BAB I Diabetic Neuropati

8/13/2019 BAB I Diabetic Neuropati

1/21

1

BAB I

PENDAHULUAN

Painfull Diabetic Neuropathy (PDN) merupakan salah satu komplikasi kronik

paling sering ditemukan dalam Diabetes mellitus (DM), risiko yang dihadapi

pasien DM dengan PDN antara lain ialah : Infeksi berulang, ulkus yang tidak

sembuh dan amputasi jari atau kaki. ondisi inilah yang menyebabkan,

bertambahnya angka kesakitan, dan kematian, yang berakibat pada

meninggkatnya biaya pengobatan pasien DM dengan PDN . !ingga saat ini

patogenesis PDN belum seluruhnya diketahui, dengan jelas. Namun demikiandianggap, bah"a hiperglikemia presisten merupakan fa#tor primer . $a#tor

metaboli# ini bukan satu satunya yang bertanggung ja"ab terhadap terjadinya

PDN , tetapi beberapa teori lain., yang diterima adalah teori %as#ular, autoimun,

dan ner%e gro"th fa#tor. &eberapa studi menyebutkan bah"a, selain peran kendali

glikemi , kejadian neuropati juga berhubungan dengan risiko, kardio%askular yang

potensial masih dapat di modifikasi.

Manifestasi PDN , sangat ber%ariasi mulai dari tanpa keluhan,dan hanya bisa

terdeteksi dengan pemeriksaan 'le#trofisiologis, hingga keluhan nyeri yang hebat.

ejala nyeri merupakan keluahan yang utama dijumpai pade pasien dengan PDN.

Mengingat terjadinya PDN merupakan rangkaian proses yang dinamis dan

bergantung pada banyak fa#tor, maka pengelolaan dan pen#egahan PDN, pada

dasarnya merupakan bagian dari pengelolaan Diabetes se#ara keseluruhan. ntuk

men#egah PDN tidak berkembang menjadi lebih buruk, diperlukan berbagai

upaya. Penanganan PDN dapat menggunakan berbagai jenis obat sesuai dengan

nyeri dengan harapan untuk menghilangkan keluhan, hingga kualitas hidup dapat

diperbaiki.


2/21

2

BAB II

PAINFULL DIABETIC NEUROPATHY

2.1 DEFINISI

Neuropathymerupakan proses patologik sistem saraf perifer yang menetap (lebih

beberapa jam) berupa degenerasi a*onal + demyelinasi atau gabungan dengan

gejala gangguan motorik, sensorik dan otonom, ditandai menurunnya refleks

tendon. Painfull Diabetic Neuropathy (PDN) adalah istilah deskriptif yang

menunjukkan adanya gangguan baik klinis maupun subklinis yang terjadi pada

DM, tanpa penyebab neuropati perifer yang lain.

2.2 EPIDEMIOLOGI

ebuah studi di amerika memperkirakan - / pasien dengan diabetes mengalami

PDN. Dimana PDN ditemukan pada ,0 / pasien yang baru didiagnosis dengan

diabetes. !ampir setengah kasus PDN mengalami polineuropati yang simetris di

bagian distal ekstrimitas. Pada penelitian di Inggris, pasien dengan DM tipe 1 22,

/ mengalami PDN sedangkan 32,1 / pasien dengan DM tipe 2 mengalami

PDN. (emed, mohsen).

Pada penelitian yang dilakukan di Iran yang melibatkan 415 pasien dengan DM

tipe 2, didapatkan 1, 0 / kasus dengan PDN. Dimana angka kejadian PDN

sangat berkaitan dengan ri"ayat DM di keluarga, lamanya menderita DM serta

jenis terapi DM yang dikaitkan dengan kontrol terhadap kadar glukosa dalam

darah (!b61#). Pada pasien dengan ri"ayat keluarga menderita DM, didapatkan

3,3 / kasus mengalami PDN dan 27, / tanpa adanya PDN. Pasien dengan

PDN rata8rata lebih lama menderita DM (9,1 tahun). edangkan pada penderita

DM dengan terapi tanpa insulin didapatkan 7,- / mengalami PDN. Pada

penderitan DM dengan terapi insulin hanya 32,7 / yang mengalami PDN. Pasien


3/21

3

dengan rata8rata !b61# 11,2 / memiliki ke#endrungan lebih banyak mengalami

PDN di bandingkan dengan !b61# yang men#apai 15,0 /. (mohsen)

Pada penelitian yang dilakukan di alasan, terdapat hubungan yang bermaknaantara lama menderita DM dengan terjadinya PDN (;: -,27< 90/=I: 1,432 >

9,939< p?5,551). Dimana lama menderita DM merupakan salah satu faktor resiko

terjadinya PDN. Neuropati ditemukan pada 35 / kasus penderita DM, dengan 17

/ nya mengalami PDN.(go#ik).

2.3 PATOFISIOLOGIPAINFULL DIABETIC NEUROPATHY

&anyak teori yang telah dikemukakan oleh para ahli mengenai patofisiologi

terjadinya PDN. Namun hingga saat ini masih belum diketahui dengan jelas.

