La diarrea nell’ anziano...Diarrea 3 o più scariche di feci non-formate nelle 24 ore ACUTA...

Alberto PilottoDipartimento di Scienze Mediche

U.O.C.Geriatria & Laboratorio di Ricerca Gerontologia-GeriatriaCasa Sollievo della Sofferenza, IRCCS

San Giovanni Rotondo, Italy

La diarrea nell’ anziano

Congresso Nazionale SIGGFirenze, 30 novembre 2007

Prevalence of GI Symptoms in the Elderly: a population-based study

Talley, Gastroenterology 1992;102:895-901

328 Non-istituzionalized, aged 65-93 years, questionnaire

24,3 24,1

14,2

3,7

10,9

0

5

10

15

20

25

30

Abdominal Pain Constipation Diarrhea FecalIncontinence

IBS

Prevalence of diarrhea in Prevalence of diarrhea in over 65 year old subjects living in the community over 65 year old subjects living in the community

in Australia, Canada, and the United States in Australia, Canada, and the United States

Sampling fixed line telephoneAustralia Canada USA

Co-operation rate % 68.2 34.7 37.1

N. patients 6087 3496 14647

Cross-sectional telephone surveys over 12 month periods between 2000 and 2002

Scallan, Int J Epidemiol 2005;34:454-60

Definizione di Diarrea

Frequenza dell’alvo > 3 volte/diePeso fecale > 200g/die

Urgenza*/Emissione feci liquide*

* Talley, Gastroenterology 1992;102:895-901Hoffmann, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2002; 16: 17-36

Diarrea3 o più scariche

di feci non-formate nelle 24 ore

ACUTAEpisodio che dura

meno di 2 settimane

PERSISTENTEEpisodio che dura

per 2 settimane o più

CRONICAEpisodio che

dura per3-6 settimane

Definizione e Classificazione per durata del disturbo

World Health Organization, Geneve, 2002

IL PROGETTO S.O.F.I.A: FIRI - SIGG

24 UO Geriatria/133 MMG

5515 pazienti ambulatoriali

Età media:75.0±6.2 anni

range: 65-100 anni

Pilotto, Eur J Clin Pharmacol 2006; 62: 65-73

FirenzePrato

Pescara

Palermo

Napoli

BolognaGenova

Monza

Trento

Catania

Piacenza

Pistoia

Avellino

Messina

Roma

Vicenza

Fermo

Cagliari

Venezia

Matera

Cosenza

Sassari

S.GiovanniRotondo

Alessandria

1. Dolore o fastidio epigastrico 2. Pirosi (bruciore retrosternale) 3. Rigurgiti acidi 4. Dolori da fame (senso di vuoto di stomaco)5. Nausea6. Brontolii o “rumori” allo stomaco7. Gonfiore di stomaco 8. Aerofagia

4=Disturbi moderati5=Disturbi piuttosto gravi

1=Nessun disturbo2=Disturbi leggeri 3=Disturbi sopportabili

6=Disturbi gravi7=Disturbi insopportabili

Gastrointestinal Symptoms Rating Score (GSRS)

Presenza e Severità dei Sintomi Gastrointestinali (ultima settimana)

Progetto SOFIAFIRI - SIGG

Revicki, Qual Life Res 1998; 7: 75-83

9. Flatulenza10. Stitichezza (evacuazioni poco frequenti)11. Diarrea (evacuazioni molto frequenti)12. Evacuazioni liquide fastidiose13. Evacuazioni solide fastidiose14. Urgente bisogno di andare di corpo15. Sensazione di evacuazione incompleta

4=Disturbi moderati; 5=Disturbi piuttosto gravi;

1=Nessun disturbo; 2=Disturbi leggeri; 3=Disturbi sopportabili;

6=Disturbi gravi;7=Disturbi insopportabili

Gastrointestinal Symptoms Rating Score (GSRS)

