PE-OBS-28 DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO MASAS ANEXIALES

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Diagnóstico y seguimiento de las masas anexiales Cod: PE-OBS-28

Fecha: 09/10/2013

Edición: 01

PROCEDIMIENTO ESPECÍFICO

DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO DE LAS

MASAS ANEXIALES

COD. PE-OBS-28

Elaborado por: Raúl Cardenal Tarascón Fecha 01/07/2013

Revisado por: Manuel Lozano Sánchez Fecha: 01/08/2013

Aprobado por: JC Maañón di Leo Fecha 09/10/2013



Fecha: 09/10/2013

Edición: 01

ÍNDICE

1. OBJETIVO ............................................................................................................................................ 3

2. ALCANCE. ............................................................................................................................................ 3

3. TÉRMINOS y DEFINICIONES. ...................................................................................................... 3

4. RESPONSABILIDADES. ................................................................................................................... 4

5. DESCRIPCIÓN. ............................................................................................................................. 5-12

6. ANEXOS. ............................................................................................................................................ 13

Control de cambios



Fecha: 09/10/2013

Edición: 01

1. OBJETIVO.

Discriminar correctamente entre masas anexiales benignas y malignas es el punto de

partida esencial para la óptima gestión de estos procesos. La mayoría de las mujeres con

una masa anexial no tienen cáncer. La identificación de las mujeres con patología benigna

es importante con el fin de evitar la innecesaria morbilidad, así como costes innecesarios.

Por el contrario, el reconocimiento de la presencia de un cáncer significa que el tratamiento

no se retrasa y la puesta en escena adecuada puede llevarse a cabo con equipos de

entrenamiento adecuado.

2. ALCANCE.

EL protocolo será de aplicabilidad en toda el AIG de Obstetricia y Ginecología de la EPES Hospital Costa de Sol.

3. TÉRMINOS y DEFINICIONES.

MASA ANEXIAL� aumento tamaño del anejo uterino (ovario o trompa) que se puede detectar por la exploración pélvica bimanual o por algún método de imagen TRANSCENDENCIA � 5-10% riesgo cirugía x masas anexiales EEUU - 2º Cáncer Ginecológico en frecuencia - Causa más común de muerte por Cáncer ginecológico Mundo 3er Cáncer Ginecológico (2º algunos países desarrollado) Ca ovario: 75% se presentan en fases avanzadas Supervivencia hasta el 90% en estadíos I Importancia en su diagnóstico precoz = Disminuir morbi-mortalidad DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Masas ováricas

- Quistes simples - Quistes hemorrágicos(foliculares, cuerpo lúteo..) - Endometrioma - Quistes teca-luteínicos - Benignas, malignas o borderline (epiteliales, germinales, cordones sexuales.....) - Metastásica (mama, colon, endometrio....)

Masas no ováricas - Gestación extrauterina - Absceso tubo-ovárico/hidrosalpinx - Quistes paraovario-quistes pseudoperitoneales - Miomas pediculados - Abscesos diverticulares. Abscesos vs tumores apendiculares - Cáncer de trompa - Procesos inflamatorios y malignos intestinales Riñón pélvico y otros procesos nefro - urológicos Masas retroperitoneales



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4. RESPONSABILIDADES.

Sera responsabilidad del RU de Ginecología observar el cumplimiento de la aplicación del

protocolo.



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5. DESCRIPCIÓN.

¿Como detectamos una masa anexial? 1. Síntomas: inespecíficos (dolor, aumento perímetro abdominal, pérdida de peso….) 2. En el transcurso de una exploración pélvica al realizar screenning Ca cérvix 3. De forma casual mediante algún método de imagen por otro motivo …

5.1 FUNDAMENTAL

1. Descartar cuadro clínico agudo (gestación ectópica, torsión, etc.) 2. Excluir malignidad (diferenciar entre masas anexiales benignas y malignas) 3. Determinar localización-organicidad

Protocolo Manejo Masa Anexiales

Evaluación integral

Hª Clínica

Edad-Status menopausia

Factores de Riesgo

Sintomatología

Examen pélvico

Ecografía TV/AbdMorfología

Doppler

Marcadores tumorales

Categorizamos pacientes en 3 grupos de riesgo Alto-Medio-Bajo

Premenopausia

Postmenopausia

RMN si dudas

Umbrales relativos

1. Diagnostico sospecha

2. Actitud mas adecuada

5.2 Historia Clínica-Exploración física Es interesante conocer la edad de la paciente como apoyo a la orientación diagnostica, así

