Valoración ecografiaca del riesgo de malignidad en masas anexiales

DR. ROMMEL LACUNZA PAREDES Gineco-Obstetra Unidad de medicina materno-fetal HNDAC

1989 Granberg et al. reportan que la morfología de las masa ováricas puede predecir el riesgo de malignidad.

1990 Jacobs et al. incorporan a las características ultrasonograficas el uso de CA-125 en el riesgo de malignidad

Escalas, scores, modelos de regresión logística han sido utilizados para discriminar masas malignas de benignas

El valor clínico de un marcador tumoral depende de su

utilidad clínica y de su sensibilidad y especificidad.

Sensibilidad: La capacidad de un test para detectar

pacientes que actualmente presenta la enfermedad.

Especificidad: La capacidad de un test para

distinguir aquellos pacientes que no tienen cáncer de

aquellos que lo tienen.

El valor umbral, también llamado valor cut-off, para un

marcador tumoral se obtiene del percentil 95 de los valores encontrados

en la población bajo investigación que se conoce que no tienen cáncer.

Valor predictivo positivo (VPP) se define como la probabilidad de que un

paciente con un test positivo tenga cáncer.

Valor predictivo negativo (VPN) se define como la probabilidad de que un

paciente con un test negativo no tenga cáncer.

SCREENING DETERMNACION DE RIESGO DE NM EN MASA DIAGNOSTICADA POR ECOGRAFIA

SCREENING DETERMNACION DE RIESGO DE NM EN MASA DIAGNOSTICADA POR ECOGRAFIA

Baja prevalencia en la población en general:

5-9 por 100000

Se acepta un VPP de 10% Si consideramos que eso significaría realizar 9 cirugías

innecesarias para dx un cáncer.

SCREENING En población de bajo riesgo

DETERMNACION DE RIESGO DE NM EN MASA DIAGNOSTICADA POR ECOGRAFIA

74 000 mujeres CA125 y TV anual por 4 años

1.4% con CA125 anormal. 4.7% con TV con masa anexial.

Se operaron 28816 masas anexiales solo

fueron cáncer 29. 79% estadios avanzados.

No existió disminución de la mortalidad por

cáncer de ovario

Screening con CEA 125 y eco TV Dos brazos:

Screning: 41688 NM: 27

Control: 40799 NM: 32

No existió diferencia entre el numero de cáncer de ovarios detectado.

Dos grupos: Control con ecografía.

Modelo multimodal: basado en pasos según el riesgo determinado inicialmente por el CEA 125 y luego eco tv.

Estudio aun no tiene resultados finales Parece mostrar superioridad del modelo multimodal

48053 pacientes en el brazo de ecografía anual. Encontró :

2531 (5.3%) quiste unilocular

1095 (2.3%) quiste multilocular

328 (0.7%) quiste unilocular solido

335 (0.7%) quiste multilocular solido

78 (0.2%) masas solidas. Detecto:

32 Borderline o Tipo I

15 Tipo II

SCREENING DETERMNACION DE RIESGO DE NM EN MASA DIAGNOSTICADA POR ECOGRAFIA

Existe gran subjetividad entre los hallazgos en escala de grises

Un ultrasonografista experto puede diferenciar con una sensibilidad de 88 - 100% y una especificidad de 62 - 96%

El uso del doppler es una agregado que puede aumentar nuestra precisión diagnostica.

A comparison of methods for preoperative discrimination between malignant and benign adnexal masses: The development of a new logistic regression model. Am J Obstet Gynecol 1999

Bilateralidad Aspecto solido Paredes irregulares Tabiques > de 3mm de grosor Vegetaciones > de 3 mm Ascitis

Septo: tejido que

recorre la cavidad quística desde el interior de una pared hacia la contralateral.

Proyección papilar solida (excrecencia) :proyección solida de la pared interna de mas de 3 mm

Ascitis: La medida de la ascitis es el corte longitudinal midiendo el diámetro antero-posterior del liquido

Contenido quístico:

Quiste unilocular: puede presentar un septo o una proyección papilar

Quiste unilocular, con o sin componente solido

Quiste multilocular con componente solido: tiene una parte solida que es posible medir

Tumor solido: es aquel cuyo componente solido es mayor del 80% de su área.

Muchos parámetros del Doppler se han considerado, pero ninguno ha mostrado aportar mayor precisión al diagnostico.

Los mas utilizados son el IR y la presencia de vascularidad

A comparison of methods for preoperative discrimination between malignant and benign adnexal masses: The development of a new logistic regression model. Am J Obstet Gynecol 1999

La presencia de vascularización se encontró en todas la masa anexiales malignas

y mostraron un IR menor de 0.42.

