Methoden Psychoanalyse und psychoanalytische Psychotherapie – Unterschiede und Gemeinsamkeiten

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neuropsychiatriePsychiatrie, Psychotherapie, PublicMental Health und Sozialpsychiatrie ISSN 0948-6259 NeuropsychiatrDOI 10.1007/s40211-013-0077-3

Methoden Psychoanalyse undpsychoanalytische Psychotherapie –Unterschiede und Gemeinsamkeiten

Hemma Rössler-Schülein & HenrietteLöffler-Stastka

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1 3 Methoden Psychoanalyse und psychoanalytische Psychotherapie – Unterschiede und Gemeinsamkeiten 1

Zusammenfassung Mit Psychoanalyse und der aus ihr hervorgegangen psychoanalytischen Psychotherapie stehen auch im österreichischen Gesundheitswesen zwei erprobte und wirksame Behandlungsmethoden für die Behandlung von langanhaltenden Angsterkrankun-gen, Depressionen, Persönlichkeitsstörungen, Neurosen und Psychosomatosen zur Verfügung. Da beide Metho-den die gleichen Basistechniken verwenden, wird die Unterscheidung zwischen diesen Methoden oft prag-matisch anhand von Stundenfrequenz und Verwendung der Couch getroffen. Demgemäß fällt die Differenzie-rung auch in empirischen Untersuchungen oft unscharf aus.

Diese Übersichtsarbeit beschreibt als erste Differen-zierungsmöglichkeit die objektive und subjektive Di-mension der Indikationsstellungen. Bei der letzteren geht es darum, einzuschätzen, ob zwischen Analytiker und Patient ein Prozess entstehen kann, in dem sich reflexive Fähigkeiten und eine bessere Ich-Integration entwickeln lassen. Empirische Daten untermauern die Notwendigkeit, das Ausmaß von Externalisierung in die Entscheidung für eine bestimmte Behandlungsform mit ein zu beziehen.

Eine weitere Differenzierungsmöglichkeit liegt in den verschiedenen Zielsetzungen. Bei der psychoanalyti-schen Psychotherapie ist es unter anderem die erfolg-reiche Behandlung einer eingegrenzten Problemstel-lung und bessere Kontrolle von selbstzerstörerischem

Verhalten, bei der Psychoanalyse die anhaltende Fähig-keit zur Selbstreflexion, die nachhaltig zu Symptomrück-gang und besserer Belastbarkeit führt. Der technisch wesentlichste Unterschied liegt in der durchgehenden Neutralität. Diese muss in der psychoanalytischen Psy-chotherapie bei schwerem Agieren immer wieder auf-gegeben werden.

Die empirische Evidenzlage zum Unterschied zwi-schen Psychoanalyse und Psychoanalytischer Psycho-therapie zeigt, dass der Therapieerfolg nicht mit der The-rapiedauer, sehr wohl aber mit der Anzahl der Sitzungen korreliert. Insbesondere weisen vorläufige Ergebnisse in die Richtung, dass die Dosis der angewandten Technik der ausschlaggebende Mediator zum Therapieerfolg sein könnte.

Schlüsselwörter Psychoanalyse · Psychoanalytische Psy-cho therapie · Indikationsstellung · Empirische Evidenz-lage

Psychoanalysis and psychoanalytic oriented psychotherapy: differences and similarities

Summary Psychoanalysis as well as Psychoanalytic Psychotherapy derived from Psychoanalysis are efficient methods offered by the Austrian health care system in the treatment for anxiety, depression, personality dis-orders, neurotic and somatoform disorders. In both methods similar basic treatment techniques are ap-plied. Therefore differentiation between both treatment options often is made pragmatically by the frequency of sessions or the use of the couch and seems to be vague in the light of empirical studies.

This overview focuses a potential differentiation—the objective and subjective dimensions of the indica-tion process. Concerning the latter it is to investigate, if reflective functioning and ego-integration can be

NeuropsychiatrDOI 10.1007/s40211-013-0077-3

Methoden Psychoanalyse und psychoanalytische Psychotherapie – Unterschiede und Gemeinsamkeiten

Hemma Rössler-Schülein · Henriette Löffler-Stastka

Dr. H. Rössler-Schülein, MD ()Ärztliche Leiterin des Wiener PsychoanalytischenAmbulatoriums der Wiener Psychoanalytischen Vereinigung,Salzgries 16/3, 1010 Wien, ÖsterreichE-Mail: [email protected]

Assoc.-Prof. Priv.-Doz. Dr. med. H. Löffler-Stastka, MD, PhDUniversitätsklinik für Psychoanalyse und Psychotherapie, Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich

Eingegangen: 11. Januar 2013 / Angenommen: 31. Juli 2013© Springer-Verlag Wien 2013

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1 32 Methoden Psychoanalyse und psychoanalytische Psychotherapie – Unterschiede und Gemeinsamkeiten

enhanced in the patient during the interaction process between patient and psychoanalyst. Empirical data un-derline the necessity to investigate to which extent ex-ternalizing defence processes are used and to integrate such factors into the decision and indication process.

