Le syndrome de l' Intestin Irritable Pr Arbaoui fac med tlemcen

SYNDROME DE L’INTESTIN IRRITABLE

Pr Ag B. ARBAOUI Hépato-Gastroentérologue CHU Tlemcen

FMC Médecine Générale

INTRODUCTION

Motif fréquent de consultation , d’exploration et constitue un problème de santé publique .

Altération de la qualité de vie du patient Retentissement économique considérable Traitement souvent décevant Physiopathologie multifactorielle complexe

Powell 1820 Douleurs occasionnelles de l’intestin avec troubles de la digestion, flatulence et sensation de suffocation.

Cumming 1849 Les intestins sont parfois constipes d’autres fois flasques chez la même personne

Hurst 1921 Colite muqueuse

Bockus et al Névrose colique

Ryle 1928 Spasme colique

Jordon et Kiefer 1929 Colon irritable

Chaudhary et truelove 1962 Syndrome du colon irritable

Delor 1986 Syndrome de l’intestin irritable

Historique : SII

Critères de Manning 1978

Critères de Kruis 1984

Critères de Rome I 1992

Critères de Rome II 1999

Critères de Rome III 2006

Histoire des critères diagnostic de Rome

GÉNÉRALITÉS o Syndrome de l’intestin irritable : Entité nosologique

faisant partie des Troubles fonctionnels intestinaux .

o Diagnostic d’élimination.o Physiopathologie mal connue, multifactorielle

CRITÈRES DIAGNOSTIQUE ROME III 2006

Les sous groupes se définissent en fonction de la consistance des selles selon l’échelle de Bristol

Gastroenterology 2006; 130: 1480-91

CONSISTANCE DES SELLES SELON L’ÉCHELLE DE BRISTOL

Gut 1992;33:818-24

• SII D- diarrhée• SII C- constipation• SII M - mixte• SII - non spécifié

EN FONCTION DU TYPE DE SELLES:

4 SOUS GROUPES

Epidémiologie Prévalence : 10-20 %

population. Age :50% < 45 ans Sex ratio (H/F) : 1/3

Répercussion socio-économique : importante Six consultations /an. Absentéisme :13 j/an. Dépense : achat de

médicaments. Coût global : 1000 $ /patient /an.

(canada )

Epidémiologie

8

25 à 50% DE CONSULTATIONS EN GASTRO-ENTÉROLOGIE

Spécialiste 5%Spécialiste 5%

Non consultants80%

Non consultants80%

Généraliste15%Généraliste15%

hSÉVÉRITÉ DES SYMPTÔMES

Drossman et Thompson ,Ann Int Med 1992;116:1009-16

Coremans in The Irritable BowelSyndrome Manuel Stockbrugger Ed Mosby-Wolfe(1999)p20

70 % Femmes

30 %

Homm

es

Périodes de tension affective. (stress)

Suites d'une affection intestinale aiguë (gastro-entérite, amibiase).

Facteur alimentaire :Régime pauvre en résidus ++

Sédentarité, alcool , abus de laxatifs

FACTEURS DÉCLENCHANTS

PHYSIOPATHOLOGIE DU SII: MULTIFACTORIELLE 1

IBS : physiopathologie 2Stress-AnxiétéActivité SNC

HypersensibilitéViscérale

AnomaliesMotrices

+ +

- inflammation: médiateurs- nutriments, métabolites- réactions “immunologiques” (allergie)- hormones

Douleur

++

HYPERSENSIBILITÉ À LA DISTENSION...

Hypersensibilité viscérale

Prévalence 60 à 90%

L’HV est définie par un seuil de douleur ou d’inconfort abaissé lors de stimuli L’HV est définie par un seuil de douleur ou d’inconfort abaissé lors de stimuli nociceptifs ou non nociceptifs ou non

• Définition : – apparition de novo de SII

après un épisode infectieux aigu

– 5-30% des patients avec SII

• Forme clinique :– 66 % : diarrhée

prédominante• Évolution à 6 ans :

identique avec SII – 50 % symptomatique

SII POST-INFECTIEUX

Halvorson HA et al, Am J Gastro 2006Neal KR et al,Gut 2002

Prévalence du SII post-infectieux

Consultants occasionnels Consultants réguliers pour symptômes rebelles

Troubles psychologiques : 12 – 32 % 60 %

Prévalence des troubles psychologiques au cours du SII

Beaucoup sont déprimés, anxieux, cancérophobes, agressifs, obsédés ou culpabilisé.