Morfología vascular normal se encontró en el 60% de las masa malignas.

No existe gran diferencia entre usar el IP y el IR para determinar malignidad

Flujometría sugestiva de malignidad

1) Presencia de neovascularidad

2) Alta velocidad de flujo (> 40 cm/seg)

3) Baja resistencia (IR < 0,4)

Estudio multicentrico de 1066 pacientes Evaluó características ultrasonograficas en escala de grises y

doppler.

Reglas simples de detección con una sensibilidad de 93%, especificidad de 90%,

Características de malignidad 1. Tumor irregular solido 2. Ascitis 3. presencia de estructuras

papilares 4. Tumor multilocular-solido

irregular con un diámetro mayor de 100 mm

5. Presencia de vascularidad al Doppler

Características de benignidad

1. Quiste unilocular

2. Presencia de componente solido si es menor de 7 mm de diámetro

3. Sombra acústica

4. Tumor multilocular liso menor de 100 mm de diámetro

5. Flujo doppler no detectable

Es una glicoproteína que se expresa en las células derivadas del epitelio

celómico como en las células mesoteliales de pleura, pericardio y

peritoneo, también en las trompas de Falopio, endometrio, endocérvix y

ovario.

En 1980 se propone el cut off de 35 U/mL

(83% de casos de cáncer )

Durante la menstruación, Primer trimestre del embarazo y postparto. En situaciones que provoquen cambios mesoteliales y

peritoneales:

Peritonitis,

Ascitis,

Hemorragias intraabdominales

Endometriosis

Miomas uterinos

TBC

Sensibilidad

0.80 (I.C. 95% 0.76–0.82) para la detección

de tumores borderline o malignos

Especificidad

0.75 (I.C. 95% 0.73–0.77).

Los niveles de CA 125 se encuentran elevados en pacientes:

▪ 50% en estadio I FIGO ▪ 90% en estadio II

▪ 92% en estadio III

▪ 94% en estadio IV

El uso de CA125 como prueba única para el screening de NM de

ovario es limitado y no provee una adecuada sensibilidad y especificidad para distinguir una masa maligna de benigna

Glicoproteina expresada por el epitelio reproductor, renal y respiratorio.

Esta elevada en los tumores de ovario derivado del epitelio. Es poco probable que se eleve en tumores benignos. No se eleva con la endometriosis.

Moore RG, Brown AK, Miller MC et al. The use of multiple novel tumor biomarkers for the detection of ovarian carcinoma in patients with a pelvic mass. Gynecol. Oncol. 108(2), 402–408 (2008).

SCREENING DETERMNACION DE RIESGO DE NM EN MASA DIAGNOSTICADA POR ECOGRAFIA

Primer estudio que evalúa con regresión logística las características ultrasonograficas y de Doppler de 705 masas anexiales.

El análisis de regresión revelo como parámetros predictores:

proyecciones papilares, áreas solidas, flujo central, alta velocidad y baja resistencia

La curva ROC muestra que el valor de corte es mayor de 6 puntos con una sensibilidad de 91% y una tasa de falsos positivos de 7.6%

Proyecciones papilares gruesas

Areas sólidas o completamente sólido

Localización del flujo sanguíneo

Patrón de velocimetría

0 No No Ausente o periferico

otro

2 presente ----- ---- Alta velocidad Baja resisitencia

4 ----- Presente central ----

Con un score mayor de 8

▪ la probabilidad de malignidad fue de 3.61

▪ sensibilidad de 92%

▪ especificidad de 76.9% ▪ VPP 25.6%.

Estas características ultrasonograficas representa cruciales en

la primera observación de una masa anexial.

1938 pacientes Crear un modelo por regresión logística que pueda ser utilizado

por los ecografistas no expertos, al describir las características ultrasonograficas de masas malignas.

LR1: 12 variables (1) edad en años (2) ascitis (3) papilas o proyecciones con presencia de flujo sanguíneo (4) diámetro mayor de componente solido mayor de 50 mm (5) paredes quísticas irregulares (6) sombra acústica (7) historia personal de CA de ovario (8) terapia hormonal actual (9) diámetro de la lesión en mm (10) dolor durante la exploración (11) presencia de tumor puramente solido (12) score de color al flujo doppler

LR2: 6 variables (1) edad en años (2) ascitis (3) papilas o proyecciones con presencia de flujo sanguíneo (4) diámetro mayor de componente solido mayor de 50 mm (5) paredes quísticas irregulares (6) sombra acústica

0.956 for LR1, 0.949 for LR2 La exactitud de la prueba es comparable. Ambos modelos son buenos para

discriminar una masa maligna de benigna

Gracias …………