Differing treatment aims display another possibility to differentiate psychoanalysis and psychoanalytic psy-chotherapy. Psychoanalytic psychotherapy aims for ex-ample more at circumscribed problem-foci, the capabil-ity for self-reflexion is one of the most prominent treat-ment effects in psychoanalysis that results in on-going symptom reduction and resilience. The most prominent differentiation lies in the utilization of technical neutral-ity. Within Psychoanalytic Psychotherapy neutrality has sometimes to be suspended in order to stop severe act-ing out.

Empirical evidence is given concerning the differen-tiation between psychoanalysis and psychoanalytic psy-chotherapy, that treatment efficacy is not correlated with the duration of the treatment, but with the frequency of sessions. Results give support to the assumption that the dosage of specific and appropriate psychoanalytic tech-niques facilitates sustained therapeutic change.

Keywords Psychoanalysis · Psychoanalytic psychother-apy · Indication process · Evidence

„Ich sagte Ihnen, die Psychoanalyse begann als eine Therapie, aber nicht als Therapie wollte ich sie Ihrem Interesse empfehlen, sondern wegen ihres Wahrheitsgehalts, wegen der Aufschlüsse, die sie uns gibt über das, was dem Menschen am nächsten geht, sein eigenes Wesen, und wegen der Zusammenhänge, die sie zwischen den verschiedensten seiner Betätigungen aufdeckt. Als Therapie ist sie eine unter vielen, freilich eine prima inter pares. Wenn sie nicht ihren therapeutischen Wert hätte, wäre sie nicht an Kranken gefunden und durch mehr als dreißig Jahre entwickelt worden.“ Freud [1]

Ausgangslage

Auf der Grundlage der psychoanalytischen Theorie und Behandlungsmethode entstand ein breites Methoden-spektrum von psychoanalytischen Psychotherapien. Für viele Patienten, deren Störung es ihnen unmöglich macht, sich einer klassischen Psychoanalyse zu unter-ziehen, ist deren Nutzen weitgehend unbestritten. Dies belegen auch randomisiert -kontrollierte Studien, wie Sandell in seinem aktuellen Überblick darlegt [2]. Dadurch wurde die Möglichkeit geschaffen, bestimmte Patienten mit Methoden zu behandeln, die weniger häu-fige Sitzungen verwenden und damit prima vista weniger kostenintensiv erscheinen als die Psychoanalyse [3]. Auf den ersten Blick scheinen die Unterscheidungen in Indi-kationsstellung, Technik, Prozessen, Zielsetzungen nur schwer identifizierbar zu sein, da diese oft nur pragma-tisch anhand extrinsischer Faktoren wie Frequenz oder der Verwendung der Couch getroffen werden, was die beiden Behandlungsmodalitäten nur unscharf abgrenz-

bar erscheinen lässt [4, 5]. Dabei wird die Diagnose der Persönlichkeitsstörung als eine wichtige Indikation zur Psychoanalyse und psychoanalytischen Psychotherapie angesehen. Die jüngst vorgeschlagenen und diskutierten Überarbeitungen der psychiatrischen Klassifikationssys-teme DSM 5 [6] und ICD 11 beinhalten den Schweregrad der Beeinträchtigung der Persönlichkeit in Bereichen des Selbst (Identität, Selbststeuerung) und der zwischen-menschlichen Beziehungen, Fähigkeit zu Empathie und intimen zwischenmenschlichen Beziehungen [7]. Das Verständnis des Patienten von sich selbst und anderen – bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen oft unter-entwickelt – hat einen bedeutsamen Einfluss auf die Interaktion mit den Mitarbeitern des psychiatrischen Gesundheitssystems und kann einen signifikanten Ein-fluss auf die Wirksamkeit und Ergebnis von Behandlun-gen haben [8]. Die Frage „What works for whom“ ist für die Indikationsstellung bei psychodynamischer Therapie von besonderer Relevanz [9].