4 entités cliniques (Bichat) : L'obsédé fécal. Le méticuleux abdominal. L'hystérophobe polyalgique. Le déprimé hypocondriaque.

Classe socioprofessionnelle : Employés et cadres moyens.

PERSONNALITÉ

ETUDE CLINIQUE

Fréquence des symptômes au cours du SII

Jours symptomatiques

par mois

Patients(%)

1 – 3 40

4 – 9 29

10 – 20 17

> 21 8

inconnu 6

Hungin APS et al Aliment Pharmacol Ther 2003

40 000 patients SII

Moyenne : 7 jours / mois

MANIFESTATIONS INTESTINALES Variable (siège /intensité)Quotidienne / périodique Intermittente / permanente Déclenchée: repas ,stressSoulagée: repos, vacances Chronique ± paroxysme

Constipation +++ - < 3selles /S - Exonération laborieuse - Exonération incomplète

Diarrhée impérieuse matinale ou post-prandiale pas d’élts anormaux

Constipation/ Diarrhée

Difficile à apprécierFréquentPeu marqué le matinS’aggrave dans la journée

Ballonementabdominal

Trouble du

transit

Douleur / Inconfort

abdominal

RETENIR

MANIFESTATIONS EXTRA- INTESTINALES

IBS Club – Digestion, 2000, 62, 66-72 R.Spiller, Gut 2007;56(12): 1770-1798

, Andrea Riedla, b, Journal of Psychosomatic Research Volume 64, Issue 6 June 2008, P 573–582

MANIFESTATIONS EXTRA- INTESTINALES

N’augmentent pas la sensibilité des critères de Rome mais reflètent la sévérité du SII

Proctalgie fugace : Homme – intellectuel – jeune – anxieux – douleur nocturne, sus-anale

profonde, fixe, broiement, tension forte ; durée : quelques min – récidive ; Examen physique normal.

Syndrome des releveurs (Coccygodynie à forme anorectale) : Association moins fréquente ; Femme – âge moyen – ATCD traumatisme locorégional ; Douleur posturale – tension – corps étranger ; Contracture douloureuse uni ou bilatérale des releveurs.

Algies anorectales psychogènes : Femme – terrain névrotique – ATCD pelviens ; Douleur imprécise, variable, sans horaire ni rythme ; Brûlure – picotement ± permanente, obsédante ; Examen normal.

ALGIES ANORECTALES PRIMITIVES

Miction impérieuse inconfortable ou difficile

Essentiellement les femmes++

50% SII : fréquence ou urgence de la miction ; Sensation de

vidange incomplète, nycturie ;

> population générale et > pathologie organique du tube

digestif ;

Fréquence des consultations en Uro (30% ; > ORL/Dermato) et

des explorations urodynamiques (50% vs. 30% PG)

ECBU négatif

Étiologie inconnue ;

DYSURIE (Cystite interstitielle ou syndrome de la vessie douloureuse psychogène )

A.Watier, Progrès en Urologie 2010;20:995-1002

Vraie (douleur vaginale) = rare dans SII ( = population générale 1,2 ) Douleur abdominale au cours des rapports sexuels : 69% > population générale

et à la pathologie organique du TD ; ressemble à celle du SII ; Fréquemment retardée au jour suivant ; Aucune pathologie génitale associée (Endom, inflammation …) ; Pas de dysménorrhée mais anorgasmie fréquente ;

Diagnostic de difficulté variable : Si SII connu relation cause/effet établie ; Si SII non connu :

• Erreur d’orientation et investigations inutiles fréquentes ; • Gestes invasifs à craindre.

DYSPAREUNIE

1. Guthrie : BMJ 1987, 295, 577 ; 2. Fass R : Digestion 1998, 59, 79.

• Syndrome polyalgique musculo-squelettique diffus chronique caractérisé par des douleurs diffuses et une sensibilité en certains points spécifiques établis

• Sans atteinte tendineuse ni musculaire et avec un examen clinique normal par ailleurs

• Atteint essentiellement la femme (SR=8-9/1) ,• Prévalence : 1-2% de la population générale et 28-65% dans la population SII• Évolution II parallèle à celle des manifestations articulaires.

