View
229
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
2014-2015 Güz Yarıyılı
HSH 301 Sağlık Durumunda Farklılaşma ve Bakım II
Hematolojik İşlevlerde Değişim Yaratan Durumlar:
Non-Hodgkin Lenfoma
Hodgkin Hastalığı
Multiple Myeloma
Doç. Dr. Sultan Kav
23 Eylül 2014
Hedefler
• Lenfomanın iki ana tipi arasındaki farkı açıklayabilme
• Multiple myelomun (MM) fizyopatolojisini
açıklayabilme
• Lenfoma/MM etiyolojisinde rol oynayan faktörlerden
üçünü sayabilme
• Lenfomanın/MM klinik belirti ve bulgularından üç
tanesini söyleyebilme
• Lenfoma/MM tedavisinde kullanılan ana yöntemleri
açıklayabilme
Hedefler
• Hematolojik işlevlerde değişim yaşayan birey ve
ailesini değerlendirebilme
• Hematolojik işlevlerde değişim durumlarında
yaygın kullanılan tanısal yöntemleri tanımlayabilme
• Hematolojik işlevlerde değişim yaratan durumların
birey ve aile üzerindeki etkilerini tartışabilme
Lenfomalar
Lenfomalar genel anlamda hematapoetik sistemin
lenfoid dokularından köken alan bir grup malignitelerdir.
Lenfomanın temel hücresel bileşeni lenfosittir; lenfomalar
lenfoid dolaşımın olduğu dokular gibi lenfoid topluluğun olduğu her
yerde gelişebilirler.
ABD’de 2005 yılında tanı konulan kanserlerin %5’ ini
lenfomalar oluşturmaktadır
Ülkemizde ise tüm kanserlerin %8’ini oluşturmaktadır.
Lenfomalar
Lenfomalar histoloji ve şekillerine göre iki gruba ayrılır:
1- Hodgkin’s lenfoma / hodgkin hastalığı
2- Non-Hodgkin lenfoma (NHL)
Bu grupların her birisi de kendi içlerinde gruplara
dağılmaktadır.
Bu alt grupların oluşumu eskiden tümörün ışık mikroskobisi
altındaki görünüm ve klinik özelliklerine göre yapılırken
bugün immünphistokimyasal özellikleri, moleküler ve
genetik yapıları ve yüzey belirteçleri sentezine dayanır.
Lenfomalar
Non- Hodgkin lenfomalar çok heterojen bir hastalık
grubudur; B ve T lenfosit veya her ikisinin anormal
klonal proliferasyonuyla karakterizedir.
En çarpıcı farklılık NHL'da kemik iliği ve mezenterik lenf
nodu tutulumu görülme sıklığının HL'ye göre belirgin
yüksekliğidir.
Lenfomalar
Lenfomaların % 90’ı NHL
NHL 2 ana gruba ayrılır: B-hücre, T-hücre
NHL ların % 85-90’ ı B hücre kaynaklıdır
NHL ın birçok alt tipi vardır (32?)
Lenfoma, bugüne kadar sınıflaması en sık değişen malignensidir
- 1966 yılında Rapaport,
- 1974 Lukes/Collins,
- 1982 Working Formulation,
- 1994 R.E.A.L ve 2001 WHO
- son olarak 2008 WHO sınıflaması
Lenfoma ve Multiple Myeloma
(2004-ABD)
Malignensi Yeni vakalar Ölümler
Tüm kanserler 1,368,030 563,700
Non-Hodgkin Lenfoma 54,370 19,410
Hodgkin Hastalığı 7,880 1,320
Multiple Myeloma 15,270 11,070
CA Cancer J Clin 2004; 54:8-29
Hodgkin Hastalığı
• NHL ye göre 1/7 oranında görülür
• Türkiye de tüm kanser vakalarının %1’ini;
lenfomaların ise %30 unu oluşturduğu tahmin
edilmektedir.
• Yaygın olsa da tedavi ve kür şansı yüksektir
• Tanı için Reed-Sternberg hücresinin varlığının
gösterilmesi gereklidir
Reed-Sternberg Hücresi
Hodgkin lenfoma, Non-Hodgkin lenfomadan 20.yüzyılın
başlarında Reed-Sternberg hücrelerinin tanınması ile
ayrılmıştır.
Hodgkin Hastalığının Alt tipleri
• Lenfosit predominant (lenfositten zengin tip): Genç
erkeklerde daha sık görülür, %10’unu oluşturur.