- Niñas-adolescentes. Son menos frecuentes siendo las mas habituales las tumoraciones de celulas germinales (35%)

- Premenopausia; son mas frecuentes las tumoraciones benignas (funcional, endometrioma) y menos el cancer de ovario

- Postmenopausia. El cancer de ovario aumenta con la edad(edad media 63 años) También debemos tener en cuenta los factores de riesgo como BRCA1, BRCA2 mutación gen, Síndrome de Lynch, etc Respecto a la sintomatología, en ocasiones aparece

- Dolor pélvico-abdominal - Sensación de presión - Hemorragia genital - Dismenorrea-Dispareunia



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Exploración Física

Examen Pélvico

- Tamaño- Consistencia-homogeneidad (dura, heterogénea)- Características superficie (irregular)- Adherencia (fija)- Lateralidad (bilateral)- Ocupación fondo saco Douglas (frecuente, nodularidad)- Afectación estructuras vecinas- Ascitis- Afectación de estructuras extra pélvicas

Valor limitado para discriminar entre una masa

benigna y maligna

5.3 Ecografía Es la técnica de elección (realizada en tiempo real). Además es más barata y no utiliza radiaciones ionizantes

IOTA group (Internacional Ovarian Tumor Analysis)

Confirmar presencia de lesiones

Determinar origen de la masa y si está o no torsionada

Estudio morfológico de la masa

Determinar presencia y cantidad de tejido ovárico sano

Vascularización del tumor

Presencia/Ausencia de asctitis

Estudio ovario contralateral y otras alteraciones tubáricas-uterinas



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Sensibilidad (%) Especificidad(%)

Examen pélvico 45 90

Eco TV 86-91 68-83

Eco TV + Doppler 86 91

RMN 91 88

TAC 90 75

PET 67 79

Ca 125 78 78

Estudio morfológico. Reglas simples. UpToDate 2013



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En cuanto al tamaño al parecer no hay diferencias significativas en el tamaño entre benignas y malignas. En general un quiste simple <30mm en premenopausia y <10mm en postmenopausia se consideran hallazgos normales Según la bibliografía actual el tamaño aproximado para considerar sospecha de malignidad es >10cm (o al menos un indicación quirúrgica), por tanto en el caso de quiste simple <10cm es posible el seguimiento.

5.4 Características Doppler de sospecha de malignidad

Distribución Central Heterogenea

Velocidad altaIR-IP bajos

IR <0.4IP < 1



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Establecer la Categoría de riesgo

Combinar Ecografia TV + Doppler color y pulsado

Alto Riesgo

Solido-Papilas

Paredes irregulares

Septos gruesos

Doppler

Ascitis

Nódulo-Masa peritoneal

Intermedio riesgo

No totalmente anecoica y/o unilocular pero sin criterios de malignidad

Endometrioma, C. Luteohemorragico, etc

Bajo riesgo

Unilocular

Anecoico

Pared fina

Resonancia Magnética Nuclear. Es la segunda prueba de imagen en rendimiento diagnostico tras la ecografía TV Se realiza solo si hay dudas con la ecografía así como para valorar infiltración a órganos vecinos y planificar el tipo de tratamiento ante sospecha de malignidad. TAC útil sobre todo para valorar la extensión de la enfermedad en abdomen-pelvis.

5.5 Biomarcadores séricos. Son inespecíficos, el más utilizado CA125

Mas estudiado-Mas Usado-Aprobado FDA

Monitorización del tratamiento (FDA)

Único en la Valoración inicial de riesgo de Masa anexial

<= 35 U/ml (normal) 35-200 U/ml (elevado) >200 U/ml (muy alto)

Baja Sensibilidad y Especificidad

Menos rendimiento en estadios iniciales 50% Ca ovario estadio I

Mejor rendimiento diagnostico en Postmenopausia

Inespecífico

Estirpe epitelial (puede no elevarse en mucinosos, germinales, cordones sexuales…)