FIBROMYALGIE

Critères principaux Depuis 3 mois au moins ; Parties supérieure et inférieure

du corps ; Parties droite et gauche ; Squelette axial ; Sensibilité 11/18 pt.

Critères secondaires Fatigue chronique ; Trouble du sommeil ; Céphalée SII ; Paresthésies ; Anxiété – dépression ; Raynaud Like.

N.Mathieu GCB 2009;33(1):517-525

Lombalgies : 2/3 des SII Vs 30% dans la population générale 1,2 ; Prévalence des lombalgies L du SII > RCUH, MC, Douleur durable dans le temps > population générale ; Pas de pathologie vertébrale ou structures para-vertebrales ; Évolution : parallèle aux douleurs abdominales du SII.

LOMBALGIES

1. Whorwell DJ : Gut, 1986, 27, 37 ; 2. Maxton DG : Gut 1991, 32, 784.

• 30-50% des SII ; prévalence > population générale ; – 50% Vs 18% (Whorwell : Gut, 1986, 27, 37) ; – 34% Vs 3% (Watson : Can Med AS, 1978, 118, 387) ;– 45% Vs 22% (Maxton DG : Gut ,1991, 32, 784) ; – 48 – 58% Vs 24 – 29% (Hyams : J Ped, 1996, 129, 220).

• Céphalées de tension ou migraine vraie ;

• Céphalées relatées aux douleurs abdominales ; – Étude danoise : 60% (Sloth : SJG 1989, 24, 440) ; – Étude anglaise : (Guthrie : Gut 1992, 33, 363)

• Première consultation : 40% dont 1% sévères ; • Nième consultation : 59% dont 23% sévères.

• Sévérité céphalée est proportionnelle à celle des douleur abdominale ; • Reconnue comme association par Internat Headdache Society ; (migraine

avec aura).

CÉPHALÉES

DYSPEPSIE FONCTIONNELLE

Définition : Inconfort ou douleur du tractus digestif supérieur ; Trois types : pseudo- ulcéreuse, dysmotilité, non spécifique

Troubles de la motilité : hypomotilité antrale ; altérations de la motricité duodénale ; altération de la coordination antro-pylorique.

Troubles de la sensibilité :augmentation de la sensibilité viscérale de la douleur (identique SII)

o SII + DF = fréquente (moyenne 35%) ; o Évolution parallèle à SII ou non ; o Intensité variable ; o Intolérances alimentaires : IDEM ou non

• Douleurs thoraciques épisodiques ou retrosternales ; • Pseudo-angineuses ; indépendantes d’une atteinte

cardiaque

• DTONC et SII partagent certaines caractéristiques : – Prédominance chez la femme ; – Incidence SII plus élevée chez DTONC que population

générale ; – Attribués à des troubles de la motilité et de la sensibilité – Chevauchement possible – Amélioration sous AD tricycliques.

Douleurs thoraciques d’origine non cardiaque

Anxiété et Dépression

Parfois masquées, elles sont dépistées en explorant :

Symptômes somatiques: Troubles de l’appétit Troubles du sommeil . Ralentissement moteur.

Symptômes psychologiques : Tristesse , Perte d’intérêt . ……

Anxiété et Dépression

SII : Impact négatif sur la qualité de vie Comparaison avec d’autres pathologies

Diabète type II

SII

Valeur nationale normative

Dépression clinique

35

EVALUATION CLINIQUE

Interrogatoire: Ancienneté des troubles Mode et circonstances de

débutAtcd familiaux: cancers

digestifs? Evolution , signes d’alarme ? Facteurs déclenchant /sédatifs Traits de la personnalité Intolérance ou allergie

alimentaireTraitements reçus et résultats

Examen physique:

Normal ou sensibilité abdominale

TR +++

EG le plus souvent conservé

Recherche des manifestations extra intestinales ?

