Herniile Peretelui Antero-lateral Al Abdomenului (2)

HERNIILE HERNIILE

PERETELUI PERETELUI

ANTERO-LATERAL ANTERO-LATERAL

AL ABDOMENULUIAL ABDOMENULUI

““No disease of the human body,No disease of the human body,

belonging to the province of surgeons belonging to the province of surgeons

requires in its treatment a greaterrequires in its treatment a greater

combination of accurate anatomical combination of accurate anatomical

knowledge with surgical skill than herniaknowledge with surgical skill than hernia

in all its varieties.” in all its varieties.” Sir Astley P. Cooper 1804Sir Astley P. Cooper 1804

DEFINIŢIEDEFINIŢIE

•Ieşirea parţială sau totală a unui viscer din cavitatea abdomino-pelvină (ajungând să proemine sub tegument) printr-un traiect sau orificiu anatomic preexistente ca “puncte slabe ale peretelui abdominal”

E. Proca – red. Tratat de patologie chirurgicală vol. VI

•Protruzia unui viscer printr-un defect al celui mai profund strat de rezistenţă al peretelui cavităţii în care se găseşte în mod natural

S. Schwartz – red. Principles of surgery

Hernii musculare, cerebrale, etc.Hernii musculare, cerebrale, etc.

Hernii externe, intraparietale, interneHernii externe, intraparietale, interne

ANATOMIA PATOLOGICĂANATOMIA PATOLOGICĂ

• Traiectul anatomic (orificiul herniar)

• Învelişurile herniare

• Conţinutul herniar

ETIO-PATOGENIEETIO-PATOGENIE• Hernii congenitale (anomalii de dezvoltare

a peretelui abdominal)

ETIO-PATOGENIEETIO-PATOGENIE

• Hernii dobândite: dezechilibru între rezistenţa mecanică a peretelui (“zonă slabă”) şi presiunea intraabdominală

• Zonă slabă anatomică (hernii)• Zonă slabă dobândită (eventraţii – hernii

postoperatorii)

Defecte congenitale mecaniceDefecte congenitale mecaniceCreşterea presiunii intraabdominaleCreşterea presiunii intraabdominale• tuse• ascită, dializă peritoneală, şunt ventriculo-peritoneal• adenom de prostată• constipaţie• efort fizic (profesional, sportiv, accidental, etc.)• sarcina

Sdr. congenitale ce implică sinteză de colagen Sdr. congenitale ce implică sinteză de colagen de calitate redusăde calitate redusă (Marfan, Ehlers-Danlos, etc.)

Afecţiuni şi situaţii care implicăAfecţiuni şi situaţii care implică sinteză proteică alteratăsinteză proteică alterată (ciroză hepatică, sdr. de malabsorbţie sau malnutriţie, malignităţi, stenoze esofagiene benigne, carenţe alimentare grave şi prelungite, etc.)

Fascia endoabdominalăFascia endoabdominală

• Fascia transversalis• Fascia diafragmatică inferioară

• Fascia lombară• Fascia ilio-psoasului

• Fascia obturatorie superioară• Fascia pelvină superioară

HERNIIHERNII

• Ale peretelui antero-lateralAle peretelui antero-lateral

• DiafragmaticeDiafragmatice

• LombareLombare

• PerinealePerineale

• ObturatoriiObturatorii• SciaticeSciatice

Hernii ale peretelui ant. lat.Hernii ale peretelui ant. lat.

• Inghinale

• Femurale

• Ombilicale

• Ale liniei albe

• Spieghel

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

• debut insidios sau după creşterea bruscă pres. intraabd.

• anamneza: BPOC, adenom de prostată, afecţiuni ascitogene,dializă peritoneală, boli de colagen, sarcină, cure de slăbire, etc.

• durere de grade variate produsă de: - compresiunea structurilor vecine/dilatarea orificiului herniar- compresiunea organelor herniate/tracţiunea pe mezouri

• Zonă slabă

• Reductibilitate

• Impuls la tuse

• Expansiune la tuse

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

Herniografie ?Herniografie ?Clisma baritata – evidentiaza colonul in hernieClisma baritata – evidentiaza colonul in hernie ? ?Tranzitul baritat ?Tranzitul baritat ?Echografia ?Echografia ?Laparoscopia ?Laparoscopia ?

