Nodules thyroidien vr 12 02 13

Conduite à tenir devant un

NODULE THYROIDIEN

Pr V.RohmerCHU Angers

Fmc Le Bailleul 12/02/ 2013

Qu’est-ce qu’un nodule thyroidien ?

Pour le clinicien Nodule palpable à partir de 5 à 10 mm selon

les sujets et la situation Pour l’échographiste

Avec les nouvelles sondes (14MHz) Repérage de formations de 2 mm

Pour l’histologiste Foyer d’hyperplasie se distinguant de

l’homogénéité apparente du reste du parenchyme

Epidémiologie Des nodules thyroïdiens fréquents

Données autopsiques Mayo Clinic : 1 ou plusieurs nodules chez 49% des

sujets (Mortensen, 1955) Données cliniques :

Par la palation jusqu’à près de 10% des femmes et 2% des hommes

Données échographiques Etude SU-VI-MAX (Valeix, 2001)

prévalence nodule : 14,5 % de la population ♀: 16,8 %; ♂ : 11% En réalité beaucoup plus si nodules de toute taille

Mazzaferri 1993 Augmentation de

la fréquence des nodules avec l’âge

+ fréquent chez les femmes

échographie

palpation

Epidémiologie : les cancers thyroïdiens sont rares

1,2 % de l’ensemble des cancers (cutanés exclus)

Incidence annuelle faible : 2,5 / 100 000

Plus de 95 % des nodules investigués sont bénins

Des cancers occultes sont retrouvés dans 2 à 28

% des thyroïdes .Essentiellement MCP(<10mm).

MCP Mortalité:0 à moins de 1%

(1) KLEIN M., AUBERT V.et al. Classification et épidémiologie des tumeurs thyroïdiennes. Revue du Praticien 1996; 46: 2288-2295. (2) ANDEM. la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996, 57, 526-535. (3) SCHLUMBERGER M., CAILLOU B. et al; Cancers de la thyroïde (à l’exclusion du cancer médullaire).- Editions techniques- Encycl. Mèd. Chir. (Paris-France), Glandes endocrines-Nutrition, 10008 A 50, 12-1990, 13 p.

Le nodule thyroïdien peut être suspect par:

L’interrogatoire, les antécédents

L’examen clinique

L’aspect échographique

La biologie

La cytologie

Que faire devant un nodule thyroidien ?

Un examen clinique Interrogatoire

Antécédents familiaux(NEM2?), d’irradiation(40% risque cancer!),

thyroïdite lymphocytaire chronique(pseudo-nodules…) Signes de compression

Dyspnée, dysphagie, dysphonie, fausses routes, et plus rarement Claude Bernard Horner, Sd cave supérieur

Croissance rapide ?

Palpation Caractéristiques du nodule (dur? Irrégulier? Fixé?) Aires ganglionnaires

Arguments cliniques pronostiques péjoratifs Homme < 20 ans ou > 45 ans ou >70 ans (x 4) Atcd d’irradiation cervicale Taille > 4 cm (controversé) Ovalaire (plus haut que large) Irréguliers Dur, fixé

Evaluation clinique initiale des nodules thyroidiens

Hématocèle thyroïdite cancer nodule toxique thyroidite Lymphocytaire

Nodule thyroidien avec signes d’accompagnement

Apparition brutale d’un nodule douloureux

nodule douloureux + Fièvre

nodule compressif + Adénopathies

Nodule + Hyperthyroidie

Nodule + hypothyroidie

Quels examens complémentaires ?

Dosages biologiques TSH Calcitonine +/- Calcémie

Morphologiques Echographie cervicale

Cytoponction à l’aiguille fine Scintigraphie rarement TDM si poles < non ou mal

individualisés (goitre cervico-thoracique)

Dosages biologiques TSH

Abaissée : recherche d’un nodule toxique par la scinti.

Augmentée : thyroidite lymph.chroniqueAc anti-TPO

Calcitonine 1% des nodules :cancer médullaire Dosage calcitonine sur nodule thyroïdien (Niccoli, 1997)

Se = 70 %Sp = 98 %

Permet une chirurgie d’emblée adaptée; donc à doser au moins si chirurgie décidée et toujours si contexte de NEM2

Diagnostic d’un CMT: savoir interpréter le taux de CT de base, , connaître la normale et les faux-positifs (=HCC surtout) () (pathologies non thyroïdiennes éliminées)) N CT<10ng/lN CT<10ng/l

CT<10-25pg/ml

CT<60pg/mlH:Faux-positifs>CMT

F:CMT> Faux-positifs

CT<100pg/ml

CMT

CMT>Faux-positifs dépistés

Normale (femme homme)

L’échographie thyroidienne

Rechercher les critères de malignité du nodule (Frates, 2005)

microcalcifications colloïde Contours irréguliers

Echographie thyroidienne et adénopathies

critères de malignité des adénopathiesCritères majeurs:-microcalcifications-présence de zones kystiques-vascularisation périphérique et/ou mixte périphérique et interne

anarchique (sauf contexte infectieux)-ganglion hyperéchogène rappelant le tissu thyroidien

Critères suspects à condition d’être associés à d’autres: -petit axe>8mm -et rapport L/S<2 -et absence de hile Par contre plutôt bénin si absence des 4 critères majeurs et hile

hyperéchogène et/ou vascularisation centrale hilaire sans vascularisation périphérique