Altération possible si restriction alimentaire volontaire et/ou terrain psychologique particulier

Signes d’alarmes

Variables selon les auteurs ++

Age > 45-50 ansPrésence de sang mêlé aux selles Aggravation ou changement récent d’une symptomatologie ancienne (diarrhée )Antécédents familiaux de cancer colique Anomalie de l’examen clinique Amaigrissement documenté Symptômes nocturnes

Vaner Am J Gastroenterol 1999 Hammer Gut 2004 Vaner Am J Gastroenterol 1999 Hammer Gut 2004

APPRÉCIATION DE L’INTENSITÉ DE LA MALADIE

Forme minime Forme modérée Forme sévère•Sympt peu intenses•Périodes sympt. très espacées•Qualité de vie et statut psy-socio-prof non influencé•Bonne réponse au •traitement

Sympt. fréquents assez intensesQualité de vie altérée Répercussions socio-professionnelles++Réponse insuffisante aux traitements habituels

•Intens. et durée ++•Réper. sur EG et socioprofessionnel réfractaire au trt•Terrain psycho++•Valse médecins, ordonnances explorations

Démarche diagnostique

Évaluer la consistance des selles (Bristol )

Patients présentant des symptômes du SII

Examens complémentaires et évaluation :Eliminer une pathologie organique

Signes d’alarmes présent

Considérer d’autres diagnosticsPatients répondant

aux critères de Rome III

‘

Classer en sous groupe

OUI

OUI

NON

NON

T.Witkins, Am Fam Physician 2012; 86(5): 419-426

Diagnostic positif de SII

• Sujet jeune: âge < 50 ans

• Troubles anciens sans aggravation ou modification récente des symptômes

• Absence de signes d’alarme

• Antécédents familiaux négatifs: pas de cancer digestif

• Bilan morphologique < 5 ans négatif

SII hautement probable :pas d’examens complémentaires

Traitement d’épreuve

Diagnostic d’exclusion du SII (1)

• Age > 50 ans • Pathologie récente , aggravation ou changement

des symptômes • ATCD familial de polype ou cancer colorectal• Présence de signes d’alarme• SII avec diarrhée prédominante

Explorations : Examens complémentaires

Lesquels ?

Diagnostic d’exclusion du SII (2) Aucun test diagnostic de certitude But des examens : écarter une autre cause organique:

COMMENT EXPLORER ?

• Bilan biologique standard : FNS, VS ,CRP• Coloscopie totale • Échographie abdominale si douleurs +++• Coproparasitologie des selles si diarrhée

BILAN DE PREMIÈRE LIGNE

BILAN DE SECONDE LIGNE

DIARRHÉE CHRONIQUE CONSTIPATION CHRONIQUE

DOULEUR

• Bilan thyroïdien • Test d’exclusion au lactose

ou breath test • Endoscopie haute + bx• Tests d’absorption intest.• Transit du grêle • Enteroscopie , • Vidéo capsule

•Transit aux marq. radio opaques• Manométrie AR• Tests d’expulsions, • Défecographie•Bilan thyroïdien

•TDM abdomino-

pélvienne•Transit du grêle

……………

Non systématique

Si bilan initial non contributif

Échec au traitement de première ligne

Conduit en fonction du symptôme prédominant

Se pose essentiellement devant : Un tableau atypique ou incomplet SII réfractaire Présence des signes d’alarme

Doit être conduit en fonction du symptôme prédominant: Dlr abd , tbles du transit

Diagnostic de SII = diagnostic d’élimination

Présence de sang dans les selles = tjs présence d’autres affection.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL (1)

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL (2)

Avant de poser diagnostic de SII , le médecin doit savoir éliminer 

STRATÉGIE

THÉRAPEUTIQUE

Pr B. Arbaoui

OBJECTIFS DU TRAITEMENT

ARSENAL THÉRAPEUTIQUE

AVANT TOUT…

• Relation médecin –malade +++• Ne pas nier la réalité des

symptômes• Ne pas exagérer le rôle de la

psychologie et du stress• Rassurer sur la bénignité• Impliquer le malade• Soulager ++: trt

symptomatique adapté à chaque patient • Expliquer la chronicité

““I hope you’re not going to be like the twenty incompetent doctors who couldn’t find anything wrong with me.”