Presenza e Severità dei Sintomi Gastrointestinali (ultima settimana)

Progetto SOFIAFIRI - SIGG

Revicki, Qual Life Res 1998; 7: 75-83

2522,6

16,214,2

7,9

0

5

10

15

20

25

30

%

Mal Digestione Stipsi Dolore addominale Reflusso gastroesofageo Diarrea

Prevalenza dei Sintomi Gastrointestinali

24 UO Geriatria/133 MMG, 5515 anziani ambulatorialiEtà media:75.0±6.2 anni, range: 65-100 anni

Progetto SOFIAFIRI - SIGG

SOFIA Project, 2007

2522,6

16,214,2 13,9

0

5

10

15

20

25

30

%

Mal Digestione S tipsi Dolore addominale Reflusso gastroesofageo Diarrea + Urgenza+Feci liquide

Prevalenza dei Sintomi Gastrointestinali

24 UO Geriatria/133 MMG, 5515 anziani ambulatorialiEtà media:75.0±6.2 anni, range: 65-100 anni

Progetto SOFIAFIRI - SIGG

SOFIA Project, 2007

23,826

18,4

26,2

14,5

17,6

1315,1

7,3 8,4

0

5

10

15

20

25

30

%

Mal Digestione Stipsi Dolore addominale Reflussogastroesofageo

Diarrea

MaschiFemmine

p=0.002p=0.0001p=ns

p=ns

p=0.02

Progetto SOFIAFIRI - SIGG

Sintomi Gastrointestinali in anziani divisi per sesso

SOFIA Project, 2007

Progetto SOFIAFIRI - SIGG

Prevalenza di diarrea in soggetti anziani divisi per età

423 pazienti con diarrea (GSRS score ≥2) M=178, F=245, età media=75.0±6.3 anni, range=65-100 anni

0

2

4

6

8

10

12

65-74 75-84 >85

% paz

p=0.03

anniSOFIA Project, 2007

Progetto SOFIAFIRI - SIGG

Prevalenza di diarrea e disabilità nelle ADL e IADL

423 pazienti con diarrea (GSRS score ≥2) M=178, F=245, età media=75.0±6.3 anni, range=65-100 anni

0

2

4

6

8

10

12

14

Assente Lieve Moderata Severa

Disabilità ADL

0

2

4

6

8

10

12

Assente Lieve Moderata Severa

Disabilità IADL

p=0.0001 p=0.0001

SOFIA Project, 2007

Clinical characteristics of diarrhea in the elderlyClinical characteristics of diarrhea in the elderlyDhaka Hospital,Dhaka Hospital,BangladeshBangladesh, 1996/2001, 1996/2001

Elderly patientsN. 478

%

Sex (F/M) 217/261 45.4/54.6

Watery diarrhea 441/478 92.3Blood in stool 39/466 8.4

Severe dehydration 181/478 37.9Hospital stay > 24 h 135/463 29.2IV fluid therapy 247/477 51.8

Faruque. Scand J Infect Dis 2004; 36: 204-8

Diarrea nell’anziano: epidemiologia

Lew JF, JAMA 1991;265:3280-4

Mortalità per diarrea (28.538 soggetti, periodo 1979-1987, USA)

11 10

28

51

2,10,2

2,2

14,8

0

10

20

30

40

50

60

1 mo-4 yr 5-54 yr 55-74 yr >74 yr

% Decessi Mortalità annua(morti/100.00 persone/anno)

• Coprostasi 23%

Diagnosi in soggetti ≥ 70 anni ricoverati per diarrea

Cause di diarrea acuta nell’anziano

Holt, Gastroenterol Clin North Am 2001; 30:427-44

• Coprostasi 23%

• Cause non identificate 22%

Diagnosi in soggetti ≥ 70 anni ricoverati per diarrea

Cause di diarrea acuta nell’anziano

Holt, Gastroenterol Clin North Am 2001; 30:427-44

• Coprostasi 23%

• Patologie GI 15%Colite ischemica, Malassorbimento/Overgrowth BattericoMalattia diverticolare, Sindrome Intestino IrritabileCause Metaboliche (diabete, distiroidismi,..)Neoplasie del colon