&eberapa faktor etiologi PDN diduga berasal dari %as#ular, metabolisme,

imunologik, dan stress oksidatif. tudi terbaru menunjukkan adanya

ke#endrungan multifaktorial pathogenesis yang terjadi pada PDN.

2.3.1 TEORI VASKULAR (ISKEMIA-HIPOKSIA)

Pada pasien dengan PDN terjadi penurunan aliran darah ke endoneurium yangdisebabkan oleh karena adanya resistensi pembuluh darah akibat hiperglikemia.

Pada biopsy ner%us suralis pada pasien dengan PDN ditemukan adanya penebalan

pembuluh darah, agregasi platelet, hyperplasia sel endothelia dan pembuluh darah,

dimana akan menyebabkan terjadinya is#hemia. Is#hemia juga akan menyebabkan

terganggunya transport aksonal, aktifitas Na@+@ 6APase yang akhirnya

mengakibatkan terjadinya degenerasi akson.

2.3.2 TEORI METABOLIK

2.3.2.6. B6C; PCC

Pada status normoglikemia, kebanyakan glukosa intraseluler difosforilasi ke

glukosa-6-phosphate oleh hexokinase, dan hanya sebagian ke#il yang masuk ke

dalam jalurpolyol. Pada kondisi hiperglikemia, jalur hexokinaseyang disaturasi,

sehingga terjadi influ* glukosa ke dalam jalur polyol. 6ldose reduktase pada

kondisi normal mempunyai fungsi mereduksi aldehid ke dalam bentuk al#ohol


4/21

4

non aktif. Pada kondisi konsentrasi glukosa yang #ukup tinggi di dalam sel,

aldose reduktasejuga mengurangi glukosa ke dalam jalur sorbitol, yang nantinya

akan di oksidasi menjadi fruktosa. Dalam proses ini, alcohol reduktase akan

mengkonsumsi #o8faktor N6DP! (nicotinamide adenine dinucleotide phosphate

hydrolase). Dimana N6DP! merupakan #o8faktor yang penting untuk

memperbarui intracellular critical antioxidant, dan pengurangan glutathione.

Dengan mengurangi jumlah glutathione, jalur polyol meningkatkan stress

oksidatif intraseluler. el oksidatif berperan utama di dalam pathogenesis

neuropati diabetika perifer. 6da bukti peningkatan oksigen radikal bebas dan

peningkatan beberapa penanda stress oksidatif seperti malondialdehidedan lipid

hydrosiperoksida pada penderita neuropati diabetika. Indi#ator kuat untuk

membuktikan bagaimana peran stress oksidatif dalam neuropati diabetika,

dibuktikan oleh beberapa penelitian mengenai penggunaan antioksidan baik pada

binatang per#obaan maupun pasien.

orbitol sesudah dioksidasisorbitol dehydrogenase menjadi fruktosa, mengalami

degradasi se#ara perlahan dan tidak #ukup menembus ke membrane sel.

6kumulasi sorbitol intraseluler, dalam kaitan aliran glukosa ke dalam jalur polyol

dan akumulasi sorbitol, sebagai akibatnya akan terjadi kompensasi pengurangan

endoneural osmolit taurine dan mioinositol menjadi berkurang dan mendorong

kea rah kerusakan sel saraf. Pada per#obaan binatang penurunan mioinositol

berkaitan dengan penurunan aktifitas Na@+@6APase dan memperlambat %elositas

konduksi saraf.


5/21

5

2.3.2.& A';I 6DE6N=' C=6AIN 'ND P;D=A (6's)

Peningkatan glukosa intraseluler menyebabkan pembentukan advanced

glycosilation products (6's) melalui glikosilasi noneFymatik pada protein

seluler. likosilasi dan protein jaringan menyebabkan pembentukan 6's.

likosilasi non enFimatik ini merupakan hasil interaksi glukosa dengan kelompok

amino pada protein. Pada hiperglikemia kronis beberapa kelebihan glukosa

berkombinasi dengan asam amino pada sirkulasi atau protein jaringan. Proses ini

a"alnya membentuk produk glikosilasi a"al yang re%ersible dan selanjutnya

membentuk 6's yang ire%ersibel. onsentrasi 6's meningkat pada penderita

DM. Pada endotel mikro%askular manusia, 6's menghambat produksi

prostasiklin dan menginduksi P6I81 (Plasmin ctivator !nhibitor-"# dan

akibatnya terjadi agbregasi trombosit dan stabilisasi fibrin, yang menyebabkan

mudahnya terbentuk thrombosis. Mikrotrombus yang dirangsang oleh 6's

berakibat hipoksia lo#al dan meningkatan angiogenesis dan akhirnya

mikroangiopati.