Est-ce j’ai un cancer

Qu’est ce que SII

Je ne dois parler a personne a son sujet

Est t’il traitable

Ou sont les toilettes

Je n’ai plus de vie

normale

SII: CE QUI CONCERNE LE PATIENT

Maladie sérieuse

Bénéfices des laxatifs et stupéfiants

Dois je confier au spécialist

e

Existe-t-il des

troubles psychiques

Événement stressant récent

SII: CE QUI CONCERNE LE PRATICIEN

Quel examens je

dois réaliser

TRAITEMENT DE 1ERE LIGNE :4- 6 S

Anti- Spasmodiques

- trimebutine - mebeverine - citrate d’alverine - librax

ConstipationDiarrhee

Douleur abdinconfort

Ballonementabdominal

Trouble du

transit- Supplémentation en FA- Mucilages :

• Naturels: Son de blé • Synthétiques

- Laxatifs osmotiques: PEG, Lactulose

Lopéramide ± Topiques adsorbants: - Argile ; Kaolin

AntiflatulentsAntispasmodiquesCharbon activé

Règles hygiéno-diététiques Régime alimentaireHygiène de vie

Éviter le café, le tabac, l ’alcool Pas de féculents si ballonnements . Parfois intolérance au lait par déficit en lactase

intestinaleEnrichissement progressif en fibres alimentairesRepas pris dans le calme ,pas de restriction

drastique Activité physique régulière , présentation à la

selle à heure fixe!

Mesures hygièno - diététiques

20 essais analysables (1966-2002)

• Efficacité globale : NS

• Effet sur la douleur : NS

• Fibres insolubles : aggravent la douleur

• Bénéficiaire potentiel : SII avec constipation

Bijkerk CJ et al. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:245

Enrichissement du régime avec des fibres

Antispasmodiques musculotropes Antispasmodiques musculotropes :: agissent sur les fibres agissent sur les fibres musculaires lisses , diminuent les contractions musculairesmusculaires lisses , diminuent les contractions musculaires

Non associés :

• mébévérine (Colopriv°, Duspatalin°, Spasmopriv°)

• pinavérium bromure (Dicétel°)

• alvérine (Spasmavérine°)Associés :

• siméticone+alvérine (Météospasmyl°)

• siméticone+phloroglucinol (Météoxane°)

• Papavérine+charbon (Acticarbine°)

Traitement des douleurs abdominales (1)

Antispasmodiques anti-cholinergiques Antispasmodiques anti-cholinergiques :: Action au niveau des ganglions du système parasympathique Non associés :

• prifinium (Riabal°)

• hyoscyamine = dérivé atropinique (Génatropine°)

• Dihexyvérine (Spasmodex°) Associés à des anxiolytiques :

• chlordiazépoxide+clinidium bromure (Librax°)

• halopéridol+buzépide métiodure (Vésadol°)

Modificateurs de la motricité intestinale Modificateurs de la motricité intestinale ::

Trimébutine (Débridat°, Transacalm°, Modulon°)

Traitement des douleurs abdominales (2)

Pansements intestinauxPansements intestinaux Argiles et apparentés :Argiles et apparentés :

• montmorillonite beidellitique (Bédélix°)montmorillonite beidellitique (Bédélix°)

• diosmectite (Smecta°)diosmectite (Smecta°)

• attapulgite de Mormoiron activée attapulgite de Mormoiron activée (Actapulgite°)(Actapulgite°)

Silicones :Silicones :

• diméticone (Polysilane Upsa°, Pepsane°)diméticone (Polysilane Upsa°, Pepsane°)

• siméticone (Siligaz°)siméticone (Siligaz°) polyvinyl polypyrrolidone (ppp) :polyvinyl polypyrrolidone (ppp) :

• Povidone (Bolinan°)Povidone (Bolinan°)

• gomme karaya+ppp (Polykaraya°)gomme karaya+ppp (Polykaraya°)

Traitement des douleurs abdominales (3)

- Amélioration globale des symptômes

Ford AC. Evidence Based Medicine Août 2012,Vol17,n°4:114-115

- Soulagement de la douleur (58% vs 46% pour placebo)

- Amélioration globale des symptômes (57% des patients améliorés contre 39% pour placebo)

Ruepert L. Cochrane database Syst Rev 10 Aout 2011(8)

Traitement des douleurs abdominales

Boissons abondantes, régime riche en fibres végétales (son). LAXATIFS DOUX :

Hydratation et augmentation du volume fécal : * Laxatifs de lest : MucilagesLaxatifs de lest : Mucilages : • Gomme Sterculia (Normacol ) ; ispaghul (Spagulax°)ispaghul (Spagulax°)• Psyllium+paraffine liquide (Parapsyllium ) • Méprobamate+kaolin+gomme sterculia (Kaologeais°) * Laxatifs osmotiques :Laxatifs osmotiques :• Polyéthylèneglycol :macrogol 3350 et 4000 (Forlax°, Transipeg°, macrogol 3350 et 4000 (Forlax°, Transipeg°,

Movicol°) ;Movicol°) ; • Duphalac® (lactulose), Emollients et lubrifiant le bol fécal : *Laxatifs lubrifiantsLaxatifs lubrifiants • Huile de paraffine ( Lansoyl ),empêchent l’absorption de eau par

entérocyte

TRAITEMENT DE LA CONSTIPATION

 Imodium(R) (2 gélules) : Analogue structurel des opiacés.

