چالشهای متعددی برای درمان دارویی کودکانسنین پیش دبستانی وجود دارد:

این زمان دوره ی تکامل سریع نرونی شاملبازسازی سیناپسی است.

سا لگی 3دانسیته ی سیناپسی کورتکس در سن 3از purningبه حد اکثر می رسد و با فرایند

سالگی اصالح می شود.7تا سالگی به اوج 4 و 3میزان متابولیسم مغز بین

خود می رسد.

، سیستم آمینرژیک نقش مهمی در نرو ژنزمهاجرت نرونی ، رشد آکسونی و ایجاد سیناپس

ها دارد و همچنین هدف بسیاری از داروهای روانپزشکی است.

بنا براین درمانگران با موضوع دشواری روبروهستند. از یک سو عوارض قرار دادن مغز

بسرعت در حال تکامل کودک پیش دبستانی در معرض داروها و از سویی دیگرپیامد های عدم

درمان یک اختالل .

اختالالت روانپزشکی می توانند با اطمینان در سالگی ارزیابی و تشخیص داده شوند. 2سن

گرچه شواهد برای اختالالت مختلف متفاوت است.

برای بعضی اختالالت مثلMDD,PTSD,ADHD, ASD شواهدی مبنی بر اعتبار تشخیص وجود

دارد. در مورد اختالالت دیگر مثال برخی اختالالت اضطرابی مانند اختالل پانیک در کودکان پیش

دبستانی شواهد قطعی محدود است.

مرحله ی صفر: ارزیابی تشخیصی و درمانروانشناختی

ابزارهای رایج برای ارزیابی نشانه ها : آزمون ,CBCL ، SNAP (Swanson, Nolanکانرز ،

and Pelham )

گرچه مطالعات در کودکان با سنین باالتر نشانداده اند که درمانهای روانی جتماعی به تنهایی به اندازه ی متیل فنیدیت به تنهایی تاثیر ندارند تاثیر

در کودکان پیش PMTبالینی نشان می دهد که خط اول درمان است.ADHDدبستانی با

PMT درکاهش مشکالت توجه کودکان پیش دبستانی ازحمایت والدین یا گروه کنترل درلیست انتظار مفید تر بوده است. در صورت تاثیر این روش درمانی مانیتور نشانه ها ی کودک باید ادامه یابد.

مرحله اول درمان دارویی : ( متیل فنیدیت( شواهد مبنی بر تاثیر قابل تحمل بودن محرکهای

CNS بخصوص متیل فنیدیت در کودکان پیش وجود دارد.میزان پاسخ در ADHDدبستانی با

کودکان پیش دبستانی نسبت به سنین باالتر کمتر بوده است .همچنین این کودکان به عوارض این داروها بخصوص در دوزهای باالتر حساسترند و نیمرخ عوارض خاصی از جمله تحریک پذیری و

تغییرات خلقی را نشان می دهند.

متیل فنیدیت خط اول درمان دارویی در کودکان است. این دارو موثرتر ADHDپیش دبستانی با

از دارونما بوده و به طور کلی خوب تحمل می میلی گرم در 30 تا 7.5شود. دوز اپتیمال بین

روزدر سه دوز منقسم بوده است. باید توجه داشت که اندازه ی تاثیر دارو در کودکان پیش

دبستانی کمتر از کودکان بزرگتر بوده و این کودکان بی ثباتی هیجانی بیشتری را در اثر دارو

تجربه می کنند.

اگر متیل فنیدیت در درمان موثر بود آلگوریتم قطع ماه توصیه می کندزیرا گرچه 6درمان را پس از

ADHD ثبات تشخیصی باالیی دارد بخشی از کودکان با این تشخیص در آینده معیارهای تشخیصی را

نخواهند داشت و نیاز مند ادامه ی درمان نخواهند بود. در صورت امکان بهتر است از قطع شدن

طبیعی دارو یعنی زمانی که والدین دارو را به کودک نداده اند ، به عنوان آزمایش قطع دارو استفاده

