Makalah pemeriksaan fisik

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalahsebuah proses dari seorang ahli medis memeriksa tubuhpasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Hasilpemeriksaan akan dicatat dalam rekam medis. Rekam medisdan pemeriksaan fisik akan membantu dalam penegakkandiagnosis dan perencanaan perawatan pasien.

Biasanya, pemeriksaan fisik dilakukan secarasistematis, mulai dari bagian kepala dan berakhir padaanggota gerak. Setelah pemeriksaan organ utama diperiksadengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi,beberapa tes khusus mungkin diperlukan seperti testneurologi.

Dengan petunjuk yang didapat selama pemeriksaanriwayat dan fisik, ahli medis dapat menyususn sebuahdiagnosis diferensial,yakni sebuah daftar penyebab yangmungkin menyebabkan gejala tersebut. Beberapa tes akandilakukan untuk meyakinkan penyebab tersebut.

Sebuah pemeriksaan yang lengkap akan terdiri diripenilaian kondisi pasien secara umum dan sistem organ yangspesifik. Dalam prakteknya, tanda vital atau pemeriksaansuhu, denyut dan tekanan darah selalu dilakukan pertamakali.

B. Rumusan Masalah

1. Bagaimana konsep teori pada Pemeriksaan Fisik.2. Apa tujuan Pemeriksaan Fisik.3. Apa manfaat dari Pemeriksaan Fisik.4. Apa indikasi Pemeriksaan Fisik.

Makalah Pemeriksaan Fisik | 1

5. Bagaimana prosedur Pemeriksaan Fisik.

C. Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan dari makalah ini yaitu mengetehuikonsep teori, pemeriksaan fisik, tujuannya, manfaatnya,indikasi serta prosedur pemeriksaan fisik.

BAB II

PEMBAHASAN

A. Konsep Teori

Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujungrambut sampai ujung kaki pada setiap system tubuh yangmemberikan informasi objektif tentang klien danmemungkinkan perawat untuk mebuat penilaian klinis.Keakuratan pemeriksaan fisik mempengaruhi pemilihan terapiyang diterima klien dan penetuan respon terhadap terapitersebut.(Potter dan Perry, 2005).

Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh kliensecara keseluruhan atau hanya bagian tertentu yangdianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif dankomprehensif, memastikan/membuktikan hasil anamnesa,menentukan masalah dan merencanakan tindakan keperawatanyang tepat bagi klien. ( Dewi Sartika, 2010).


Adapun teknik-teknik pemeriksaan fisik yang digunakanadalah:

1. InspeksiInspeksi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera

penglihatan, pendengaran dan penciuman. Inspeksi umumdilakukan saat pertama kali bertemu pasien. Suatugambaran atau kesan umum mengenai keadaan kesehatan yangdi bentuk. Pemeriksaan kemudian maju ke suatu inspeksilocal yang berfokus pada suatu system tunggal ataubagian dan biasanya mengguankan alat khusus sepertooptalomoskop, otoskop, speculum dan lain-lain. (LauraA.Talbot dan Mary Meyers, 1997) Inspeksi adalahpemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagiantubuh yang diperiksa melalui pengamatan (mata atau kacapembesar). (Dewi Sartika, 2010).

Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi :ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, kesimetrisan, lesi,dan penonjolan/pembengkakan.setelah inspeksi perludibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satudengan bagian tubuh lainnya.

2. PalpasiPalpasi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera

peraba dengan meletakkan tangan pada bagian tubuh yangdapat di jangkau tangan. Laura A.Talbot dan Mary Meyers,1997).

Palpasi adalah teknik pemeriksaan yang menggunakanindera peraba ; tangan dan jari-jari, untukmendeterminasi ciri2 jaringan atau organ seperti:temperatur, keelastisan, bentuk, ukuran, kelembaban danpenonjolan.(Dewi Sartika,2010). Hal yang di deteksiadalah suhu, kelembaban, tekstur, gerakan, vibrasi,pertumbuhan atau massa, edema, krepitasi dan sensasi.

3. Perkusi


Perkusi adalah pemeriksaan yang meliputi pengetukanpermukaan tubuh unutk menghasilkan bunyi yang akanmembantu dalam membantu penentuan densitas, lokasi, danposisi struktur di bawahnya.(Laura A.Talbot dan MaryMeyers, 1997).

Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetukbagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkandengan bagian tubuh lainnya (kiri/kanan) denganmenghasilkan suara, yang bertujuan untukmengidentifikasi batas/ lokasi dan konsistensi jaringan.Dewi Sartika, 2010).