• Nodüler sklerozan tip: En sık görülen tiptir. (%40-60)
Genç erişkin bayanlarda daha sık görülür.
• Karma hücreli tip: %30’unu oluşturur; yaşlı ve
pediatrik hastalarda görülür,
• Lenfositten yoksun tip: %5’den azını oluşturur
Hodgkin Hastalığının etiyolojisi
• Genellikle sessiz başlangıçlı olup sıklıkla servikal,
subraklavikular ya da mediastinal bölgede ağrısız
lenf bezi ya da lenf bezi grubunun büyümesi ile gelir.
• Malign hücreler Reed-Sternberg (R-S) hücreleridir
• Köken aldığı hücre bilinmemektedir: T, B, ya da her
ikisi.
• R-S hücrelerinin bazıları EBV genomu içerir.
Belirti ve Bulgular
• Lenf nodlarında genişleme/büyüme, genellikle servikal ya da
mediastinal.
• Ciddi kaşıntı; erken bir bulgudur; nedeni bilinmiyor
• Sistemik “B” semptomları (ateş, gece terlemesi ve kilo kaybı)
yaygındır
• Düzensiz ateş: tekrarlayan yüksek ateş, 7-10 günlük dönemler
şeklinde
• Alkol içildikten hemen sonra ağrı (nedeni bilinmiyor)
• Sarılık; karaciğer hasarı sonucu safra kanalının tıkanmasıyla
• Hepatosplenomegali
• Pulmoner semptomlar; balgamsız öksürük, dispne, göğüs ağrısı,
siyanoz ve plevral effüzyon (mediastinal lenf nodunda genişleme,
akciğer parankim tutulumu ve plevra invazyonu nedeniyle)
Tanı
• Bir lenf nodundan eksizyonel biyopsi
İnce iğne aspirasyonu Hodgkin hastalığının
tanısını koymak için yeterli değildir.
Hodgkin Hastalığının Tanısı
• Öykü ve fizik muayene (özellikle LAP yönünden),
• Göğüs filmi,
• lab testleri,
• CT (göğüs, abdomen/pelvis), PET
• Biyopsi: etkilenen lenf nodunun bir kısmının ya da
tamamının çıkarılması; hastalık ve R-S hücresi
yönünden incelenmesi
• Kemik iliği biyopsisi
Evreleme
• Histolojik alt tip lenf nodu biyopsisi ile
yapılır
• Evrelendirme ise hastalık
lokalizasyonuna göre yapılır
Hodgkin ve NHL için Ann-Arbor
Evrelendirme Sistemi Tanımlaması
Evre I Tek bir lenf nodülü bölgesinin tutulması ya da bir
ekstralenfatik organ veya bölgeye yayılım vardır (I E)
Evre II Diyafragmanın aynı tarafındaki iki veya daha fazla lenf
nodülü bölgesi tutulması. Bir Ekstralenfatik bölgeye
yayılım vardır (II E)
Evre III Diyafragmanın her iki tarafında lenf nodülü bölgeleri ya da
alanlarının tutulması. Hastalık, karnın üstü (III 1) veya altı
(III 2) olarak, dalak tutulumu (III 5), ekstralenfatik tutulum
(III E) olarak sınıflanabilir
Evre IV Karaciğer, kemik iliği, akciğer veya ekstralenfatik yaygın
tutulumu
Bütün evreler için A: Bulgu yok
B: Bulgu var (ateş, terleme, % 10’dan fazla kilo kaybı)
Evrelerine göre tedavi
Evre Tedavi Kür oranı (%)
IA RT 95
IIA RT 85
IB, IIB RT (total nodal) 70
IIIA RT 70
IIIB, IV Kombine KT 50
Tedavi seçenekleri
• Sıklıkla RT sonrası relaps olan hastalar
kurtarma kemoterapisi ile tedavi edilebilir
• Kombine kemoterapi ve radyoterapi
büyük mediastinal kitleler için verilir
Kemoterapi rejimleri/protokolleri
• MOPP
– Mechlorethamine, Oncovin, Procarbazine,
Prednisone
• ABVD
– Adriamycin, Bleomycin, Vinblastine,
Dacarbazine
• BEACOPP
Hodgkin Hastalığının Geç
komplikasyonları
• İkincil malignensi insidansı yüksek
– İlk 10 yılda lösemi, solid tümörler
• Alkilleyici ajan ya da kemoterapi/ radyoterapi
kombinasyonu alan hastalarda lösemi
• Göğüs bölgesine radyoterapi alan hastalarda
akciğer ve meme kanseri riski; sigara içenlerde
özellikle akciğer kanseri riski
Hodgkin Hastalığının Geç
komplikasyonları
• Boyun ışınlamasından sonra hipotroidizm
• Mediastinum ışınlaması sonrası konstriktif
perikardit
• Alkilleyici ajanların kullanımından sonra
infertilite
• Adriyamisin tedavisi sonrası kalp yetmezliği
Non-Hodgkin Lenfoma
• Amerika da kanserden ölüm nedenleri arasında 6.