2.3.2.= B6C 6AIE6I P;A'IN IN6' =

6kti%asi Protein inase = (P=) juga berperan dalam pathogenesis neuropati

perifer diabeti#. !iperglikemia di dalam sel meningkatkan sintesis atau

pembentukan diacylglycerol(D6) dan selanjutnya peningkatan protein kinase

=. Protein kinase juga diaktifkan oleh stress oksidatif dan advance glycosilation

product (6's).

6kti%asi protein kinase = menyebabkan peningkatan permeabilitas %as#ular,

gangguan sintesis nitric oxide (N) dan perubahan aliran darah. etika P=

diaktifkan oleh hiperglikemia intraseluler, P= mempunyai efek pada beberapa

ekspresi geneti#. Easodilatasi yang memproduksi endothelial nitric axyde

synthase (eN) berkurang, sedangkan %asokontriktor endothelin 1 ('A81) akan

meningkat. Aransformasi $ro%th &actor ' ($&-'# danplasminogen inhibitor "

Gambar 1 a!"r P#!$#!

Gambar 2 Pr#%&% H'&r!'*&m'a +a!am I,+"*%' PK


6/21

6

(P6I81) juga meningkat. Dalam endothelial sel, P= juga mengaktifkan nuclear

factor k) (N&k)#, suatu faktor transkripsi yang dirinya sendiri mengaktifkan

banyak gen proinflamasi di dalam pembuluh darah.

2.3.3 TEORI NERVE GROTH FATOR (NGF)

$aktor neurotrophic penting untuk pemeliharaan, pengembangan dan regenerasi

unsure8unsur yang responsi%e dari saraf.Neurotrophic factor (N, sangat penting

untuk saraf dalam mempertahankan perkembangan dan respon regenerasi. Nerve

$ro%th &actor (N$) berupa protein yang memberi dukungan besar terhadap

kehidupan serabut safar dan neuron simpatis. Aelah banyak dilakukan penelitian

mengenai adanya fa#tor pertyumbuhan saraf, yaitu suatu protein yang berperan

pada ketahanan hidup neuron sensorik serabut ke#il dan neuron simpatik system

saraf perifer. &eberapa penelitian pada binatang menunjukkan adanya defesiensi

neurotropik sehingga menurunkan proses regenerasi saraf dan mengganggu

pemeliharaan saraf. Pada banyak kasus, defi#it yang paling a"al, melibatkan

serabut saraf ke#il. Pada pasien dengan DM terjadi penurunan N$ sehingga

transport aksonal yang retrograde terganggu. Penurunan kadar N$ pada kulit

pasien DM berkorelasi positif dengan adanya gejala a"al small fibers sensory

neuropathy.

2.3./ TEORI AUTOIMUN

Gambar 2 Pr#%&% H'&r!'*&m'0 +a!am ',+"*%' PK


7/21

7

uatu penelitian menunjukkan bah"a 22/ dari 125 penyandang DM tipe 1

memiliki #omplement fi*ing antis#iati# ner%e antibodies dan 20/ DM tipe 2

memperlihatkan hasil yang positip. !al ini menunjukkan bah"a antibodi tersebut

berperan pada patogenesis PDN. &ukti lain yang menyokong peran antibodi

dalam mekanisme patogenik PDN adalah adanya antineural antiGbodies pada

serum sebagian penyandang DM. 6utoanti bodi yang beredar ini se#ara langsung

dapat merusak struktur saraf motorik dan sensorik yang bisa dideteksi dengan

imunofloresens indirek. Disamping itu adanya penumpukan antibodi dan

komplemen pada berbagai komponen saraf suralis memperlihatkan kemungkinan

peran proses imun pada patogenesis PDN.

2.3. PERAN STRES OKSIDATIF

tres oksidatif terjadi dalam sebuah sistem seluler saat produksi dari radikal bebas

melampaui kapasitas antioksidan dari sistem tersebut. Bika antioksidan seluler

tidak memindahkan radikal bebas, radikal bebas tersebut akan menyerang dan

merusak protein, lipid, dan asam nukleat. ksidasi produk radikal bebas

menurunkan aktifitas biologi, membuat hilangnya energi metabolisme, sinyal sel,

transport dan fungsi8fungsi utama lainnya. !asil produknya juga membuat

degradasi proteosome yang kemudian dapat menurunkan fungsi seluler.

6kumulasi dari beberapa kerusakan tadi membuat kematian sel melalui proses

nekrosis maupun apoptosis yang lebih a"al.

!iperglikemia kronis menyebabkan stress oksidatif pada jaringan yang dapat

mengakibatkan komplikasi pada DM. Metabolisme glukosa yang berlebihan akan

menghasilkan radikal bebas.

&eberapa jenis radikal bebas di produksi se#ara normal di dalam tubuh untuk

menjalankan beberapa fungsi spesifik. *uperoxide, hydrogen peroxide, dan nitric

oxideadalh tiga diantara radikal bebas ; yang penting untuk fisiologi normal,

namun juga dapat memper#epat proses penuaan dengan memediasi degenerasi

seluler.

etidakseimbangan radikal bebas dan antioksidan akan menyebabkan stress

oksidatif yang berakibat pada kerusakan jaringan terutama endotel. tress


8/21

8

oksidatif merupakan modulator penting dalam perkembangan komplikasi DM

terutama PDN.