 Diarsed(R) (1-2 cp/j) : Anti-diarrhéique de type morphinique.

 Ultra-levure(R) (1-4 gélules).

 Argiles souvent plus utiles que les morphiniques.

TRAITEMENT DE LA DIARRHÉE

Réduire les aliments fermentescibles : légumes secs, haricots blancs, choux, pommes de terre, pâtes et pain, certains agrumes , jus (pomme )

Réduire les boissons gazeuses.

Médicaments : Charbon activé : Eucarbon Adsorbants à base d'argile et de Kaolin. Diméticone et ses dérivés.

TRAITEMENT DU BALLONNEMENT

REPONSE FAVORABLE

ECHEC (Vrai ? Faux ?)

Surveiller Traiter si rechute

QUESTIONS : 1. Dg SII est-il correct ?2. Trt choisi est-il adéquat ?3. Trt effectivement reçu ? 4. Trt suffisamment prolongé ?

NON : correction

OUI : Bilan + Trt.

Résultats

TRAITEMENT DE 1ERE LIGNE : 4- 6 S

Constipation

Douleur abdinconfort

Ballonementabdominal

Trouble du

transitDiarrhée

ÉCHEC VRAI DU TRAITEMENT DE 1ERE LIGNE

ColoscopieTps de transit aux Mq Rx

Manométrie ARDéfécographie

ColoscopieFOGD +Bx

Transit du grêle Tests malabsorption

Bilan thyroïdienExclusion lactose / sucre

ColoscopieTDM

Exclusion lactose / sucresASP au moment des crises

Manométrie GD

BILANS NORMAUX SII RETENU traitement de 2e ligne

Douleur abdinconfort

Ballonementabdominal

Trouble du

transitConstipationDiarrhée

- IRS - Agoniste 5 HT4: Tegaserod 12 mg /j - Diarrhée - Céphalées

- Choléstyramine - ADT - Antagoniste 5HT3: Alosetron (2 mg / j) - Constipation sévère - Colite ischémique CILANSETRAN

AD Tricyclique: imipramine - Prise vespérale - Faible Dose : 25-30 mg/j - par pallier / 2-4 S - Délais de 1- 3 mois - Succès : les doses après 6 mois - Effets secondaires : 20% et compliance : 40%IRS : fluoxetine, paroxetine

TRAITEMENT DE 2 EME LIGNE

Probiotiques : - Bifidobacterium infantis ( 1 ) (3)

- VSL # 3 ( 2 )

1- O’ Mahony : Gastroenterology 2005 2 - Kim HJ : Alim . Pharmacol Ther 2003; 3- Whorwell et al. American Journal of Gastroenterology 2006

Zones activées lors d’une distension

SII : Imagerie cérébrale fonctionnelleSII : IMAGERIE CÉRÉBRALE FONCTIONNELLE

ANTIDÉPRESSEURS TRICYCLIQUES

Roja R. W J Gastroenterol 2009,April 7;15(13):1548-53

Amélioration clinique avec antidépresseurs tricycliques: RR= 1,93(IC 95%: 1,44-2,6, p<0,0001)

0

20

40

60

80

100

Malades répondeurs (%)

p = 0.12 p = 0.006

Imipramine Placebo Imipramine Placebo Tofranil compliants

Drossman Gastro 2003

ANTIDÉPRESSEURS ET SII

Indication: Douleurs abdominales modérées à sévères en rapport avec un SII

Faible dose initiale (tricyclique) :Laroxyl®, Anafranil®, Surmonti®, Tofranil®.