ماه در مورد همه 6شود. توصیه به قطع دارو پس از صدق می کند.ADHDی داروها در

درمان دارویی:( آمفتامین ها)2مرحله اگر متیل فنیدیت موثر نبود درمان دارویی باید به

فرمولهای آمفتامینی تغییر یابد ( د-آمفتامین یا نمکهای آمفتامینی مخلوط). آمفتامینها کمتر از متیل

استفاده ADHDفنیدیت در کودکان پییش دبستانی با .می شوند

(الفا آگونیست یا آتوماکستین) درمان دارویی3مرحله:

زمانی که محرکهایCNS موثر نباشند یا عوارضجانبی غیر قابل قبولی داشته باشند از دو دسته

دارویی الفا آگونیست یا آتوماکستین استفاده می شود.

در کودکان بزرگتر آتوماکستین برای درمانADHD به عنوان درمان انتخابی بعد از محرک ها

توصیه شده و تاثیر آن در کودکان ونوجوانان ثابت شده استد.

آتوماکستین پتانسیل سومصرف قرار گرفتن نداشته ونسبت به محرکها کمتر بی خوابی و بی

اشتهایی ایجاد می کند. الفا اگونیستها با عوارض جانبی مانند خواب

آلودگی، تحریک پذیری، برادی کاردی و هیپوتانسیون همراه هستند و نیازمند مانیتور کردن فشار خون و ضربان قلب می باشند.

مرحله ی صفر: ارزیابی تشخیصی با توجه به شیوع مشکالت رفتاری در کودکان

پیش دبستانی دارای سایکوپاتولوژی ارزیابی دقیق برای افتراق این اختالالت از موارد دیگر

مانند اختالالت خلقی و اضطرابی ضروری است.

مرحله ی اول: درمان روانشناختی با توجه به شواهد قوی برای مداخالت

روانشناختی و عدم وجود شواهد برای درمان دارویی در کودکان با تکامل طبیعی توصیه ی قوی برای مداخالت روانشناختی با درگیر کردن والدین

وجود دارد. هدف این مداخالت افزایش مهارت های والدین برای تعامالت مثبت با فرزندانشان و

استفاده از پیامدهای یکنواخت برای رفتارهای پرخاشگرانه یا غیر قابل قبول کودکان است.

وضعیت روانشناختی والدین باید حتما موردارزیابی قرار گیرد واگر در بروز نشانه های کودک

تاثیر دارد ومداخالت الزم برای آن صورت گیرد. در صورتی که درمان موفقیت آمیز نبود قبل از

گام بعدی و به کار گیری درمان دارویی تشخیص و فرمولیشن باید مورد ارزیابی مجدد قرار گیرد.

مرحله ی دوم: درمان دارویی درمان دارویی باید تنها در صورتی در نظر گرفته

شود که یک دوره آزمایش درمان های روانشناختی انجام شده باشد و در صورتی که

نگرانی در مورد ایمنی یا اختالل عملکرد شدید در موقعیت های متعدد و روابط متفاوت وجود داشته

باشد.

اگر کودک همزمانADHD هم دارد آلگوریتم آن باید دنبال شود چون این درمان دارای شواهد

بیشتری در کودکان پیش دبستانی است. درمان روانشناختی همراه با درمان دارویی باید ادامه

یابدزیرا این درمانها حوزه ی وسیعتری را نسبت به درمان دارویی پوشش می دهد و بر تعامالت

والد و کودک تاثیر دارد.

بنابر این برای کودکان باADHD بر اساس آلگوریتم آن متیل فنیدیت باید استفاده شود زیرا

شواهد تایید کننده ی آن بیشتر از درمان های دیگر در پرخاشگری است.

ریسپریدون به عنوان خط اول درمان در کودکان توصیه می شود. ADHD بدون DBDبا

ماه برای ارزیابی مجدد 6ریسپریدون باید پس از نشانه ها قطع شود.

اگر ریسپریدون موثر نبود تشخیص ، فرموالسیون، تشخیص های همراه و سطح مداخالت

روانشناختی باید مورد بررسی مجدد قرار گیرد تا مشخص شود ادا مه ی درمان در این سطح

ضرورت دارد یا خیر.