• Malattia Infiammatoria Cronica 4%• Cause non identificate 22%

Diagnosi in soggetti ≥ 70 anni ricoverati per diarrea

Cause di diarrea acuta nell’anziano

Holt, Gastroenterol Clin North Am 2001; 30:427-44

• Coprostasi 23%• Cause infettive 19%• Farmaci (+ Nutr. enterale) 16%• Patologie GI 15%

Colite ischemica, Malassorbimento/Overgrowth BattericoMalattia diverticolare, Sindrome Intestino IrritabileCause Metaboliche (diabete, distiroidismi,..)Neoplasie del colon

• IBD 4%• Cause non identificate 22%

Diagnosi in soggetti ≥ 70 anni ricoverati per diarrea

Cause di diarrea acuta nell’anziano

Holt, Gastroenterol Clin North Am 2001; 30:427-44

Bauer, JAMA 2001: 285: 313-9

Distribution of Stool Cultures for Enteropathogenetic Bacteria other thanClostridium Difficile according to day of hospitalization

Diagnostic yield (%) 3.3 0.7 0.6 0

3416 stool cultures during a 19 months period in 4 Europe centers

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1_3 4_8 9_31 >31

Sto

ol c

ultu

res,

%

Day of hospitalisation

p<0.001p<0.001

≥ 65 years with comorbid disease 25%

Community-acquired diarrhea 24%

Non-diarrheal manifestations of enteric infections 16%(mesenteric lynphadenitis, acalculous cholecystitis, fever of unknown)

Neutropenia 13%

HIV Infection 10%

Bauer, JAMA 2001: 285: 313-9

The “Modified” 3-Day RuleObtain stool culture in the presence of:

Maximum of 2 repeat examination in a given patient

Diarrea da Clostridium difficile

Nell’anziano:• Terapia antibiotica in anamnesi• Presentazione atipica:

febbre, distensione e dolore addominale, sepsi, megacolon tossico, ipoalbuminemia

• Leucocitosi (marker di infezione in anziani)• Recidive 10-25%

Ospedalizzazione e Istituzionalizzazione: fattori di rischio indipendenti Tossina fecale positiva nel 30% dei soggetti (2/3 rimangono asintomatici)

Ratnaike, Interdiscipl Top Gerontol 2003; 32: 187-99

La diarrea iatrogena rappresenta circa il 7% di tutte gli Eventi Avversi da farmaci

DIARREA DA FARMACI

Chassany, Drug Safety 2000;22:53-72.

Antibatterici (20-40%)FANS (3-9%)Farmaci cardiovascolari (8-30%)Antiartrosici (3-80%)Ipoglicemizzanti orali (10-33%)Olsalazina (12-25%)Inibitori delle lipasi (20%)Antineoplastici (8-30%)

Tipi e meccanismi di diarrea indotta dai farmaci

Definizione Meccanismo Esempio di Farmaci

Osmotica Presenza nell'intestino di quantità inusuali di soluti scarsamente assorbiti e osmoticamente attivi

- Fruttosio, lattulosio, mannitolo, - Sali di magnesio - Sorbitolo

Secretoria Aumentata secrezione intestinale di ioni o inibizione del normale assorbimento di ioni attivi o attivazione della adenilato ciclasi intestinale o inibizione della ATPasi Na+/K+, tutti fenomeni che portano ad un eccesso di acqua ed elettroliti nel lume intestinali e nelle feci