sırada; görülme sıklığı olarak 5. sırada
• Insidans ve mortalite artmaya devam etmekte; 1970
den bu yana lenfoma görülme sıklığı iki kat artmış
• Ülkemizde 2009 verilerine göre NHL görülme sıklığı
100.000’de erkekte 7.2, kadında 5.3 olarak rapor
edilmiştir.
• Erkeklerde daha sık (%60)
• Ortalama yaş - 66
Kronik lenfositik lösemi
Küçük lenfositik lenfoma
Waldenström’s macroglobulinemia
Folikuler lenfoma
Burkitt’s lenfoma Mantle zone
lenfoma
Sézary syndrome
Mycosis fungoides
Periferal T hücreli lenfoma
Lenfoma Tİpleri
• Indolen (düşük grade)
– Tedavi edilmezse yaşam süresi yıllarla sınırlı
– % 85-90’ i evre III ya da IV
– Kür şansı yok
• Intermediate (Orta)
• Aggresif (yüksek grade)
– Tedavi edilmezse yaşam süresi haftalarla sınırlı
– Kür potansiyeli var
NHL nın sınıflandırılması ve evrelendirilmesine ilişkin
çeşitli sistemler mevcuttur.
Working formulation lenfomaları düşük, orta ve yüksek
grade olarak sınıflandırmaktadır;
REAL sınıflaması ise lenfoid malignensileri morfolojik,
immünolojik ve genetik bilgilere göre ayırmaktadır.
En yeni sınıflama sistemi Dünya Sağlık Örgütü’nün
(WHO) sınıflamasıdır.
NHL sınıflaması
NHL Etiyoloji
• İmmünsupresyon
– konjenital organ nakli
(siklosporin)
– AIDS
– İleri yaş
• DNA onarım defektleri
– ataxia telangiectasia
– xeroderma pigmentosum
NHL Etiyoloji
• Kronik inflamasyon ve antijenik uyarım
– Helicobacter pylori inflamasyonu, mide
– Sjögren sendromu (gözyaşı ve tükrük bezleri başta olmak
üzere, tüm ekzokrin bezlerin lenfositik infiltrasyonu ile karakterize,
kronik, sistemik, otoimmün bir hastalıktır)
• Viral nedenler
– EBV ve Burkitt lenfoma
– HTLV-I ve T hücre lösemi-lenfoma
– HTLV-V ve kütenöz T hücreli lenfoma
– Hepatit C
Epidemiyoloji
• Herhangi bir yaşta meydana gelebilir
• İndolen lenfomalar gençlerde nadirdir ve yaşla
birlikte artmaktadır
• Burkitt ve lenfoblastik lenfoma adölesanlarda
yaygındır
• AIDS hastalarında agresif, yüksek grade
lenfomalar gelişir
Klinik Özellikleri
• Lenfadenopati (LAP)
• Sitopeniler
• Sistemik bulgular
• Hepatosiplenomegali
• Ateş
• Gece terlemesi
Klinik Özellikleri
• Lenfadenopati özellikle düşük grade lenfomalarda spontan
olarak alevlenebilir ya da gerileyebilir
• Yüksek grade lenfomalarda B semptomları (ateş, gece
terlemesi ve/yada kilo kaybı) daha yaygın görülür
• Hastalığın hematojen yayılımı
• Klasik lenfoma lenf nodu ya da kemik iliğinde ortaya çıkar
NHL- Tanı
• Lenf nodunun yapısını gösterebilmek için
eksizyonel biyopsi
• Lenfoid hücresini doğrulamak için
immünohistokimyasal çalışmalar
• Akım sitometrisi (Flow cytometry):
– B hücreli lenfomalar için CD 19, CD20
– T hücreli lenfomalar için CD 3, CD 4, CD8
NHL- Tanı
• Kromozom değişiklikleri
– Foliküler lenfomada 14;18 translokasyonu
• bcl-2 oncogene
– Burkitt’s lenfomada t(8;14), t(2;8), t(8;22)
• c-myc oncogene
– mantle hücreli lenfomada t(11;14)
• cyclin D1 gene
Evreleme Çalışmaları
• CBC, biyokimya, idrar analizi
• Göğüs, abdomen ve pelvis CT
• Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi
• LP (Lumbar ponksiyon)
– AIDS lenfoma
– T hücreli lenfoblastik lenfoma
– Kemik iliği pozitif yüksek grade lenfoma
Tedavi seçenekleri:
indolen lenfomalar
• % 10-15 i evre I ya da II
– Kür potansiyeli var
– lokal radyoterapi
• % 85-90 ı evre III ya da IV
– Kür şansı yok
– Tedavi yaşam süresini uzatmaz
İleri evre indolen lenfomalarda
tedavi seçenekleri
• Yalnızca izlem
• Problemin olduğu bölgeye radyoterapi
• Sistemik kemoterapi
– oral ajanlar: chlorambucil ve prednisone
– IV ajanlar: CHOP, COP, fludarabine, 2-CDA.
