doppler halskar hvorfor og hvordan09.02.17

Doppler undersøkelse av halskar hvorfor og hvordan ?

Karl-Friedrich AmthorNevrologisk avdeling

Drammen sykehus

KFA.Møteplassen 09.02.17

KFA.Møteplassen 09.02.17

Disposisjon

• Hvem var Doppler?• Indikasjon for ultralyd av halskar• Hvordan gjøres undersøkelsen• TIA• Carotisstenoser

KFA.Møteplassen 09.02.17

Christian Doppler, 29.11.1803-17.03.1853

KFA.Møteplassen 09.02.17

Indikasjoner

• TIA, symptomer på sirkulasjonsforstyrrelse fra fremre og bakre kretsløp (hemisymptomer, amaurosis fugax)

• Mistanke om symptomgivende subclavia stenose (signifikant BT forskjell hø/ve arm)

• Mistanke om carotisdisseksjon (etter traume)• Preoperativt ved CEA, hjertekirurgi, annen

kirurgi

KFA.Møteplassen 09.02.17

Indikasjoner

• Horner syndrom• Kontroll etter carotiskirurgi (TEA/stenting)• Storkar arteritt (Takajasu)• Temporalisarteritt (før biopsi)• Familiær hyperkolesterolemi (IMT måling)• Bilyd på halsen?• Kontroll av asymptomatiske stenoser?

KFA.Møteplassen 09.02.17

Tvilsomme indikasjoner

• Vage nevrologiske symptomer– Svimmelhet (isolert symptom)– Syncope– Hodepine– Nakkesmerter– Bilaterale synsforstyrrelser/synstap (obs

hemianopsi)– Hukommelsesproblemer– Dobbeltsyn (uten andre symptomer/funn)

KFA.Møteplassen 09.02.17

Fordeler

• Billig, non invasiv undersøkelse• Ikke belastende for pasienten• Høy spesifitet og sensitivitet• Kan gjentas ved behov

KFAmthor.23.03.11

TIA - Definisjon

• TIA - kortvarig hendelse, typisk under en time, med nevrologisk dysfunksjon forårsaket av retinal eller fokal cerebral iskemi, uten holdepunkt for infarktbetinget morfologisk skade (Albers)

KFAmthor.23.03.11

TIA historikk

C. Miller Fisher (1913-2012)

1951: TIA/amaurosis fugax – aterosklerose carotis

KFAmthor.23.03.11

T I A klinikk – varighetHankey & Warlow 1994: TIA of the Brain and Eye

KFAmthor.23.03.11

TIA symptomer• Amaurosis fugax• Hemiparese• Facialisparese• Hemisensoriske forstyrrelser• Hemianopsi• Afasi, dysartri• Ataksi• Diplopi• Vertigo• Bevissthetsendring (meget sjeldent)

KFAmthor.23.03.11

TIA differensialdiagnoser• Migrene aura• Intrakranial blødning (subduralt hematom, SAH)• Tumor• Fokalt epileptisk anfall, Todd´s parese• TGA• Intoksikasjon• Infeksjon (meningitt)• Perifer nevropati (parestesier)• Hyperventilasjon, angstanfall• Syncope/nærsyncope

KFA.Møteplassen 09.02.17

Hvordan

KFA.Møteplassen 09.02.17

KFA.Møteplassen 09.02.17

Carotis communis

KFA.Møteplassen 09.02.17

Carotis interna og externa

KFA.Møteplassen 09.02.17

TVERRSNITT A. C. INT OG EXT

KFA.Møteplassen 09.02.17

ARTERIA CAROTIS EXTERNA

KFA.Møteplassen 09.02.17

ARTERIA CAROTIS INTERNA

KFA.Møteplassen 09.02.17

ARTERIA VERTEBRALIS

KFA.Møteplassen 09.02.17

PLAQUE I ART.COMMUNIS

KFA.Møteplassen 09.02.17

Stenose a. carotis interna

KFA.Møteplassen 09.02.17

KFA.Møteplassen 09.02.17

CAROTISSTENOSER-EPIDEMIOLOGI

• Prevalens av stenoser >50% ca 2% (Tromsø undersøkelse 2002)

• 1% av personer >50 år med stenosegrad >70% • Ca 28980 personer med 50% stenose• Ca 13040 personer med 70% stenose• Slagrisiko ca 1% per år • 130-290 personer per 100000 aktuelle for CEA

KFA.Møteplassen 09.02.17

Henvisning til doppler

• Kort beskrivelse av symptomer• En eller residiverende episoder• Når !!!• Orienterende undersøkelse – nev. utfall ?• Igangsatt behandling platehemmer• Er pasienten henvist til CT/MR

KFA.Møteplassen 09.02.17

Henvisning

• Andre sykdommer/risikofaktorer for cerebrovaskulær sykdom

• Medisiner – BT, statiner, platehemmer, antikoagulasjon

• Ved tvil - ring og snakk med oss

KFA.Møteplassen 09.02.17

Spørsmål?

KFA.Møteplassen 09.02.17

Carotisstenoser

• 25-30 % av hjerneslag skyldes aterosklerose i precerebrale kar

• I 2002 foretatt 312 CEA i Norge, (6,9 per 100000) likt med S, noe høyere enn i DK

• Hvilke sykehus bør operere ? • Lav komplikasjonsrate avgjørende for

forebyggende effekt (< 6% ellers ingen effekt)

KFA.Møteplassen 09.02.17

Konservativ behandling

• Platehemmer• Risikofaktorer• BT• Hyperkolesterolemi• Diabetes• Røykestopp• Livsstil

KFA.Møteplassen 09.02.17

Kirurgi – for hvem og når?