- Antibatterici, - Antineoplastici, - Biguanidi, Calcitonina, - Colchicina, FANS, - Glicosidi Cardiaci, - Lassativi In Genere, - Misoprostolo, - Olsalazina, Sali D'oro, - Ticlopidina

www.MS-AIFA Farmacovigilanza 2007

Meccanismi Fisiopatologicidella Diarrea da Farmaci

Tipi e meccanismi di diarrea indotta dai farmaci Definizione Meccanismo Esempio di Farmaci

Da malassorbimento

Alterata digestione o assorbimento di cibo e carboidrati

Aminoglicosidi, auranofin, biguanidi, colestiramina, colchicina, lassativi, metildopa, octreotide, orlistat, polimixina, bacitracina, tetracicline

Da alterata motilità

Riduzione del tempo di transito intestinale

Cisapride, colchicina, eritromicina, ormoni tiroidei, ticlopidina

Essudativa (danno

mucosale)

Distruzione della integrità della mucosa intestinale (infiammazione, ulcere) che causa essudazione nel lume intestinale di sangue, muco e proteine.

Antibatterici, Antineoplastici, FANS, Lassativi Stimolanti, Simvastatina, Ticlopidina

Meccanismi Fisiopatologicidella Diarrea da Farmaci

www.MS-AIFA Farmacovigilanza 2007

Tipi e meccanismi di diarrea indotta dai farmaci Definizione Meccanismo Esempio di Farmaci

Da colite pseudomembranosa

e proliferazione microbica

Colonizzazione e proliferazione da parte del Clostridium difficile che secerne l'enterotossina A e la citotossina B, che producono lesioni ed infiammazioni della mucosa intestinale

Antibatterici, Antineoplastici, Immunosoppressori

Da colite collagenosa e

linfocitica

Riduzione a livello del colon dell'assorbimento di liquidi

Antibatterici, SSRI, Antineoplastici, Carbamazepina, Cimetidina, Ranitidina, FANS, Ferro solfato, Lansoprazolo, Simvastatina, ticlopidina

Meccanismi Fisiopatologicidella Diarrea da Farmaci

www.MS-AIFA Farmacovigilanza 2007

Progetto SOFIAFIRI - SIGG

Prevalenza di diarrea e numero di farmaci assunti

423 pazienti con diarrea (GSRS score ≥2) M=178, F=245, età media=75.0±6.3 anni, range=65-100 anni

0

2

4

6

8

10

12

0 1 -- 2 3 -- 5 >5

% paz

Farmaci

p=0.0001

SOFIA Project, 2007

Progetto SOFIAFIRI - SIGG

Associazione diarrea e farmaci: analisi multivariata

423 pazienti con diarrea (GSRS score ≥2) M=178, F=245, età media=75.0±6.3 anni, range=65-100 anni

SOFIA Project, 2007

.0020.850.490.65Low dose aspirin

.0251.871.041.40Proton Pump Inhibitors

.0022.041.181.55Angiotensin II receptor blockers

.0442.481.011.58Selective Serotonin Reuptake Inhibitors

.0015.361.492.83Antibiotics

.000110.482.154.74Antispasmodics

p value

UpperLowerORDrug class

La gestione della diarrea nell’anziano el’eterogeneità dell’invecchiamento

?

- Activities of Daily Living (ADL) 6 items- Instrumental Activities of Daily Living (IADL) 8 items- Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) 10 items- Mini-Nutritional Assessment (MNA) 18 items- Exton-Smith Scale 5 items- Cumulative Illness Rating Scale_comorbility (CIRS) 14 items- Number of drugs 1- Social index 1

TOTAL 63 items

Multidimensional Multidimensional PrognosticPrognostic IndexIndexin hospitalized elderly in hospitalized elderly patientspatients

Pilotto&Ferrucci, Rejuvenation Res 2007 (in press)

Mild Moderate SevereSCORE 0.18±0.09 0.48±0.09 0.77±0.08RANGE 0.00-0.33 0.34-0.66 0.67-1.0

