KOLESTAZLI HASTAYA YAKLAŞIM

KOLESTAZLI HASTAYA YAKLAŞIM

Dr. Tülay Erkan

Yenidoğan Kolestazında Amaç

• Mümkün olduğunca esas veya eşlik eden nedeni bulmaya çalışmak

• Gereksiz cerrahi girişimlerden kaçınmak

• Ancak cerrahi olarak düzeltilebilecek tıkayıcı durumlarda da geç kalmamak

Olgu I

• NŞ, 53 günlük, kız çocuğu

• Yakınması: Sarılık

• Öyküsü: İlk kez 3 günlükken sarılığı farkedilmiş (anne sütü sarılığı ?). 1 aylıkken bakılan tetkiklerinde t.bil: 16,3 mg/dL, d.bil: 4,8 mg/dL. Bir haftadan beri “akolik” kaka yapıyor.

D.bil > T.bil.%20-25 Kolestaz

Öykü• Gestasyon yaşı, doğumdaki boy,

kilo, ağırlık ölçüleri,cinsiyeti• Sarılığın başlangıç tarihi• Dışkı özelliği, “akolik” dışkının

tanımı, özellikleri, süresi • Ailede benzer olgu varlığı• Akrabalık• Annenin gebelik öyküsü• Hipoglisemi öyküsü

• Öz geçmişi: Normal zamanında sezariyen ile 3500 gr. DB= 50 cm, BÇ= 34 cm

• Soy geçmişi: Anne HBsAg (+), 4 yıl önce akc. tbc tedavisi görmüş. Anne- baba arasında akrabalık yok. 3,5 yaşında sağlıklı erkek kardeşi var. Kaşıntı yok, ateşsiz havale öyküsü yok. Yineleyen akc. enf. öyküsü yok.

• Doğumda aşı + hiperimmünglobulin yapılmış.

Olgu I

• Fizik muayene: • 4 320 gr (10-25.per) • 57 cm (25-50.per)• GD: İyi, ikterik.• Karın bombe. Kc: 5/2 cm. sert, D: 2

cm. orta sertlikte.• Dismorfik görünüm yok.

Olgu I

• Diğer sistem muayene bulguları normal

• Asit Ø• Döküntü Ø• Hipotoni Ø• Kalpte üfürüm Ø

Ayırıcı Tanıda Fizik Muayene

• Hepatomegali özellikleri, splenomegali varlığı

• Asit varlığı• Döküntü• Kaşıntı, ksantom• Dismorfik görünüm,

anomali• Hipotoni• Kalpte üfürüm• Göz bulgusu

Koriyoretinit İntrauterin enf.

Katarakt Doğuştan rubella hast, galaktozemi

Japon bayrağı Niemann-Pick

Pigmenter retinit Peroksizomal hast

Silik-atrofik papilla Mitokondriyal solunum zinciri hast.

Embriyotokson Alagille send.

Ayırıcı Tanıda Fizik MuayeneGöz bulguları

• Laboratuvar:• Hb: 9,76 gr/dL, Hct: %29,8, BK: 12

800/mm³ (%50 lenfosit), Tr: 360 000/mm³,

• T.bil: 11,8 mg/dL, d.bil: 6 mg/dL, ALT: 37 IU/dL, AST: 90 IU/dL, GGT: 179 IU/dL, AF: 1056 IU/dL, LDH: 441 IU/dL.

• PT za: 12,2 sn, apTT: 40 sn. (%99)

Olgu I

• Laboratuvar:• Kan şekeri: %90, T.protein:

4,91 gr/dL, alb: 3,69 gr/dL, trigliserit: 272 mg/dL, kolesterol: 193 mg/dL.

• Alfa-1 AT: 150 mg/dL, • Alfa-fetoprotein: 350. • TİT: N• İdrarda indirgeyici madde (-).

Metabolik tarama testleri (-).

Olgu I

Olgu I• Laboratuvar:• Seroloji: TORCH-Sy, CMV IgM ve

IgG(+). • CMV DNA (-), HBsAg (-), anti HBs (+).• Ter testi: N• Göz muayenesi: N.

• Karın US: Parenkim eko ve yapısı doğal. Portal ven ve dallarının etrafında ekojenite artışı var. Karaciğer içi ve dışındaki safra yolları doğal. Kese kontrakte görünümlü.