4. AuskultasiAuskultasi adalah tindakan mendengarkan bunyi yang

ditimbulkan oleh bermacam-macam organ dan jaringantubuh.(Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997).

Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukandengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan olehtubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut denganstetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyijantung, suara nafas, dan bising usus.(Dewi Sartika,2010).

Dalam melakukan pemeriksaan fisik, ada prinsip-prinsip yang harus di perhatikan, yaitu sebagaiberikut :a. Kontrol infeksi

Meliputi mencuci tangan, memasang sarung tangansteril, memasang masker, dan membantu klienmengenakan baju periksa jika ada.

b. Kontrol lingkunganYaitu memastikan ruangan dalam keadaan nyaman,

hangat, dan cukup penerangan untuk melakukanpemeriksaan fisik baik bagi klien maupun bagipemeriksa itu sendiri. Misalnya menutup pintu/jendalaatau skerem untuk menjaga privacy klien.


B. Tujuan Pemeriksaan Fisik

Secara umum, pemeriksaan fisik yang dilakukanbertujuan:

1. Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien. 2. Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal data

yang diperoleh dalam riwayat keperawatan. 3. Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa

keperawatan. 4. Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status

kesehatan klien dan penatalaksanaan. 5. Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan.

Namun demikian, masing-masing pemeriksaan jugamemiliki tujuan tertentu yang akan di jelaskan nanti disetiap bagian tibug yang akan di lakukan pemeriksaanfisik.

C. Manfaat Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik memiliki banyak manfaat, baik bagiperawat sendiri, maupun bagi profesi kesehatan lain,diantaranya:

1. Sebagai data untuk membantu perawat dalam menegakkandiagnose keperawatan.

2. Mengetahui masalah kesehatan yang di alami klien. 3. Sebagai dasar untuk memilih intervensi keperawatan yang

tepat 4. Sebagai data untuk mengevaluasi hasil dari asuhan

keperawatan

D. Indikasi

Mutlak dilakukan pada setiap klien, terutama pada: Klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan

untuk di rawat.


Secara rutin pada klien yang sedang di rawat. Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien

E. Prosedur pemeriksaan fisik

Persiapan

1. AlatMeteran, Timbangan BB, Penlight, Steteskop,

Tensimeter/spighnomanometer, Thermometer,Arloji/stopwatch, Refleks Hammer, Otoskop, Handschoonbersih ( jika perlu), tissue, buku catatan perawat.

Alat diletakkan di dekat tempat tidur klien yang akandi periksa.

2. LingkunganPastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat, dan

cukup penerangan. Misalnya menutup pintu/jendala atauskerem untuk menjaga privacy klien.

3. Klien (fisik dan fisiologis)Bantu klien mengenakan baju periksa jika ada dan

anjurkan klien untuk rileks.

a. Prosedur Pemeriksaan

1. Cuci tangan2. Jelaskan prosedur3. Lakukan pemeriksaan dengan berdiri di sebelah kanan

klien dan pasang handschoen bila di perlukan4. Pemeriksaan umum meliputi : penampilan umum, status

mental dan nutrisi.

Posisi klien : duduk/berbaring

Cara : inspeksi


Kesadaran, tingkah laku, ekspresi wajah, mood.(Normal : Kesadaran penuh, Ekspresi sesuai, tidak adamenahan nyeri/ sulit bernafas)

Tanda-tanda stress/ kecemasan (Normal :) Relaks,tidak ada tanda-tanda cemas/takut)

Jenis kelamin Usia dan Gender Tahapan perkembangan TB, BB ( Normal : BMI dalam batas normal) Kebersihan Personal (Normal : Bersih dan tidak bau) Cara berpakaian (Normal : Benar/ tidak terbalik) Postur dan cara berjalan Bentuk dan ukuran tubuh Cara bicara. (Relaks, lancar, tidak gugup) Evaluasi dengan membandingkan dengan keadaan normal. Dokumentasikan hasil pemeriksaan

b. Pengukuran Tanda Vital

Posisi klien : duduk/ berbaring

1. Suhu tubuh (Normal : 36,5-37,50c) 2. Tekanan darah (Normal : 120/80 mmHg) 3. Nadi

a) Frekuensi = Normal : 60-100x/menit ; Takikardia:>100 ; Bradikardia: <6 span="">

b) Keteraturan= Normal : teraturc) Kekuatan= 0: Tidak ada denyutan; 1+:denyutan

kurang teraba; 2+: Denyutan mudah teraba, takmudah lenyap; 3+: denyutan kuat dan mudah teraba.