• Anti CD20 antikorları: Rituxan, Bexxar, Zevalin.
• Kök hücre ya da kemik iliği nakli
CHOP Kemoterapisi
• Cyclophosphamide (Cytoxan)
• Hydroxydaunorubicin (Adriamycin)
• Oncovin (vincristine)
• Prednisone
Tedavi Seçenekleri:
Agresif Lenfomalar
Agresif
• Diffüz büyük hücreli lenfoma, büyük
hücreli anaplastik lenfoma, periferal T
hücreli lenfoma
Çok agresif
• Burkitt’s lenfoma ve lenfoblastik lenfoma
Erken evre agresif lenfomalarda tedavi
seçenekleri
• Evre I ya da II
– Kür potansiyeli var
– Erken dönemde kan dolaşımı yoluyla
yayılır
– Sistemik kemoterapi kullanılmalıdır
• CHOP x 6 kür
• CHOP x 3 kür takiben radyoterapi
İleri evre agresif lenfomalarda
tedavi seçenekleri
• Sistemik kemoterapi
– CHOP (± Rituxan)
• ± Intratekal kemoterapi
– AIDS hastaları ve MSS tutulumu
• ± Radyoterapi
– Spinal kord basısı, bulky hastalık
Lenfoblastik Lenfoma
• T hücre malignensisi
• Adölesan grubu erkeklerde görülür
• Mediastinal kitle
• Yoğun ALL rejimleri ile prognoz
iyileştirilebilir
Mycosis Fungoides
• T yardımcı hücrelerinin malignensisi
• Ciltte görülür.
• elektron radyasyon, ultraviyole ışığı, ya
da topikal alkilleyici ajanlarla tedavi
edilebilir.
MALT Lymphoma
• Mucosa-Associated Lymphoid Tissue
• Helicobacter pylori ye bağlı midede
kronik infeksiyon
• Midede lokalize
• Birçok vakada H. pylori ye karşı
antibiyotikle tedavi edilebilir
Hemşirelik Tanıları
• Enfeksiyon riski
• Beslenmede Değişim: gereksinimden az
• Vücut sıcaklığında değişim riski
• Aktivite intoleransı
• Uyku örüntüsünde değişme
• Anksiyete
• Ağrı
• Beden imajında bozulma riski
• Etkisiz başetme
• Terapötik rejimi etkisiz yönetme riski
Multiple Myeloma
• Multipl miyelom terminal diferansiye B-lenfosit
hücrelerinin klonal bir neoplazisidir.
• NHL ye göre daha az yaygın, ancak daha
ölümcüldür
Miyelom hücreleri, tanı ve hastalık aktivitesinin
değerlendirilmesi açılarından büyük önem taşıyan
şu özellikleri gösterirler:
1. Kemik iliğinde ya da nadir olarak ilik dışında
ekstramedüller) yayılma. Kemik iliğinin infiltrasyonu
sonucunda sitopeni ortaya çıkabilir.
2. İmmünglobülinler ya da hafif zincirlerin üretimi.
IgG, IgA ve hafif zincirli miyelom (Bence-Jones Miyelomu) sık
görülürken, IgD ya da IgM miyelom oldukça nadir
görülmektedir.