Peningkatan glukosa intrasel juga berperan dalam proses patologis. lukosa dapatbereaksi dengan ; dan akan membentuk karbonil. arbonil bereaksi dengan

protein atau lemak akan menyebabkan glikosidasi atau liposidasi. elain itu

glukosa juga membentuk karbonil se#ara langsung dengan protein dan

membentuk 6's yang dapat menyebabkan kerusakan sel.

Peningkatan glukosa intrasel juga akan meningkatkan glikolisis dan akti%asi

tricarboxylic acid (A=6) sehingga menyebabkan ketidakseimbangan transport

ele#tron ke mitokondria dan memper#epat produksi superoxide. *uperoxide juga

berperan dalam akti%asi protein kinase = (P=) dengan #ara merangsang sintesa

diacylglycerol.

Peningkatan produksisuperoxidepada mitokondria selama kondisi hiperglikemia

menyebabkan peningkatan stress oksidatif. elama hiperglikemia rasio antara

N6DP!+N6D@ menurun karena kelebihan penggunaan N6DP! untuk

mengurangio pembentukan glukosa menjadi sorbitol. ebagai konsekuensinya

N6DP! tersedia untuk mempertahankan antioksidan! pada pengurangan dari

katalisator oleh ! reduktase yang juga meningkatkan stress oksidatif.

Peningkatan 6's dan pengikatan 6' pada reseptornya juga meningkatkan

stress oksidatif le"at akti%itas bebas P= dari N6DP! oxidase.

Pada binatang per#obaan, stress oksidatif pada sel glia akan menyebabkan proses

demielinisasi dimana hal ini diterangkan dengan adanya penurunan ke#epatan

hantaran saraf dan manifestasinya berupa timbulnya gejala nyeri sedangkan pada

neuron akan mengakibatkan aksonopati, penurunan kapasitas regenerasi dari

akson sehingga dapat menimbulkan gejala negatif pada PDN.


9/21

9

2./ MANIFESTASI KLINIS

Nyeri yang dirasakan pada Painfull Diabetic Neuropaty (PDN# biasanya

digambarkan sebagai Hsakit kesemutan,H Hmati rasa,H atau H nyeri yang meningkat

karena disentuh. elain itu juga dapat dirasakan sebagai rasa terbakar, tersengat

listrik, atau menusuk dengan parasthesia, hyperesthesia, dan rasa sakit yang

dalam. Nyeri biasanya lebih keras terasa pada malam hari. Aempat predisposisi

terjadinya PDN biasanya di kaki dan kaki bagian ba"ah, namun juga dapat terjadi

di tangan. Nyeri neuropati adalah nyeri kronis dan progresif. Nyeri PDN adalah

nyeri yang biasanya menyiksa dan jaarang hilang dengan sendirinya. Nyeri yang

ditimbulkan sangat mengganggu kualitas hidup pasien.

ebanyakan pasien dengan gejala neuropati tidak memeriksakan nyeri yang

mereka rasakan sebelum nyeri itu menjadi sangat hebat. krining perlu dilakukan

se#ara terus menerus. Pada pemeriksaan fisik akan didapatkan penurunan sensasi

akan getaran dan tekanan atau kurangnya sensasi akan rasa nyeri ringan dan

perubahan suhu.

2. DIAGNOSIS

Gambar 3 Pr#%&% &ra+',$a Sr&% O*%'+a'4 +a!am PDN


10/21

10

Penegakan diagnosis PDN tidak hanya melalui anamnesis, tetapi juga dilakukan

pemeriksaan fisik dan penunjang guna mendukung adanya kelainan pada sIstem

saraf perifer. Pada anamnesis digunakan skor DN untuk mengetahui adanya

suatu neuropati.

NO ANAMNESIS SKOR (DNS)

1 Balan tidak stabil a : 1, tidak :5

2 esemutan atau tebal Diagnosis ND 1

3 Nyeri seperti dit usuk jarum

/ Nyeri terbakar+nyeri tekan

Tab&! 1 D'ab&'0 N&"r#a5$ S$m#m%

Pada pemeriksaan fisik, pemeriksaan yang dilakukan meliputi:

;eflek motorik

$ungsi serabut saraf besar dengan tes kuantifikasi sensasi kulit berupa tes

rasa getar (biotesiometer) dan rasa tekan (estesiometer dengan filament

mono emmers8Jeinstein)

Pemeriksaan sederhana yang dapat dilakukan dengan

memeriksa sensasi terhadap getaran menggunakan

garputala. Garputala yang digetarkan ditempelkan pada

penonolan tulang di kaki. !ita elaskan pada pasien untuk

mengatakan kapan getaran pertama kali mulai dirasakan

dan kapan "erhenti. Pemeriksaan ini harus dilakukan

paling tidak dua kali untuk masing#masing kaki. $ntuk

pengukuran sensasi tekanan digunakan mono%ilamen 10 G.