Olgu I

Karaciğer içi safra yollarında genişlemeKistik oluşumSafra kesesinin varlığıParenkim yapısı (homojen, heterojen)

Ultrasonografi

• Safra kesesi varlığı• Koledok kisti• Safra kanalı delinmesi• Taş

saptanmasında anlamlı

• Karın US: Parenkim eko ve yapısı doğal. Portal ven ve dallarının etrafında ekojenite artışı var. Karaciğer içi ve dışındaki safra yolları doğal. Kese kontrakte görünümlü.

• Safra yolları sintigrafisi: Bağırsağa geçiş yok.

Olgu I

Sintigrafi

• Safra yolları sintigrafisinde bağırsaklara akış varsa KDK değildir diye düşünülebilinir !!!

• Bağırsaklara akış yoksa kesinlikle KDK’dır denmemeli !!!

• Karın US: Parenkim eko ve yapısı doğal. Portal ven ve dallarının etrafında ekojenite artışı var. Karaciğer içi ve dışındaki safra yolları doğal. Kese kontrakte görünümlü.

• Safra yolları sintigrafisi: Bağırsağa geçiş yok.

Olgu I

?

Kolestaz

Kolanjiyografi

• US’de kc. içi safra yolları geniş ise “perkutan transhepatik”

• Aksi takdirde peroperatuar yapılır.

Olgu I

• Kc biyopsisi: Parenkim hücrelerinde şişme, seyrek dev hücre oluşumu, safra tıkaçları, seyrek fokal nekrozlar. Portal alanlarda ödem ve periportal lif artışı ile genişleme, orta yoğunlukta iltihabi hücre varlığı. Safra kanal hasarı ve belirgin kanalcık proliferasyonu.

•Lobüler düzensizlik•Dev hücreler•Hepatoselüler nekroz•Portal enflamasyon•Fibrozis daha azdır•Nadir safra kanalı proliferasyonu•Steatoz•Ekstramedüller hematopoez

•Safra kanalı proliferasyonu•Portal ve perilobüler fibrozis•Portal safra tıkaçları•Normal lobüler yapı•Orta derecede yangısal yanıt

Parenkim hasarı ön plandaSafra k.proliferasyonu ön planda

KİK düşünülmeli !!! KDK düşünülmeli !!!

Ayırıcı Tanıda Histoloji

•Lobüler düzensizlik•Dev hücreler•Hepatoselüler nekroz•Portal enflamasyon•Fibrozis daha azdır•Nadir safra kanalı proliferasyonu•Steatoz•Ekstramedüller hematopoez

•Safra kanalı proliferasyonu•Portal ve perilobüler fibrozis•Portal safra tıkaçları•Normal lobüler yapı•Orta derecede yangısal yanıt

Parenkim hasarı ön plandaSafra k.proliferasyonu ön planda

KİK düşünülmeli !!! KDK düşünülmeli !!!

Ayırıcı Tanıda Histoloji

• Kc biyopsisi: Parenkim hücrelerinde şişme, seyrek dev hücre oluşumu, safra tıkaçları, seyrek fokal nekrozlar. Portal alanlarda ödem ve periportal lif artışı ile genişleme, orta yoğunlukta iltihabi hücre varlığı. Safra kanal hasarı ve belirgin kanalcık proliferasyonu.

• İmmünhistokimyasal incelemede CMV için pozitif boyanma gözlenmemiştir.

Olgu I

Ekstrahepatik neden ?

Olgu I• Kız çocuğu• SGA doğum değil, akrabalık Ø• Sürekli akolik kaka öyküsü• Kolestaz enzimleri daha ön planda• US yardımcı değil• Kc biyopsisi ekstrahepatik bir

neden düşündürüyor

Safra yolları atrezisi

Ayırıcı Tanıda Klinik

• Preterm, SGA• Hasta görünümlü• Orta büyüklükte

hepatomegali• Diğer organ

tutulumları• Açılıp kapanan dışkı

rengi• Ailede enfeksiyon veya

metabolik hastalık öyküsü olduğunda

• Zamanında, normal kilolu doğum

• Genel görünümü iyi• Büyük bir

hepatomegali (orta sert-sert)

• Akolik dışkı• Polispleni sendromu

varlığında

• Safra yolu atrezisi• Situs inversus• Levokardiya• Simetrik karaciğer• Ortak mezenter• Vena Cava yokluğu• Preduodenal portal

venKDK düşünülmeli !!!KİK düşünülmeli !!!