4. Pernafasana) Frekuensi: Normal= 15-20x /menit; >20: Takipnea;

<15 bradipnea="" span="">b) Keteraturan= Normal : teraturc) Kedalaman: dalam/dangkald) Penggunaan otot bantu pernafasan: Normal : tidak

ada.


Setelah diadakan pemeriksaan tanda-tanda vitalevaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengankeadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yangdidapat.

c. Pemeriksaan Kulit dan Kuku

Tujuan :

1. Mengetahui kondisi kulit dan kuku2. Mengetahui perubahan oksigenasi, sirkulasi, kerusakan

jaringan setempat, dan hidrasi.

Persiapan

1. Posisi klien: duduk/ berbaring2. Pencahayaan yang cukup/lampu3. Sarung tangan (utuk lesi basah dan berair)

Prosedur Pelaksanaan

a) Pemeriksaan kulit

Inspeksi : kebersihan, warna,pigmentasi,lesi/perlukaan, pucat, sianosis, danikterik.Normal: kulit tidak ada ikterik/pucat/sianosis.Palpasi : kelembapan, suhu permukaan kulit, tekstur,ketebalan, turgor kulit, dan edema.Normal: lembab, turgor baik/elastic, tidak ada edema.

Setelah diadakan pemeriksaan kulit dan kukuevaluasi hasil yang di dapat dengan membandikandengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasilpemeriksaan yang didapat tersebut.

b. Pemeriksaan kuku

Inspeksi : kebersihan, bentuk, dan warna kukuNormal: bersih, bentuk normal tidak ada tanda-tandajari tabuh (clubbing finger), tidak ikterik/sianosis.


Palpasi : ketebalan kuku dan capillary refile( pengisian kapiler ).Normal: aliran darah kuku akan kembali < 3 detik.

Setelah diadakan pemeriksaan kuku evaluasi hasilyang di dapat dengan membandikan dengan keadaannormal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yangdidapat tersebut.

d. Pemeriksaan kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulutdan leher

Posisi klien : duduk , untuk pemeriksaan wajah sampaidengan leher perawat berhadapan dengan klien.

1) Pemeriksaan kepala Tujuan :

Mengetahui bentuk dan fungsi kepala Mengetahui kelainan yang terdapat di kepala

Persiapan alat Lampu Sarung tangan (jika di duga terdapat lesi atau

luka)

Prosedur Pelaksanaan- Inspeksi : ukuran lingkar kepala, bentuk,

kesimetrisan, adanya lesi atau tidak, kebersihanrambut dan kulit kepala, warna, rambut, jumlahdan distribusi rambut.


- Normal: simetris, bersih, tidak ada lesi, tidakmenunjukkan tanda-tanda kekurangan gizi(rambutjagung dan kering).

- Palpasi : adanya pembengkakan/penonjolan, dantekstur rambut.· Normal: tidak adapenonjolan /pembengkakan, rambut lebat dankuat/tidak rapuh.

Setelah diadakan pemeriksaan kepala evaluasihasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaannormal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yangdidapat.

2) Pemeriksaan wajah- Inspeksi : warna kulit, pigmentasi, bentuk, dan

kesimetrisan. - Normal: warna sama dengan bagian tubuh lain,

tidak pucat/ikterik, simetris.- Palpasi : nyeri tekan dahi, dan edema, pipi, dan

rahang- Normal: tidak ada nyeri tekan dan edema.

Setelah diadakan pemeriksaan wajah evaluasihasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaannormal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yangdidapat tersebut.

3) Pemeriksaan mataTujuan :a) Mengetahui bentuk dan fungsi matab) Mengetahui adanya kelainan pada mata.

Persiapan alat :

a) Senter Kecilb) Surat kabar atau majalahc) Kartu Snellend) Penutup Mata


e) Sarung tangan

Prosedur Pelaksanaan

- Inspeksi: bentuk, kesimestrisan, alis mata, bulumata, kelopak mata, kesimestrisan, bola mata,warna konjunctiva dan sclera (anemis/ikterik),penggunaan kacamata / lensa kontak, dan responterhadap cahaya.

- Normal: simetris mata kika, simetris bola matakika, warna konjungtiva pink, dan sclera berwarnaputih.

- Tes Ketajaman PenglihatanKetajaman penglihatan seseorang mungkin berbeda

dengan orang lain. Tajam penglihatan tersebutmerupakan derajat persepsi deteil dan kontourbeda. Visus tersebut dibagi dua yaitu: Visus sentralis.