Por si solo no valido para toma decisiones



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CA 19.9

Menos usado en manejo de Masas

anexiales

Diagnostico establecido de cáncer

Estirpe mucinoso

Neoplasias Digestivas

AFP y B-HCG. Expresión en tumores de células germinales, Seno endodérmico, Coriocarcinoma en pacientes jóvenes Solicitaremos: CA125 en Postmenopausia siempre y en Premenopausia en casos de intermedio y bajo riesgo ecográfico CA 19.9 según sospecha diagnostica. AFP y B-HCG en tumoraciones anexiales en pacientes de < 30 años



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Edición: 01 5.1. Esquema diagnóstico

Diagrama de flujoManejo de masas anexiales (grado de recomendación 2C)

Masa anexial

Evaluación integral

H Clínica (1)Examen pélvicoEcog. TV / Abd (2)RMN solo en caso de dudas diagnósticasMarcadores tumorales (3)

1. H Clínica: Edad, estatus menopáusico2.Ecog. TV / Abd: morfología , doppler3. Marcadores tumorales: en premenopausia solo casos de alto riesgo o seleccionados

Categorización de riesgo

Bajo

intermedioPremenopausia

Post menopuasia

Categorización de riesgo

Bajo

intermedio

Alto

Alto

cirugía

Ca 12.5 >200Sospecha TC germinales Cordones sexuales

Factores de riesgo

cirugía

Seguimiento

cirugía

Seguimiento

Ca 12.5 >35SintomatologíaFactores de

riesgo

NO

SI

NO

SI

5.2. Seguimiento



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Edición: 01

En el seguimiento de las masas anexiales Los cambios se refieren a

1. Conversión ecográfica en alto riesgo 2. Aumento tamaño > 10cm 3. > CA125 4. Aparición o empeoramiento de la sintomatología

Si la tumoración disminuye seguir controles hasta el alta o hasta que desaparezca El seguimiento de quistes <10cm no está asociado a transformación maligna del tumor La exéresis de quistes persistentes funcionales no disminuye el riesgo de cáncer de ovario Es posible el seguimiento de masas anexiales simples <10cm en pre y postmenopausia siempre que no existan factores de riesgo, elevación de CA125 o cambios morfológicos.

Embarazo.

- La mayoría se resuelven espontáneamente en el segundo trimestre - Las persistencias y procesos malignos son raros (10%) - Riesgo de torsión y rotura - La cirugía se contempla con poco riesgo para el embarazo en el segundo trimestre - Si descubrimos un proceso maligno realizar correcto estadiaje, conservar útero

grávido y anejo contra lateral.



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6. ANEXOS.

1. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Ovarian cancer: screening, treatment, and follow-up. Gynecol Oncol. 1994;55(3 Pt 2):S4.

2. Cancer statistics, 2012. Siegel R, Naishadham D, Jemal A CA Cancer J Clin. 2012;62(1):10.

3. Global cancer statistics.Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D CA Cancer J Clin. 2011;61(2):69.

4. UptoDate, 2013. Michael G. Muto

5. Management of Adnexal Mass. Agency for Healthcare Research and Quality.2006

6. Liu J, Xu Y, Wang J Ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for diagnosis of ovarian carcinoma. Eur J Radiol. 2007;62(3):328.

7. Myers ER, Bastian LA, Havrilesky LJ, et al. Management of Adnexal Mass. Evidence Report/Technology Assessment No.130 Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD February 2006.

8. The characterization of common ovarian cysts in premenopausal women. Jermy K, Luise C, Bourne T

9. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;17(2):140.

10. Brown DL, Doubilet PM. Benign and malignant ovarian masses: selection of the most discriminating gray-scale and Doppler sonographic features. Radiology. 1998;208(1):103.

11. Levine D, Brown DL. Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement.

R Radiology. 2010 Sep;256(3):943-54. Epub 2010 May 26.

12. Transvaginal colour flow imaging: a possible new screening technique for ovarian cancer.

Bourne T, Campbell S, Steer C, Whitehead MI, Collins WP BMJ. 1989;299(6712):1367.

13. Induction of angiogenesis during the transition from hyperplasia to neoplasia. Folkman J, Watson K, Ingber D, Hanahan D Nature. 1989;339(6219):58.

14. Dodge JE. Gynecol Oncol 2012

15. Canney PA. CA 19.9 as a marker for ovarian cáncer. Br J Cancer 1985

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