شواهد موجود در مورد خط دوم درمان دارویی قطعی و DBDدر کودکان پیش دبستانی با

، تثبیت کننده های AAAsروشن نیستند گرچه خلق و محرکها در کودکان بزرگتر استفاده شده

اند.

مرحله ی صفر: ارزیابی تشخیصی

MDD یک اختالل جدی و ناتوان کننده است و می تواند به MDDدر کودکان پیش دبستانی

صورت معتبری تشخیص داده شود.

مرحله ی اول : درمان غیر دارویی

این الگوریتم رواندرمانی را به عنوان خط اول توصیه MDDدرمان در کودکان پیش دبستانی با

می کند با این که مداخله ی روانشناختی که در این گروه سنی به صورت خاص مورد مطالعه

قرار گرفته شده باشد وجود ندارد.

این توصیه بر اساس عدم وجود شواهد هم در موردرواندمانی وهم دارو درمانی در این گروه سنی ، احتمال تاثیر مستمر رواندرمانی که در اختالال ت

دیگر نشان داده شده ، احتمال عوارض درمان های دارویی و اهمیت رابطه ی والد و کودک و محیط

خانواده در تنظیم خلق و احساسات کودکان کوچک انجام می شود. درمان هایی که هدفشان بهبود

رابطه ی متقابل والد و کودک است در کاهش نشانه های هیجانی در کودکان پیش دبستانی موثر بوده اند

مفید باشند.MDDو ممکن است در درمان

در صورتی که درمان موفقیت آمیز نبود تشخیص وفرمولیشن و تناسب درمان روانشناختی باید مورد

ارزیابی مجدد قرار گیرد.ارزیابی باید شامل توجه به سایکوپاتولوژی والدین و در صورت نیاز ارجاع آنها

برای درمان باشد. درمان موفق والد یک هدف مهم است زیرا می تواند با کاهش نشانه ها در کودک همراه باشد و توانایی والد را در مشارکت برای

درمانهای روانشناختی افزایش می دهد. با این همه از آنجا که رسیدن به این هدف همواره میسر نیست این گام نباید دستیابی کودک به درمان را به تاخیر اندازد.

مرحله دوم: درمان دارویی اگر تابلوی بالینی به دلیل دیسترس و اختالل

عملکرد شدید، درمان دارویی را ایجاب کند این درمان باید با ادامه دادن رواندرمانی شروع شود.

از آنجا که شواهد قاطعی برای درمان MDD وجود ندارد الگوریتم دنبال کردن آلگوریتم

همراهی با شواهد بیشتری مانند ADHDاختالالت توصیه می کند.

توصیه های درمان دارویی برای کودکان پیشبر پایه ی اطالعات مربوط به MDDدبستانی با

از جمله . SSRIکودکان بزرگتر است چندین فلوکستین، سیتالوپرام و سرترالین در مطالعات موثر بوده اند. ولی فقط فلوکستین تاثیرخوب و

پروفایل عوارض جانبی مناسب داشته است و در سال در یک متا آنالیزبیشتر از 12کودکان زیر

دارو نما موثر بوده است. بنابراین فلوکستین به عنوان خط اول درمان دارویی در کودکان پیش

توصیه می شود .MDDدبستانی با

اگر فلوکستین در درمان موفق بود آزمایش قطع ماه باید در نظر گرفته شود تا 8 تا 6دارو بعد از

وضعیت خلقی کودک و نیاز به ادامه ی درمان ارزیابی شود.

هفته درمان با فلوکستین موفقیت 8 تا 6. اگر آمیز نبود تشخیص، فرموالسیون و سطح

مداخالت روانشناختی باید مورد بررسی مجدد قرار گیرد

SSRIs به علت نگرانی درباره ی خطر خودکشی در کودکان و نوجوانانی که این داروها

را دریافت کرده اند مورد توجه زیادی قرار گرفته اند. به همین علت این موضوع بر روی جعبه ی

این داروها اضافه شده است. گرچه مطالعات اپیدمیولوژیک ارتباطی را بین

کاهش میزان خودکشی و افزایش مصرف این داروها در سنین پایین را گزارش می کنند. در هر صورت مانیتور کردن کودکان از این نظر توصیه

می شود.