Zielsetzung Durch eine Darstellung der konzeptuellen Unterschiede zwischen den verschiedenen psychoana-lytischen Behandlungsmodalitäten und der wesentli-chen Ergebnisse der empirischen Forschung auf diesem Gebiet können Einsatzmöglichkeiten und Zielsetzungen besser unterschieden werden.

Zur Literaturauswahl Neuere Entwicklungen in der Psy-chotherapieforschung fordern komplementär zur evi-denzbasierten Praxis praxisbasierte Evidenz [10]. Gerade auf dem Gebiet der Langzeittherapien sind RCT Studien für Langzeitbehandlungen wegen der schlechten Durch-führbarkeit und mangelnden Generalisierbarkeit nicht geeignet. Spezifizierung von Therapien, Kontrollgruppen, Berücksichtigung von sog. confounding factors sind zwar bei bestimmten Diagnosen und für bestimmte Zeitspan-nen möglich (vgl. dazu auch Tab. 1), werden aber umso schwieriger, je länger die Behandlungen dauern [11].

Einschlägige Kriterien für Wirksamkeit, Wirkung und Versorgungsforschung, die in dieser Arbeit für die Lite-raturauswahl zur Anwendung kommen, wurden vom BM Gesundheit veröffentlicht [23]. Im Rahmen einer internationalen Fokusgruppe (Wien, München, Frank-furt, Helsiniki, New York) die Technik des Topic-Model-lings und Concept-Mappings [24] angewandt, um das relevante implizite Wissen zum Thema dieser Arbeit zu fassen.

Historische Entwicklung Die erste und lange Zeit rich-tungsweisende Vergleichsstudie auf diesem Gebiet wurde an der Menninger Klinik durchgeführt. Aufgrund von für eine Pionierphase wohl typischen behandlungstechni-schen, methodologischen und diagnostischen Schwie-rigkeiten vermischten sich allerdings expressiv, inter-pretative und stützende Elemente der Behandlungen derart, dass sich die Behandlungserfolge und Langzeit-ergebnisse der mehr analytisch und der mehr supportiv orientierten Behandlungen viel weniger unterscheiden ließen als ursprünglich gedacht [25]. Dies schwer zu


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interpretierenden Ergebnisse führte zu einem Differen-zierungsversuch auf Ebene der Patientencharakteristika: Eine Nachuntersuchung und Studien mit depressiven und jugendlichen Patienten [26] ergaben, dass Patienten mit anaklitischer Psychopathologie, die ihren Schwer-punkt in den zwischenmenschlichen Beziehungen hat und durch übertriebene und verzerrte Versuche, befrie-digende zwischenmenschliche Beziehungen aufrecht zu erhalten gekennzeichnet ist, anfänglich vor allem von psychoanalytischer Psychotherapie profitierten. Im

Gegensatz dazu zogen sogenannte introjektive Patien-ten, die vor allem mit den Versuchen, ein wirkungsvol-les Gefühl für das eigene Selbst zu entwickeln, und die mit Selbstdefinition und Themen wie Aggression, Tren-nung, Kontrolle und Unabhängigkeit beschäftigt sind, mehr Nutzen aus Psychoanalyse, da dieses Setting sie in ihrem Gefühl der psychologischen Unabhängigkeit unterstützte. Die Bedeutsamkeit dieses intrapsychischen Funktionierens für den Behandlungsprozess und -erfolg wurde auch in anderen Studien bestätigt [27].

Psychoanalytische Psychotherapie Ia

Autor Indikation Technik Prozess Ziel Evidenz

Argelander [12] Eignung des Patienten Operational handhab-bare Formulierung eines Fokus

Konsequente Bearbeitung dieses Fokusproblems mit ausschließlich deutender Aktivität (Balint 1973)

erfolgreiche Behandlung des eingegrenzten Problems

IV

Bateman und Fonagy [13]

SchwerePersönlichkeitsstö-rungen, auch allem im (teil)stationären Setting und als Gruppentherapie

Konzept der menta-lisierungs-basierten Therapie (MBT), Thera-pie-Manual

Entwicklung des in sich kohärenten Selbst: konsequente Anwendung mentalisierungsfördernder Techniken (Resonanz-Reflexion-Reaktion mit dem Ziel der Spiegelung des metabo-lisierten Affekts, dadurch Entwicklung einer „Second/higher-order“ bzw. eines psychologischen Denkens

Verbesserung der Selbstre-flexiven Funktion – Erkrankte sollen die Gedanken und Wünsche sowie die Überzeu-gungen seiner Mitmenschen als auch seiner eigenen besser verstehen