Prise vespérale, par paliers tous les 4 à 5 jours. Doses non antidépressives (30 – 50 mg/j). Essai de 1 à 3 mois, si succès, décroissance après 6e

mois.EXPLIQUER (++)

TRAITEMENT ANTIDÉPRESSEUR : EN PRATIQUE

Ducrotté P. Gastroenterol Clin Biol 2009,33,Suppl 1:68-78

Antagonistes de la recapture de la sérotonine (IRS))

- Seconde option thérapeutique:Effets neuromodulateurs de la sérotonine sur le tube

digestifEfficacité dans le traitement des séquelles de

traumatismes psychologiques gravesFluoxetine 20mg/j (Prozac) :moyen efficace et bien toléré

à court terme de la douleur et SII-C (Vahedi H. Aliment Pharmacol Thr 2005,Sept1;22(5):381-5

Paroxetine (12,5-50 mg/j) (Déroxat°)(Déroxat°) : Amélioration globale du confort (Masand PS. Psychosomatics 2009;50:78-86)

Moins d’effets secondairesRésultats moins convaincants que tricycliquesDucrotté P. Presse Med 2007;36:1619-26

MÉDICAMENTS AGISSANT SUR L’ÉCOSYSTÈME INTESTINAL

Antibiotiques Probiotiques

Pullulation microbienne?Rôle de la flore bactérienne anormale?

MétronidazoleNéomycine

Microorganismes (bactéries, levures) exercent un effet bénéfique après leur ingestion

Restauration de la balance cytokines pro-inflammatoires et anti-inflammatoires?

Effet sur le ballonnement abdominal +Autre: à préciser

Micro-organismes (bactéries ou levures) -Synthèse de substances antibactériennes-Réduction du pH intra-colique-Inhibition de l’adhérence des bactéries pathogènes-Modification de l’immunité locale- Modifications de l’écosystème colique

Traitement de 8 semaines :•Lactobacillus salivarius •Bifidobacterium infantis

Réduction significative de tous les symptômes de SII (sauf nombre et consistance des selles ) Effet anti-inflammatoire sur les profils cytokiniques

PROBIOTIQUES

O’Mahony et al Gastroenterology 2005

PROBIOTIQUES

O’Mahony et al Gastroenterology 2005

Pimentel M. N Engl J Med 2011 Jan 6;364(1):22-32.

-Rifaximine:-Large spectre-Pas absorbée après prise orale-Dose: 800 mg ou 1200 mg × 10 jours-Amélioration ballonnement durant 10 semaines

Trinkley K.E. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics,2011,36:275-82

2011

Meyrat, APT 2012

ANTIBIOTIQUES

AUTRES THÉRAPEUTIQUES

• Sérotonine (5HT: 5-hydroxytryptamine):Neurotransmetteur du TD ; 7 types de récepteurs de la 5HT (1à7)

• Antagonistes des récepteurs 5HT3: Ondansétron , Granisétron

↓ la douleur viscérale

↓ le transit

Réserve aux formes rebelles au trt

• Antagoniste des récepteurs 5HT4: Le tegaserod,

SII avec constipation

Bonne tolérance clini-cobiologique

Antagonistes des récepteurs 5HT

Efficacité clinique du tégasérod, SII avec prédominance de constipation

Effet de l'alosétron sur l’amélioration des patientes avec SII et diarrhées,

ALTERNATIVES NON MÉDICAMENTEUSES

1- Drossman DA : Gastro 2003

2- Gonsalkorale WM Gut 2003

0

20

40

60

80

100

Placebo Tricycliques Psychothérapie Education (n=66) (n=135) (n=135) (n=66)

Répondeurs (%) Drossman DA Gastro 2003

PSYCHOTHÉRAPIE ET SII

0

10

20

30

40

50

60

70

Avant Après 5 ans

**** **

**

Intensité Fréquence

Gonsalkorale WM Gut 2003

Répondeurs: (71 % des 204 malades traités) , suivis jusqu’à 5 ans

HYPNOSE : RÉSULTATS SUR LA DOULEUR

RÉFLEXOLOGIE ET OSTÉOPATHIE

-But: déterminer l’efficacité de la relaxation fonctionnelle-Méthodes:

-98 patients atteints de SII-46 patients (traitement médical standard)/ 52 patients

(traitement médical standard + 4 séances de 90 mn de relaxation)-Evaluation: sévérité des symptômes, recours aux médecins,

qualité de vie-Suivi: inclusion, 3, 6 et 12 mois après

-Résultats:-Réduction de la sévérité des symptômes (p= 0,002)-Réduction du recours au médecin (p= 0,039)-Amélioration qualité de vie (p= 0,05)