Visus sentralis ini dibagi dua yaitu visussentralis jauh dan visus sentralis dekat.- Visus centralis jauh merupakan ketajamanpenglihatan untuk melihat benda benda yangletaknya jauh. Pada keadaan ini mata tidakmelakukan akomodasi. (EM. Sutrisna, dkk, hal21).- Visus centralis dekat yang merupakan ketajamanpenglihatan untuk melihat benda benda dekatmisalnya membaca, menulis dan lain lain. Padakeadaan ini mata harus akomodasi supaya bayanganbenda tepat jatuh di retina. (EM. Sutrisna, dkk,hal 21).

Visus periferPada visus ini menggambarkan luasnya medan

penglihatan dan diperiksa dengan perimeter.Fungsi dari visus perifer adalah untuk mengenaltempat suatu benda terhadap sekitarnya danpertahanan tubuh dengan reaksi menghindar jikaada bahaya dari samping. Dalam klinis visussentralis jauh tersebut diukur dengan


menggunakan grafik huruf Snellen yang dilihatpada jarak 20 feet atau sekitar 6 meter. Jikahasil pemeriksaan tersebut visusnya e”20/20 makatajam penglihatannya dikatakan normal dan jikaVisus <20 adalah="" anomaly="" bermacam=""dikatakan="" kelainan="" kurang="" macam=""maka="" peglihatan="" pembiasan.=""penglihatanya="" penurunan="" penyebab=""refraksi="" salah="" satunya="" seseorang=""span="" tajam="">

4) Pemeriksaan telingaTujuan :Mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga,gendang telinga, dan fungsi pendengaran.

Persiapan Alat :

a) Arloji berjarum detikb) Garpu talac) Speculum telingad) Lampu kepala

Prosedur Pelaksanaan :

- Inspeksi : bentuk dan ukuran telinga,kesimetrisan, integritas, posisi telinga, warna,liang telinga (cerumen/tanda-tanda infeksi), alatbantu dengar.

- Normal: bentuk dan posisi simetris kika,integritas kulit bagus, warna sama dengan kulitlain, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan alatbantu dengar.

- Palpasi : nyeri tekan aurikuler, mastoid, dantragus

- Normal: tidak ada nyeri tekan.

Setelah diadakan pemeriksaan telinga evaluasihasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaannormal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yangdidapat tersebut.


Pemeriksaaan Telinga Dengan Menggunakan Garpu Tala

a. Pemeriksaan Rinne Pegang agrpu tala pada tangkainya dan

pukulkan ke telapak atau buku jari tanganyang berlawanan.

Letakkan tangkai garpu tala pada prosesusmastoideus klien.

Anjurkan klien untuk memberi tahu pemeriksajika ia tidak merasakan getaran lagi.

Angkat garpu tala dan dengan cepat tempatkandi depan lubang telinga klien 1-2 cm denganposisi garpu tala parallel terhadap lubangtelinga luar klien.

Instruksikan klien untuk member tahu apakahia masih mendengarkan suara atau tidak.

Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut.b. Pemeriksaan Webber

Pegang garpu tala pada tangkainya danpukulkan ke telapak atau buku jari yangberlawanan.

Letakkan tangkai garpu tala di tengah puncakkepala klien.

Tanyakan pada klien apakah bunyi terdengarsama jelas pada kedua telinga atau lebihjelas pada salah satu telinga.

Catat hasil pemeriksaan dengan pendengarantersebut.

5) Pemeriksan hidung dan sinusTujuan :a) Mengetahui bentuk dan fungsi hidungb) Menentukan kesimetrisan struktur dan adanya

inflamasi atau infeksi

Persiapan Alat :

a) Spekulum hidungb) Senter kecilc) Lampu penerang


d) Sarung tangan (jika perlu)


- Inspeksi : hidung eksternal (bentuk, ukuran,warna, kesimetrisan), rongga, hidung ( lesi,sekret, sumbatan, pendarahan), hidung internal(kemerahan, lesi, tanda2 infeksi).

- Normal: simetris kika, warna sama dengan warnakulit lain, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan,perdarahan dan tanda-tanda infeksi.

- Palpasi dan Perkusi frontalis dan, maksilaris(bengkak, nyeri, dan septum deviasi).

- Normal: tidak ada bengkak dan nyeri tekan.

Setelah diadakan pemeriksaan hidung dan sinusevaluasi hasil yang di dapat dengan membandikandengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasilpemeriksaan yang didapat tersebut.

6) Pemeriksaan mulut dan bibirTujuan :Mengetahui bentuk kelainan mulut.