Ib

Milrod et al. [14] Besondere Konfliktfelder bei Neurotikern und Persönlich-keitsstörungen, DSM IV Panic disorder

Symptom Fokussiert (Panikfokussierte Psychodynamische Psychotherapie PFPP)

Fokussiert, Themen und Ergebnisse ähneln der Anfangsphase einer Psychoanalyse

Symptom-Erleichterung Ib

Busch [15] Analytiker ist eine reale und unterstützende Figur, hilft dabei, mit unbewussten Schuldge-fühlen fertig zu werden

Erkennen und Identifizieren von Widerständen, insbesondere Ver-leugnung

Mehr kognitive Kontrolle von selbstzerstörendem Verhalten

IV

Döll-Hentschker [16]

Frequenzentscheidung als Angstregulierung: besonders dort, wo die Symbolisierungs-fähigkeit eingeschränkt ist

Erarbeitung einer Sicherheit in der Beziehung, bevor analytisch-deuten-de Arbeit möglich ist

III

Ehlers und Holder [17]

Strukturelle Diagnostik der Symptom-, Beziehungsebene, der psychodynamischen Kon-fliktebene und der Struktur-ebene (OPD)

Analyse der Abwehr, Miteinbeziehung der äußeren Realität, stüt-zende Interventionen

Begrenzung der Regression z. B. auf die Konzentration auf Trennungs-erfahrungen

IV

Kernberg et al. [18]Doering et al. [19]

Borderline Persönlichkeits-organisation, besonders bei Selbstdestruktivität; Patienten mit chron. Selbstdestruktion, wenn ausreichend starke äußere Struktur etabliert werden konnte, Diagnose im strukturellen Interview

Therapievertrag, (Para-meter), thematische Hierarchie Klärung, Konfrontation, Deutung

Analyse der Übertragungsbeziehung, Miteinbeziehung der äußeren Realität

Veränderungen in den typischen Mustern in den internalisierten Objektbezie-hungen, die zu wieder-kehrenden fehlangepassten Verhaltensweisen und chron. affektiven kognitiven Störun-gen führen

Ib

Rössler-Schü-lein et al. [20]

Viele Neurotiker, die aus äußeren oder inneren Gründen nicht mit klassischer Psycho-analyse behandelt werden können; viele Borderline Patienten und manche psy-chotische Patienten soweit sie eine solche Therapie ertragen können

Modifikation im Setting führt zu einer Konzent-ration auf das Hier und Jetzt

Übertragungsdeutungen spielen eine herausragende Rolle; die Dauer der Therapie ist wie bei einer klassischen Psychoanalyse

Strukturaufbau; Herstellung einer integrierten Identität und Objektkonstanz; Mil-derung von Triebkonflikten, Korrektur von interpersonel-len Verzerrungen

V

Löffler-Stastka et al. [21]

IIa

Evidenzgüte nach Chambless Kriterien I-V Chambless und Hollon [22]

Tab. 1 Psychoanalytische Psychotherapie: Spezifika in Wirkung und Wirksamkeit


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Differenzierung

Ein Überblick über weitere Differenzierungsversuche zwischen Psychoanalyse und psychoanalytischer Psy-chotherapie in Indikationen, Behandlungstechnik und Ziel ist in Tab. 1 und 2 dargestellt.