EVOLUŢIEEVOLUŢIE

• Creşterea diametrului defectului (excepţie: unele hernii congenitale…) Herniile adultului nu se vindeca spontan.

• Creşterea volumului viscerelor herniate (“pierderea dreptului la domiciliu”)

• Strangulare • Ireductibilitate • Traumatism • Peritonită herniară• Subocluzie herniară• Corpi străini• Tbc … ?

Strangularea hernieiStrangularea herniei

Alterarea circulaţiei organului herniat, mai ales la nivelul orificiului herniar (inel de strangulare)

CauzaCauza: creştere bruscă a volumului viscerelor herniate

Mecanism: alterare circ. venoasă –edem – alterare circ. arterială – lez. ischemice reversibile - gangrenă

• Sacul herniarSacul herniar - edem – lichid iniţial sero-sanguinolent, apoi purulent sau fecaloid

• Ansa intestinalăAnsa intestinală: 1. Stadiul de congestieStadiul de congestie (staza venoasă): ansa congestivă, cianotică, şanţ de strangulare; LEZIUNI REVERSIBILE2. Stadiul intermediar:Stadiul intermediar: ansa violacee negricioasă, mai ales la nivelul şanţului de strangulare 3. Stadiul de sfacel si perforaţie:Stadiul de sfacel si perforaţie: peretele intestinal are culoare brun-verzuie (necrotic) de frunză moartă. Ansa este devitalizată. Ruptura poate fi totală sau partială. Contaminarea

este sigură

EpiplonulEpiplonul - Edemaţiat, friabil cu vene dilatate sau trombozate, poate evolua spre necroza si sfacelare

Strangularea hernieiStrangularea herniei

Clinic: pacient cu hernie veche, după o creştere bruscă a presiunii intraabdominale; durere violentă, exacerbată de palpare; hernie ireductibilă; dispariţia impulsului la tuse; tegument suprajacent iniţial normal, apoi cu manifestări inflamatorii.

Strangulare completă ansă intestinală: ocluzie intestinală (excepţii: hernia Richter, strangulare epiplon).

Strangularea hernieiStrangularea hernieiForme particulareForme particulare

Hernie strangulată prin pensare laterală a intestinului

RICHTER

Strangulare retrogradă în WMAYDL

Strangularea hernieiStrangularea herniei

•DURERE VIE la nivelul herniei, cu caracter continuu – viabilitatea ansei este in pericol

•SINDROM OCLUZIVColici intestinaleGreţuri, vărsături– iniţial alimentare,

bilioase, fecaloideOprirea tranzitului intestinal sau chiar

diaree

Strangularea hernieiStrangularea herniei

EvoluţieEvoluţie

• Eliminarea obstrucţiei vasculare (prin Eliminarea obstrucţiei vasculare (prin reducerea spontană sau reducerea spontană sau taxistaxis ) ) – în funcţie – în funcţie de gradul leziunilor ischemice: de gradul leziunilor ischemice:

- revenire la normal;- revenire la normal;

- peritonită - peritonită

• Foarte rar: flegmon piostercoral - fistulăFoarte rar: flegmon piostercoral - fistulă

Hernia strangulată – urgenţă chirurgicală !Hernia strangulată – urgenţă chirurgicală !

TRATAMENTUL HERNIILORTRATAMENTUL HERNIILOR

• Metoda ortopedică Metoda ortopedică (istoria medicinii)

- bandaje rigide sau moi (centuri)

• Metoda chirurgicalăMetoda chirurgicală

- disecţia sacului herniar şi tratarea viscerelor herniate în funcţie de viabilitatea lor;

- refacerea peretelui abdominal

TRATAMENTTRATAMENT

• Abord anteriorAbord anterior

• Abord interstiţialAbord interstiţial

• Abord posteriorAbord posterior

• sutura marginilor defectului parietalsutura marginilor defectului parietal• plastie cu material autologplastie cu material autolog• plastie cu plase sinteticeplastie cu plase sintetice