Persiapan Alat :

a) Senter kecilb) Sudip lidahc) Sarung tangan bersihd) Kasa


- Inspeksi dan palpasi struktur luar : warna mukosamulut dan bibir, tekstur , lesi, dan stomatitis.

- Normal: warna mukosa mulut dan bibir pink, lembab,tidak ada lesi dan stomatitis.

- Inspeksi dan palpasi strukur dalam : gigilengkap/penggunaan gigi palsu, perdarahan/ radanggusi, kesimetrisan, warna, posisi lidah, dankeadaan langit2.


- Normal: gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigiberlobang atau kerusakan gigi, tidak adaperdarahan atau radang gusi, lidah simetris, warnapink, langit2 utuh dan tidak ada tanda infeksi.

Gigi lengkap pada orang dewasa berjumlah 36 buah,yang terdiri dari 16 buah di rahang atas dan 16 buahdi rahang bawah. Pada anak-anak gigi sudah mulaitumbuh pada usia enam bulan. Gigi pertama tumbuhdinamakan gigi susu di ikuti tumbuhnya gigi lain yangdisebut gigi sulung. Akhirnya pada usia enam tahunhingga empat belas tahun, gigi tersebut mulai tanggaldan dig anti gigi tetap.

Pada usia 6 bulan gigi berjumlah 2 buah (dirahangbawah), usia 7-8 bulan berjumlah 7 buah(2 dirahangatas dan 4 dirahang bawah) , usia 9-11 bulanberjumlah 8 buah(4 dirahang atas dan 4 dirahangbawah), usia 12-15 bulan gigi berjumlah 12 buah (6dirahang atas dan 6 dirahang bawah), usia 16-19 bulanberjumlah 16 buah (8 dirahang atas dan 8 dirahangbawah), dan pada usia 20-30 bulan berjumlah 20 buah(10 dirahang atas dan 10 dirahang bawah).

Setelah diadakan pemeriksaan mulut dan bibirevaluasi hasil yang di dapat dengan membandikandengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasilpemeriksaan yang didapat tersebut.

7) Pemeriksaan leherTujuan :a) Menentukan struktur integritas leherb) Mengetahui bentuk leher serta organ yang berkaitanc) Memeriksa system limfatik

Persiapan Alat :

- Stetoskop


- Inspeksi leher: warna integritas, bentuk simetris.


- Normal: warna sama dengan kulit lain, integritaskulit baik, bentuk simetris, tidak ada pembesarankelenjer gondok.

- Inspeksi dan auskultasi arteri karotis: lokasipulsasi.

- Normal: arteri karotis terdengar.- Inspeksi dan palpasi kelenjer tiroid (nodus/difus,

pembesaran,batas, konsistensi, nyeri,gerakan/perlengketan pada kulit), kelenjer limfe(letak, konsistensi, nyeri, pembesaran), kelenjerparotis (letak, terlihat/ teraba).

- Normal: tidak teraba pembesaran kel.gondok, tidakada nyeri, tidak ada pembesaran kel.limfe, tidakada nyeri.

- Auskultasi : bising pembuluh darah.

Setelah diadakan pemeriksaan leher evaluasi hasilyang di dapat dengan membandikan dengan keadaannormal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yangdidapat tersebut.

e. Pemeriksaan dada( dada dan punggung) Posisi klien: berdiri, duduk dan berbaringCara/prosedur:a) System pernafasan

Tujuan : Mengetahui bentuk, kesimetrisas, ekspansi, keadaan

kulit, dan dinding dada. Mengetahui frekuensi, sifat, irama pernafasan, Mengetahui adanya nyeri tekan, masa, peradangan,

traktil premitus.

Persiapan alat :


a) Stetoskopb) Penggaris centimeterc) Pensil penada

Prosedur pelaksanaan :

- Inspeksi : kesimetrisan, bentuk/postur dada,gerakan nafas (frekuensi, irama, kedalaman, danupaya pernafasan/penggunaan otot-otot bantupernafasan), warna kulit, lesi, edema,pembengkakan/ penonjolan.

- Normal: simetris, bentuk dan postur normal, tidakada tanda-tanda distress pernapasan, warna kulitsama dengan warna kulit lain, tidakikterik/sianosis, tidak adapembengkakan/penonjolan/edema.

- Palpasi: Simetris, pergerakan dada, massa danlesi, nyeri, tractile fremitus.

(perawat berdiri dibelakang pasien, instruksikanpasien untuk mengucapkan angka “tujuh-tujuh” atau“enam-enam” sambil melakukan perabaan dengan keduatelapak tangan pada punggung pasien.)