Indikation Beispielgebend formulierte Kernberg [29] die Unterschiede zwischen den Methoden der Psycho-analyse und der psychoanalytischen Psychotherapie in Bezug auf den Deutungsprozess, Übertragungsanalyse und technische Neutralität. Die Vorstellungen über eine umfassende hochspezifische Diagnostik als Richtschnur für eine bestimmte Therapieform wurden immer wieder diskutiert [4, 5, 29]. Für die Indikationsstellung für Psy-choanalyse werden nicht nur sogenannte objektive Kri-terien – wie Impulskontrolle, ein integriertes Über-Ich, oder Ich-Stärke – die sie sich aus der Psychopathologie des Patienten beziehen, herangezogen. Der Schwer-punkt der Indikation hat sich auf die Evaluation der Erfahrungen von Patient und Analytiker im psychothe-rapeutischen Prozess in den Erstgesprächen verlagert. Bei der subjektiven Indikation wird die Indikationsstel-lung von der Evaluation der emotionalen Begegnung von Analytiker und Patient in den Erstgesprächen abhängig gemacht. Der Wunsch nach einem besseren Verständ-nis von sich selbst und die Fähigkeit, Verbindungen zwischen innerer und äußerer seelischer Realität, Ver-gangenheit und Gegenwart, dem draußen und der Reinszenierung der inneren Welt in den Erstgesprächen zu verwenden, sind dabei wesentliche Kriterien. Ana-lytiker und Patient sollen einen Perspektivenwechsel in Hinblick auf das vermutete Problem des Patienten voll-ziehen. Dazu muss der Analytiker einen Beitrag durch die Symbolisierung seiner zunächst meist unbewussten Gegenübertragung leisten. Es geht weniger darum, was der Patient schon an psychologischen Fähigkeiten für eine Behandlung mitbringt, sondern mehr darum, ob mit ihm oder ihr ein Prozess entstehen kann, in dem sich reflexive Fähigkeiten und eine bessere Ich-Integra-tion entwickeln lassen. Eine hochfrequente Behandlung wird auch als Sicherheit- und Halt-gebender Rahmen und damit als die beste Möglichkeit angesehen, um tief-sitzende und weitreichende, noch nicht symbolisierte Ängste zu halten und behandeln zu können. Das steht im Gegensatz zur Strategie, eine niedere Stundenfrequenz strategisch als Angstregulativ einzusetzen, niedrige Fre-quenz als Mittel gegen befürchtete Überforderung durch Ängste zu sehen [16].

Weit verbreitet ist die Meinung, dass Patienten, die nicht in der Lage sind, Konflikte in sich zu halten und zu träumen, psychoanalytische Psychotherapie benötigen, um gewalttätiges Ausagieren und Somatisieren in intra-psychische Erfahrung umwandeln zu können.

Grundsätzlich hat der Grad der Externalisierung von Problemen einen prädiktiven Wert für die Inanspruch-nahme von Psychotherapie und für unvollkommene oder vorzeitig beendete Behandlungsverläufe [21]. In dieser Untersuchung zeigten sich weniger Behandlungsab-

brüche bei Psychoanalysen (15 %) als bei psychoanalyti-schen Psychotherapien (24 %). Sensible Charakteristika, die schwierige und unvollständige Behandlungen vor-hersagen, sind Verleugnung, Projektion, Projektive Identifizierung, anhaltende Somatisierung, paranoide Ängste bei gleichzeitigem Vorherrschen von impulsi-ver Affektivität [21]. Auch andere empirische Untersu-chungen spiegeln die Erfahrung wieder, dass vor allem zu Beginn einer Behandlung projektive Identifizierung eine wesentliche Rolle spielt [32]. Das heißt, dass die Möglichkeit angeboten werden muss, dass die für den Patienten entlastenden externalisierenden und projek-tiven Mechanismen in der therapeutischen Beziehung so gehalten, zunächst vom Analytiker verstanden und letztendlich gedeutet werden können, dass ihre Inhalte für den Patienten weniger ängstigend und verfolgend werden. Das erfordert, dass die Gegenübertragung des Analytikers soweit als möglich bewusst gemacht und mit einbezogen werden kann. Dafür sind oft systematische Formen der Supervision wie die Diskussion der unbe-wussten Muster der Objektbeziehungen in der psycho-analytischen Teamkonferenz notwendig.

Es gehört also zu den Voraussetzungen einer richti-gen Indikation für eine der beiden Behandlungsmoda-litäten, nicht nur sorgfältig die psychische Struktur des Patienten, seine Lebensumstände zu erheben, sondern auch die Dimension der psychischen Entwicklungsmög-lichkeiten in einer spezifischen therapeutischen Dyade einschätzen zu können. Das ist insofern von Bedeutung, als schon Kantrowitz [33] herausfand, dass das Ergebnis von analytischen Behandlungen nicht von den vor der Behandlung erhobenen Patienten-zentrierten Variablen, wie Ich-Stärke, Realitätsprüfung, Objekt-Beziehungen, oder Motivation und Affekttoleranz abhängig war, son-dern dass das entscheidende Kriterium für den Behand-lungserfolg in den interpersonellen Qualitäten der Analytiker-Patient Dyade, die sie „Match“ nannte, läge.