Aliment Pharmacol Ther 2007; 26: 943–952

-17 études controlées randomisées

-Acupuncture > traitement médical (amélioration des symptômes RR= 1,28

IC95% 1,12-1,45)

-Acupuncture > sans traitement (RR= 2,11 IC95% 1,18-3,79)

-Acupuncture = Bifidobactérium (RR= 1,07 IC95% 0,90-1,27)

-Acupuncture = Psychothérapie (RR= 1,17 IC95% 0,87-1,26)

Manheimer E. Am J Gastroenterol. 2012 Jun;107(6):835-47

ACUPUNCTURE

- Bénéfice:- Amélioration de la qualité de vie- Réduction des symptômes

- 500 000 cures thermales en France par an (4,5% pour pathologies digestives: SII+++)

Bommelaer G. Presse Therm climat 2003;140:133-43Gasbarrini G. World J Gastroenterol 2006;12:2556-62

CURES THERMALES

PHYTOTHÉRAPIE

Rahimi R. World J Gastroenterol 2012 February 21; 18(7): 589-600

Conclusion

AntispasmodiquesRégulateurs transit

AntibiotiquesProbiotiques

Traitements médicamenteux

Antidépresseurs

Acupuncture

Traitements alternatifs

Relaxation

Hypnothérapie

Phytothérapie

Cures thermales

Patient - Physician RelationshipPatient - Physician Relationship

IBS - Treatment

Patient - Physician RelationshipPatient - Physician Relationship

IBS - Treatment

Symptomatic medical treatmentSymptomatic medical treatmentStress reductionStress reduction

Exercise, yoga, etc.Exercise, yoga, etc.

Symptomatic medical treatmentSymptomatic medical treatmentStress reductionStress reduction

Exercise, yoga, etc.Exercise, yoga, etc.

SeveritySeveritySeveritySeverity

Patient - Physician RelationshipPatient - Physician Relationship

IBS - Treatment

Symptomatic medical treatmentStress reduction

Exercise, yoga, etc.

Symptomatic medical treatmentStress reduction

Exercise, yoga, etc.

CBT

Hypnosis

IP psychotherapy

Stress management

CBT

Hypnosis

IP psychotherapy

Stress management

Mental health referral

Mental health referral

SeveritySeverity

Low dose TCA or SNRI or SSRI

Low dose TCA or SNRI or SSRI

Increase doseIncrease dose

Augmentation“2 drugs”

Augmentation“2 drugs”

4-6 wks*4-6 wks*

4-6 wks*4-6 wks*

Psychiatric referral

Psychiatric referral

** Monitor side effects Monitor side effects** Monitor side effects Monitor side effects

Symptomatic medical treatmentStress reduction

Exercise, yoga, etc.

Symptomatic medical treatmentStress reduction

Exercise, yoga, etc.

CBT

Hypnosis

IP psychotherapy

Stress management

CBT

Hypnosis

IP psychotherapy

Stress management

Low dose Low dose TCA or SNRI or SRITCA or SNRI or SRI

Low dose Low dose TCA or SNRI or SRITCA or SNRI or SRI

Increase doseIncrease dose

Augmentation“2 drugs”

Augmentation“2 drugs”

4-6 wks*4-6 wks*

4-6 wks*4-6 wks*

Mental health referral

Mental health referral

Psychiatric Psychiatric referralreferral

Psychiatric Psychiatric referralreferral

SeveritySeverity

* Monitor side effects* Monitor side effects

CombinedAD + psychCombined

AD + psych

Patient - Physician RelationshipPatient - Physician Relationship

Antagoniste 5HT3

Agoniste 5HT4

??

?

Probiotiques ???

Pathologie fréquente ; Diagnostic d’élimination ; Groupe pathologique hétérogène ; Diagnostic positif selon les critères de Rome III, mais attention aux

signes d’alarme Traitement adapté au symptôme prédominant ; Nouvelles thérapeutiques : résultats moyens. Rôle important du Tt psychologique ;

Le patient en souffre ; l’écouter, le rassurer sur la bénignité de ses symptômes, et lui expliquer sa maladie peuvent soulager sa douleur

CONCLUSION

DES QUESTIONS ?