Recommandations

Echographie première dans la démarche étiologique d’un nodule thyroidien

Echographie Anechogène Hyperechogène iso ou hypo-echogène

Nodule > 1cm, sans contexte clinique, sans signes évocateurs et sans antécédents TSH normale

Ponction évacuatrice et cytologie si possible

Surveillance Cytologie Scintigraphie +/ - cytologie

Cytoponction Performances diagnostiques (La thyroide)

Se 85 à 98 % Sp 78 à 99 % VPP : 96 à 98 %

Résultats possibles Benin :

Au moins 6 amas de 10 à 15 cellules « bénignes » sur 2 lames différentes

Malin : signes malins sur 1 seul amas Suspect Ininterprétable

Ponction cyto.:La classification internationale de Bethesda

AUS/FLUS=atypie ou lésion folliculaire de signification indéterminéeFNS/SFN =tumeur folliculaire ou suspicion

Cytoponctions

Quels nodules ponctionner ? Taille > 1cm ou < 1 cm mais signes

suspects échographiques ou cliniques Mixte ou solide Iso ou hypo-echogène ADP suspectes associées

Cytoponction

Amélioration possible par Répétition des cytoponctions par un opérateur entrainé Ponction échoguidée

En particulier pour nodule mixte : ponction de la portion charnue

Progrès Biologie moléculaire :recherche d’une anomalie spécifique

RET/PTC Pax8/PPAR BRAF Ras

Ou mieux l’utilisation de puces permettant de rechercher l’expression génique d’un panel de gènes sélectionnés et plus fréquemment anormaux dans les cancers thyroidiens

La répétition des ponctions

Etude rétrospective 298 patients ; durée moyenne de suivi 5 ans Parmi les 282 nodules bénins initialement, 35

sont devenus douteux ou malins. Parmi ceux-ci, 7 cancers dépistés lors de la 2e

ou 3e cytoponction Faux négatifs réduits de 6,7 à 0,8 % Répéter la cytoponction 3 fois au total

pour éviter le non diagnostic des nodules malins

Illouz F….Rohmer V. Eur J Endocrinol 2006, 156: 303

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 5 10 15 20

Temps(ans)

Pro

bab

ilité

Probabilité qu’une cytologie Probabilité qu’une cytologie reste bénigne au cours du reste bénigne au cours du

tempstemps

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1 2 3 4 5

Nombre de cytologies

Pro

ba

bil

ité

Évolution cytologique en Évolution cytologique en fonction du nombre de fonction du nombre de

ponctionsponctions

Traitement : la surveillance,une alternative à la chirurgie

Quand tout oriente vers la bénignité

Bilan clinique + échographique +/- cytologiqueprogressivement espacé (1)

6 mois, 1 an, 2 ans, 5 ans, 10 ans ...

± Traitement freinateur(1) WEMEAU JL. Dossier FMC.Traitement. Impact Medecin hebdo. 1998; 422: XIII-XIV.

Et le traitement freinateur ?

Traitement donné à posologie freinatrice après 6 mois d’observation

1,5 à 2 µg/kg/j de levothyroxine Objectif TSH limite inférieure Arrêter si non régression à 6 mois 1 an? A éviter si risque cardio et éviter TSH <0,5 chez sujet>65 ans

(risque FA) Ce n’est pas un procédé diagnostique

13 à 16 % des nodules malins peuvent régresser sous traitement médical (Wemeau, 1997)

Régression spontanée de 3 à 30 % des nodules (Wemeau, 1997)

Prévient la progression de la dystrophie nodulaire (Wemeau, 2002)

Et le traitement freinateur ?

Carabello RR= 1.9 (0.92-

3.81)

Zamanovitz Risk difference 9.7

(2-14.4)

Étude du GRTÉtude du GRTWEMEAU. J.L. et al JCEM 2002WEMEAU. J.L. et al JCEM 2002

123 patients LT123 patients LT44 versus placebo pendant 18 mois versus placebo pendant 18 mois

Réponse > 50%Réponse > 50%

Réponse de 20 a 50%Réponse de 20 a 50%

Réponse < 20%Réponse < 20%

Qui opérer, qui surveiller ?CHIRURGIE impérative ou recommandée

SURVEILLANCE possible ou recommandée

Nodule clin, echo ou cyto suspectnodule à risque de malignité élevée isolé > 3cm Hypoechogène Cytologiquement indéterminé-Nodule volumineux avec disgrâce esthétique ou fonctionnelle -Sujet inquiet-Adhésion insuffisante à la surveillance

Nodule cliniquement tranquille Hyperechogène À cytologie bénigneDystrophie périnodulaire ou controlatérale exposant à la récidive en cas de lobectomie unilatéraleAdhésion à la surveillance bien acceptée

Risque parathyroidien et recurrentiel :1%

Surveillance progressivement espacée 1 an, puis 2 ans, 5 ans ..

Selon critères cliniques et écho.

Question: la surveillance post-thyroidectomie

En post-op.:la calcémie.On prescrit Ca et Un alfa si Calcémie<75mg et si

signes…Moins d’hypocalcémies transitoires si en préop.la 25

OH vit D et la magnésiémie sont normales TSH? La maintenir entre 1 et 2 mu/l si pas de

risque cardio majeur Chez la femme enceinte toujours<2 et augmenter la posologie dès le début de la

grossesse ; souvent proche de 40%

Conclusion

Pas de consensus français récent … Mais il faut savoir reconnaître les cancers devant

les arguments cliniques, échographiques, cytologiques et scintigraphiques

Et préconiser au besoin une chirurgie sinon une surveillance adaptée …