- Normal: integritas kulit baik, tidak ada nyeritekan/massa/tanda-tanda peradangan, ekspansisimetris, taktil vremitus cendrung sebelah kananlebih teraba jelas.

- Perkusi: paru, eksrusi diafragma (konsistensi danbandingkan satu sisi dengan satu sisi lain padatinggi yang sama dengan pola berjenjang sisi kesisi).

- Normal: resonan (“dug dug dug”), jika bagian padatlebih daripada bagian udara=pekak (“bleg blegbleg”), jika bagian udara lebih besar dari bagianpadat=hiperesonan (“deng deng deng”), batasjantung=bunyi rensonan----hilang>>redup.

- Auskultasi: suara nafas, trachea, bronchus, paru.(dengarkan dengan menggunakan stetoskop di lapang


paru kika, di RIC 1 dan 2, di atas manubrium dandi atas trachea)

- Normal: bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler,brochial, tracheal.

Setelah diadakan pemeriksaan dada evaluasi hasilyang di dapat dengan membandikan dengan keadaannormal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yangdidapat tersebut.

b) System kardiovaskulerTujuan : Mengetahui ketifdak normalan denyut jantung Mengetahui ukuran dan bentuk jantug secara kasar Mengetahui bunyi jantung normal dan abnormal Mendeteksi gangguan kardiovaskuler

Persiapan alat :

Stetoskop Senter kecil


- Inspeksi : Muka bibir, konjungtiva, venajugularis, arteri karotis

- Palpasi: denyutan- Normal untuk inspeksi dan palpasi: denyutan aorta

teraba.- Perkusi: ukuran, bentuk, dan batas jantung

(lakukan dari arah samping ke tengah dada, dandari atas ke bawah sampai bunyi redup).

- Normal: batas jantung: tidak lebih dari 4,7,10 cmke arah kiri dari garis mid sterna, pada RIC4,5,dan 8.

- Auskultasi: bunyi jantung, arteri karotis.(gunakan bagian diafragma dan bell dari stetoskopuntuk mendengarkan bunyi jantung.

- Normal: terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) danbunyi jantung II/S2 (dub), tidak ada bunyi jantungtambahan (S3 atau S4).


Setelah diadakan pemeriksaan system kardiovaskulerevaluasi hasil yang di dapat dengan membandikandengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasilpemeriksaan yang didapat tersebut.

f. Dada dan aksilaTujuan :a) Mengetahui adanya masa atau ketidak teraturan dalam

jaringan payudara b) Mendeteksi awal adanya kanker payudara.

Persiapan alat :

a) Sarung tangan sekali pakai (jika diperlukan)


- Inspeksi payudara: Integritas kulit - Palpasi payudara: Bentuk, simetris, ukuran, aerola,

putting, dan penyebaran vena - Inspeksi dan palpasi aksila: nyeri, perbesaran nodus

limfe, konsistensi.

Setelah diadakan pemeriksaan dadadan aksila evaluasihasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaannormal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yangdidapat tersebut.

g. Pemeriksaan Abdomen (Perut)Posisi klien: BerbaringTujuan :a) Mengetahui bentuk dan gerakan-gerakan perutb) Mendengarkan suara peristaltic ususc) Meneliti tempat nyeri tekan, organ-organ dalam rongga

perut benjolan dalam perut.

Persiapan :

Posisi klien: Berbaring

a) Stetoskopb) Penggaris kecilc) Pensil gambar


d) Bantal kecile) Pita pengukur


- Inspeksi : kuadran dan simetris, contour, warnakulit, lesi, scar, ostomy, distensi, tonjolan,pelebaran vena, kelainan umbilicus, dan gerakandinding perut.

- Normal: simetris kika, warna dengan warna kulit lain,tidak ikterik tidak terdapat ostomy, distensi,tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus.

- Auskultasi : suara peristaltik (bising usus) di semuakuadran (bagian diafragma dari stetoskop) dan suarapembuluh darah dan friction rub :aorta, a.renalis, a.illiaka (bagian bell).

- Normal: suara peristaltic terdengar setiap5-20x/dtk, terdengar denyutan arteri renalis, arteriiliaka dan aorta.

- Perkusi semua kuadran : mulai dari kuadran kanan atasbergerak searah jarum jam, perhatikan jika klienmerasa nyeri dan bagaiman kualitas bunyinya.