&ono%ilamen ditempatkan pada telapak kaki dan ditekan

sampai mono%ilamen tergulung. Pasien diminta untuk

mengatakan ika dia merasakan adanya peru"ahan

sensasi. $ntuk sensasi nyeri digunakan tusukan arum

pentol

$ungsi serabut saraf ke#il dengan tes sensasi suhu serta

'lektromiografi


11/21

11

elain itu juga perlu dilakukan uji komponen parasimpatis berupa:

Aes respons denyut jantung dengan melakukan maneu%er %alsa%a dan

Eariasi denyut jantung (inter%al ;;) selama napas dalam

omponen simpatis juga harus dinilai dengan melakukan pemeriksaaan berupa:

;espon tekanan darah terhadap berdiri (penurunan sistolik)

;espon tekanan darah terhadap genggaman (peningkatan diastoli#)

2.6 PENATALAKSANAAN

2.6.1 P&,0&a5a,

Nyeri neuropatik sulit untuk diobati, dan pasien jarang mengalami penyembuhan

se#ara total. !al ini menimbulkan masalah tersendiri bagi yang mengobati dan

penderita karena dapat menimbulkan frustasi. PDN sering berubah menjadi kronis

dan dapat berkurang intensitasnya namun tidak ada modalitas terapi yang dapat

menyembuhkan rasa sakit dengan sempurna sehingga pen#egahan merupakan

strategi penanganan yang terbaik. Pen#egahan dilakukan dengan kontrol kadar

gula darah, kontrol hiperlipidemia dan hipertensi. elain itu perubahan gaya hidup

NO ENIS PEMERIKSAAN HASIL

PEMERIKSAAN

KET

1 ekuatan otot Kuadri#eps femoris (ekstensi sendi lutut) ekuatan 580

2 ekuatan otot tibialis anterior (dorsofleksi kaki) ekuatan 580

3 ;efleks tendo a#hiles ekuatan 580

/. ensiti%itas jari telunjuk tangan (terhadap tusukan jarum) N+L+8

ensiti%itas ibu jari kaki (terhadap sentuhan raba) N+L+8

6 ensiti%itas ibu jari kaki (persepsi getar dengan garpu

tala)

N+L+8

7 ensiti%itas jari kaki(terhadap tusukan jarum) N+L+8

8 ensibilitas ibu jari (terhadap posisi sendi) N+L+8

Tab&! 2 D'ab&'0 N&"r#a5$ E9am',a'#,


12/21

12

yang berisiko seperti merokok dan minum8minuman keras berlebih sangat penting

untuk pen#egahan PDN.

2.6.2 P&,#baa,

Cangkah pertama dalam pengelolaan PDN adalah kontrol kadar gula darah dan

koreksi dari setiap perubahan metabolik lainnya. Pada pengontrolan kadar gula

darah ketat tidak hanya menurunkan kejadian neuropati tetapi juga memperlambat

perkembangannya sebesar 0/. elain mengontrol hiperglikemia, pasien sering

membutuhkan manajemen gejala rasa nyeri yang mereka rasakan. Namun, banyak

pasien tidak dapat men#apai suatu keadaan bebas nyeri. ebuah pemahaman

menyeluruh pilihan terapi dan kemungkinan manfaat dan potensi efek samping

dari setiap pilihan harus dipertimbangkan sebelum memulai pengobatan karena

pasien dengan diabetes sangat berisiko mengalami beberapa gangguan fungsi

organ lain. &eberapa obat, terutama antidepresan dan antiepilepsi, telah digunakan

sebagai modalitas terapi dan telah menunjukkan tingkat keberhasilan yang #ukup

baik. 6da beberapa keterbatasan dalam pengobatan PDN dan dalam menentukan

pilihan regimen yang paling tepat untuk digunakan dalam setiap pasien. Pasien

biasanya mengharapkan nyeri yang 155 / hilang pada dosis a"al terapi, namun

hal ini mustahil terjadi. Pada beberapa studi yang menge%aluasi efekti%itas

pengobatan untuk PDN, pengobatan dianggap berhasil bila nyeri yang dialami

pasien berkurang sebanyak 05/. Modalitas pengobatan yang banyak digunakan

untuk PDN adalah antidepresan (A=6) dan antiepilepsi.

2.7.2.6 A=6

A=6 pertama kali diperkenalkan di akhir 19058an. elas ini paling banyak

dipelajari dari semua agen dalam pengobatan PDN. 6mitriptyline adalah A=6

pertama yang diteliti pada tahun 19. 6mitriptyline dan imipramine adalah

penyeimbang serotonin dan noradrenalin reuptake inhibitor. Mereka juga

memblokir8adrenegi#, !18histamin, mus#arini# kolinergik, dan N8metil8 D8

aspartat re#eptors.


13/21

13

Nortriptilin dan desipramine adalah metabolit dari amitriptilin dan imipramin

dimana masing8masing bekerja sebagai noradrenalin reuptake inhibitor.