ANATOMIA REGIUNII INGHINO-ANATOMIA REGIUNII INGHINO-FEMURALEFEMURALE

HERNII INGHINALEHERNII INGHINALE

HERNII FEMURALEHERNII FEMURALE

ANATOMIA REGIUNII INGHINO-ANATOMIA REGIUNII INGHINO-FEMURALEFEMURALE

ANATOMIA REGIUNII INGHINO-ANATOMIA REGIUNII INGHINO-FEMURALEFEMURALE

Orificiul mio-pectineal Orificiul mio-pectineal FruchaudFruchaud 1956 1956

HERNII INGHINALEHERNII INGHINALE

• INDIRECTE (OBLICE EXTERNE)• DIRECTE

• OBLICE INTERNE

SHUTTER MECHANISMSHUTTER MECHANISM

CLOSURE MECHANISMCLOSURE MECHANISM

• h. peritoneo-vaginală: forma completă cu canal h. peritoneo-vaginală: forma completă cu canal permeabil integralpermeabil integral

• h. peritoneo-funiculară: închiderea distală a h. peritoneo-funiculară: închiderea distală a canalului s-a făcut deasupra vaginalei canalului s-a făcut deasupra vaginalei testicularetesticulare

• h. vaginala închistată- coexista cu hidrocelulh. vaginala închistată- coexista cu hidrocelul

• h. funiculară cu chist de cordon – apare in plus h. funiculară cu chist de cordon – apare in plus un chist intre doua inele Ramonedeun chist intre doua inele Ramonede

• punctul herniarpunctul herniar

• hernia inghino-interstiţialăhernia inghino-interstiţială

• hernia inghino-pubianăhernia inghino-pubiană

• hernia funicularăhernia funiculară

• hernia inghino-scrotalăhernia inghino-scrotală

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial• Hernia interstiţiala necomplicată:

– testiculul ectopic– chisturile de cordon– tumorile solide (lipom, chist dermoid, etc.)

• Hernia inghino-pubiana necomplicată:– hernia femurală (linia lui Malgagine)– lipom al labiei mari– chist de canal Nuck

• Hernia inghino-scrotală– hidrocelul– varicocelul– tumorile testiculare

HERNII FEMURALEHERNII FEMURALE

NUNU “ “CRURALECRURALE” !!!” !!!

Orificiul mio-pectineal Orificiul mio-pectineal FruchaudFruchaud 1956 1956

INELUL FEMURALINELUL FEMURAL

• Hernie prevasculară (MOSCHOWITZ)• Hernie retrovasculară (GLASSER)• Hernie femurală laterală• Hernie Laugier (printre fibrele lig. Gimbernat)• Hernie femuro-pectineală (sub fascia

pectineală)• Hernie multidiverticulară (HESSELBACH)• Hernie în bisac (ASTLEY-COOPER)• Distensia stinghiei (Paul Berger) =

combinaţie cu hernia inghinala

TRATAMENTUL HERNIILORTRATAMENTUL HERNIILOR

• Metoda ortopedică Metoda ortopedică (istoria medicinii)

- bandaje rigide sau moi (centuri)

TRATAMENTTRATAMENT

• Abord anteriorAbord anterior

• Abord interstiţialAbord interstiţial

• Abord posteriorAbord posterior

• sutura marginilor defectului parietalsutura marginilor defectului parietal• plastie cu material autologplastie cu material autolog• plastie cu plase sinteticeplastie cu plase sintetice

TRATAMENTTRATAMENT

• disecţia sacului şi deschiderea sadisecţia sacului şi deschiderea sa

• tratarea conţinutului sacului (a viscerelor herniate)tratarea conţinutului sacului (a viscerelor herniate)

• ligatura şi rezecţia saculuiligatura şi rezecţia sacului

• refacerea peretelui abdominalrefacerea peretelui abdominal

Procedee retrofuniculare (HALSTED, POSTEMPSKI)Procedee retrofuniculare (HALSTED, POSTEMPSKI)

Procedee prefuniculare (FORGUE,KIMBAROWSKI)Procedee prefuniculare (FORGUE,KIMBAROWSKI)

ISTORIA MEDICINIIISTORIA MEDICINII