Miyelom hastalığında klonal olmayan B lenfositlerinin
azalması sonucu immünglobülinler azalıp (örneğin bir IgA
miyelomunda IgM ve IgG konsantrasyonunun azalması),
antikor eksikliği sendromuna ortaya çıkabilir.
Bunun ötesinde, immünglobülinlerin artışına rağmen,
immünglobülinler fonksiyonel açıdan yetersiz kalmaktadır.
Bu durumda enfeksiyonlar sık rastlanan bir ölüm nedenini
oluşturur
3. Osteoklastların aktivasyonu: Bu
genellikle osteolizlerin oluşmasına
neden olmakta, nadiren de osteopeni ve
hiperkalsemi meydana gelmektedir.
Multiple Myeloma
• Ortalama yaşam beklentisi 30 -36 ay kadardır.
• Ancak bazı hastalarda çok yavaş ilerleyebilir ve 10
yıl hatta daha fazla yaşayabilir
• Belirti ve bulgular değişkendir; hastaların %20
sinde semptom olmayabilir
• Yüksek doz kemoterapi ile kür potansiyeli vardır
(kemik iliği ya da kök hücre nakli).
Multiple Myeloma-Etiyoloji
• Bilinmemektedir.
• Predispozan faktörler:
– Human Herpesvirus 8 (HHV-8) ile viral
infeksiyon.
– MGUS (monoclonal gammopathy of
undetermined significance).
Epidemioloji
• Tüm malignensilerin %1’ini ve hematolojik
malignensilerin %10’unu oluşturur
• Ortalama yaş 65; 40 yaşın altında nadir
görülür.
• Erkeklerde kadınlara göre daha fazla
Klinik özellikleri
• Kemik iliği yetersizliği
- Anemi, trombositopeni, nötropeni
• Böbrek yetmezliği
• İskelet hasarı ile birlikte kemik hastalığı
– Litik lezyonlar
– Kemik dansitesinde genel azalma
• Hiperkalsemi
• Hyperviskozite sendromu
• Tekrarlayan enfeksiyonlar
• Amiloidoz
Prognostik faktörler
Kötü prognoz:
• Yaş> 65
• Tümör yükü fazla
• b2 mikroglobulin yüksek
• Böbrek yetmezliği,
• hiperkalsemi
Tanı ve evreleme çalışmaları
• Kemik iliği aspirasyon biyopsisi
• Serum protein elektroferezi ve
immünfiksasyonu
• İskelet taraması
– düz x-ray kemik taramasından daha iyidir
– Kemik taramasında litik lezyonlar görülmeyebilir
• İmmünglobulinlerin sayısı
http://140.251.5.102/Pathology_Images/
http://wheeless.orthoweb.be/o6/129.htm
Multiple Myelomda litik kemik lezyonları
Durie ve Salmon’a göre Multipl miyelomun evrelenmesi
Evre I Tüm kriterler uygun değildir
• Hb > 10 g/dl
• Serum kalsiyumu normal aralık içinde
• Osteoliz yok ya da 1 tek osteoliz
• Düşük paraprotein konsantrasyonları: Serum IgG < 50 g/l, IgA < 30 g/l,
• idrarda hafif zincirler < 4 g/gün.
Evre II Evre I ve III arası bulgular
Evre III En az 1 kriterin karşılanması gerekir
• Hb < 8.5 g/dl
• Serum kalsiyumu > 3 mmol/l
• İleri düzeyde kemik lezyonları
• Yüksek paraprotein konsantrasyonları: Serum IgG > 70 g/l, IgA > 50 g/l,
• idrarda hafif zincirler > 4 g/gün.
A Serum Kreatinini < 2 mg/dl, B Serum Kreatinini ≥ 2 mg/dl.
Multiple Myeloma Tedavisi
Standart Kemoterapi
• Melfalan ve Prednizolon (MP)
• VAD (vincristine, adriamycin,
dexamethasone)
Yüksek doz kemoterapi
• Kemik iliği nakli
• Periferal kök hücre nakli
Multiple Myeloma Tedavisi
Diğer yöntemler
• Pulse dexamethason
• Interferon
• Kemik lezyonlarına bölgesel radyoterapi
• Pamidronate ve diğer biyofosfanatlar (kemik
rezerpsiyonu için)
• Thalidomide
• Velcade (Bortezomib)
• Lenalidomid (Revlimid®)
Recommended