Techniken und Ziele (siehe auch Tab. 1 und 2) Die psycho-analytische Psychotherapie wendet die gleichen Basis-techniken an wie die Psychoanalyse, jedoch mit quanti-tativen Modifikationen, die, zusammengenommen, eine Behandlung mit qualitativem Unterschied ergibt [3, 15]. Ein besonderes Augenmerk wird auf Deutung der Über-tragung im Hier und Jetzt und auf die äußere Realität des Patienten gelegt. Oft wird ein bestimmter Schwerpunkt (Fokus) gesetzt. Bei der Psychoanalyse wird im Idealfall die Neutralität während der gesamten Behandlung bei-behalten, bei der psychotherapeutischen Behandlung von Patienten mit schwerer Charakterpathologie muss diese aus Gründen der Prävention von destruktivem Aus-agieren immer wieder aufgegeben werden. Bei der Trans-ference Focussed Psychotherapy beispielsweise wird vor Behandlungsbeginn ein mündlicher Vertrag verhandelt, der auch das Vorgehen bei möglichen Gefährdungen der Behandlung, suizidalem Verhalten, Drogenmissbrauch oder anorektischem Verhalten regelt. Daraus ergibt sich oft auch eine Hierarchie von thematischen Prioritäten für jede Therapiesitzung. Gefährdet das Verhalten des


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Psychoanalyse Ib

Autor Indikation Technik Prozess Ziel Evidenz

Blatt und Shahar [26] Borderline Patienten, Depressive Erkrankungen bes. bei introjekti-ven Patienten mit vermeidendem, entwertendem Bindungsstil;

Deutungen des Bindungsstils und der Ab-wehr Einsichtsorientiert

Einsichtsorientiert, Zunahme von assoziativen

III

Busch [15] Notwendigkeit/Bedürfnis nach besserem Verständnis von sich selbst Unbewusster oder vor-bewusster Wunsch nach Integra-tion, Ansätze der Fähigkeit, das Übertragungsobjekt konstruktiv zu gebrauchen

Arbeiten an der un-mittelbaren Oberfläche; Widerstandsanalyse

Übertragungsmanifestatio-nen in der Gegenwart führen in die Vergangenheit

Fähigkeit zur Selbstanalyse IV

Ehlers und Holder [17] Krankheitseinsicht, Leidens-druck des Patienten, Möglichkeit, Behandlungsbündnis mit ihm zu erreichen

Gleichschwebende Aufmerksamkeit, freie Assoziation erlaubt Rück-schlüsse auf unbewusste Inhalte, Konflikte usw.

Intensive Beziehung zwischen Pat. und Analytiker, Regression erlaubt Zugang zu aktuellen und vergange-nen Konflikten

Durcharbeiten ermöglicht dauerhafte Veränderungen beim Patienten, Bildung neuer Strukturen und das Löschen und Hemmung alter Strukturen

IV

Huber et al. [28] Münchner Psychotherapie Studie MPS

Klärung, Konfrontation, Deutung von ubw Fanta-sien, Träumen, IntrojektenVT: kogn. Arbeit am Selbstbild

Bearbeitung der (nega-tiven) Introjekte führt zu einer Stabilisierung der psychischen Struktur (SPC-Skalen, Wallerstein) und der interpersonellen Probleme (IIP); bzw. des Selbstbildes (VT: Intrex-Skala)

Signifikante Unterschiede zur Dreijahreskatamnese zwischen analyt.PT und VT für depressive und all-gemein psychiatrische Symptome, tw für sozio-interpersonelle Probleme und für die Veränderung in der Selbstrepräsentanz.

Ib

Kernberg [29] Diagnose einer neurotischen oder narzisstischen Persön-lichkeit

Systematische Erfor-schung der Abwehrfunk-tionen

z. B. Auflösung des Größen-selbst, Perioden negativer Übertragung können zu Wechsel in den Identifikatio-nen des Analysanden führen; Entwicklung einer normalen Fähigkeit abhängig zu sein; Integration von Partialobjekt-beziehungen, Durcharbeiten von Neid

Fähigkeit, emotionale und sexuelle Bindungen ein-zugehen

V

Wallerstein [30] Bei BL und narzisst. Pat. abh. von der Über-Ich Integration; Im-pulskontrolle und vom Grad, bis zu dem sich Objektbeziehungen entwickeln konnten.

Interpretation z. B. das Bedürfnis nach omni-potenter Kontrolle

IIa

Rössler-Schülein et al. [20]

Deutung der unbewus-sten Phantasien in der Übertragung, negativer Affekte, paranoider Ängs-te und externalisierender Mechanismen

beständiges Klären und Deuten des Wechselspiels der verschiedenen mitein-ander in Konflikt liegenden psychischen Kräfte

Anhaltende Fähigkeit zur Selbstreflexion, und zur Symbolisierung auch primär als interpersonell oder innerlich verfolgend erlebter Erfahrungen

V

Löffler-Stastka et al. [21]

Persönlichkeitsstörung (DSM IV, Achse II)

