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L’ORGANISATION DU RETOUR À DOMICILE

Education et conseils, prévention des risques.

Colloque national des Centres Hospitaliers Locaux

et des Hôpitaux de proximité , 25 novembre 2016

Isabelle Helly Dordet Directrice des Soins

Le Centre Hospitalier de Pont-St-Esprit 461 lits et places

• 5 lits de Médecine (dont 4 LISP)

• 30 lits de SSR (dont 2 LISP)

• lits d’HAD

• EHPAD : 8 lits d’h e ge e t pe a e t do t u it s Alzhei e , UHR, PASA

• lits d’h e ge e t te po ai e do t o fi a s à e jou

• pla es d’a ueil de jou

• lits d’EHPA

• 70 places de SSIAD (55 PA, 5 PH, 10 ESA)

• 1 CLIC niveau 3

Contexte et population accueillie sur le SSR

• Polyvalent / gériatrique

• > 77 ans

• >70% de retour à domicile

• Pathologies chroniques les plus fréquentes :

• AVC

• Diabète de type 1 et 2

• Maladie d’Alzhei e

• Maladie de parkinson

Les objectifs • Améliorer le parcours des personnes vulnérables /personnes âgées

• Rep e les f agilit s d s l’e t e, d ele les situatio s à is ue au do i ile

• Développer des compétences

• A lio e l’a ti ulatio hôpital /ville

• Limiter les ré hospitalisations

Titre du programme «Education et conseils pour la prévention des risques au domicile

pour la personne âgée et son aidant»

LES FRAGILITES

Chutes

répétées

Dénutrition

Iatrogénie

médicamenteuse

Isolement

social

Diagnostic éducatif

•Médecin

•Assistante sociale

• Ergothérapeute

•Psychologue

•Diététicienne

Analyse réalisé par :

Actions mises en place

1. Séance collective toutes les 3 semaines à destination :

• Des patients repérés fragiles

• Des patients et de leurs aidants en questionnement sur leur projet de vie

2. Un suivi individuel avec les professionnels :

• rééducateurs, diététicienne, psychologue et conseil pharmaceutique

Dossier

Informatisé

du Patient

Préparation au Projet de Sortie

OBJECTIFS

• Réflexion

• Information

• Mobilisation des compétences et ressources

• Echanges

Vivre au domicile

Ce ui e p o upe, ’i ui te…… Ce ue j’app ie, e ui ’est ag a le…

• Pas d’auto di atio utilise seule e t les di a e ts de l’o do a e de sortie),

• Lire et conserver la notice des médicaments,

• Sig ale au de i t aita t l’appa itio d’effets se o dai es ve tiges, hute de tension, somnolence, saignement..),

• Conserver soigneusement votre ordonnance et la présenter systématiquement à tout professionnel (médecin, pharmacien, dentiste..).

Médicaments

• sensibilité aux infections et maladies

• Consommer des protéines • Consommer du calcium • Surveiller son poids

• perte des muscles et de la force

risque de chutes fractures

Si j’ai esoi d’aide, o e t faire ?

• Quelles aides? • Pour quels actes ? • Qui ? • Comment financer ? • Où s’ad esse ?

L’APA ou l’allocatio perso alisée à l’auto o ie Les caisses de retraites

L’aide so iale

Les CESU

La mutuelle

EN RÉSUMÉ, QUELLES AIDES FINANCIÈRES…

Prévenir le risque de chute

Le responsable est un professionnel de rééducation : • Questionnaire sur les antécédents de chutes, • Test d’ uili e, • Atelier relevé du sol, • Bilan en fin de programme.

Prévenir le risque de dénutrition

• Patient ciblé dès leur entrée et inclus dans le programme avec la diététicienne en séance collective ou individuelle

• Programme pour les patients dénutris ou à risque de dénutrition • Équilibre alimentaire

• Besoin nutritionnel

• I po ta e de l’hyd atatio

• Bie fait de l’a tivit physi ue

• Régime et pathologies

• Bilan des compétences acquises sous forme de quiz.

Organiser des visites à domicile

Visite alis e si esoi pa l’e goth apeute et l’assista te so iale : • Évaluer le domicile

• Mettre le patient en situation

• Proposer des aménagements

• Évalue les dispositifs d’aides à ett e e pla e

• Fai e le lie ave le CLIC d s u’u pla APA ou PACH est e ou s

Prévenir le risque de iatrogénie à la sortie

• Action conduite par le pharmacien et les médecins du service

• Action collective avec une information lors de la réunion de préparation à la sortie, plaquette sur le bon usage des médicaments

• L’o do a e de so tie p ise les o seils de o usage su médicament en vue de la bonne observance du traitement

Conseils du

pharmacien

L’évaluatio du progra e

• Enquête de satisfaction à la fin de chaque réunion avec les participants

• Réunion annuelle avec des représentants des usagers, des patients ayant bénéficiés du programme et des patients hors programme

• Bilan annuel réalisé dans le rapport de gestion

• Enquête téléphonique des patients hospitalisés sur le SSR de Pont Saint Esprit pour évaluer la pertinence des actions mises e œuv e pa le SSR pour l’a lio atio du ai tie à do i ile.

LES SUPPORTS MIS À

DISPOSITION

BILAN

•Depuis 2011 , 512 patients et aidants ont participé à cette action et ont exprimé leur satisfaction au regard des compétences acquises. •Programme d’ETP validé par l’ARS Occitanie en 2016.

Modalité de tra s issio ave l’aval

• Précisions dans le courrier de sortie adressé au médecin traitant et remis au patient

• Information sur la fiche de liaison des rééducateurs ou des infirmiers

Merci de votre attention