استفاده از دارو هایTCA در کودکان پیشبه هیچ وجه توصیه نمی شود MDDدبستانی با

زیرا تاثیر آنها در کودکان بزرگتر و نوجوانان نیز ثابت نشده است. همچنین تجویز بوپروپیون در

این گروه سنی با توجه به شواهد محدود و ا حتمال بروز تشنج در سیستم عصبی در حال

تکامل این کودکان توصیه نمی شود.

مرحله ی صفر: ارزیابی تشخیصی بر اساس تحقیقات مانیا در این گروه سنی قابل

تشخیص است ومشخصات اصلی وخاص مانیا در این گروه شامل سرخوشی ، بزرگ منشی و افزایش تمایالت جنسی بوده است . توجه به شروع زودرس این نشانه ها به علت اختالل عملکرد جدی در این موارد توصیه می شود.

مرحله یک: درمانهای غیر دارویی شواهد درمان غیر دارویی محدود است. یک درمان

شناخته شده و موثر Parent and Child interaction therapy (PCIT)

است. مداخالت با تمرکز بر آموزش روانشناختی و حمایت والدین ، مداخالت رفتاری ، تنظیم عواطف ،

مانیتور نشانه ها ، افزایش کمپلیانس درمان دارویی و درمان سایکوپاتولوژی والدین احتماال اجزای موثر در 8در مان این کودکان هستند. بیشتر مداخالت رفتاری

. جلسه هستند12تا

اگر درمان موفق نباشد تشخیص ، فرموالسیون و مناسب بودن درمان باید چک شود.

درمان روانشناختی همراه با درمان دارویی برایاین کودکان الزم است صورت گیرد. ضمنا باید

توجه به اختالالت همراه و سایکوپاتولوژی والدین . قبل از دنبال کردن الگوریتم صورت گیرد.

:مرحله دوم : درمان دارویی اگر درمان روانشناختی موثر نبود درمان دارویی باید

شروع شود. در این صورت ریسپریدون با اطالعات موجود اولین انتخاب در کودکان پیش دبستانی است

از آنجا که هدف اصلی درمان با نشاه های مانیا اغلب رفتارهای پرخاشگرانه و تحریک پذیری است که

ریسپریدون برای آنها در کودکان با اختالالت طیف اوتیستیک اندیکاسیون دارد. مطالعات دوز ابتدایی

0.25 میلی گرم را پیشنهاد می کنندو 2 تا 0.25دوبار در روز معموال موثر است.

4-3برخی بیماران ممکن است که بعد از آمایش هفته ای به ریسپریدون خوب پاسخ ندهند یا آن را خوب تحمل نکنند یا بدتر شوند. مطالعات زیادی

در مورد تثبیت کننده های خلق در این گروه سنی وجود ندارد .اگر کودک پاسخ نسبی به ریسپریدون

بدهد وهنوز نشانه های خلقی یا رفتاری بارزی داشته باشد برخی افزودن یک تثبیت کننده ی

خلق مثل لیتیم یا والپروات را در نظر می گیرند

در صورت عدم پاسخ به ریسپریدون آزمایش یکآنتی سایکوتیک آلترناتیو باید انجام شود. کوئتیاپین

امتیاز عوارض جانبی پایین اکسترا پیرامیدال و عدم صعود پروالکتین سرم را دارد. االنزاپین هم

بر اساس اطالعات مربوط به کودکان بزرگترمبتال ممکن است مورد استفاده قرار گیرد. BPDبه

گرچه مطالعات کنترل شده درباره ی تحمل و تاثیراین عوامل در همه ی گروه های سنی

مورد نیاز است.BPDبیماران با

سیر طولی کودکان پیش دبستانی باBPD هنوز شناخته شده نیست. بنابراین عدم استفاده از

ماه الزم است تا ارزیابی 6درمان دارویی بعد ازمجدد نشانه ها و نیاز به ادامه ی درمان بررسی

.شود

توصیه نمی شود گرچهBPD در کودکان بزرگتر اغلب به تنهایی با

درمان دارویی انجام می شود استفاده از درمان دارویی بدون مداخله روانشناختی توصیه نمی

شود. چالش ها و اختالف نظر درباره ی تشخیص ، اهمیت حمایت از تکامل این کودکان

در زمینه ی تنظیم هیجانی و رفتاری و تاثیر مشخص اختالل در این تنظیم بر خانواده ای دلیل

این توصیه است

مرحله صفر : ارزیابی تشخیصی این بخش به درمان گروهی از اختالالت اضطرابی

، (SAD)شامل : اختالل اضطراب جدایی GAD موتیسم انتخابی،(SM ) وSP فوبی خاص

می پردازد.از آنجا که درمان دارویی این موارد در کوردکان بزرگتر مشابه است.