• Symptomatiske høygradige (>70%)• Innen 2 uker etter TIA eller minor stroke

(NASCET, ECST) - 32-47 dager til CEA• Høyrisikopasienter med TIA bør utredes som

ø.hj. – kirurgi bør utføres innen 24 t (Scandinavian cardiovascular journal 2007)

KFA.Møteplassen 09.02.17

Estimated NNT to prevent 1 stroke in 2 years by age and degree of stenosis

• Symptomatisk >70%, <75 år 6• Symptomatisk >70%, >75 år 3• Symptomatisk 50%-69% 15• Symptomatisk < 50% No benefit• Asymptomatic > 60% 83

KFA.Møteplassen 09.02.17

Norske retningslinjer: symptomatiske stenoser

• CEA anbefales hos pasienter med TIA/mindre slag og stenosegrad > 70%

• Ved stenosegrad 50-69% -selekterte pas.• CEA anbefales ikke ved stenoser < 50%• CEA bør utføres innen 2 uker etter debut

KFA.Møteplassen 09.02.17

Norske retningslinjer: asymptomatiske stenoser

• CEA anbefales ikke hos asymptomatiske pasienter med signifikant stenose

• CEA kan vurderes individuelt hos selekterte pas. med 60-99% stenose og høy slagrisiko (komplikasjonsrisiko < 3%)

• ASA 75 mg • Statinbehandling

KFA.Møteplassen 09.02.17

Stenting ved Carotisstenose

• SAPPHIRE (2004) industrisponset studie, > 70% asymptomatiske stenoser

• SPACE (Lancet 2006) 1183 pasienter – ingen forskjell melom gruppene etter 30 dager

• International Carotid Stenting Study – – 8,5% risiko for slag, død, hjerteinfarkt for stenting– 5,1% risiko etter CEA

KFA.Møteplassen 09.02.17

Carotiskirurgi ved Sykehuset Buskerud – et 10 års materiale

Lindberg B, Eggum R, Oskarsson GV, Lie B, Stavis P

KFA.Møteplassen 09.02.17

TEA carotis, antall Buskerud

KFA.Møteplassen 09.02.17

Demografi

• 63% menn• Gjennomsnittsalder 69 (44-85)• BMI mean 24,9 (menn), 25,2 (kvinner)• Hø/ve side: 102/125• 39% hadde kontralateral stenose >50%• 14% hadde kontralateral okklusjon

KFA.Møteplassen 09.02.17

Henvisningspraksis

• 172 pas (76%) henvist fra neurologisk avd• ”Delay” i gjennomsnitt 27d (0-550, mean 7

dager) fra første kontakt med neurolog til henvisning

• 55 pas (24%) henvist fra primærlege eller andre avdelinger

KFA.Møteplassen 09.02.17

Risikofaktorer

• Røyking: 81%• Hypertoni: 71%• Hyperkolesterolemi: 55%• Koronar sykdom: 38,5%• Perifer karsykdom: 33%• Diabetes: 17%• Nyresvikt: 7,5%

KFA.Møteplassen 09.02.17

Undersøkelser

• 98% us med Duplex• 99% us med MR angio• 5 pasienter us med DSA som supplement• 75% us med preop CT/MR cerebrum• 92% vurdert av neurolog preop• Gjennomsnitts stenosegrad (areal):– MR-82% Duplex-75%

KFA.Møteplassen 09.02.17

Symptomatologi før op

• 154 pas (68%) symptomer < 6 måneder. Gjennomsnitt 2,7 måneder (0,5-6). – TIA 45%, Stroke 28%, TIA+Stroke 27%

• 18 pas (8%) symptomer > 6 måneder• 55 pas (24%) asymptomatiske• 31 (20%) hadde hatt symptomer fra

samme stenose tidligere• 57 pas (25%) hadde hatt kontralaterale

symptomer tidligere (TIA/Stroke)

KFA.Møteplassen 09.02.17

Etterkontroll

• 3 måneders ktr v/ kir pol • 12 måneders kontroll v/ neurol pol (Duplex)• 9% fortsatt ikke 1 år observasjonstid• 8 pasienter ikke møtt til ktr (3,5%)

KFA.Møteplassen 09.02.17

30 dagers komplikasjoner

• 1 intraoperativt major stroke• 2 intraoperative minor stroke• 2 mors, ICH (4. og 7. po dag)• 1 minor stroke (4. po dag)• 1 mors av annen tilstand, AMI.• Samlet 30 dagers stroke/mortalitet 3%

KFA.Møteplassen 09.02.17

Senkomplikasjoner første år

• 4 registrerte restenoser– Asymptomatisk-ikke beh. OK etter 7 år– Asymptomatisk- stentet. ICH 1år. Stroke etter 4 år– Asymptomatisk-stentet. OK etter 1 år– Symptomatisk-stentet. OK etter 2 år

• 1 med pseudoaneurysme– Innlagt og operert ø-hjelp. OK

• 4 mors pga ANDRE tilstander– 1 FCF, 2 AMI, 1 hjernestammeinfarkt

KFA.Møteplassen 09.02.17

Konklusjon

• Slagforebyggende effekt av CEA udiskutabel ved symptomatiske stenoser > 70% og ved 50-69% stenoser hos menn

• Mer beskjeden, men statistisk signifikant effekt hos kvinner med symptomatiske stenoser 50-69% og pasienter med asymptomatiske stenoser > 60%

• Effekt av stentbehandling – sammenlignbar med TEA (i nyere studier)