Neonatal Kolestazlarda

Karaciğer İçi Nedenler• İdyopatik neonatal

hepatit• Enfeksiyon• Metabolik• Genetik• Depo hastalıkları• Endokrin• Diğer

• Cytomegalovirus

• Rubella• Herpes• HBV• HCV• Echovirus• Coxsachievirus• Varicella• Sepsis• İdrar yolu

enfeksiyonu

• Galaktozemi• Tirozinemi• Früktoz entoleransı• Alfa-1 antitripsin

eksikliği• Kistik Fibroz• Safra yolları azlığı

(sendromik, sendromik olmayan)

• Ailevi ilerleyici intrahepatik kolestaz

• Kuzey Amerikan Hint sirozu

• Safra asit sentez bozukluğu

• Wolman hastalığı• Yenidoğanın demir

depo hastalığı• Zellweger sendromu• Aagenaes sendromu • Turner sendromu• Trizomi 17, 18, 21• Menke’s sendromu

• Neonatal hipopitüitarizm• Hipotiroidi• Konjenital Adrenal

Hiperplazi

• Glikojen depo

• Niemann-Pick

• Gaucher

• Total parenteral beslenme• “İnspissated bile” send• Ağır hemolitik hastalık• Perinatal şok ve RDS• NEK• Konjestif kalp yetersizliği• Hipoplastik sol kalp

hastalığı• Histiyositozis X• Familyal Eritrofagositer

Lenfohistiyositoz• Neonatal lupus

Ayırıcı Tanıda İzlenecek Yol

• Öykü• Fizik muayene• Laboratuvar• Ultrasonografi• Sintigrafi• Karaciğer

biyopsisi• Peroperatuar

kolanjiyografi

• Göz muayenesi (koriyoretinit, katarakt, embriyotokson, japon bayrağı)

Ayırıcı Tanıda İzlenecek Yol

• Öykü• Fizik muayene• Laboratuvar• Ultrasonografi• Sintigrafi• Karaciğer

biyopsisi• Peroperatuar

kolanjiyografi

• Göz muayenesi (koriyoretinit, katarakt, embriyotokson, japon bayrağı)

• Kemik grafileri (mukopolisakkaridoz, kelebek vertebra, hemi vertebra, kalsifikasyon)

• K.i (depo hücresi, hemofagositoz)

• Ekokardiyografi (Alagille sendromu, polispleni sendromu)

• Karyotip tayini (trizomi 18, 21)

Kolestazda Laboratuvar

• Kan sayımı, • Retikülosit, Coombs• D. bil., ind. bil.• ALT, AST• AF, GGT, 5’ nükleotidaz• Protrombin zamanı,

aktivitesi• Faktör V• Kolesterol, trigliserit• Serum protein

elektroforezi• Alfa-1 antitripsin• Ter testi• Seroloji (TORCH-Sy, HBV,

HAV)

Diğer:• Alfa-fetoprotein• Galaktozemi taraması• K.i• Safra asitleri• Aminoasit

kromatografisi• İdrarda organik asit

kromatografisi• Kültür• Ultrasonografi• Sintigrafi

Sonuç• Yenidoğan kolestazı çok sayıda

hastalıkta değişik mekanizmalarla ortaya çıkan bir klinik durumdur.

• Uzamış sarılığı olan her yenidoğanda araştırılmalıdır.

• Böylece erken dönemde tanı konarak tedavi edilebilen durumlarda çok sayıda bebeğin geri dönülemeyecek karaciğer hasarından korunması sağlanabilir.

Olgu II• DK, 14 yaş, kız

• Yakınması: Sarılık, kaşıntı, “adet” görmeme.

• Öyküsü: İki yıldan beri düzenli “adet” gören hasta son 3 aydır “adet” görmüyor. Bir hafta önce kaşıntı, bundan dört gün sonra da sarılığı başlamış. Okulda, ailede şu an sarılık geçiren yok. Okul başarısı gayet iyi.

• Daha önce sarılık geçirmemiş. • Ateş tanımlanmıyor. • Yakın zamanda geçirilmiş bir operasyon, kan

transfüzyon öyküsü Ø. • Sürekli kullandığı bir ilaç Ø. • Çok peynir yeme öyküsü Ø.• Döküntü Ø

• Öz geçmişi: 4. gebelikten 4. canlı doğum.

• Soy geçmişi: 22 yıl önce 9 yaşında bir kız kardeşi sirozdan 15 gün içinde ölmüş (tanı ?). Anneanne sirozdan eksitus. Anne-baba arasında akrabalık yok.

Olgu II

Metabolik ?