Kleinschrittige Dokumenta-tion von Veränderungen in Affekt, Selbstrepräsentanz und Objektbeziehungs-qualität

IIa

Sandell et al. [31] STOPP StudieUmfasste 400 Patienten in unter-schiedlichen Behandlungsphasen

Spezifisch therapeutische Technik und unterschied-licheHaltungen des Therapeu-ten führen sowohl bei Psychoanalysen als auch bei Psychotherapien zu besseren Ergebnissen

Fragebögen zu Symptomen, sozialen Beziehungen, Arbeitsfähigkeit, Gesund-heitszustand; qualitative Interviews, amtliche Statistiken

Signifikant besseres Ab-schneiden von Psycho-analyse. Kontinuierliche Fähigkeit zur Selbstanalyse korreliert mit anhalten-der und weitergehender Verbesserung nach dem Behandlungsende

IIa

Tab. 2 Psychoanalyse: Spezifika in Wirkung und Wirksamkeit


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Patienten sein Leben, das Leben von anderen oder die Fortsetzung der Behandlung, so werden vom Therapeu-ten aktiv Grenzen gesetzt. Mentalisierungsbasierte The-rapie bereitet die Patienten mit schweren strukturellen Störungen gezielt durch die Klärung und Benennung des vorrangigen Affekts und der Auslöser im Hier und Jetzt, sowie durch die Validierung der momentanen Realität des Patienten auf das hochaffektive und therapeutisch zentrale Thema von Übertragung vor.

Was die Psychoanalyse im hochfrequenten Setting betrifft, so hat sich der Schwerpunkt der analytischen Verfahren hat sich in den letzten dreißig Jahren von einem archäologischen Modell, in dem es galt, Ver-drängtes aufzuspüren und dessen Inhalte zu deuten, hin zu einer transformativen Vorgangsweise verlagert, in der die Erfahrungen, die Art des emotionalen Wis-sens und des Umgangs mit psychischen Inhalten mehr im Vordergrund steht [3, 15]. Technische Neutralität, das kontinuierlichere Verwenden der freien Assoziation und die Interpretation sogenannter primitiver Abwehr-organisationen und unbewusster Phantasien in der Übertragung erlauben in der Psychoanalyse eine aus-gedehntere Exploration der intrapsychischen Konflikte und des unbewussten Geschehens. Die Möglichkeit, die Gegenübertragung für Transformationen zu benützen, kann kontinuierlich genutzt werden. Diese Vorgangs-weise ermöglicht es den Menschen, sich ihren tiefen Ängsten zu stellen und führt damit zu einer umfassend verbesserten Fähigkeit zur Selbstreflexion. Diese stellte sich als die wesentlichste Variable für eine kontinuierli-che, positive psychologische Weiterentwicklung heraus [21, 34] und zeigt ihre Wirkung einige Zeit der Evaluation der Behandlung [3, 34, Tab. 2].

Empirische Evidenzlage (siehe auch Tab. 1 und 2)

Einen allgemeinen Überblick über die Effektivität von psychoanalytischer Psychotherapie im Vergleich zu anderen Therapiemethoden liefert das Handbook of Psychotherapy and Behavior Change [35]. In der klini-schen Praxis, in Katamnesestudien und in Übersichts-arbeiten [11, 36–38] zeigt sich, dass Psychoanalyse häufig bei chronischen und komplexen seelischen Erkrankun-gen wie chronische Depressionen, Essstörungen, etc. in Anspruch genommen wird. Viele RCT-Studien rekrutie-ren ihre Teilnehmer auf der Grundlage einer einzigen klar abgrenzbaren Störung, die Stärke psychoanalyti-scher Verfahren liegt dagegen in ihrem Schwerpunkt der Ko-Morbidität und grundlegender psychischer, patho-plastischer Prozesse.

Zum Unterschied zwischen Psychoanalyse und psycho-analytischer Psychotherapie Nicht nur die Einschätzung von erfahrenen Kollegen, auch die Ergebnisse von Lang-zeitstudien zu beiden Therapiemethoden (Tab. 1 und 2) zeigen anhaltende therapeutische Effekte sowohl bei Psy-choanalyse als auch psychoanalytischer Psychotherapie.