- Perkusi hepar: Batas - Perkusi Limfa: ukuran dan batas.- Perkusi ginjal: nyeri - Normal: timpani, bila hepar dan limfa membesar=redup

dan apabila banyak cairan = hipertimpani - Palpasi semua kuadran (hepar, limfa, ginjal kiri dan

kanan): massa, karakteristik organ, adanya asistes,nyeri irregular, lokasi, dan nyeri.dengan caraperawat menghangatkan tangan terlebih dahulu

- Normal: tidak teraba penonjolan tidak ada nyeritekan, tidak ada massa dan penumpukan cairan.

Setelah diadakan pemeriksaan abdomen evaluasi hasilyang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal,dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapattersebut.


h. Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku, tangan)Tujuan :a) Memperoleh data dasar tetang otot, tulang dan

persendian b) Mengetahui adanya mobilitas, kekuatan atau adanya

gangguan pada bagian-bagian tertentu.

Alat :

a) Meteran


Posisi klien: Berdiri. Duduk

- Inspeksi struktur muskuloskletal : simetris danpergerakan, Integritas ROM, kekuatan dan tonus otot.

- Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROMaktif, kekuatan otot penuh.

- Palpasi: denyutan a.brachialis dan a. radialis.- Normal: teraba jelas- Tes reflex :tendon trisep, bisep, dan

brachioradialis.- Normal: reflek bisep dan trisep positif.

Setelah diadakan pemeriksaan ekstermitas atasevaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengankeadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaanyang didapat tersebut.

i. Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut,pergelangan kaki dan telapak kaki)- Inspeksi struktur muskuloskletal : simetris dan

pergerakan, integritas kulit, posisi dan letak, ROM,kekuatan dan tonus otot

- Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROMaktif, kekuatan otot penuh

- Palpasi : a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalispedis: denyutan

- Normal: teraba jelas- Tes reflex :tendon patella dan archilles. - Normal: reflex patella dan archiles positif


Setelah diadakan pemeriksaan ekstermitas bawahevaluasi hasil yang di dapat dengan membandingkan dengankeadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaanyang didapat tersebut.

j. Pemeriksaan genitalia (alat genital, anus, rectum)Posisi Klien : Pria berdiri dan wanita litotomy.Tujuan:a) Melihat dan mengetahui organ-organ yang termasuk

dalam genetalia. b) Mengetahui adanya abnormalitas pada genetalia,

misalnya varises, edema, tumor/ benjolan, infeksi,luka atau iritasi, pengeluaran cairan atau darah.

c) Melakukan perawatan genetalia.d) Mengetahui kemajuan proses persalinan pada ibu hamil

atau persalinan.

Alat :

a) Lampu yang dapat diatur pencahayaannya b) Sarung tangan

Pemeriksaan rectum :Tujuan :a) Mengetahui kondisi anus dan rectum b) Menentukan adanya masa atau bentuk tidak teratur dari

dinding rektal c) Mengetahui intregritas spingter anal eksternal d) Memeriksa kangker rectal dll

Alat :

a) Sarung tangan sekali pakai b) Zat pelumasc) Penetangan untuk pemeriksaan


a) Wanita: - Inspeksi genitalia eksternal: mukosa kulit,

integritas kulit, contour simetris, edema,pengeluaran.


- Normal: bersih, mukosa lembab, integritas kulitbaik, semetris tidak ada edema dan tanda-tandainfeksi (pengeluaran pus /bau).

- Inspeksi vagina dan servik : integritas kulit,massa, pengeluaran

- Palpasi vagina, uterus dan ovarium: letak ukuran,konsistensi dan, massa.

- Pemeriksaan anus dan rectum: feses, nyeri, massaedema, haemoroid, fistula ani pengeluaran danperdarahan.

- Normal: tidak ada nyeri, tidak terdapat edema /hemoroid/ polip/ tanda-tanda infeksi danpendarahan.

Setelah diadakan pemeriksaan di adakan pemeriksaangenitalia evaluasi hasil yang di dapat denganmembandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikanhasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

b) Pria :- Inspeksi dan palpasi penis: Integritas kulit,

massa dan pengeluaran- Normal: integritas kulit baik, tidak ada masa atau

pembengkakan, tidak ada pengeluaran pus atau darah- Inspeksi dan palpassi skrotum: integritas kulit,

ukuran dan bentuk, turunan testes dan mobilitas,massa, nyeri dan tonjolan

- Pemeriksaan anus dan rectum : feses, nyeri, massa,edema, hemoroid, fistula ani, pengeluaran danperdarahan.

- Normal: tidak ada nyeri , tidak terdapat edema /hemoroid/ polip/ tanda-tanda infeksi danpendarahan.

