memakai
sarung tangan, dan pasien juga harus hati8hati jangan menyentuh "ajah mereka
sebelum men#u#i tangan. =apsai#in krim 5,50/ telah die%aluasi dalam lima
penelitian. Meskipun manjur dalam pengaturan per#obaan klinis, kompleksitasdalam penggunaan mungkin membatasi penerapan klinis. =apsai#in digunakan -
kali sehari untuk seluruh daerah yang sakit. Bika pasien memiliki kontraindikasi
atau intoleransi terhadap agen oral, #apsai#in adalah modalitas terapi alternatif.
;asa sakit setelah penggunaan berkurang setelah 1 minggu penggunaan.
Aramadol bekerja melalui mekanisme monoaminergik (seperti A=6) dan opioid
mekanisme di pusat untuk memblokir persepsi nyeri. Aramadol memiliki potensi
untuk menurunkan penyalahgunaan dari opioid lainnya. Penggunaan tramadol
8/13/2019 BAB I Diabetic Neuropati
19/21
19
harus dititrasi sehingga efek pada sistem pernapasan berkurang. Aramadol
memiliki efek samping yang seperti opiad pada umumnya, seperti sembelit,
retensi urin dan penekanan pada sistem saraf pusat. Penggunaan obat ini harus
dihindari pada pasien pengguna alkohol atau sejarah penyalahgunaan opioid.
Me*ilitine adalah analog oral lidokain. bat ini termasuk dalam antiarrhythmi#
agen kelas Ib dan berkerja di perifer dengan memblok #hannel ion untuk
men#egah persepsi rasa sakit. Dari semua agen yang digunakan dalam pengobatan
dari PDN, me*ilitine memiliki onset ter#epat dalam mengurangi timbulnya nyeri,
yang biasanya dalam 18- hari. Pada beberapa kasus penggunaan me*ilitine terkait
dengan agranulositosis, hepatotoksisitas, dan nekrosis epidermal toksik.
Penggunaan obat ini mutlak kontraindikasi pada pasien dengan 6E blok derajat
2+3 ke#uali menggunakan alat pa#u jantung buatan. Pasien dengan terapi
me*ilitine terapi harus dipantau darah lengkap dengan memantau jumlah
trombosit se#ara ketat trombosit, elektrokardiogram, dan enFim hati.
N6ID juga telah digunakan dalam pengobatan PDN. Namun penggunaan
N6ID harus hati8hati pada penderita diabetes karena dapat meningkatkan resiko
disfungsi ginjal.
8/13/2019 BAB I Diabetic Neuropati
20/21
20
BAB II
PENUTUP
Painfull Diabetic Neuropathy (PDN) merupakan suatu proses patologik sistem
saraf perifer yang menetap (lebih beberapa jam) berupa degenerasi a*onal +
demyelinasi atau gabungan dengan gejala gangguan motorik, sensorik dan
otonom, ditandai menurunnya refleks tendon yang terjadi pada penderita DM.
PDN ditemukan pada ,0 / pasien yang baru didiagnosis dengan diabetes.
!ampir setengah kasus PDN mengalami polineuropati yang simetris di bagian
distal ekstrimitas.
&eberapa faktor etiologi PDN diduga berasal dari %as#ular, metabolisme,
imunologik, dan stress oksidatif. tudi terbaru menunjukkan adanya
ke#endrungan multifaktorial pathogenesis yang terjadi pada PDN. ejala klinis
yang timbul dapat berupa rasa kesemutan, rasa tebal, bahkan sampai rasa sepertitersengat listrik. ehidupan sehari8hari pasien akan terganggu oleh adanya PDN
sehingga tidak jarang akan menimbulkan frustasi. Perlu dilakukan suatu
pengkajian khusus untuk menghilangkan faktor penyebab lain dari neuropati.
leh karena itu dalam penegakan diagnosis PDN tidak hanya melalui anamnesis,
tetapi juga dilakukan pemeriksaan fisik dan penunjang guna mendukung adanya
kelainan pada sistem saraf perifer.
Modalitas utama dalam pengelolaan PDN adalah kontrol kadar gula darah dan
koreksi dari setiap perubahan metabolik lainnya. Dengan kata lain pen#egahan
terjadinya dan perburukanlah yang terpenting. Pada pengontrolan kadar gula
darah ketat tidak hanya menurunkan kejadian neuropati tetapi juga memperlambat
perkembangannya sebesar 0/. elain mengontrol hiperglikemia, pasien sering
membutuhkan manajemen gejala rasa nyeri yang mereka rasakan. ;egimen nyeri
yang biasanya digunakan dan sudah terbukti memiliki efekti%itas adalah
8/13/2019 BAB I Diabetic Neuropati
21/21
21
antidepresan golongan A=6 (amitriptilin, dll), antidepresan lain (%enlafaFine,
antiepilepsi dan dapat pula diberikan tramadol ataupun topi#al dengan #apsai#in.
Recommended