M. P. I.

1-year Mortality by M.P.I.in hospitalized elderly patients

838 patients, M=373, F=465, mean age=79.2±7.3, range=65-101years

Pilotto&Ferrucci, Rejuvenation Res 2007 (in press)

Development cohortN° 838

CI (95%)

MPIGrades

Time HR Lower Upper ObservedMortality

Low RiskMPI 1

6 months 0.053 0.033 0.073 0.056

12 months 0.082 0.057 0.107 0.081

Moderate RiskMPI 2

6 months 0.168 0.125 0.211 0.167

12 months 0.223 0.174 0.272 0.213

Severe RiskMPI 3

6 months 0.350 0.270 0.430 0.341

12 months 0.482 0.396 0.568 0.434

Cumulative HR in the Development Cohort Cumulative HR in the Development Cohort according to different grades of severity according to different grades of severity

of MPI after 180 days and 1of MPI after 180 days and 1--year of followyear of follow--up.up.

Pilotto&Ferrucci, Rejuvenation Res 2007 (in press)

Risk factors of 1-year mortality in hospitalized elderly patients

p value95% CIORStandardizedβ coefficient

Risk factors

.0700.970 -2.1451.4421.810Social support network

.1910.976 -1.1311.0511.307No. of Drugs

.00011.189 -1.3141.2508.770Exton Smith

.00011.098 -1.1711.1347.581MNA

.00011.170 -1.4521.3034.813CIRS comorbidity

.00011.122 -1.2581.1885.901SPMSQ

.00011.160 -1.3131.2346.694IADL

.00011.276 -1.4801.3478.373ADL.0970.947 -1.9291.3511.662Sex (Male)

.00011.055 -1.1101.0826.147Age

.00012.323 -3.7732.9618.775Multidimensional Prognostic Index

Pilotto&Ferrucci, Rejuvenation Res 2007 (in press)

11--Year Year MortalityMortality byby M.P.I.M.P.I. in in hospitalizedhospitalizedelderlyelderly patientspatients withwith dehydratationdehydratation

OR=2.66, 95%CI=1.92-3.67, p=0.0001

Pilotto et al.2007 (submitted)

360 patients; M=162/F=198; mean age=81.2±7,7; range=65-101 years

ObservedObserved MortalityMortality and and HazardHazard Ratio at 6Ratio at 6--months in months in hospitalizedhospitalized elderlyelderly patientspatients withwithdehydratationdehydratation divideddivided accordingaccording toto M.P.I.M.P.I.

11

29,5

59,8

9,5

36,2

54,3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

MPI 1 MPI 2 MPI 3

%

Mortality observed HR

Pilotto et al.2007 (submitted)

360 patients; M=162/F=198; mean age=81.2±7,7; range=65-101 years

Beta standardized OR 95.0% C.I. P value

MultidimensionalPrognostic Index 5.88 2.66 1.91 -3.68 0.000

ADL 5.42 1.29 1.17 -1.41 0.000IADL 5.41 1.27 1.17 -1.39 0.000SPMSQ 2.83 1.11 1.03 -1.19 0.005MNA 5.10 1.10 1.05 -1.13 0.000CIRS comorbidity 3.43 1.23 1.09 -1.39 0.001Exton Smith 1.77 1.08 0.99 -1.17 0.076N. of drugs 5.17 1.15 1.09 -1.22 0.000Social support network -0.80 0.90 0.69 -1.17 0.424Sex (m) 2.36 1.70 1.09 -2.64 0.018Age 1.49 1.02 0.99 -1.05 0.136

Risk factors for 1Risk factors for 1--year mortality in year mortality in hospitalized elderly patients hospitalized elderly patients

Pilotto et al.2007 (submitted)

360 patients; M=162/F=198; mean age=81.2±7,7; range=65-101 years

Acute Diarrhea: approaches to therapy

Thielman, NEJM 2004; 350: 38-47

Rehydration and Nutrition

Nonspecific Symptomatic Therapy:- loperamide- ? bismuth subsalicilate- ? Kaolin- (racecadotril)

Antimicrobial Therapy:- community-acquired pathogens: stool test!