- Setelah diadakan pemeriksaan dadadan genitaliawanita evaluasi hasil yang di dapat denganmembandikan dengan keadaan normal, dandokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapattersebut.


F. Evaluasi

Perawat bertanggung jawab untuk asuhan keperawatanyang mereka berikan dengan mengevaluasi hasil intervensikeperawatan. Keterampilan pengkajian fisik meningkatkanevaluasi tindakan keperawatan melalui pemantauan hasilasuhan fisiologis dan perilaku. Keterampilan pengkajianfisik yang sama di gunakan untuk mengkaji kondisi dapat digunakan sebagai tindakan evaluasi setelah asuhandiberikan.

Perawat membuat pengukuran yang akurat, terperinci,dan objektif melalui pengkajian fisik. Pengukuran tersebutmenentukan tercapainya atau tidak hasil asuhan yang diharapkan. Perawat tidak bergantung sepenuhnya pada intuisiketika pengkajian fisik dapat digunakan untuk mengevaluasikeefektifan asuhan.

G. Dokumentasi

Perawat dapat memilih untuk mencatat hasil daripengkajian fisik pada pemeriksaan atau pada akhirpemeriksaan. Sebagian besar institusi memiliki formatkhusus yang mempermudah pencatatan data pemeriksaan.Perawat meninjau semua hasil sebelum membantu klienberpakaian, untuk berjaga-jaga seandainya perlu memeriksakembali informasi atau mendapatkan data tambahan. Temuandari pengkajian fisik dimasukkan ke dalam rencana asuhan.

Data di dokumentasikan berdasarkan format SOAPIE,yang hamper sama dengan langkah-langkah proseskeperawatan.

Format SOAPIE, terdiri dari: Data (riwayat) Subjektif, yaitu apa yang dilaporkan

klien Data (fisik) Objektif, yaitu apa yang di observasi,

inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi oleh perawat. Assessment (pengkajian) , yaitu diagnose keperawatan dan

pernyataan tentang kemajuan atau kemunduran klien


Plan (Perencanaan), yaitu rencana perawatan klien Implementation (pelaksanaan), yaitu intervensi

keperawatan dilakukan berdasarkan rencana Evaluation (evaluasi), yaitu tinjauan hasil rencana yang

sudah di implementasikan.

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh kliensecara keseluruhan atau hanya bagian tertentu yangdianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif dankomprehensif, memastikan/membuktikan hasil anamnesa,menentukan masalah dan merencanakan tindakan keperawatanyang tepat bagi klien.

Pemeriksaan fisik Mutlak dilakukan pada setiap klien,tertama pada klien yang baru masuk ke tempat pelayanankesehatan untuk di rawat, secara rutin pada klien yangsedang di rawat, sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien.Jadi pemeriksaan fisik ini sangat penting dan harus dilakukan pada kondisi tersebut, baik klien dalam keadaansadar maupun tidak sadar.

Pemeriksaan fisik menjadi sangat penting karenasangat bermanfaat, baik untuk untuk menegakkan diagnosakeperawatan . memilih intervensi yang tepat untuk proses


keperawatan, maupun untuk mengevaluasi hasil dari asuhankeperawatan.

B. Saran

Agar pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan baik,maka perawat harus memahami ilmu pemeriksaan fisik dengansempurna dan pemeriksaan fisik ini harus dilakukan secaraberurutan, sistematis, dan dilakukan dengan prosedur yangbenar.

DAFTAR PUSTAKA

Admit. Pemeriksaan Fisik.http://nursingbegin.com/tag/pemeriksaan-fisik/( online)

diakses 17 September 2010.

Bates, Barbara. 1998. Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan.Jakarta. EGC


Bickley, Lynn S. 2008. Buku Saku Pemeriksaan Fisik dan RiwayatKesehatan Bates.

Jakarta. EGC

Burnside, John W. 1995. Diagnosis Fisik. Jakarta. EGC

Candrawati. Susiana.Pemeriksaan Fisik systemKardiovaskuler.Diakases tanggal 18

September 2010

Dealey, Carol.2005. The Care Of Wound A Guides ForNurses.Navarra.Balckwell

Publishing.

Kusyanti, Eni,dkk. 2006. Keterampilan dan Prosedur Laboratorium.Jakarta: EGC.

http://nandarnurse.blogspot.com/2013/05/pemeriksaan-fisik-head-to-toe.html :


http://nandarnurse.blogspot.com/2013/05/pemeriksaan-fisik-head-to-toe.html

http://nandarnurse.blogspot.com/2013/05/pemeriksaan-fisik-head-to-toe.html

Documents

Makalah pemeriksaan fisik