De Maat et al. [11] konnten in ihrer Meta-Analyse von 27 Einzelstudien (n = 5063) die Wirksamkeit von psycho-analytischen Langzeitbehandlungen belegen. Es wurden Studien zu ambulanten psychoanalytischen Behand-lungsmethoden untersucht. Die Veränderungsmasse betrafen Symptomreduktion, Persönlichkeitsverände-rung sowohl zu Therapie-Ende als auch bei Katamnese-Untersuchungen. Die Effektstärken betrugen für psycho-analytische Psychotherapie 0,78 bei Beendigung, 0,94 im follow-up. Psychoanalyse erreichte Effektstärken von 0,87 bei Beendigung, 1,18 im follow-up. Bei beiden The-rapieformen wurden für die Symptomreduktion größere Effektstärken (Psychoanalyse: 1,38, psychoanalytische Psychotherapie: 1,03) als für Persönlichkeitsverände-rung (PSA: 0,76; PP: 0,54) gefunden.

Während früher durchgeführte Metaanalysen [36] oft noch nicht genau zwischen Psychoanalysen und psychoanalytischer Psychotherapie differenzierten, rückt der Unterschied in jüngster Zeit deutlicher in den Vordergrund. Eine systematische Zusammenstellung empirischer Evidenz beispielsweise des Psychoanaly-se-Standardverfahrens zeigt eine aktuelle Metaanalyse [37]: Diese umfasst vierzehn Prä-Post Kohorten-Stu-dien (N = 603), die zwischen 1970 und 2011 publiziert wurden. Zum Zeitpunkt der Behandlungsbeendigung betrugen die durchschnittlichen Prä-Post Effektstärken über alle Veränderungsmasse 1,27, für die Symptom-verbesserung 1,52, und für Persönlichkeitscharakte-ristika 1,08. Zum Follow-up Zeitpunkt zeigten sich die Effektstärken von 1,46 über alle Veränderungsmasse, bei 1,65 für die Symptomänderung, und bei 1,31 für Persönlichkeitsveränderung.

Hervorzuheben ist, dass gezeigt werden konnte, dass das Behandlungsergebnis nicht mit der Therapiedauer, sehr wohl aber mit der Anzahl der Sitzungen korreliert [36, 39]. Dies lässt den Schluss zu, dass hochfrequente Behandlungen denen mit geringerer Sitzungsfrequenz überlegen sind [39]. Ob es sich um reine Dosis-Effekte – bezogen auf die Sitzungsfrequenz – handelt oder um die Dosis der angewandten psychoanalytischen Techniken, ist Gegenstand aktueller Prozessforschung. Vorläufige Ergebnisse weisen in die Richtung, dass die Dosis der angewandten Technik der ausschlaggebende Mediator zum Therapieerfolg ist [40]. Beispielsweise wurde im Prozess-Vergleich psychoanalytischer Psychotherapie mit Psychoanalyse deutlich, dass die Verbesserung der depressiven Symptomatik in der 3 Jahres Katamnese der MPS Studie dem Effekt der psychoanalytischen Tech-nik, nicht der hohen Stundenanzahl zugeordnet werden konnte. Die Verbesserung der interpersonellen Prob-leme gilt jedoch als Effekt der Stundenanzahl.

Es gilt also bei den Indikationsstellungen von Psy-choanalyse und psychoanalytischer Psychotherapie zu berücksichtigen, dass spezifische Formen der Technik zu einem bestimmten Ergebnis führen, und dass die Art der Intervention auch von einem bestimmten Setting abhän-gig ist. Sandell [31] hat bereits 2001 darauf hingewiesen, dass sowohl in Psychoanalyse als auch in psychoanalyti-scher Psychotherapie bessere Ergebnisse erzielt werden,


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wenn diese mit einer jeweils spezifischen Behandlungs-technik durchgeführt werden.

Zwar wird man der Komplexität des psychoanalyti-schen Verfahrens nur gerecht, wenn für die umfassende Untersuchung zusätzlich zur Hermeneutik und zur kli-nischen Forschung die differenzielle Psychotherapiefor-schung, die Versorgungsforschung, die praxisorientierte Forschung, Konzeptforschung und die Prozessforschung mit einbezogen werden. Weitere Präzisierungen stehen noch aus, diese können nicht nur mit den beschriebenen Verfahren, sondern auch mittels randomisierter Studien durchgeführt werden [38]. Aber auch aus ökonomischer Perspektive lassen sich Indikationsstellungen argumen-tieren, da für psychoanalytische Langzeitbehandlungen die Einsparungen bereits drei Jahre nach Behandlungs-ende größer als die Behandlungskosten sind [41].

InteressenskonfliktDie Autoren erklären, dass es keinen Interessenskonflikt gibt.

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Methoden Psychoanalyse und psychoanalytische Psychotherapie – Unterschiede und Gemeinsamkeiten