Nortriptilin dan desipramine juga memblok8adrenegi#, !18histamin, mus#arini#

kolinergik, dan N8metil8 D8aspartat re#eptors. A=6 bertindak terpusat untuk

mengurangi persepsi rasa sakit.

Pada beberapa penelitian didapatkan sebanyak 35 / pasien yang menggunakan

A=6 rasa nyeri yang dialaminya berkurang hingga 05/. Pada beberapa kasus

sering terjadi kontraindikasi untuk menggunakan A=6. Dengan adanya insiden

efek samping yang #ukup tinggi penggunaan A=6 sangat perlu kita untuk

mengakses lebih jauh dari kondisi pasien. A=6 harus digunakan dengan hati8hati

pada pasien yang memiliki ri"ayat penyakit jantung atau 70 tahun usia.

6mitriptilin dan nortriptyline relatif kontraindikasi pada pasien dengan ri"ayat

jantung iskemik penyakit, sedangkan do*epin memiliki efek ke jantung lebih

rendah daripada A=6 yang lain. A=6 sering menyebabkan hipotensi ortostatik

sehingga pasien akan mudah terjatuh. ntuk efek sedasi dan pusing dapat

ditangani dengan pemberian A=6 se#ara titrasi. 'fek sedasi berkurang setelah

penggunaan selama tiga minggu. Penggunaan A=6 juga dikaitkan dengan

penambahan berat badan yang signifikan terutama amitriptilin. ntuk A=6 jenis

lain tidak ditemukan penambahan berat badan yang #epat dan signifikan. &erikut

tabel dosis efektif dan tata#ara titrasi terapi A=6.

'(&( )*+,+ --!/, &G(, (( /,/(+, *'+-/

TriciclicAntidepre

san

Amitriotilin

100#150 !ari Pertama : 12,0 Mg+!ari 6#8&inggu

150 +e"elum /idur75)ua !ali +ehari

!ari e 28 : 20 Mg+!ari

Minggu e 2 : 05 Mg+!ari


Minggu e - : 155 Mg+!ari


Nortriptili

n

100#150 !ari Pertama : 12,0 Mg+!ari 6 &inggu


14/21

14

150 +e"elum /idur75)ua !ali +ehari

!ari e 28 : 20 Mg+!ari



Minggu e - : 155 Mg+!ari Minggu e 084 : 105 Mg+!ari

Imipramine

150 Minggu e 1 : 20 Mg (2*1) 4 &inggu

75 )ua !ali +ehari Minggu e 2 : 05 Mg (2*1)

Minggu e 3 : 0 Mg (2*1)

Desipramine

200#250 Minggu e 1 : 05 Mg+!ari 6 &inggu

250 /iap ari 125 )ua!ali +ehari Minggu e 2 : 155 Mg+!ari


Minggu e - : 205 Mg+!ari

Tab&! 3 D#%'% +a, P&mb&r'a, TA a+a PDN

2.7.2.& 6ntidepresan Cain

Eenlafa*ine juga telah banyak dipelajari sebagai modalitas untuk pengobatan

PDN. Eenlafa*ine dan aktif metabolitnya berpotensi menghambat serotonin dan

norepinefrin reuptake sedangkan sedikit menghambat reuptake dari dopamin.

Eenlafa*ine juga diduga bekerja se#ara terpusat dengan mengurangi persepsi rasa

sakit. 'fek samping yang terjadi pada penggunaan %enlafa*ine lebih rendah

dibandingkan dengan A=6. aat menggunakan %enlafa*ine, denyut jantung rata8

rata pasien dapat meningkatkan -89 bpm. Aekanan darah juga harus dimonitor

karena %enlafa*ine dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah, terutama pada

pasien dengan ri"ayat hipertensi.

Dulo*etine adalah agen pertama disetujui oleh $D6 untuk pengobatan dari PDN.

Dulo*etine bekerja sebagai anti nyeri dengan menghambat serotonin dan

norepinefrin transporters. Penggunaan dulo*etine harus dihindari pada pasien

dengan tingkat insufisiensi hati atau pengguna alkohol. Pasien yang menggunakan

terapi dulo*etine harus dipantau tekanan darah, jantung, dan enFim hati se#ara

ketat.


15/21

15

;I juga telah dipelajari dalam pengobatan PDN. tudi8studi belum

menunjukkan keberhasilan yang besar. atu studi menemukan paro*etine tidak

seefektif imipramine.