اختالل پانیک از آنجا که شواهدی برای وجود اندر این سن وجود ندارد آورده نشده و

OCD,PTSD.جداگانه مورد بحث قرار گرفته اند

:مداخالت غیر دارویی اطالعات نشان می دهند که تکنیک های رفتاری و

شناختی رفتاری در کودکان پیش دبستانی با اختالالت اضطرابی مفید هستند. حد اقل مدت

هفته باشد بنابراین 12الزم برای این درمان باید قبل از در نظر گرفتن درمان دارویی باید حداقل

سه ماه این درمان ها ازمایش شده باشد. با توجه به احتمال باالی وجود سابقه ی خانوادگی

اضطراب در این کودکان ارزیابی و درمان روانپزشکی والدین نیز باید صورت گیرد.

(فلوکستین) مرحله دوم : مداخالت دارویی در موارد نادری کودک پیش دبستانی ممکن

است علیرغم درمان روانشناختی نشانه های غیر قابل تحملی داشته باشد . در این صورت پس از بررسی مجدد تشخیص ، فرموالسیون و اطمینان از کافی بودن درمان روانشناختی اگر کودک در

حد اقل یک محیط اختالل زیادی دارد درمان دارویی باید شروع شود.

براساس پژوهش های مربوط به تاثیر و ایمنی درکودکان فلوکستین خط اول درمان در اختالالت اضطرابی کودکان پیش دبستانی است. مانیتور

کردن ونکات ایمنی مانند افسردگی است.به میلی گرم در روز 8 تا 5نظرمی رسد دوز در حد

درمان اضطراب کافی است گرچه ممکن برایاست الزم شود افزایش دوز صورت گیرد.

زمانی که دوز تثبیت شد نشانه ها باید حد اقل بهصورت ماهانه با ابزار معتبری ارزیابی شود. برای

هفته زمان الزم 10 تا 8آزمایش درمان دارویی است .همانند همه ی درمان های موفقیت آمیز

درمان باید قطع شود. ماه بعد6-9 دوره ی درمان در کودکان پیش دبستانی از .

زمان توصیه شده برای کودکان بزرگتر با توجه به تکامل سریع در این گروه سنی و این که برخی ترس ها پس از این دوره سنی کاهش می یابند

کوتاه تر است .

مرحله سوم-درمان دارویی با فلووکسامین . در صورتی که درمان دارویی اولیه موفق نبود

باید بررسی مجدد تشخیص ، فرموالسیون و اطمینان از کافی بودن درمان روانشناختی

صورت گیرد. درصورتی که نشانه ها همچنان موجب اختالل و پریشانی باشد آزمایش با داروی

SSRI دوم باید انجام شود. تغییر فلوکستین به فلووکسامین با توجه به مطالعات بیشتر در مورد

ان انتخاب مناسبی است.

:کارهایی که توصیه نمی شود بنزودیازپین ها برای استفاده ی مستمر در

اختالالت اضطرابی کودکان پیش دبستانی با توجه به عدم وجود شواهد حمایت کننده و عوارض احتمالی آنها توصیه نمی شود. این داروها می توانند برای اقدامات طبی یا دندانپزشکی در

کودکان با واکنش های اضطرابی شدید به کار روند.

داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای برایاختالالت اضطرابی این کودکان توصیه نمی شوند.

مرحله ی صفر: ارزیابی تشخیصی

ارزیابی دقیق ومانیتورینگ عالئم پایه و در طیدرمان به صورت منظم الزامی است.