• Fizik muayene: • 48 kg (25.per), 166 cm (90.per)• Nabız: 100/dak, SS: 22/dak, TA:

110/60 mm Hg.• GD: İyi, subikterik, pretibiyal gode

bırakan ödemi var. Parmaklarda hafif çomaklaşma başlamış. Vücutta kaşıntı izleri mevcut.

• Karın bombe. Kc: 2 cm, D: 1 cm.

Olgu II

• Laboratuvar:• Hb: 8,2 gr/dL, Hct: %26, BK: 3

500/mm³ (%46 PNL), Tr: 63 000/mm³ • EÇH: 55 mm/sa, T.bil: 3,86 mg/dL,

D.bil: 2,37 mg/dL, ALT: 39 IU/dL, AST: 114 IU/dL, GGT: 135 IU/dL, AF: 72 IU/dL.,CPK: 13 IU/dL, LDH: 700 IU/dL

• Ret: %1, Coombs (-).• PT za. akt.: %53, apTT: %87

Olgu II

• Laboratuvar:• T.protein: 5,4 gr/dL, alb: 2

gr/dL, trigliserit: 155 mg/dL, kolesterol: 170 mg/dL. Ure ve kreatinin: N.

• Alfa-1 AT: 219 mg/dL, IgG: 2005 mg/dL, IgA: 626 mg/dL, IgM: 183 mg/dL, otoantikorlar (-).

• Ferritin: 319 μg/dL, Fe: 51 μg/dL, TDBK: 280

• TİT: 15-20 lökosit. Kültür: Enterobacter

Olgu II

• Laboratuvar:• Seroloji: AntiHAV ve AntiHBc IgM

(-) HBsAg (-), AntiHCV (-),HCVRNA (-). Parvo, CMV ve EBV IgG (+).

• Cu: 127 (N= 80-155 mg/dL), serüloplazmin= 31,1 mg/dL (N=27,2-37,2)

• 24 saatlik idrarda Cu: 288,1 μg/dL

Olgu II

• Laboratuvar:• FSH: 2,23 mIU/mL (↓), LH: 0,21 mIU/mL

(↓), östradiyol:<20 pg/dL (↓), T3 , T4, TSH, prolaktin , progesteron, testesteron, serbest testesteron, DHEA-SO4, 1,4 delta androstenodion değerleri normal.

• K.i: Normoselüler, eritroid hiperaktivite. Patolojik hücre Ø, megakaryosit (+).

Olgu II

Olgu II• Karın US: Kc ekojenitesi kaba. Hidropik kese. Uterus boyutları N. Overlerde folikül

görülmemiştir. Her iki tarafta birkaç mikrofolikül izlenmiştir.

• Göz: Her iki gözde Kayser-Fleïscher (+)• Özofagoskopi: Varis Ø. • Kraniyal BT: N• Kraniyal MR: Supratentoriyal alanda sağda

korona radiyatada lineer yoğunluk artışı (+). Her iki bazal gangliyonlarda yoğunluk artışı mevcut.

Olgu II• Kc biyopsisi: Parenkim

hücrelerinde belirgin şişme, özellikle periportal bölgelerde kordon düzeninde belirgin bozulma. Şiddetli iltihabi tepkime ve ağır fibrozis ile giden parenkim hasarı.

• Orsein ve rubeanik a. boyaları ile dokuda Cu Ø.

• Kuru kc Cu: 578,18 μg/g

• Aile öyküsü• ↓ serüloplazmin• Gözde Kayser-Fleïscher halkası• Cu /24 sa. İdrar > 100 μg/dL• Cu /gr kc. > 250 μg/g• MR’da bazal gangliyon tutulumu

Olgu II

Wilson hastalığı

↓ serüloplazminMalnütrisyonProtein kaybettiren enteropatiNefrotik sendKc. yet.Kalıtsal hiposerüloplazminemiyaYenidoğan dönemiMenke’s hast.

↑ serüloplazminÖstrojen tedavisiEnfeksiyon/enflamasyonGebelik

• Enfeksiyon (viral, bakteriyel, paraziter)• Özellikle enfeksiyöz mononükleoz, bruselloz• Tifo, tbc,kist hidatik• Sitomegalovirüs, parvovirüs enf.

• Otoimmün (total İg’ler, otoantikorlar)• Wilson• Malinite• İlaç öyküsü• Kolelitiyazis• Hemofagositik sendrom• Diğer (konstrüktif perikardit, çölyak

hast, birincil kas hastalığı)

Olgu II