NAMA DOSIS EFEKTIF(MG/HARI)

ARA TITRASI ONSET

AntiDepresan lain

!enla"a#ine 150#225 Minggu ke 1 : 3,0 mg+hari 4#6minggu

75 tiga kali sehari Minggu ke 2 : 0 mg+hari

Minggu ke 3 : 105 mg+hari

Minggu ke - : 220 mg+hari

D$lo#etine 60#120 Minggu ke 1 :15 mg+hari 4 minggu

60 tiap hari atau duakali sehari




Tab&! / D#%'% +a, P&mb&r'a, A,'+&r&%a, La', a+a PDN

2.7.2.= 6ntiepilepti#s

arbamaFepin merupakan agen pertama dipelajari dalam pengobatan PDN.

arbamaFepin bekerja di perifer dengan #ara memblokir saluran natrium pada

serabut saraf. Meskipun karbamaFepin memiliki khasiat yang baik dalam

pengobatan PDN, karbamaFepin juga dikaitkan dengan beberapa efek samping

yang serius, termasuk anemia aplastik. Pasien harus dimonitor ketat jika

menggunakan karbamaFepin.

Camotrigin juga bekerja dengan memblok saluran natrium perifer. Camotrigin

kurang efektif dibandingkan dengan karbamaFepin dan dapat menimbulkan

aplastik anemia dan nekrolisis epidermal toksik.

Ealproate juga merupakan agen yang bekerja dengan memblok saluran natrium

perifer. Penggunaan %alproate dapat menimbulkan efek samping berupa

trombositopenia, anemia aplastik, A'N, dan pankreatitis. Pasien yang memakai

%alproate harus dipantau fungsi hati dan darah lengkap terutama trombosit se#ara

ketat.


16/21

16

Aopiramate adalah salah satu dari beberapa agen yang digunakan dalam

pengobatan PDN. Aopiramate memiliki efek samping berupa pengurangan berat

badan. ayangnya, topiramate belum terbukti sangat berkhasiat dalam pengobatan

PDN. Aopiramate juga bekerja di perifer sebagai blo#ker saluran natrium pada

reseptor 6&6. Aopiramate memiliki efek samping, seperti gangguan kognitif,

pusing, batu ginjal dan glaukoma sudut tertutup.

abapentin yang umum digunakan dalam pengobatan nyeri neuropatik seperti

antiepilepsi lain, ia bertindak di perifer untuk mengurangi persepsi nyeri. 'fek

samping yang paling sering terjadi adalah sedasi dan pusing. Pada penggunaan

dalam "aktu lama dapat terjadi kenaikan berat badan yang signifikan. Aidak

seperti antiepilepsi yang lain, gabapentin tidak dimetabolisme di hati.

Pregabalin merupakan penemuan baru, sejenis obat yang bekerja pada presinaptik

serabut saraf. Mekanisme kerja dari obat ini didasarkan pada tingginya ambang

rangsang ( hyperexcited ) yang menyebabkan meningkatnya produksi

neurotransmitter, sehingga menimbulkan gejala nyeri neuropatik. Pada diabetes,

rangsangan atau stimuli bersumber dari kelainan metaboli. hasiat dari pregabalin

adalah menekan produksi dari neurotransmitter dengan #ara modulasi =a #hannel

dari neuron saraf presinaptik.

Pregabalin, salah satufirst drug yang telah diakui $D6 untuk nyeri neuropatik,

telah dibuktikan melalui beberapa studi mengenai efekti%itasnya dalam mengatasi

nyeri neuropatik. Disamping itu dikemukakan pula nilai tambahnya yang

sekaligus dapat berkhasiat dalam perbaikan beberapa komorbid yang sering

menyertainya seperti gangguan tidur dan ansietas. 'fek samping serius yang dapat

ditimbulkan adalah rhabodmyolysis, gagal ginjal akut, hipertermia, dan glau#oma

sudut tertutup sekunder. Pasien pada terapi pregabalin harus dipantau se#ara ketatuntuk miopati dan keluhan okular. Pregabalin juga se#ara signifikan terkait

dengan edema perifer dan berat badan. 'fek ini diintensifkan ketika penggunaan

pregabalin bersamaan dengan thiaFolidinediones. Penggunaan pregabalin harus

dihindari pada pasien dengan hipertensi dan kegagalan jantung kongestif.


17/21

17

Gambar / M&*a,'%m& K&ra Pr&aba!',


18/21

18

NAMA DOSIS EFEKTIF(MG/HARI)

ARA TITRASI ONSET

antiepileptics

car%ama&epine

600 Minggu ke182 : 155 (3*1) 4minggu

200 tiga sehari Minggu ke 3 : 255 mg (3*1)

lamotri'ine

200#400 Minggu ke 1 :20 mg+hari 6#8minggu

200 dua kali sehari Minggu ke 2 : 05 mg+hari



Minggu ke 0 : -55 mg+hari

!alproate 1000#1200 Minggu ke 1 :755 mg+hari 4minggu

500 21400 31 Minggu ke 2 : 1255 mg+hari

Tab&! D#%'% +a, P&mb&r'a, A,'&'!&'0 a+a PDN

2.7.2.D 6gen Cain

=apsai#in merupakan alkaloid yang berasal dari #abai. &erfungsi di perifer

dengan menurunkan substansi neurotransmitter P dari sensorik saraf. Digunakan

se#ara topikal dan tidak diserap se#ara signifikan ke dalam sirkulasi sistemik.