. مرحله ی اول- درمان های غیر دارویی

(روانشناختی) این اختالل از نظر وجود شواهد زیاد به نفع

مداخالت روانشناختی در میان اختالالت اضطرابی کودکان پیش دبستانی منحصر بفرد است.

:دو نمونه از بهترین درمان هاchild-parent psychotherapy (CPP) و CBT

هستند که هر دو منجر به کاهش نشانه ها در کودکان شده اند.

طول درمان توصیه شده برایCPP 6 به مدت هفته است12 حد اقل CBTماه و

در دسترس نبودند بازی درمانی اگر این دو درمان ماه توصیه می شود.6به مدت

در صورت عدم موفقیت آزمایش با یک درمان روانشناختی پس از ارزیابی مجدد ، درمان دوم

روانشناختی باید انجام شود. درمان مناسب نشانه های روانشناختی والدین نیز الزم است

صورت گیرد.

مرحله دوم: درمان دارویی .شواهد بسیار در این زمینه محدود هستند

آلگوریتم موجود با توجه به شواهد درمان دارویی را پیشنهاد نمی کند. درمانگران ممکن است

ADHDدنبال کردن درمان اختالالت همراه مانند را در نظر بگیرند.

درمان با بنزودیازپین یا داروهایTCA توصیه نمی شود.

مرحله ی صفر: ارزیابی تشخیصی

مرحله ی یک : درمان های غیر داروییآموزش روانشناختی در کاهش استیگما ، سرزنش

و گناه مرتبط با این بیماری مرتبط است ودر نتیجه اثر نشانه ها بر کودک و خانواده را کاهش می دهد. این موضوع بخصوص از این نظر مهم

مانند OCDاست که پاسخ منفی به رفتارهای تنبیه اثر منفی بر نشانه ها در کودکان دارد.

CBT همراه با درگیر کردن والدین درمان انتخابیاین اختالل در کودکان پیش دبستانی است ولی

و/یا درمان CBT از CBTترکیب درمان دارویی و دارویی به تنهایی موثر تر بوده است.

سایکوپاتولوژی والدین بخصوصOCD می تواندبا نشانه های کودک تداخل داشته باشد و باید

مورد درمان مناسب قرار گیرد.

مرحله دوم : درمان دارویی ( فلوکستین، فلووکسامین ، سرترالین )

، دریک متا آنالیز (فلوکستین ، فلووکسامینسرترالین و پاروکستین ) با اندازه ی مساوی بیش از

دارو نما موثر بوده اند . این دارو ها از کلومیپرامین به دلیل عوارض کمتر بهتر هستند.

درمان دارویی فقط در صورتی که نشانه هااختالل عملکرد شدید ایجاد کنند باید در نظر

.گرفته شوند درمان دارویی باید همواره با درمان

روانشناختی (مانند درمان شناختی رفتاری) صورت گیرد.

CYBOCS (Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) 10 کمتر از

احتماال شدت کافی برای درمان دارویی اختالل را ندارد.

در میان فلوکستین ، فلووکسامین ، سرترالین شواهد مبنی بر این که یکی موثرتر از دیگری

است وجود ندارد. میلی گرم 5دوز شروع فلوکستین می تواند

باشد.دوز شروع سرترالین و فلووکسامین هم باید پایین باشد.

هفته با 12 تا 10آزمایش درمان باید حد اقل به CYBOCSبررسی تاثیر و عوارض و انجام

صورت ماهانه باشد. اگر درمان موثر باشد قطع ماه همراه با آموزش 8 تا 6تدریجی بعد از

روانشناختی والدین صورت می گیرد.

، مرحله ی سوم: درمان دارویی (فلوکستینفلووکسامین ، سرترالین)

در صورتی که درمان دارویی اولیه موفق نبود بایدبررسی مجدد تشخیص ، فرموالسیون و اطمینان

از کافی بودن درمان روانشناختی صورت گیرد. دیگر SSRIسپس در صورت لزوم درمان با یک

به همان صورت اولی باید انجام شود. به علت مشاهده شده با کلومیپرامین این EKGتغییرات

دارو فقط برای موارد شدید و مقاوم به درمان و صورت گیرد.EKGبا ارزیابی دقیق