(appropriate, start early, warning:resistances)- empirical antibiotic treatment

(potential harm: diffusion bacteria, relapse, complications)- traveller’s diarrhea ?- nosocomial diarrhea: Clostridium difficile diarrhea- persistent diarrhea ?

No clinical trialsin the elderly

12

34

0

17

0

10

20

30

40

50

%

DIARRHEA ClostridiumDifficile

ProbioticPlacebo

ProbioticProbiotic LactobacillusLactobacillus preparationpreparation toto preventpreventantibioticantibiotic--associatedassociated diarrheadiarrhea: R, DB : R, DB vsvs PlaceboPlacebo

p=0.001

NN°° 135 135 patientspatients, , meanmean age=age= 74 74 yearsyears, , takingtaking antibioticsantibiotics100 g drink 100 g drink twicetwice a day a day duringduring antibioticsantibiotics and 1 and 1 weekweek after the after the cousecouse finishedfinished

Absolute Risk Reduction: 34%-12%=21.6%Number needed to treat (NnT): 1/0.216 = 4.6

Hickson, BMJ 2007; 335:

p=0.007

This review cannot establish:1. the efficacy of AB therapy for CDAD (only one placebo-

controlled study)2. the efficacy of cessation of offending AB (no study)3. a specific AB recommendation

Antibiotic treatment for Clostridium-difficile associated diarrhea (CDAD) in adults (Cochrane collaboration)

Nelson,The Cochrane Library 2007; Issue 4

Adequatelly powered, RCT vs placebo to evaluate: 1. Cessation of initial offending AB2. Timing/duration of AB therapy3. Antibiotics: - Vancomycin (the only compared vs placebo) - Metronidazole (inexpensive, well tolerated) - Teicoplanine (superior to others in reducing symptoms and

bacterial stool tests)

A Multinational comparison of Racecadotril and Loperamide in the treatment of Acute Watery Diarrhoea in Adults

92,0 93,0

0

20

40

60

80

100

%

Racecadotril Loperamide

Treatment successes

945 outpatients, 21 centres, 14 countries, R 100mgX3 vs L 2 mgX3 daily

Duration abdominal pain

5,4

24,4

0

10

20

30

%

Racecadotril Loperamide

p<0.00116,0

25,0

0

10

20

30

%

Racecadotril Loperamide

Constipation

p<0.001

14,223,9

0

10

20

30

%

Racecadotril Loperamide

Adverse Events

p<0.001

Prado, Scand J Gastro 2002, 37: 656-61

1. Prevalenza: 8%, associata ad età, disabilità, farmaci2. Cause: 15% malattie gastrointestinali

20% infettiva15% da farmaci25% “causa non definita”

3. Diagnosi precoce: “modified 3-day rule”4. Valutazione Prognostica Multidimensionale (MPI) per

prevenzione e cura della disidratazione/malnutrizione

5. Terapia: precoce, antibiotici “mirati” (?prevenzione) ruolo dei sintomatici

La diarrea nell’ anziano: take home messages

Donato Antonacci, MDLeandro Cascavilla, MDMichele Corritore, MDPiero D’Ambrosio, MDMaria Grazia Longo, MDValeria Niro, MDFrancesco Paris, MDGiuseppe Rinaldi, MDCarlo Scarcelli, MDMargherita Zurro, MD

Marilisa Franceschi, MDFilomena Addante, MDGiuliana Placentino, Psicol.Grazia D’Onofrio, Psicol.Anna Maria Pazienza, Stat.

Davide Seripa, BDM.Giovanna Matera, BDVeronica Goffredo, BDCarolina Gravina, Tec. Lab.Maria Urbano, Tec. Lab.