'fek samping yang merugikan hanya berupa efek lokal menyengat dan membakar

dan bersin atau batuk selama aplikasi. ehingga harus digunakan dengan memakai

sarung tangan, dan pasien juga harus hati8hati jangan menyentuh "ajah mereka

sebelum men#u#i tangan. =apsai#in krim 5,50/ telah die%aluasi dalam lima

penelitian. Meskipun manjur dalam pengaturan per#obaan klinis, kompleksitasdalam penggunaan mungkin membatasi penerapan klinis. =apsai#in digunakan -

kali sehari untuk seluruh daerah yang sakit. Bika pasien memiliki kontraindikasi

atau intoleransi terhadap agen oral, #apsai#in adalah modalitas terapi alternatif.

;asa sakit setelah penggunaan berkurang setelah 1 minggu penggunaan.

Aramadol bekerja melalui mekanisme monoaminergik (seperti A=6) dan opioid

mekanisme di pusat untuk memblokir persepsi nyeri. Aramadol memiliki potensi

untuk menurunkan penyalahgunaan dari opioid lainnya. Penggunaan tramadol


19/21

19

harus dititrasi sehingga efek pada sistem pernapasan berkurang. Aramadol

memiliki efek samping yang seperti opiad pada umumnya, seperti sembelit,

retensi urin dan penekanan pada sistem saraf pusat. Penggunaan obat ini harus

dihindari pada pasien pengguna alkohol atau sejarah penyalahgunaan opioid.

Me*ilitine adalah analog oral lidokain. bat ini termasuk dalam antiarrhythmi#

agen kelas Ib dan berkerja di perifer dengan memblok #hannel ion untuk

men#egah persepsi rasa sakit. Dari semua agen yang digunakan dalam pengobatan

dari PDN, me*ilitine memiliki onset ter#epat dalam mengurangi timbulnya nyeri,

yang biasanya dalam 18- hari. Pada beberapa kasus penggunaan me*ilitine terkait

dengan agranulositosis, hepatotoksisitas, dan nekrosis epidermal toksik.

Penggunaan obat ini mutlak kontraindikasi pada pasien dengan 6E blok derajat

2+3 ke#uali menggunakan alat pa#u jantung buatan. Pasien dengan terapi

me*ilitine terapi harus dipantau darah lengkap dengan memantau jumlah

trombosit se#ara ketat trombosit, elektrokardiogram, dan enFim hati.

N6ID juga telah digunakan dalam pengobatan PDN. Namun penggunaan

N6ID harus hati8hati pada penderita diabetes karena dapat meningkatkan resiko

disfungsi ginjal.


20/21

20

BAB II

PENUTUP

Painfull Diabetic Neuropathy (PDN) merupakan suatu proses patologik sistem

saraf perifer yang menetap (lebih beberapa jam) berupa degenerasi a*onal +

demyelinasi atau gabungan dengan gejala gangguan motorik, sensorik dan

otonom, ditandai menurunnya refleks tendon yang terjadi pada penderita DM.

PDN ditemukan pada ,0 / pasien yang baru didiagnosis dengan diabetes.

!ampir setengah kasus PDN mengalami polineuropati yang simetris di bagian

distal ekstrimitas.

&eberapa faktor etiologi PDN diduga berasal dari %as#ular, metabolisme,

imunologik, dan stress oksidatif. tudi terbaru menunjukkan adanya

ke#endrungan multifaktorial pathogenesis yang terjadi pada PDN. ejala klinis

yang timbul dapat berupa rasa kesemutan, rasa tebal, bahkan sampai rasa sepertitersengat listrik. ehidupan sehari8hari pasien akan terganggu oleh adanya PDN

sehingga tidak jarang akan menimbulkan frustasi. Perlu dilakukan suatu

pengkajian khusus untuk menghilangkan faktor penyebab lain dari neuropati.

leh karena itu dalam penegakan diagnosis PDN tidak hanya melalui anamnesis,

tetapi juga dilakukan pemeriksaan fisik dan penunjang guna mendukung adanya

kelainan pada sistem saraf perifer.

Modalitas utama dalam pengelolaan PDN adalah kontrol kadar gula darah dan

koreksi dari setiap perubahan metabolik lainnya. Dengan kata lain pen#egahan

terjadinya dan perburukanlah yang terpenting. Pada pengontrolan kadar gula

darah ketat tidak hanya menurunkan kejadian neuropati tetapi juga memperlambat

perkembangannya sebesar 0/. elain mengontrol hiperglikemia, pasien sering

membutuhkan manajemen gejala rasa nyeri yang mereka rasakan. ;egimen nyeri

yang biasanya digunakan dan sudah terbukti memiliki efekti%itas adalah


21/21

21

antidepresan golongan A=6 (amitriptilin, dll), antidepresan lain (%enlafaFine,

antiepilepsi dan dapat pula diberikan tramadol ataupun topi#al dengan #apsai#in.

Documents

BAB I Diabetic Neuropati